1

SKILLS LAB

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN KLINIS

DAN REKAM MEDIK

Oleh :

Dr.drg. Maharani Laillyza Apriasari.,SpPM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2019

2

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat-

Nya maka kami dapat menyelesaikan buku skill lab tentang ”Anamnesis,

pemeriksaan klinis dan rekam medik” ini.

Buku skill lab tentang ”Anamnesis, pemeriksaan klinis dan rekam medik”

ini bertujuan agar proses pembelajaran dalam sistem kurikulum berbasis

kompetensi dapat berjalan dengan baik dalam input, proses maupun dalam

evaluasinya. Dengan selesainya buku skill lab ini dapat memberikan panduan

baik pada institusi pendidikan kedokteran gigi, dosen yang berperan sebagai

pengajar, tutor dan instruktur, mahasiswa sebagai pengguna dan staf

administrasi akademik yang akan menyiapkan hal-hal yang diperlukan guna

kelancaran kegiatan belajar mengajar.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang tidak bisa

disebutkan satu-persatu, sehingga tersusun buku skill lab ini dengan baik. Kami

juga mengucapkan terima kasih kepada pihak Fakultas Kedokteran Gigi yang

telah memfasilitasi sehingga buku skill lab ini dapat diselesaikan.

Penyusun buku skill lab ini menyadari adanya keterbatasan akan literatur

dan sumber informasi terkait kajian dalam prosedur materi, untuk itu kritik dan

saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan untuk kesempurnaan

buku ini. Semoga buku ini dapat dipergunakan dan bermanfaat bagi kita semua.

Trimakasih

1 Agustus 2019

PENYUSUN

3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar Isi

Tata Tertib Skillslab

Capaian Pembelajaran

Bab I Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis

Bab II Pemeriksaan Klinis Ekstra Oral dan Intra Oral

Bab III Rekam Medik

Checklist

Referensi

4

TATA TERTIB SKILLSLAB

1. Setiap mahasiswa wajib menaati semua peraturan dan berlaku jujur dalam

kegiatan proses skillslab.

2. Setiap mahasiswa harus memakai jas skills lab/praktikum, nama dan sandal

selama skillslab berlangsung.

3. HandPhone harus dalam keadaan off atau silent selama mengikuti

skillslab.

4. Setiap mahasiswa wajib berpakaian rapi & sopan, tidak diperkenankan

memakai sepatu sandal dan baju kaos selama mengikuti skillslab.

5. Untuk mahasiswa putri tidak diperkenankan memakai celana jeans, celana

panjang, rok mini dan rambut harus diikat rapi jika tidak memakai jilbab.

6. Untuk mahasiswa putra tidak boleh memakai celana jeans, memakai

anting dan berambut gondrong.

7. Setiap mahasiswa yang terlambat masuk harus menghubungi instruktur

dahulu.

8. Mahasiswa yang terlambat hadir lebih dari 15 menit tanpa alasan yang sah

dianggap absen dan tidak diperbolehkan mengikuti skillslab pada hari

tersebut.

9. Setiap mahasiswa diwajibkan mempelajari buku petunjuk skills lab

terlebih dahulu sebelum melakukan tahapan pekerjaan.

10. Mahasiswa harus melapor kepada instruktur apabila ada alat skillslab yang

hilang atau rusak dan bersedia mengganti alat tersebut dengan yang

baru.

5

11. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan skillslab tanpa

seijin instruktur.

12. Setiap mahasiswa wajib membawa serbet untuk alas kerja dan menjaga

kebersihan ruang skillslab.

13. Setiap mahasiswa wajib membersihkan dan mengembalikan alat skillslab

pada tempat yang disediakan.

14. Bila tidak dapat mengikuti salah satu topic skillslab, mahasiswa wajib

mengulang (waktu dan syarat akan ditentukan oleh koordinator skillslab).

6

CAPAIAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mampu melakukan dialog dengan pasien dalam kedudukan

setara.

2. Mahasiswa mampu memiliki sifat empati terhadap pasien akan keluhan

kesehatan gigi dan kelainan rongga mulut yang mereka kemukakan.

3. Mahasiswa mampu membedakan adanya keanekaragaman sosial, ekonomi,

budaya, agama, dan ras bedasarkan asal usul pasien untuk mendukung

diagnosis penyakit.

4. Mahasiswa mampu mengaplikasikan sikap saling menghargai dan saling

percaya melalui komunikasi yang efektif dan efisien dengan pasien.

5. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dengan baik dan benar

6. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan intra oral dengan baik dan benar

7. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan ekstra oral dengan baik dan

benar

8. Mahasiswa mampu mengelola rekam medik sebagai dokumen legal dengan

baik dan benar.

9. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan klinis untuk mengisi rekam

medik.

10. Mahasiswa mampu membedakan gambaran klinis sebagai manifestasi dari

variasi normal atau patologis.

11. Mahasiswa mampu mebedakan lesi terapi atau non terapi.

12. Mahasiswa mampu mengisi odontogram serta mengisi dengan benar.

13. Mahasiswa mampu mengisi rekam medik dengan baik, benar dan

komprehensif.

7

BAB I

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN KLINIS

Suatu kelainan atau lesi dalam rongga mulut yang dimiliki oleh pasien yang

datang berobat ke kedokteran gigi dapat ditegakkan diagnosisnya untuk dapat

dibuat rencana perawatannya. Jenis kelainan yang dapat ditemukan di dalam

rongga mulut amat bervariasi. Kelainan tersebut dapat merupakan suatu kesalahan

perkembangan, infeksi mikroorganisme (bakteri, virus atau jamur), reaksi alergi,

autoimun, pre kanker mulut dan dapat juga merupakan sebuah manifestasi dari

suatu penyakit sistemik tertentu.

1.1. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis suatu kelainan dalam rongga mulut perlu

keterlibatan berbagai ilmu di bidang kedokteran gigi sekaligus ilmu-ilmu di bidang

Kedokteran Umum, karena rongga mulut merupakan bagian dari tubuh manusia

secara keseluruhan. Sebelum kita sampai ke diagnosis, hal-hal yang perlu

diperhatikan antara lain adalah:

1. Tanda/ gejala penyakit termasuk riwayat terjadinya kelainan/penyakit

yang meliputi riwayat penyakit yang dikeluhkan penderita, riwayat

kesehatan umum penderita, riwayat pengobtan (modern, tradisional,

herbal) riwayat kesehatan gigi sebelumnya, riwayat penyakit yang diderita

oleh keluarga dan riwayat social penderita. Semua factor tersebut harus

secara baik dapat ditarik dari anamnesis (tanya jawab dokter gigi dengan

penderita) yang secara langsung maupun tidak langsung akan

8

mempengaruhi ketepatan diagnosis dari kelainan/lesi di dalam mulut

penderita.

2. Gambaran klinis kelainan, yang meliputi pemeriksaan ekstra maupun intra

oral.

3. Penentuan pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan

diagnosis yang dapat berupa : pemeriksaan gigi (misalnya: bentuk,

vitalitas, rongten foto, dll) dan medis rutin (pemeriksaan darah,dll) serta

pemeriksaan tambahan seperti biopsi atau pemeriksaan penunjang lain

seperti pemeriksaan darah, swab jamur, atau bakteri.

Setelah prosedur tersebut dilakukan, diagnosis tetap dapat ditegakkan.

Selanjutnya disusun rencana perawatan bagi kelainan yang dimiliki oleh

penderita. Pada saat ini, pada penderita dapat diberikan mulai dari

instruksi/penerangan/ penyuluhan, obat-obatan sesuai dengan indikasinya

hingga termasuk kemungkinan untuk melakukan referral (rujukan), misalnya

melakukan rujukan pada ahli kejiwaan (Psikolog atau Psikiater untuk kasus-

kasus yang berhubungan dengan status keseimbangan mental/jiwa

penderita).

Keberhasilan penatalaksanaan kasus-kasus di bidang kedokteran gigi

sangat tergantung pada kemampuan dokter gigi untuk menghubungkan

antara faktor-faktor tersebut di atas, menyimpulkannya dan selanjutnya

menegakkan diagnosisnya dengan tepat. Ketidakberhasilan suatu perawatan

di bidang kedokteran gigi, salah satunya disebabkan oleh kesalahan dalam

menegakkan diagnosis. Hal ini terjadi akibat adanya ketidakmampuan dalam

mengembangkan anamnesis yang lengkap, dan ditambah lagi denagn

9

kemiripan gambaran klinis penyakit/lesi dalam mulut antara yang satu dengan

yang lain.

1.2. Prosedur Anamnesis

Tujuannya adalah mengumpulkan informasi sebanyak-banyaknya

mengenai keluhan penderita dan sekaligus membangun kepercayaan antara

dokter gigi dan penderita sehingga dokter giginya dapat mengetahui harapan

yang diinginkan oleh penderita.

Anamnesis meliputi :

a. Identitas Penderita : nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamta

dan nomor telepon yang dapat dihubungi.

b. Keluhan yang diderita saat ini, meliputi:

What – Apa yang dirasakan?

When – Kapan kelainan tersebut timbul?

Where – Dimana lokasi kelainan/lesi tersebut

(semakin membesar, semakin sakit, dll)

c. Riwayat kesehatan umum, meliputi: penyakit-penyakit yang pernah

diderita dan pengobatan yang pernah didapat, misalnya 3 tahun yang

lalu didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi dan hingga

kini masih terus mengkonsumsi obat-obatan untuk menurunkan kadar

gula darahnya dan anti hipertensi.

d. Riwayat kesehatan gigi sebelumnya, meliputi: status kebersihan

gigi dan jaringan pendukung gigi, hal ini sekaligus melihat motivasi

penderita dalam melakukan perawatan kesehatan gigi dan mulutnya,

10

yang sedikit banyak akan mempengaruhi kepatuhan penderita dalam

hal pemakaian obat-obatan yang diberikan.

e. Riwayat keluarga. Hal ini terutama diperlukan pada kelainan/ lesi

dalam mulut yang berhubungan dengan faktor keturunan seperti

kanker, stomatitis aftosa rekuren, penyakit sistemik tertentu, dan lain-

lain.

f. Riwayat sosial. Hal ini berguna untuk dapat mengetahui profil

kehidupan penderita sehari-hari, seperti kebiasaan makan,

kebiasaan merokok , atau kebiasaan buruk lainnya yang mungkin

dapat mempunyai hubungan dengan terjadinya kelainan/lesi pada

penderita.

2. Pemeriksaan Klinis, dibagi menjadi dua:

a. Pemeriksaan ekstra oral: kepala, muka, leher, mata, bibir, kelenjar

liur, temporomandibular joint, otot-otot ekstra oral ini, yang perlu

diamati: apakah ada perubahan warna, tekstur, pembengkakan,

kelainan/lesi dan rasa sakit pada tempat-tempat tersebut.

b. Pemeriksaan intra oral meliputi: mukosa pipi, mukosaibir, lidah,

dasar mulut, punggung dan dasar lidah, palatum keras dan lunak,

fausea, kelenjar liur, aliran saliva, gingival, dan gigi-geligi. Dengan

cara mengistruksikan penderita untuk membuka mulut dan

melepaskan denture (bila ada), raba dengan cara palpasi dan

kemudian catat semua perubahan mukosamulut dalam hal : warna,

11

ukuran (adanya pembengkakan), tekstur, kekenyalan, dan adanya

lesi.

Deskripsi lesi perlu dijabarkan seperti:

b.1. Bentuk lesi:

b.1.1. Papula : lesi kecil yang menonjol dari daerah sekitarnya

b.1.2. Vesikel : lesi kecil (<5mm) menonjol dan berisi cairan

b.1.3. Erosi : hilangnya sebagian epital mukosa mulut tanpa

melibatkan jaringan penyambung

b.1.4. Ulkus : hilangnya sebagian epitel mukosa mulut hingga

mengenai jaringan yang

b.1.5. Plak : perubahan warna yang cukup luas disertai

penojolan dari daerah sekitarnya

b.1.6. Pustula : penonjolan berisi pus

b.1.7. Bulla : lesi kecil (<5mm) menonjol dan berisi cairan

b.1.8. Makula : perubahan warna dari sekitarnya dan rata

b.2. Warna lesi: merah, putih, campuran merah putih, kehitaman, dll.

b.3. Sifat fisik jaringan: utuh atau hilang

b.4. Sakit/tidak sakit

b.5. Kelenjar liur diperiksa dengan palpasi bimanual untuk

mengetahui ada tidaknya pembengkakan, atau batu kelenjar liur.

Aliran dan konsistensi saliva juga perlu diperiksa dengan cara

meletakkan kaca mulut ke mukosa bukal. Adanya gelembung-

gelembung udara pada permukaan kaca mulut dan jenis saliva

yang kental (sticky) menunjukan kurangnya aliran saliva.

12

b.6. Gingival: meliputi pembengkakan, perubahan warna konsistensi,

rasa sakit, lesi dan ada tidaknya perdarahan.

b.7. Gigi-geligi: meliputi ada tidaknya kegoyangan gigi (yang dapat

merupakan manifestasi penyakit sistemik tertentu), karies, gigi

abrasi karena pemakaian atau bruxism, cracked tooth, dll

c. Alat diagnostic

Sonde halfmoon / lurus

Kaca mulut (2 buah)

Pinset

Kasa

Kapas (cotton roll dan cotton pellet)

3. Pemeriksaan penunjang diagnosis

a. Pemeriksaan penunjang gigi rutin, seperti: rontgen foto

b. Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaa darah (untuk kasus-kasus yang

dicurigai mempunyai latarbelakang penyakit sistemik)

c. Biopsi / Oral cytological smear / Toludine blue

d. Pemeriksaan swab jamur (mycological smear)

e. Pemeriksaan swab bakteri (bacteriological smear)

4. Rujukan, dilakukan pada kasus-kasus yang membutuhkan konfirmasi atau

penanganan penyakit tertentu yang diderita oleh pasien. Sebuah rujukan

harus meliputi: nama, alamat, nomer telepon dari dokter yang merujuk.

Selanjutnya dituliskan juga identitas lengkap pasien, tanggal merujuk pasien,

13

alas an merujuk pasien, termasuk riwayat, tanda dan gejala serta diagnosis

sementara dari kelainan/lesi yang dimiliki oleh penderita. Selain itu

dicantumkan juga riwayat kesehatan umum dan gigi, hasil pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan (seperti hasil pemeriksaan darah atau

histopatologi), urgensi rujukan serta permintaan opini atau penatalaksanaan

lanjutan dari pasien tersebut.

5. Penatalaksanaan perawatan. Setelah diagnosis ditegakkan, maka dokter

gigi selanjutnya menetapkan perawatan yang akan dilakukan, yaitu meliputi :

a. Perawatan yang bersifat simptomatik atau perawatan berdasarkan

gejala, di dalamnya termasuk pemberian obat-obatan untuk mengurangi

rasa sakit (pain control). Pengendalian infeski lokal, juga menghilangkan

iritasi, dll.

b. Perawatan yang bersifat Kuratif (mengobati sesuai dengan

penyebabnya), misalnya oral thrush (karena infeksi Candida albicans)

diberikan obat anti jamur, herpes labialis diberikan obat anti virus.

c. Perawatan yang bersifat Observatif (melakukan pengamatan pada

kelainan/lesi yang ada, seperti lesi-lesi dengan latar belakang kesalahan

perkembangan atau pre kanker)

d. Perawatan yang bersifat Suportif adalah perawatan penunjang yang

membantu meningkatkn daya tahan tubuh (seperti vitamin), diet lunak,

mengurangi makanan yang berbumbu dan obat-obatan yang mengandung

agen penutup (covering agent) untuk kasus ulserasi.

14

BAB II

PEMERIKSAAN KLINIS EKSTRA ORAL DAN INTRA ORAL

Dokter gigi perlu mengamati pasien pada saat pencatatan riwayat klinis

sehingga dengan cara ini kelainan-kelainan dapat dilihat dengan jelas. Pada

pemeriksaan klinis ini semua jaringan diperiksa dan diamati secara klinis dengan

cermat yang terbagi atas pemeriksaan ekstraoral dan intraoral. Dengan cara ini

kelainan dapat dilihat dengan jelas, misalnya : pembengkakan, kemerahan, dan rasa

sakit. Hal lain yang dapat dilihat adalah ekspresi rasa takut, kesakitan, dan

kekhawatiran.

2.1. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Kemampuan untuk melakukan suatu pemeriksaan fisik yang teliti dari

struktur superfisial kepala, leher dan rongga mulut sangatlah penting bagi semua

dokter gigi dan setiap praktisi yang terlibat dalam menegakkan diagnosis dan

melakukan perawatan pada gigi dan mulut. Selama pemeriksaan rutin kepala

leher, tidak dilakukan upaya untuk mengidentifikasikan setiap struktur, tetapi

kemampuan untuk mengenali semua struktur tersebut merupakan dasar untuk

melakukan pemeriksaan fisik dari daerah ini. Asimetri, pembengkakan,

perubahan warna, dan perubahan tekstur.

Pemeriksaan ekstra oral dimulai dari palpasis pada leher dengan

pemeriksaan limfadenopati. Tata caranya harus dijelaskan kepada pasien dan

dilakukan dari belakang dengan membuka sedikit kerah baju pasien. Semua

15

nodus submental, submandibular, aurikular posterior, dan servikal harus

dipalpasi bergantian. Vertebra servikalis harus dipalpasi dan gerak leher harus

diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva parotis harus dipalpasi

dan segala pembesaran atau pelunakan. Dalam pembesaran parotis yang

sebenarnya ada defleksi ke arah luar dari bagian bawah lobus telinga,

pendeteksi terbaik adalah melihat seluruh wajah. Kondile mandibula harus

dipalpasi dan pasien diminta untuk menggerakkan rahang dalam jangkauan

penuh, termasuk membuka mulut secara maksimal dan melakukan gerakan

lateral. Setiap pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis

dan maseter harus dipalpasi dengan rahang dalam keadaan tertutup dan

mengunyah. Ini untuk menentukan tempat yang terasa sakit.

A. Pemeriksaan wajah

a. Pucat, terlihat dari konjungtiva atau kulitnya pada pasien anemia

b. Rash (bercak-bercak merah), seperti butterfly patern pada pasien

Systemic Lupus Erythematous (SLE)

c. Kemerahan, terlihat pada pasien yang demam karena infeksi

B. Pemeriksaan mata

a. Exophthalmos (mata menonjol keluar), terutama pada pasien Graves

thyrotoxicosis.

b. Jaundice (kekuningan), tampak pada sklera mata pasien dengan

gangguan fungsi hati.

C. Pemeriksaan leher

Pada leher pasien tampang pembengkakan atau sinus, hal ini harus

dilakukan palpasi pada kelenjar limfe, saliva, dan thyroid untuk mendapatkan

pembengkakan atau rasa tidak nyaman (sakit). Pemeriksaan leher dapat

16

dilakukan didepan, untuk melihat adanya asimetri, pembengkakan, kemudian

dilanjutkan pemeriksaan dengan berdiri di belakang pasien untuk melakukan

palpasi pada kelenjar limfe.

Kelenjar limfe harus diperiksa. Secara sistemaris, tiap regio perlu untuk

diperiksa secara jelas dengan penekanan jari-jari, menggerakkan kelenjar

limfe secara memutar pada struktur :

a. Kelenjar limfe parotis dapat dipalpasi dengan kedua tangan

b. Kelenjar limfe superfisial leher diperiksa dengan jari-jari dengan palpasi

yang menekan otot sternomastoid

c. Kelenjar limfe submental diperiksa dengan mencondongkan kepala pasien

ke depan dengan palpasi memutar limfe pada bagian dalam dari

mandibula.

d. Kelenjar limfe submandibula diperiksa dengan mencondongkan kepala

pasien ke depan dengan palpasi memutar limfe node pada bagian dalam

dari mandibula.

e. Kelenjar limfe leher yang dapat dipalpasi pada anteror atau posterior dari

otot sternomastoid yang tampak menonjol. Kelenjar limfe jugulodigastric

dapat diperiksa khusus karena berhubungan dengan infeksi pada tonsil

dan keganasan rongga mulut.

f. Kelenjar limfe pada supraklavikula diperiksa pada posterior triangle leher

dibelakang sternomastoid.

Pemeriksaan ekstra oral dimulai dengan palpasi pada leher untuk

pemeriksaan limfadenopati, baik submental, submandibular, aurikular posterior

dan servikal harus dipalpasi bergantian. Vertebra servicalis harus dipalpasi dan

17

gerak leher harus diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva

parotis harus dipalpasi dan segala pembesaran atau pelunakan diperhatikan

serta melihat asimetri wajah. Kondile mandibula harus dipalpasi dan pasien

diminta untuk membuka menutup mulut serta gerakan lateral rahang. Setiap

pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis dan maseter

harus dipalpasi dengan rahang dalam keadaan tertutup. Melakukan tekanan

pada regio yang dikeluhkan pasien.

Gambar 1. Kelenjar limfe leher

Leher meliputi segitiga anterior, segitiga posterior, segitiga submaksilaris,

muskulus sternokleidomastoideus, kartilago tiroidea, dan krikoidea, trakea, sayap

dari tulang hyoid, kelenjar tiroid, nodus limfe serfikalis anterior dan posterior,

nodus limfe submandibular, insisura sternalis, dan klavikularis, vertebre servikalis

pertama, dan denyut nadi karotis

18

Metode memeriksa nodus limfe adalah dengan memulainya pada nodus

paling superior dan berjalan terus menyusuri ke bawah menuju ke klavikula.

Praktisi melakukan palpasi tepat di sebelah anterior dari tragus daun telinga

untuk menemukan nodus preaurikular kemudian menuju ke processus

mastoideus dan dasar tengkorak untuk nodus aurikular posterior dan oksipital.

Tepat di bawah bawah dagu terdapat nodus submental, lebih ke posterior

sepanjang mandibula terdapat nodus submandibular.

Gambar 2. Anatomi Kepala dan leher

19

A. Pemeriksaan Wajah

Gambar 3. Wajah dilihat simetris atau tidak (koleksi pribadi)

B. Pemeriksaan Kelenjar Parotis

Gambar 4. Kelenjar parotis

Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak, konsistensi

lunak atau kenyal (koleksi pribadi)

20

C. Pemeriksaan Kelenjar Submentalis

Gambar 5. Kelenjar Submentalis

Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,

konsistensi lunak atau kenyal (koleksi pribadi)

D. Pemeriksaan Kelenjar Sublingualis

Gambar 6. Kelenjar Sublingualis

Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,

konsistensi lunak atau kenyal (koleksi pribadi)

21

E. Pemeriksaan Kelenjar Submandibularis

Gambar 7. Kelenjar Submandibularis

Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,

konsistensi lunak atau kenyal (koleksi pribadi)

F. Pemeriksaan Telinga dan Temperomandibular Joint

Gambar 8. Kedua jari telunjuk dimasukkan dalam telinga (koleksi pribadi)

22

Gambar 9. Pemeriksaan Temperomandibularjoint kondisi mulut terbuka

(koleksi pribadi)

Gambar 10. Pemeriksaan Temperomandibularjoint kondisi mulut tertutup

(koleksi pribadi)

23

G. Pemeriksaan Kelenjar Leher

Gambar 11. Pemeriksaan kelenjar leher bagian atas (koleksi pribadi)

Gambar 12. Pemeriksaan kelenjar leher bagian bawah (koleksi pribadi)

24

Gambar 13. Pemeriksaan kelenjar leher (koleksi pribadi)

25

2.2. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Pemeriksaan klinis sebaiknya dilakukan berurutan yaitu meliputi

permukaan sebelah dalam dari bibir, mukosa pipi, lipatan mukobukal maksila dan

mandibula, palatum, lidah, sublingual space, gingiva, dan geligi serta jaringan

pendukungnya. Berlanjut ke daerah tonsilar dan faringeal.

Dokter gigi harus menggunakan sarung tangan untuk melakukan

pemeriksaan intraoral. Bila pasien menggunakan gigi tiruannya maka harus

dilepas dab diperiksa apakah ada bagian yang rusak atau kotor. Pasien diminta

memasang gigi tiruannya untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas pada

mukosa.

Pemeriksaan intraoral yang sistematik harus dilakukan untuk memastikan

bahwa tidak ada daerah di mulut yang terlewati meliputi gigi-geligi dan mukosa

rongga mulut. Bagian dalam bibir, palatum keras dan lunak, mukosa bukal,

mukosa dasar mulut, dan tepi dorsal serta lateral lidah juga diperiksa.

Pemeriksaan gigi-geligi harus dicatat dan dievaluasi mengenai kondisi gigi

sehat, karies, tumpatan, gigi goyang, sisa akar, kelainan periodontal serta

dihubungkan dengan kondisi mukosa.

Selama pemeriksaan, jumlah dan kekentalan saliva dapat ditentukan.

Cara penilaian saliva yang sederhana adalah kaca mulut harus dengan mudah

diangkat dari jaringan, ketika ditempatkan pada mukosa bukal. Bila ada

xerostomia, kaca akan lengket pada mukosa. Orifice saluran kelenjar parotis dan

submandibularis harus diidentifikasi. Pada individu yang sehat, palpasi eksternal

yang lembut pada setiap kelenjar saliva mayor seharusnya menambah aliran

saliva yang serous. Palpasi bimanual pada kelenjar saliva submandibularis

dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya pembengkakan atau nyeri.

26

Pemeriksaan intraoral meliputi :

a. Bibir meliputi permukaan kulit dan mukosa, vermillion border, komisura,

vestibulum oris, kelenjar saliva minor, frenulum labialis

b. Pipi meliputi muskulus bucinator, frenulum bukalis, linea alba, orifisium dan

papila dari duktus stenoni, kelenjar saliva minor, granula fordyce, vestibulum

bukalis, foramen mentalis

c. Lidah meliputi dorsum (dua pertiga anterior dan sepertiga posterior, papila)

d. Dasar mulut meliputi plika submandibularis, duktus submandibularis, dan

orifisium kelenjar submandibularis dan kelenjar sublingualis, vestibulum

lingualis, tuberkel genial, mylohyoid ridge, nervus lingualis)

e. Palatum meliputi palatum keras (durum) dan palatum lunak (mole), garis

refleksi, fovea pterigoidea, tuberositas maksilaris, kanalis palatina anterior

dan posterior, uvula

f. Gingiva meliputi marginal gingiva, attached gingiva, keratinized gingiva

(alveolar), sulkus gingiva, papila interdental.

g. Regio retromolar meliputi retromolar pad, ridge obliqua eksterna, arkus

palatoglossus,

h. Faring meliputi tonsil palatina, arkus palatofaringeal, kripta tonsilar, cincin

waldeyer, tonsila lingualis, adenoid.

i. Pemeriksaan gigi geligi berurutan dari regio rahang atas kanan, rahang atas

kiri, rahang bawah kiri, dan terakhir rahang bawah kanan.

27

BAB III

REKAM MEDIK

Rekam medik merupakan data tertulis pada kartu yang mengandung

informasi lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan

penyakit, proses pengobatan, tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan.

Ini merupakan alat bukti yang sah menurut hukum. Rekam medik gigi harus

dilakukan oleh dokter gigi pada masing-masing pasien. Apabila pasien

membutuhkan, mereka hanya diberi salinan, data asli harus disimpan dokter.

Tujuan pembuatan rekam medik gigi adalah :

1. Catatan mengenai keadaan gigi dan keluhan pasien saat datang

2. Dasar untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan pada kunjungan

berikutnya

3. Catatan mengenai keadaan umum pasien yang perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan

4. Data resmi untuk pertanggungjawaban dokter gigi atas segala tindakan

perawatan dan pengobatan yang telah dilakukan

5. Gambaran mengenai kesehatan umum pasien secara keseluruhan

6. Sumber data untuk keperluan identifikasi jika diperlukan

28

Rekam Medik Kedokteran Gigi berisi tentang :

1. Identitas pasien

- Diisi satu kali pada saat pasien datang pertama kali.

- Data segera disesuaikan bila ada perubahan, misalnya : pindah alamat, dan

sebagainya.

2. Riwayat Medis

Ada dua alasan medis dalam pengambilan riwayat penyakit yang memadai

yaitu pertama, merupakan kesadaran akan adanya penyakit sistemik dan kedua

persiapan untuk segala kemungkinan keadaan darurat medis yang dapat timbul.

3. Riwayat Sosial

Dalam konteks riwayat sosial, pasien harus ditanya mengenai status

perkawinan, pekerjaan sekarang dan dulu, kebiasaan merokok, jumlah alkohol

yang diminum, penyalahgunaan obat-obatan dan perawatan sebelumnya yang

berhubungan dengan kegelisahan dan depresi.

4. Riwayat Dental

Riwayat dental harus mencakup perincian pola pertumbuhan gigi, tipe dan

umur gigi palsu serta kapan dipakainya. Hal ini sangat membantu dalam

29

memastikan apakah keluhan itu ada hubungannya dengan perawatan gigi

sebelumnya.

5. Pemeriksaan Klinis

Dokter gigi perlu mengamati pasien pada saat pencatatan riwayat klinis

sehingga dengan cara ini kelainan-kelainan dapat dilihat dengan jelas. Pada

pemeriksaan klinis ini semua jaringan diperiksa dengan cermat yang terbagi atas

pemeriksaan ekstraoral dan intraoral.

a. Pemeriksaan ekstra oral :

Agar lebih mudah membicarakan lokasi dari temuan klinis daerah leher, maka

leher dibagi dalam bentuk segitiga-segitiga yang dipisahkan oleh otot

sternokleidomastoid menjadi segitiga anterior dan posterior. Segitiga posterior

dibatasi oleh otot trapezius, klavikula, serta sternokleidomastoid. Segitiga anterior

dibatasi oleh m. sternohioid, digastrikus, dan sternokleidomastoid. Segitiga-

segitiga tersebut kemudian terbagi lagi menjadi segitiga-segitiga yang lebih kecil;

dalam segitiga posterior terdapat segitiga supraklavikular dan segitiga oksipital.

Segitiga anterior terbagi atas submandibula, karotid, dan segitiga muskular.

Pembagian kelompok kelenjar limfe leher bervariasi dan salah satu sistem

klasifikasi yang sering dipergunakan adalah menurut Sloan Kettering Memorial

Center Cancer.

Segitiga-segitiga di area leher meliputi :

I. Kelenjar di segitiga submental dan submandibula

II. Kelenjar-kelenjar yang terletak di 1/3 atas, termasuk kelenjar limfe jugular

superior, kelenjar digastrik dan kelenjar limfe servikal postero superior.

30

III. Kelenjar limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan

m.omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m.

sternokleidomastoid.

IV. Kelompok kelenjar daerah jugularis inferior dan supraklavikula

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.

Metode memeriksa nodus limfe adalah dengan memulainya pada nodus

paling superior dan berjalan terus menyusuri ke bawah menuju ke klavikula.

Praktisi melakukan palpasi tepat di sebelah anterior dari tragus daun telinga

untuk menemukan nodus preaurikular kemudian menuju ke processus

mastoideus dan dasar tengkorak untuk nodus aurikular posterior dan oksipital.

Tepat di bawah bawah dagu terdapat nodus submental, lebih ke posterior

sepanjang mandibula terdapat nodus submandibular.

Pemeriksaan kelenjar limfe leher dimulai dengan palpasi pada leher untuk

pemeriksaan limfadenopati, baik submental, submandibular, aurikular posterior

dan servikal harus dipalpasi bergantian. Vertebra servicalis harus dipalpasi dan

gerak leher harus diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva

parotis harus dipalpasi dan segala pembesaran atau pelunakan diperhatikan

serta melihat asimetri wajah. Kondile mandibula harus dipalpasi dan pasien

diminta untuk membuka menutup mulut serta gerakan lateral rahang. Setiap

pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis dan maseter

harus dipalpasi dengan rahang dalam keadaan tertutup. Melakukan tekanan

pada regio yang dikeluhkan pasien.

31

b. Pemeriksaan intra oral :

Pemeriksaan intra oral meliputi gigi-geligi dan mukosa rongga mulut. Bagian

dalam bibir, palatum keras dan lunak, mukosa bukal, dasar mulut, dan tepi

dorsal serta lateral dari lidah. Jumlah gigi yang ada harus dicatat seiring

dengan evaluasi singkat mengenai distribusi setiap karies atau restorasi dan

adanya kelainan periodontal, termasuk goyahnya gigi-gigi. Selama

pemeriksaan, jumlah dan kekentalan saliva dapat ditentukan. Cara penilaian

saliva yang sederhana adalah kaca mulut harus dengan mudah diangkat dari

jaringan, ketika ditempatkan pada mukosa bukal. Bila ada xerostomia, kaca

akan lengket pada mukosa.

32

II. ODONTOGRAM

A. Tujuan pembuatan odontogram adalah :

- Pencatatan data gigi dan mulut pasien pada saat kunjungan pertama sangat

penting sebagai pembuat rencana perawatan.

- Penting sebagai data untuk keperluan identifikasi bila sewaktu-waktu

diperlukan.

- Odontogram harus diletakkan di bagian awal dari rekam medik gigi, setelah

identitas pasien, dan data keadaan umum pasien.

B. Pembuatan odontogram harus diulang atau dilengkapi apabila :

- Setiap 1 tahun

- Setiap kedatangan atau kontrol

- Jika pasien akan pindah dokter gigi

- Jika sebelum 1 tahun sudah banyak perlakuan pada gigi permanen

III. DATA PERAWATAN DOKTER GIGI

Kolom pada data perawatan diisi sesuai dengan tanggal kunjungan pasien,

diagnosa gigi yang dirawat, tindakan yang dilakukan, konsul yang dilakukan

misalnya rontgen foto, dan di paraf oleh dokter gigi yang merawat.

33

REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN BANJARMASAIN

TANGGAL : ............ .

NO FILE : …………

I. DATA PRIBADI

1. Nama :

2. Tempat/Tgl. Lahir :

3. Jenis kelamin :

4. Status Kawin :

5. Suku Bangsa :

6. Pekerjaan :

7. Alamat Rumah :

8. Telepon Rumah :

9. Alamat Kantor :

10. Telepon Kantor :

11. Telepon genggam :

12. Konsul dari : Menderita:

34

II. RIWAYAT KASUS :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit :

3. Riwayat Perawatan Gigi :

a. Gigi :

b. Jaringan lunak :

4. Riwayat Kesehatan :

a. Pernah ke dokter gigi : Belum/Pernah :…………………………..

b. Pernah dirawat di Rumah Sakit :

Tidak/Pernah………Tahun

c. Golongan Darah : ..…………………………………………

d. Tekanan Darah : ……./…….

e. Penyakit Jantung : …………..

f. Diabetes Mellitus : …………..

g. Kelainan Darah : …………..

h. Gangguan respiratory : ………….

i. Kelainan imunologi : ………….

j. Gangguan TMJ : ………….

k. Kelainan nutrisi : ………….

l. Kelainan kulit : ………….

m. Gangguan pencernaan : ………….

n. Hepatitis : ……………….

35

o. Asma : ..........................

p. Alergi terhadap obat-obatan : ………………….

q. Alergi terhadap makanan : …………………….

r. Obat yang sedang dijalani : ...................................

III. PEMERIKSAAN KLINIS

a. Ekstra Oral :

1. Wajah : Simetris/Asimetris

2. Pipi Kiri : ………………………….

Kanan : ………………………….

3. Bibir Atas : ………………………….

Bawah : …………………………..

4. Sudut Mulut : ………………………….

5. Kelenjar Submandibularis

Kiri : ……………………………

Kanan : ……………………………

6. Kelenjar Submentalis : ……………………………

7. Kelenjar Leher : ………………………………

8. Kelenjar Sublingualis :…………………………………

9. Kelenjar Parotis Kiri :…………………………………

Kanan :…………………………………

36

b. Intra Oral :

1. Oklusi :Normal/Gigitan Terbalik, Terbuka, Dalam,

Tonjol

2. Torus palatinus : Ada/Tidak Ada

3. Torus mandibularis : Tidak ada/sisi kiri/sisi kanan/kedua sisi

4. Palatum : Dalam/Sedang/Rendah

5. Diastema : Tidak Ada/Ada :…………………………………...

6. Gigi anomaly : Tidak Ada/Ada :…………………………………...

7. Lain-lain :……………………………………………………...

c. Data Jaringan Lunak Non Terapi :

1. Linea Alba Bukalis : Tidak Ada/Ada :…………………………………...

2. Fordyce Spot : Tidak Ada/Ada :…………………………………...

3. Geographic Tongue : Tidak Ada/Ada :…………………………………...

4. Fissured Tongue : Tidak Ada/Ada:……………………………………

5. Crenated Tongue : Tidak Ada/Ada:……………………………………

6. Hiperpigmentasi Gingiva : Tidak Ada/Ada:……………………………………

7. Nevus : Tidak Ada/Ada:……………………………………

8. Lain – lain :……………………………………………………….

37

KETERANGAN :

18 : ………………………… 28 :……………………..

17 : ………………………… 27 :……………………..

16 : ………………………… 26 :……………………..

15[55] : ………………………… 25[65] :…………………….

14[54] : ………………………… 24[64]:………………………

13[53] : ………………………… 23[63]:……………………..

12[42] : ………………………… 22[62]:………………………

11[51] : ………………………… 21[61]:……………………..

41[81] :....................................... 31[71] :............................................

42[82] :....................................... 32[72] :............................................

43[83] :....................................... 33[73] :............................................

38

44[84] :....................................... 34[74] :............................................

45[85] :....................................... 35[75] :............................................

46 :....................................... 36 :............................................

47 :....................................... 37 :............................................

48 :....................................... 38 :............................................

Lambang yang digunakan pada odontogram :

: KARIES

V : SISA AKAR

: ROTASI

A : ANOMALI

D : DIASTEMA

AT : ATRISI

: GIGI TIRUAN JEMBATAN

Y : MAHKOTA PASAK

PD : GIGI TIRUAN SEBAGIAN

FD : GIGI TIRUAN LENGKAP

PJ : PENYANGGA JEMBATAN

S : STAINING

: TUMPATAN LOGAM

: TUMPATAN KOMPOSIT

: INLAY LOGAM

: INLAY SINTESIS

: MAHKOTA LOGAM

39

: MAHKOTA SINTESIS

: KARANG GIGI

X : GIGI DICABUT/MISSING

PE : ERUPSI SEBAGIAN

UE : TIDAK ERUPSI

40

Tanggal Diagnosa Perawatan Operator Paraf Instruktur

Nama Penderita : ……………………………………………………………….... No. File : …………………………………………………………............ Instruktur : ...........................................................................................

41

Checklist

Rekam Medik

NAMA :

NIM :

0 = tidak dilakukan (total nilai / 22) x 100 %

1 = dilakukan tapi tidak sempurna

2 = dilakukan dengan sempurna

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2

1 Mengucapkan sapa dan salam

2 Menanyakan dan menuliskan data pribadi pasien dengan benar

3 Menanyakan dan menuliskan keluhan utama pasien dengan benar

4 Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit pasien dengan benar

5 Menanyakan dan menuliskan riwayat perawatan gigi dengan benar

6 Menanyakan dan menuliskan riwayat kesehatan dengan benar

7 Mengisi pemeriksaan ekstra oral dengan benar

8 Mengisi pemeriksaan intra oral dengan benar

9 Mengisi data jaringan lunak non terapi dengan benar

10 Membedakan elemen gigi RA/RB bagian Kanan/kiri pada odontogram dengan benar

11 Mengisi odontogram dengan benar

Keterangan : Score : 100 ( benar semua)

42

REFERENSI

1. Regezi, Joseph A, J.J Sciuba, R.C.K Jourdan, 2015. Oral Pathology : Clinical

Pathologic Correlations.4th Ed. Saunders, St Louis

2. Glick M, Chair WMF. Burket’s Oral Medicine. Ed 12th. People’s Medical

Publishing House, USA, 2015.