minat & pytSURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGANTang bertanda tangan dibawah ini :Nama:AMRULLAH. STJabatan:Direktur UtamaBertindak untuk-danan atas nama:PT. MITRA NURINDAAlamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarTelpon/Fax:0411-837962Email:--Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh proyek / bagian proyek / satuan kerja PANATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PROPINSI SULAWESI SELATAN, tahun anggaran 2009, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan peket pekejaan : PEMBUATAN JALAN LINGKUNGAN sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur UtamaSURAT PERYATAAN KEBENARAN DOKUMENYang bertanda tangan dibawah ini :Nama penanggung jawab perusahaan:AMRULLAH. STAlamat perusahaan:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarTelepon kantor:0411-837962Jabatan dalam perusahaan:Direktur UtamaMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1Segala dokumen yang kami berikan adalah banar2Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kemi berikan tidak benar, maka kami bersedia diggugurkan dalam pelelangan ini dan dikenakan sanksi dimaksudkan dalam daftar hitam (back list) pada SNVT penataan bangunan dan lingkungan dan propinsi sulawesi selatan juga akan disampaikan kepada asosiasi yang bersangkutan.demikian pernyataan ini dibuat denga penuh rasa tanggung jawab.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur UtamaSURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGIYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:AMRULLAH. STAlamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarJabatan:Direktur UtamaDengan ini menyatakan tidak keberatan/tidak menuntut apapun terhadap kerugian dan biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam kegiatan pembangunan sekolah dan RKB / Ruang penunjang Pondok Pesantren dan Madrasah pada Satuan Kerja Dinas Pendidikan Propinsi Sulawesi Selatan.Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggug jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur UtamaSURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPILYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:AMRULLAH. STAlamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarJabatan:Direktur UtamaAdalah benar-benar bukan pegawai negeri sipil dan saya bekerja penuh pada perusahaan :Nama Perusahaan:PT. MITRA NURINDAAlamat Parusahaan:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarTelepon:0411-837962Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

fakta integritasFAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:AMRULLAH. STPekerjaan:Direktur UtamaPT. MITRA NURINDAAlamat Rumah:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarNo. Identitas (KTP/SIM/Paspor):737001 020892 0004dalam rangkan pengadaan : Jasa Konstruksi pada Lingkup Badan Kepegawaian Negara Kantor Reginal IV Makassar Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan bahwa :1tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2akan melaporkan kepada pihak yang berwajip/berwenang atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;4apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

FormulirFORMULIR ISIAN KUALIFIKASIUNTUK BADAN USAHASaya yang bertanda tangan di bawah ini;Nama:AMRULLAH. STJabatan:Direktur UtamaBertindak untukdan atas nama:PT. MITRA NURINDAAlamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarTelpon/Fax:0411-837962Email:nurindamitra@yahoo.co.idmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. 03 tanggal 13 Agustus 2007 oleh Notaris Harapan Kanna. SH. M.Ken Notaris di Makassar.2saya bukan pegawai K/L/D/I bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti di luar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;3saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;7data -data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

nurindamitra@yahoo.co.id

data admA. Data Administrasi1Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan:PT. MITRA NURINDA2Status (PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan:PusatXCabang3Kantor PusatAlamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU MakassarNo. Telepon:0411-837962No. Faxmile:0411-E-Mail:-4Kantor CabangAlamat:-No. Telepon:-No. Faxmile:-E-Mail:-B. Ijin Usaha1.SBU : Nomor / tanggal:2997/GAPENSI/20/05/11/ Tgl. 02 Mei 20112.Masa berlaku:02 Mei 20143.Instansi Pemberi Izin:LPJKD Sul-Sel1.IUJK : Nomor / tanggal:503/508/IUJK/KPP/V/2011/ Tgl. 09 Mei 20112.Masa berlaku ijin usaha:31 Desember 20133.Instansi Pemberi Izin:Pemda Kota MakassarC. Izin Lainnya1.SIUP No./tgl.:503/0796/SIUPB-P/04/KPAP/ Tgl. 08 Des. 20102.Masa berlaku ijin usaha:07 Oktober 20143.Instansi Pemberi Izin:Pemda Kota Makassar1.TDP No. / tgl.:503/0200/TDPPT-P/04/KPAP/ Tgl. 07 Oktober 20092.Masa berlaku ijin usaha:Desember 20153.Instansi Pemberi Izin:Pemda Kota Makassar1.SITU No. / tgl.:503/0331/IG-P/04/KPAP/ Tgl. 08 Des.20102.Masa berlaku ijin usaha:08 Desember 20153.Instansi Pemberi Izin:Pemda Kota Makassar

aktaD. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1.Akta Pendirian PT/CV Firma /Koperasia.Nomor Akta:12b.Tanggal:03 Maret 2005c.Nama Notaris:Widartiningsih, SH2.Akta Perubahan PT/CV Firma /Koperasia.Nomor Akta:05b.Tanggal:03 Nopember 2010c.Nama Notaris:Wiwik Elnany, SH. M.Kn.3.Akta Perubahan PT/CV Firma /Koperasia.Nomor Akta:-b.Tanggal:-c.Nama Notaris:-E.Pengurus1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)No.NamaNo. KTPJabatan dalam BU1Ny. Rr. Minarti Rahayu737101 620675 0002Komisaris Utama2Ny. Rr. Supartiningsih737101 410690 0003Komisaris3Amrullah. ST737101 020892 0004Komisaris4Sri Hastuti Nur737101 440993 0001Komisaris5Nawapridho HN--Komisaris2. Direksi/Pengurus Badan Usaha.No.NamaNo. KTPJabatan1Amrullah. ST737101 020892 0004Direktur Utama2Saiyed Muhammad737101 081066 0001Direktur

keuanganF. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma).No.NamaNo. KTPPersentase (%)1Ny. Rr. Minarti Rahayu737101 620675 00020%2Ny. Rr. Supartiningsih737101 410690 00030%3Amrullah. ST737101 020892 000460%4Sri Hastuti Nur737101 440993 000120%5Nawapridho HN--20%JUMLAH100%2. Pajaka.Nomor Pajak Wajib Pajak:01.906.549.9-804.000b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :Nomor:804-01-00007606Tanggal:06 Junic.Bukti Laporan Bulanan (3 Bulan Terakhir) :- Bulan:April 2011- PPN:S-009339/PPN1111/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 04 Mei 2011- PPh Pasal 21:S-011676/WPJ.15/KP.0703/MSP21/2011 / Tgl. 04 Mei 2011- PPh Pasal 25:S-08648/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 04 Mei 2011- Bulan:Mei 2011- PPN:S-011562/PPN1111/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 06 Juni 2011- PPh Pasal 21:S-014561/WPJ.15/KP.0703/MSP21/2011 / Tgl. 06 Juni 2011- PPh Pasal 25:S-10824/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 06 Juni 2011- Bulan:Juni 2011- PPN:S-011562/PPN1111/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 06 Juni 2011- PPh Pasal 21:S-014561/WPJ.15/KP.0703/MSP21/2011 / Tgl. 06 Juni 2011- PPh Pasal 25:S-10824/WPJ.15/KP.0703/2011 / Tgl. 06 Juni 2011d.Surat Keterangan Fiskal:Nomor : SKF-75/WPJ.15/KP.0709/2011(sebagai pengganti huruf b & c):Tanggal : 07 Juni 2011

neraca3. NeracaNeraca Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2010(dalam ribuan rupiah)AKTIVAPASIVAIAktiva lancarIVUtang jangka pendekKasRp.32,570.00Utang dagangRp.0.00BankRp.512,500.00Utang pajakRp.0.00Piutang *)Rp.0.00Utang lainyaRp.0.00Persediaan BarangRp.45,000.00Jumlah (d)Rp.0.00Pekerjaan dalam prosesRp.0.00Jumlah (a)Rp.590,070.00VUtang jangka panjang (e)Rp.0.00IIAktiva tetapPeralatan dan MesinRp.950,000.00InventarisRp.11,700.00VIKekayaan bersihGedung- gedungRp.465,500.00(a+b+c) - (d+e)Rp.2,063,770.002,063,770,000.00Jumlah (b)Rp.1,427,200.001,978,500.00IIIAktiva lainyaRp.46,500.00JumlahRp.Jumlah2,063,770.002,063,770.00*)Piutang jangka pendek (s/d enam bulan): Rp.0.00Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan): Rp.0.00Makassar, 09 Juli 2011jumlah: Rp.0.00PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

CVTTDAFTAR RIWAYAT HIDUP(Curriculum Vitae)Nama:MARTHA MARIA LEGO. STAlamat:Komp. Permata Hijau Blok H No. 30MakassarAgama:IslamStatus Perkawinan:KawinNRKA/NRKT:1.2.306.20.067384Tahun Lulus:2001Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)2001S11SDN No.122SurabayaTammat Tahun 19881997sma2SMPN No. 20SurabayaTammat Tahun 19911991smp3SMAN No. 20SurabayaTammat Tahun 19971988sd4S1 UniversitasSurabayaTammat Tahun 2001Kursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)1. ..2. ..dan seterusnyaPengalaman KerjaTahunJabatan/Nama ProyekLokasiNilai (Rp)Perusahaan2006Site Manager / Pengaspalan Jalan Hotmix Ruas Borongkeloro-Barobo Kec. Bontoramba Kab. JenepontoJeneponto827,300,000.00CV. Nurinda Putra -Mandiri2008Site Manager / Pengaspalan Jalan Pek. Pelapisan Penetrasi Ruas Palampang-Katangka Paket ILGR-93-06/08-1-3 Kab. BulukumbaBulukumba694,180,300.00CV. Nurinda Putra -MandiriMakassar, 09 Juli 2011Yang Membuat,MARTHA MARIA LEGO. STDAFTAR RIWAYAT HIDUP(Curriculum Vitae)Nama:SWANTOAlamat:Jl. Sultan Abdullah II No. 26MakassarAgama:IslamStatus Perkawinan:KawinNRKA/NRKT:2.2.045.1.56.20.001713Tahun Lulus:1995Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1SDN No.02BantaengTammat Tahun 19891995sma2SMPN No. 12BantaengTammat Tahun 19921992smp3STM Negeri 01MakassarTammat Tahun 19951989sdKursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)1. ..2. ..dan seterusnyaPengalaman KerjaTahunJabatan/Nama ProyekLokasiNilai (Rp)Perusahaan2006Pelaksana / Pengaspalan Jalan Hotmix Ruas Borongkeloro-Barobo Kec. Bontoramba Kab. JenepontoJeneponto827,300,000.00CV. Nurinda Putra -Mandiri2008Pelaksana / Pengaspalan Jalan Pek. Pelapisan Penetrasi Ruas Palampang-Katangka Paket ILGR-93-06/08-1-3 Kab. BulukumbaBulukumba694,180,300.00CV. Nurinda Putra -MandiriMakassar, 09 Juli 2011Yang Membuat,SWANTODAFTAR RIWAYAT HIDUP(Curriculum Vitae)Nama:DENI SUYONOAlamat:Jl. Kumala No. 135MakassarAgama:IslamStatus Perkawinan:KawinNRKA/NRKT:2.2.045.1.56.20.009526Tahun Lulus:2003Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1SDNBlitar Prov.JatimTammat Tahun 19972003sma2SMPNBlitar Prov.JatimTammat Tahun 20002000smp3STM PGRIBlitar Prov.JatimTammat Tahun 20031997sdKursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)1. ..2. ..dan seterusnyaPengalaman KerjaTahunJabatan/Nama ProyekLokasiNilai (Rp)Perusahaan2006Pelaksana / Pengaspalan Jalan Hotmix Ruas Borongkeloro-Barobo Kec. Bontoramba Kab. JenepontoJeneponto827,300,000.00CV. Nurinda Putra -Mandiri2008Pelaksana / Pengaspalan Jalan Pek. Pelapisan Penetrasi Ruas Palampang-Katangka Paket ILGR-93-06/08-1-3 Kab. BulukumbaBulukumba694,180,300.00CV. Nurinda Putra -MandiriMakassar, 09 Juli 2011Yang Membuat,DENI SUYONODAFTAR RIWAYAT HIDUP(Curriculum Vitae)Nama:AISYAH. SEAlamat:Jalan Daeng Tata No. 20MakassarAgama:IslamStatus Perkawinan:KawinNRKA/NRKT:--Tahun Lulus:2000Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)2000S11SDN IKIPMakassarTammat Tahun 19881996sma2SMPN 6MakassarTammat Tahun 19931993smp3SMAN 5MakassarTammat Tahun 19961990sd4S1 UMIMakassarTammat Tahun 2000Kursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)1. ..2. ..dan seterusnyaPengalaman KerjaTahunJabatan/Nama ProyekLokasiNilai (Rp)Perusahaan2006Administrasi / Pengaspalan Jalan Hotmix Ruas Borongkeloro-Barobo Kec. Bontoramba Kab. JenepontoJeneponto827,300,000.00CV. Nurinda Putra -Mandiri2008Logistik / Pengaspalan Jalan Pek. Pelapisan Penetrasi Ruas Palampang-Katangka Paket ILGR-93-06/08-1-3 Kab. BulukumbaBulukumba694,180,300.00CV. Nurinda Putra -MandiriMakassar, 09 Juli 2011Yang Membuat,AISYAH. SE

personaliaG. Data Personalia (Tenaga Ahli/teknis badan usaha)No.NamaTgl/bln Thn lahirTingkat PendidikanJabatan dalam pekerjaanPengalaman kerja (tahun)Profesi/ keahlianSertifikat/Ijazah123456771MARTHA MARIA LEGO. ST22-Oct-77S1Site Manager14Pelaksana Jalan1.2.506.3.56.20.0673842SWANTO19-Feb-76STMPelaksana 115Pelaksana Jalan2.2.045.1.56.20.0017133DENI SUYONO7-Sep-83STMPelaksana 28Pelaksana Jalan1.2.045.1.56.20.0095264AISYAH, SE20-Apr-77S1Administrasi9AkuntansiNo. 054/FEC/SLN-UMI/00Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur UtamaDAFTAR PERSONIL INTINo.NamaTgl/bln Thn lahirTingkat PendidikanJabatan dalam pekerjaanPengalaman kerja (tahun)Profesi/ keahlianSertifikat/Ijazah123456771MARTHA MARIA LEGO. ST22-Oct-77S1Site Manager14Pelaksana Jalan1.2.506.3.56.20.0673842SWANTO19-Feb-76STMPelaksana 115Pelaksana Jalan2.2.045.1.56.20.0017133DENI SUYONO7-Sep-83STMPelaksana 28Pelaksana Jalan1.2.045.1.56.20.0095264AISYAH, SE20-Apr-77S1Administrasi9AkuntansiNo. 054/FEC/SLN-UMI/00Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

alatH. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanNo.Jenis Peralatan PerlengkapanJumlahKapasitas Output Pada Saat iniMerk dan TypeTahun PembuatanKondisi Baik/ RusakLokasi SekarangBukti Kepemilikan1234567891Dump Truck4 Unit10-12 tonNISSAN VWA 12 MT (4x4) TURBO1994BaikMakassarSewa2Pick-Up1 Unit1486 ccToyota/KF40/SP/LONG1991BaikMakassarMilik3Bulldozer1 Unit110 HPCATERPILAR2007BaikMakassarSewa4Roller 3 Whelled1 Unit8 TonHyundai2007BaikMakassarSewa5Water Tank Truck1 Unit4000 literToyota2008BaikMakassarSewa6Stamper2 UnitRRCMikasa2000BaikMakassarMilik7Pompa Air1 Unit1,5 HPKubota2000BaikMakassarMilik8Beton Molen3 Unit500 LtrCAPATITY2002BaikMakassarMilik9Vibrator1 UnitKVA-115Gloria2004BaikMakassarMilik10Alat Pertukangan1 Set--RRC2004BaikMakassarMilikMakassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur UtamaDAFTAR PERALATAN UTAMANo.Jenis Peralatan PerlengkapanJumlahKapasitas Output Pada Saat iniMerk dan TypeTahun PembuatanKondisi Baik/ RusakLokasi SekarangBukti Kepemilikan1234567891Dump Truck4 Unit10-12 tonNISSAN VWA 12 MT (4x4) TURBO1994BaikMakassarSewa2Pick-Up1 Unit1486 ccToyota/KF40/SP/LONG1991BaikMakassarMilik3Bulldozer1 Unit110 HPCATERPILAR2007BaikMakassarSewa4Roller 3 Whelled1 Unit8 TonHyundai2007BaikMakassarSewa5Water Tank Truck1 Unit4000 literToyota2008BaikMakassarSewa6Stamper2 UnitRRCMikasa2000BaikMakassarMilik7Pompa Air1 Unit1,5 HPKubota2000BaikMakassarMilikMakassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

pengalamanI. Data pengalaman PerusahaanSub Bidang : Irigasi dan Drainase Kota (220011)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Sangkala, 900 HA Kab. Bulukumba220011BulukumbaDirektorat Jenderal SDAJl. AP. Pettarani No. 67 MKSKU.08.08/IW-BJ/SUL-SEL/01/III/06527,301,000.0029-Sep-0630-Aug-06Dep. PU Prop. SulSel29-Mar-062Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Batu Wonosari Kab. Polewali Mandar Sulbar220011PolmasDirektorat Jenderal SDAJl. Cik Ditiro No. 58 Mamuju02-K.9/IRSB-PPK/V/2006457,230,000.004-Nov-0520-Oct-06Dep. PU Prop. Sulbar8-May-063Pembangunan Tanggul Turap/Bronjong Sungai Karatuan Desa Karatuan Kec. Kalumpang Kab. Mamuju Sulbar220011MamujuDinas PU Sub DinasJl. Stadion No. 17 Mamuju03/06/SPPK/AIR/DPUK/VIII/2006699,800,000.0011-Dec-0611-Dec-06Pengairan Prop. Sulbar14-Aug-064Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Bonetiro, 229 HA Kab. Buton Propinsi Sulawesi Tenggara220011Buton SultraDirektorat Jenderal SDAJl. Jend. A. Yani No. 2KU.08.08/Ai.2201-BTN/12/2004608,215,000.009-Dec-0428-Mar-05Bagpro Irigasi Wil. ButonButon Sultra23-Jul-045Pembangunan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Pakue lokasi Desa Bonto Kec. Sinjai Tengah Kab. Sinjai.220011SinjaiPemda Kab. SinjaiJl. Lamatti No. 1064/KONTRAK/PPK-PPBSI/XII/2006467,926,000.0013-Apr-0713-Apr-07Keg.Penanganan PascaSinjai15-Dec-06Bencana Alam6Pembangunan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Lembangnge lokasi Desa Bonto Sinala Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai.220011SinjaiPemda Kab. SinjaiJl. Lamatti No. 1018/KONTRAK/PPK-PPBSI/XII/2006466,330,000.0013-Apr-0713-Apr-07Keg.Penanganan PascaSinjai15-Dec-06Bencana Alam7OP. Pengendalian Banjir S. Cilendu Kab. Bantaeng, PPK O&P SDA Pompengan Jeneberang Prop. SulSel220011BantaengPPK SDA Pompengan -Jl. ME. Saelan No. 109 AKU.08.08/KONT-OPSDA/SNVT-661,227,000.001-Oct-081-Oct-08Jeneberang Prop. SulSelMakassarPPSDAPJSS/07/IV/081-Apr-088Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I Kairatu II Ambon Prop. Maluku220011AmbonPPK Irigasi SNVT PPSDAAmbon Prop. MaulukuKU.08.08/SNVT-PPSDA-776,102,000.006-Aug-086-Aug-08Maluku Prop. MalukuMAL/IR-I/05/20086-Mar-08Sub Bidang : Drainase Kota (22009)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Peningkatan Jaringan Irigasi Rawa Tambak Tamanroya, 150 HA Kab. Jeneponto22009JenepontoDirektorat Jenderal SDAJl. AP. Pettarani No. 67 MKSKU.08.08/BPKPDR-SS/18/IV-2006290,069,834.0031-Jul-0612-Jun-06Dep. PU Prop. SulSel3-Apr-062Rehabilitasi Saluran Rawa Tambak Ujung Loe Kab. Bulukumba22009BulukumbaDinas Kelautan danJl. Yos Sudarso No.26.2/SPPP/DAK.N.DR/VIII/2005425,745,000.0030-Nov-0530-Nov-05Perikanan Kab. BulukumbaBulukumba30-Aug-053Pembuatan Drainase terbuka pasangan batu kali (1.000 M') lokasi Bandar Udara Seko Andi Jemma Masamba Kab. Luwu Utara22009MasambaDirjen Perhub. UdaraJl. Andi Jemma MasambaKU.103/101.g/IV/AJ/2008659,921,000.0025-Oct-0825-Oct-08Dep. Perhubungan RIKab. Lutra25-Apr-08Sub Bidang : Pelabuhan atau Dermaga (22008)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Pembangunan dan Pengembangan Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI) Bonepute Kab. Luwu22008LuwuDinas Perikanan danJl. Bajiminasa No. 12 Mks17/Kontrak/PPSPT/PPI.LW/8/2004966,003,000.0021-Nov-0421-Nov-04Kelautan Prop. SulSel23-Aug-042Lanjutan Pembangunan dan Pengembangan Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI) Bonepute Kab. Luwu22008LuwuDinas Perikanan danJl. Bajiminasa No. 12 Mks09.C/KONT/PSPK/N/KONST. PPI/09/20051,248,500,000.0010-Dec-0510-Dec-05Kelautan Prop. SulSel9-Sep-053Lanjutan Pembangunan dan Pengembangan Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI) Bonepute Kab. Luwu22008LuwuDinas Perikanan danJl. Bajiminasa No. 12 Mks05/KONT/PSPK/N/KONST. PPI/06/20061,560,000,000.006-Nov-066-Nov-06Kelautan Prop. SulSel26-Jun-064Pekerjaan Pemasangan Groin dan Breakwater Desa Munte Kec. Bone-Bone Kab. Luwu Utara22008MasambaDinas PertambanganJl. Simpurusiang LutraPL/660.4/07/Pemb.427,960,000.0013-Sep-0513-Sep-05Kab. Luwu Utara16-May-055Pembangunan Tanggul Pemecah Ombak Pantai Birea Kab. Bantaeng22008BantaengDinas PU BantaengJl. Kartini No. 2 Bantaeng76/SP-PTSPO/PGRN/PUK/VII/2006428,124,000.0028-Nov-0623-Nov-0631-Jul-066Kegiatan Pembangunan Tempat Pelelangan Ikan (PPI-DAK-DAU) Pekerjaan Pemasangan Break Water Lokasi Lonrae Kec. Tanete Riattang Timur Kab. Bone22008BoneDinas Perikanan danJl. Kalimantan No. 48029/DP/PPI (DAK + DAU ) III/2007465,123,000.0027-Sep-0722-Jun-07Kelautan Kab. BoneBone30-Mar-077Pembangunan Bronjong Sungai Mangkoso lokasi Kel. Mangkoso Kec. Soppeng Riaja Kab. Barru22008BarruDinas PU Kab. BarruJl. H. A. Iskandar Unru No. 4093/SPMK/PU/PGR/VIII/2007654,475,000.009-Nov-079-Nov-07Barru9-Aug-07Sub Bidang : Bangunan-2 Non Perumahan lainnya (21005)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Pembangunan Rumdin Polsek Tondon Nanggala Kec. Tondon Nanggala Kab. Tana Toraja21005TatorKapolda SulSel ResorJl. Bhayangkara No. 1Pol. SPK/11/VI/2007368,036,900.0030-Jun-0728-Oct-07Tana TorajaMakale Tator30-Jun-072Renovasi dan peningkatan fungsi Gedung Guest House Kantor BPPLSP Regional V Balai Pengembangan Pendidikan Luar Sekolah dan Pemuda Prop. SulSel21005MakassarDirjen Pend.Luar SekolahJl. Adyaksa No. 2817/E/R.V/LL/2007440,575,000.0012-Aug-0712-Aug-07Depdiknas SulSelMakassar16-Apr-073Pembangunan Gedung Work Shop Balai Pemberdayaan Bidang Ke PU-an Makassar lokasi Panaikang Makassar21005MakassarBalai Pemberdayaan Bid.Jl. U. SumoharjoKU.03.01-Le.08/74519,850,000.0014-Nov-0714-Nov-07Ke-PU-an Dep. PU SulselKomp.PDAM No. 22 Mks23-May-074Pembangunan Gedung Balai Latihan Kerja (BLK) Kab. Wajo21005SengkangDisnaker Kab. WajoJl. Veteran No. 36563/628/KPJP-BLK/PMT667,597,000.009-Jan-079-Jan-07Sengkang9-Oct-065Lanjutan Pembangunan Gedung Kampus Baru (Gedung Praktek Binatu) Akademi Pariwisata Makassar21005MakassarAkpar MakassarJl. Cenderawasih No. 25903/158/P-AKP/V/2004928,900,000.0012-Oct-0412-Oct-04Makassar24-May-046Rehabilitasi Gedung Madrasah Aliyah Negeri 1 Makassar21005MakassarKantor Depag MakassarJl. Rappocini Raya No. 22325.01.0/XXIII/06/2006475,000,000.0016-Jun-0616-Jun-06Makassar9-Feb-067Pembangunan Mako Brimob = luas 450 M2 lokasi Karossa Kab. Mamuju21005MamujuKapolda SulSelJl. P. Kemerdekaan KM 16Pol. SPK/59/IV/2006/Rolog912,870,000.0030-Sep-0625-Sep-06Makassar4-Apr-06Sub Bidang : Jalan Raya, Jalan Lingkungan (22001)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Pengaspalan Jalan Hotmix ruas : Borongkeloro-Barobo = 2.250 m x 4 m lokasi Kec. Bontoramba Kab. Jeneponto22001JenepontoDinas PU Bina MargaJl. Pelita No. 1524/P.Peng/PPJJ/BM/SPB/V/2006827,300,000.0022-Nov-0616-Oct-06Kab. JenepontoJeneponto26-May-062Peningkatan Jalan Dengan Beton ruas Mario-Rappokaleleng Kab. Takalar22001TakalarDinas PU TakalarJl. Diponegoro No. 78 A250/KTR/PUD-PW/VIII/2007490,238,641.008-Oct-078-Oct-07Takalar8-Aug-073Pembangunan Jalan Dermaga Penghubung lokasi Kec. Tanete Riattang Timur Kab. Bone22001BoneDinas PU Kab. BoneJl. Jend. A. Yani No.602/23/K-PENG/X/2004528,427,000.0029-Dec-041-Mar-05Watampone1-Oct-044Pengaspalan Jalan Lapen Ruas Sangiasseri-Cappabulu Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai22001SinjaiDinas PUD SinjaiJl. Lamatti No. 1002/KONTRAK/PPK-PPJ/VIII/2007544,882,000.0028-Nov-0728-Nov-07Sinjai1-Aug-075Pembangunan Jalan Poros Desa (Perkerasan) = 5.700 M lokasi Kec. Maiwa Kawasan Bangkala Kab. Enrekang22001EnrekangDinas Tata RuangJl. U. Sumoharjo No. 11KU.08.04/APBN/Erk/P2SD-Agro/V/2004323,238,000.008-Aug-045-Aug-04Prop. SulSelPanaikang Mks7-May-046Pnk. Jalan Poros Desa = 1330 M dan Pembuatan Talud = 2.660 M lokasi KTM. Mahalona Kab. Luwu Timur22001LutimSatker Pengemb. Kws.Jl. U. Sumoharjo PanaikangNomor : KU.08.08/12/PK.PKPd-SS/2008660,700,000.007-Sep-087-Sep-08Permukiman Dirjen CKMakassarDep.PU Prop. SulSel27-Feb-087Lanjutan Pengaspalan Jalan Lapen Ruas Sangiasseri-Cappabulu (Paket 002) Kab. Sinjai TA. 200822001SinjaiDinas Prasda Kab. SinjaiJl. Lamatti No. 1Nomor : 002/KONTRAK/PPK-PPJ/VI/2008583,306,000.0026-Nov-0826-Nov-08Sinjai30-Jun-088Peningkatan Jalan Ruas Latokdok-Barumbung Kab. Selayar pada Dinas PU Selayar22001SelayarDinas PU Kab. SelayarJl. Bonto No. 1 Benteng600/13/KONT/BM-PEM/V/2008/PU97,376,400.0020-Dec-0820-Dec-08Selayar26-May-089Pembuatan Jalan Lingk. Lokasi Kel. Lalabata Rilau Kec. Lalabata Kab. Soppeng22001SoppengSNVT Penataan Bgn.Jl. U. Sumoharjo PanaikangKU.08.09/03/SP/Kumuh.1/SPG/136,521,000.0019-Jul-0819-Jul-08Dirjen CK Dep. PU SulSelMakassarPBL.SS/IV/200821-Apr-0810Pengaspalan Jalan Pek. Pelapisan Penetrasi Ruas Palampang-Katangka Paket ILGR-93-06/08-1-3 Kab. Bulukumba22001B.KumbaDinas PUJl. Ratulangi No. 103/ILGR-93-06/08-1-3/P2TDP-694,180,300.0019-Jan-0919-Jan-09Kab. BulukumbaBulukumbaPU/BLK/XI/200819-Nov-0811Pembangunan Jembatan Sungai Tangnga Bangko II pada Dinas PU Kab. Selayar22004SelayarDinas PU Kab. SelayarJl. Bonto No. 1 Benteng600/27/KONT/BM-PEMB/V/2008/PU27,018,900.0020-Dec-0820-Dec-08Selayar26-May-08Sub Bidang : Pengeboran Air Tanah (25004)No.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Pemboran Air Bawah Tanah lokasi Kec. Banggae Kab. Majene Sulbar25004MajeneDinas Energi dan SumberJl. Martadinata No. 21541.12/234/BID.2/XI/ESDM94,000,000.0025-Dec-0625-Dec-06Daya Mineral MajeneMamuju10-Nov-062Pembangunan Hydran Tahap I Pekerjaan Pengeboran Sumur Dalam 150 M' dan Pembangunan Bak Penampungan Air Vol.100 M3 lokasi Lingk.Kantor Reg.IV BKN Daya Makassar25004MakassarKantor Reg.IV BKNJl. Paccerakkang No. 3 Daya81/Fsk/PL/KR.iV/II/2006496,288,000.0021-Jul-067-Nov-06MakassarMakassar22-Feb-063Pembangunan Sumur Bor Dalam (3 Lokasi) di Kabupaten Jeneponto25004JenepontoBalai Besar Wil.SungaiJl. Sekolah Guru Perawat 2KU.08.08/PAT/BB-WSPJ/06/V/07593,049,000.0018-Sep-0718-Sep-07Pompengan-JeneberangMakassar21-May-07Dirjen SDA Dep.PU4Peningkatan sarana jaringan Irigasi Pompanisasi Kab. Gowa (4 lokasi) pada Satker PSDA Pompengan Jeneberang SulSel25004GowaBalai Besar Wil.SungaiJl. Sekolah Guru Perawat 2KU.08.08/PAT/SNVT.PPSDAPJ-521,878,000.001-Oct-081-Oct-08Pompengan-JeneberangMakassarSS/07/IV/2008Dirjen SDA Dep.PU1-Apr-08Sub Bidang : Perpipaan Air dan LimbahNo.Nama Paket PekerjaanBidang /sub Bidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Tanggal selesai menurutNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima123456789101Pembuatan Jaringan Sarana Air Bersih (SAB) dan Pengadaan Gentong Plastik UPT.Ilan Batu Kec. Walenrang Barat Kab. Luwu25003LuwuDisnakertransJl. Jend.Sudirman475/114B/KONTRAK/DTT/III/2007734,500,000.0031-Oct-0731-Oct-07Kab. LuwuKab. Luwu28-Mar-072Pengadaan Sarana Air Bersih Pustu pada Kegiatan Pengadaan Sarana Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Sinjai25003SinjaiDinas Kesehatan SinjaiJl. Jend.Sudirman No.403/Kont-SAB/PPK-DINKES/VIII/07299,250,000.004-Dec-074-Dec-07Sinjai28-Aug-073Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Bersih Pedesaan Mamampang (Paket 11) Kab. Bantaeng25003BantaengDinas PU Kab. BantaengJl. Kartini No. 2 Bantaeng601/SP-PSPABP/Perkodes/PUK/490,515,000.0030-Jul-0726-Nov-07VII/200730-Jul-074Pekerjaan Penyediaan Sarana Air Bersih Desa Limbong Kab. Luwu Utara25003MasambaDinas PU Kab. LutraJl. Simpurusiang No. 27015/17/22/SPP-KONT/CK/DPU210,383,000.0013-Dec-0813-Dec-08Masamba Kab. Lutra16-Jul-085Pekerjaan Penyediaan Sarana Air Bersih Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang Kab. Luwu Utara25003MasambaDinas PU Kab. LutraJl. Simpurusiang No. 27018/17/22/SPP-KONT/CK/DPU209,572,000.0012-Nov-0812-Nov-08Masamba Kab. Lutra16-Jul-08

pekerjaanJ. Data pekerjaan yang sedang DilaksanakanNo.Bidang Pekerjaan.Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas/ pengguna jasaKontrak *)Progres TerakhirNamaAlamat/ TeleponNo. / tanggalNilaiKontrakPrestasi Kerja (%)12345678910----- NIHIL ----Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama

modalK. Modal kerjaSurat Dukungan Keuangan dari BankNomor:SR-DUK/19568/MKS/2011Tanggal:07 Juli 2011Nama Bank:PT. Bank Sulawesi SelatanNilai:Rp. 52.270.000.00 (lima puluh dua juta dua ratus tujuh puluh ribu rupiah) .-52,270,000.00Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Makassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAMaterai Rp.6000,-Tanggal danCap PerusahaanAMRULLAH. STDirektur Utama

datanama bu:PT. MITRA NURINDApimpinan:AMRULLAH. STjabatan:Direktur Utamaalamat:Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU Makassarkota:Makassartlp:0411-837962faxmile:0411-e-mail:-npwp:01.906.549.9-804.000T4 & tgl:Makassar, 09 Juli 2011Nomor Akta:12Tanggal Akta:03 Maret 2005Nama Notaris:Widartiningsih, SHNomor Akta Perubahan:05Tanggal Akta:03 Nopember 2010Nama Notaris:Wiwik Elnany, SH. M.Kn.Nomor Akta Perubahan:-Tanggal Akta:-Nama Notaris:-

SampulL A M P I R A NDATA PENGALAMANPERUSAHAANNama Perusahaan:CV. TRYPUTRA MORINDAAlamat:Jl. Kr. Bonto Tangnga II No. 4 FTelepon:0411 - 880469Kota:Makassar

SKNFORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATAI. DATA PERUSAHAAN1.1Nama Perusahaan:PT. MITRA NURINDA1.2Sub bidang pekerjaan:Jalan raya, jalan lingkungan1.3Kualifikasi:Gred 41.4Kekayaan Bersih (KB): Rp.2,063,770,000.002,063,770.001.5Proyek yang sedang dikerjakan:--No.NAMA PROYEK DAN NOMOR KONTRAKPELAKSANAANNILAI PROYEK SESUAI KONTRAKMULAISELESAI--------Jumlah ProyekJumlah (NP)(J) =.BuahNilai ProyekII. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR f1 DAN FpNo.KUALIFIKASIFAKTOR FlFAKTIR FPKPKETERANGAN1Kecil0.3632Non Kecil0.888III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA3.1Modal kerja (MK) = FL x KBRp.619,131,0003.2Kemampuan keuangan (KK) =FP x MKRp.3,714,786,0003.3Sisa kemampuan keuangan (SKK) = KK-NPRp.3,714,786,0003.4Sisa kemampuan menangani proyek (SKP) = KP-JRp.3.00buah3.5Kemampuan dasar (KD) = 3 x Npt =0Rp.0KETERANGAN :KB= Kekayaan bersih = Kemampuan KeuanganMK= Modal Kerja = Faktor perputaran ModalFL= Faktor Likuiditas (KD) Kemampuan DasarNP= Nilai proyek yang sedang dikerjakanNPT= nilai peket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam waktu 10 tahun tarakhirMakassar, 09 Juli 2011PT. MITRA NURINDAAMRULLAH. STDirektur Utama