BAB I

SKENARIO

SULIT KENCING

Seorang pria usia 55 tahun berobat ke dokter karena sulit kencing

1

BAB II

KATA KUNCI

1. Pria 55 tahun

2. Sulit Kencing

2

BAB III

MINIMAL PROBLEM

1. Apakah yang terjadi pada pria tersebut ?

2. Bagaimanakah cara penatalaksanaannya ?

3

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Klarifikasi istilah

1. Pria 55 tahun

Seorang laki-laki yang berusia 55 tahun.

2. Sulit kencing

Sulit buang air kecil

4.2 Batasan Masalah

Permasalahan Difokuskan pada penyebab sulit kencing.

4.3 Anatomi dan Histologi Sistem Urogenitalia

1. Ginjal

Letak

Posterior dari cavum abdomen, lateral columna vertebralis; retroperitoneal

Ginjall kiri: setinggi VT. XI – VL. II

Ginjal kanan: VT. XII – VL. III

Ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri karena terdapat hepar di sebelah atas ginjal

kanan.

Bentuk

Berbentuk seperti kacang, ukuran 11,5x6x3,5 cm dengan berat 120-170 gram.

Bagian

- Fasies anterior

- Fasies posterior

- Pollus superior

- Pollus inferior

- Margo lateralis

- Margo medialis

4

- Hilus renalis (berisi vasa renalis, pembuluh limfe, pelvis renalis, plexus nervosus)

2. Ureter

Merupakan organ berbentuk tabung kecil, berotot, membentang dari pelvis renalis

sampai vesica urinaria, panjang ± 20-30 cm. Letaknya retroperitoneal, turun ke bawah ventral

dari m. psoas major. Setelah masuk ke dalam cavum pelvis, ureter berjalan caudal pada

dinding lateral pelvis yang tertutup peritoneum. Ureter berfungsi sebagai saluran urine dari

ginjal ke vesica urinaria

Secara anatomis, ureter terbagi atas tiga bagian:

- 1/3 proksimal : dari pelvis sampai batas atas sacrum

- 1/3 medial : dari batas atas sampai batas bawah sacrum

- 1/3 distal : dari batas bawah sacrum sampai masuk ke vesica urinaria

3. Vesica Urinaria

Terletak dlm cavum pelvis subperitoneal, dorsal symphisis ossis pubis. Bentuk saat

kosong seperti limas sisi tiga dengan bagian:

Basis

Collum

Apex pertemuan facies inferolateralis dan superior di ventrocranial

Vesica urinaria memiliki 3 facies, antara lain:

Facies superior menghadap ventral bentuk segitiga

Facies dorsalis :

pada pria berhubungan dengan vesicula seminalis

pada wanita berhubungan dengan vagina, cervix uteri

2 Facies inferolateralis

5

4. Uretra

Perbedaaan uretra masculine dan uretra feminine, yaitu

Uretra Masculina

Uretra masculina memiliki panjang ± 20 cm dan terbagi menjadi 3 bagian, yaitu:

1. Uretra pars prostatica

- Panjang ± 3 cm berasal dari collum vesicae

- Berjalan dari basis prostate sampai ke apex prostate, lalu berlanjut menjadi uretra

pars membranacea

- Merupakan bagian yang paling lebar dan berdiameter terbesar dari seluruh uretra

- Terdapat crista uretralis, merupakan peninggian posterior dinding longitudinal

- Setiap crista terdapat sinus prostaticus, merupakan tempat muara glandula prostat

- Pada puncak Krista terdapat cekungan disebut utriculus prostaticus, pada utriculus

terdapat muara ductus ejaculatorius

2. Uretra pars membranacea

- Panjang ± 1,3 cm, terletak di diafragma urogenitale

- Dikelilingi musculus sphincter uretra, origo di arcus pubicus, insersio uretra,

innervasi ramus perinelis nervus pudendus

- Kebawah uretra pars membranacea melanjutkan diri sebagai uretra pars spongiosa

- Bagian uretra yang paling pendek dan paling tidak dapat dilebarkan

3. Uretra pars spongiosa

Panjang ± 15,75 cm dibungkus bulbus dan corpus spongiosa penis

Uretra Femina

Uretra feminina memiliki panjang ± 3,8 cm terbentang dari collum vesica urinary

sampai ostium uretra externum bermuara vestibulum 2,5 cm distal dari clitoris. Juga ada

crista uretralis. Sphincter uretra externa lemah dan terdapat ductus glandula parauretralis

yang dapat dilebarkan dengan mudah.

6

4.4 Gejala Klinis

Identitas Pasien :

Nama : Jack

Jenis kelamin  : Laki-laki

Umur : 55tahun

Alamat : Surabaya

Anamnesa

Keluhan utama : sulit kencing

Riwayat penyakit sekarang :

Sulit kencing sejak 2bulan yang lalu

Pasien tidak berobat karena tidak disertai rasa nyeri pada saat BAK

Riwayat penyakit dahulu : Dulu tidak ada keluhan

Riwayat keluarga : Ayah penderita hepertensi

Riwayat sosial : Pekerjaannya marketing

- Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum :Tampak lemah,GCS 456

Vital Sign

Tensi : 120/80

Nadi : 80 kali/ menit

Suhu : 37ºC

Kepala/ leher

A/ I/ C/ D : -/ -/ -/ -

Pemeriksaan KGB : -/-

Thorak

Coi : S1S2 tunggal,murmur

Pulmo : gerak nafas simetris,suara nafas vesikuler,wheezing -/-,ronchi -/-

7

Abdomen

Distended,meteorismus -,bising usus normal

Hepar/lien : tak teraba

Vesica urinaria : teraba pembesaran buli buli 2cm diatas simpisis

Akral : Hangat,odema –

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboraturium terutama dengan mencari prostat specific antigen dan

urinalisis. Pemeriksaan  tambahan yang dapat dilakukan dokter spesialis urologi:

1. Uroflowmetry, dihitung  volume BAK, pancaran maksimum (Q max), pancaran rata-

rata (Q ave), dan lama pancaran.

2. Post Voiding Residual urine, yaitu menentukan berapa sisa urin dalam kandung kemih

setelah mikturisi. Normalnya urin residu sekitar 0.09 sampai 2.24 mL. Cara

pengukuran PVR  dapat invasive(kateter) atau non invasive(USG). Birch dkk. (1988)

melaporkan berdasarkan pengamatan 30 orang yang mengalami BPH, 66% dari

sampel memiliki  tiga hasil PVRnya dalam sehari dengan variasi yang luas,

sedangkan 34 % sisanya tidak. Tetapi Jensen dkk(1988) melaporkan dalam

penelitiannya bahwa PVR merupakan tes yang paling akurat nomor dua dalam

memprediksi BPH. Semakin tinggi PVR diperkirakan BPH semakin besar2.

3. Urodynamic , dipertimbangkan usia muda (< 50 tahun), usia lanjut (> 80 tahun), PVR

> 300 ml, Q max > 15 ml/dt , kecurigaan kelainan neurologi pada buli. Tujuan

pemeriksaan urodinamik adalah mendeteksi adanya detrusor overactivity, menilai

kemampuan urethra selama fase pengisian, menentukan fungsi otot detrusor selama

fase pengosongan, menilai fungsi bladder outlet selama fase pengosongan, dan

mengukur sisa urin (residu urin)4.

4. Trans Rektal Uretrosistokopi(TRUS), yaitu memasukkan endoskopi ke prostat

melalui rectum. Tes ini direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat hematuria,

striktur uretra, kanker kandung kemih, atau pasca operasi saluran kemih bawah.

5. Pencitraan dengan USG atau IVU

8

BAB V

HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

Differential diagnose (diagnose banding) dari sulit kencing, antara lain : OBSTRUKSI

9

BAB VI

ANALISIS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Obstruksi saluran kemih

Obstruksi lintas air kemih menyebabkan gerak alir air kemih tertahan (retensi). Hal ini

dapat terjadi di sepanjang lintasan dari hulu pada piala sampai ke muara pada uretra.

Gangguan penyumbatan ini bisa disebabkan oleh kelainan mekanik di dalam liang, pada

dinding atau tindihan dari luar terhadap dinding lintasan atau disebabkan kelainan dinamik

(neuromuskuler) yang masing-masing bisa karena kelainan dibawa lahir atau didapat.

Selanjutnya penyumbatan ini bisa menyumbat sempurna (total) atau tidak sempurna (sub-

total) dengan masing-masing bisa tampil dengan mendadak, menahun atau berulang timbul.

Adanya rintangan penyumbatan lintas air kemih mengakibatan gerak alir tertahan sehingga

air kemih pada hulu sumbatan terbendung dan menumpuk seluruhnya pada penyumbatan

total. Pada penyumbatan sub-total melewatkan sebagian air kemih dan menahan sebagian lain

yang berangsur-angsur menumpuk. Tumpukan air kemih ini meregangkan lintasan pada hulu

obstruksi sehingga melebar. Bagian hulu saluran ini berusaha meningkatkan tenaga dorong

untuk mengungguli hambatan sumbatan dengan menambah kuat kontraksi jaringan otot

dinding saluran agar penyaluran air kemih dapat berlangsung sempuma seperti biasanya

(kompensasi). Bila keadaan ini berlangsung lama, tenaga dorong mengkompenser menjadi

lelah hingga tak berdaya lagi mendorong air kemih dengan sempurna seperti biasa

(dekompensasi). Selanjutnya pada perlangsungan obstrusi biasanya mengundang kehadiran

bakteri dan pembentukan batu yang menyebabkan sumbatan yang lebih memberatkan

keadaan. Rentetan kejadian makin ke hulu melibatkan ginjal sehingga terjadi gangguan faal

ginjal, hidronefrosis, pielonefritis atau pyonefrosis. Obstruksi yang lebih ke hulu dekat

kepada ginjal, harnbatan yang lebih sempurna dan berlangsung sudah lama melibatkan

kerusakan ginjal lebih cepat. Bagaimana meningkatkan kemampuan agar mengetahui dan

mengelola gejala, tanda dan sumbatan yang sedini mungkin sebagai daya-upaya membangun

diagnostik.

10

Patofisiologi

Obstruksi pada saluran kemih menyebabkan gangguan gerak alir. Pada bagian hulu

saluran yang langsung berbatas dengan penyumbatan berusaha meningkatkan tenaga

pendorong untuk menyalurkan air kemih dengan memperkuat kontraksi otot dinding saluran

untuk melawan sumbatan. Semakin jauh ke hulu dari tempat penyumbatan semakin

berkurang pengaruh-pengaruh akibatnya, akan tetapi lama-kelamaan secara berangsur

melibatkan seluruh saluran kemih termasuk ginjal. Memperhatikan gerak alir air kemih yang

dimulai dari piala ginjal ke-ureter, kandung kemih dan uretra, maka dapatlah terjadi sebagai

berikut : obstruksi di uretra melibatkan kandung kemih, dan bila timbul gangguan kompetensi

katup ureter hingga menyebabkan berbalik alir (reflux) dari kandung kemih ke ureter

sehingga merusak ginjal. Kejadian yang timbul pada hulu saluran kemih akibat dari suatu

obstruksi, diturunkan sebagai berikut :

1. KULUP

Penyempitan liang kulup menyebabkan kulup mengembung sewaktu buang air kecil.

Bila keadaan ini berlarut-larut mengakibatkan radang balanopostitis atau batu di liang kulup

dengan sumbatannya.

2. URETRA

Penyempitan atau penyumbatan pada uretra menyebabkan bagian hulunya melebar

sehingga dinding uretra tersebut menjadi tipis, kadang menimbulkan divertikel dan bisa

pecah yang mengalirkan air kemih di sekitamya. Pipa semprot manipun bisa melebar. Pada

setempat bisa terjadi batu dan infeksi sebagai sumbatannya.

3. KANDUNG KEMIH

Penyumbatan atau penyempitan saluran kemih pada leher kandung kemih dan uretra

menyebabkan gangguan lintas pembuangan air kemih sehingga kandung kemih mengadakan

usaha dengan meningkatkan daya pompa ditunjang dengan pengerutan persambungan ureter-

kandung kemih untuk melebarkan leher kandung kemih. Dengan peningkatan daya pompa

11

ini, maka tekanan hidrostatis di dalam kandung meningkat dari 20 - 40 cm air menjadi 50 -

100 cm air atau lebih. Keadaan ini biasanya terdapat pada penyempitan uretra pada anak laki-

laki pada pangkal dan pada anak perempuan pada ujung dan pada laki-laki tua oleh karena

pembesaran prostat atau pada sindroma prostatismus sans prostate. Pada waktu dini kandung

kemih masih dapat memenuhi faalnya dengan sempurna karena otot-detrusornya menjadi

hipertrofi dan jika berlarut-larut berlangsung ototnya menjadi tipis dan lemah hingga tak

dapat memenuhi faalnya lagi dengan sempurna. Keadaan berubah dari kompensasi menjadi

dekompensasi.

A. MASA KOMPENSASI

a. Kandung kemih seperti balok-balok (trabekulasi).

Sewaktu kandung kemih berisi penuh berkas otot detrusor menjulang ke permukaan

mukosa seperti balok, demikian juga halnya dengan segitiga kandung kemih, keadaan mana

menambah rintangan percikan ureter ke kandung kemih.

b. Sellula

Tekanan dalam kandung kemih yang tinggi sewaktu memompa mendorong mukosa di

antara tonjolan balok-balok berkas otot sehingga merupakan lekukan kantong-kantong kecil.

c. Divertikula

Bisa tekanan yang tinggi ini lebih mendorong mukosa sehingga menyembul keluar ke

permukaan sehagai kantong. Kantong ini tidak mengandung otot kuat untuk memompa

isinya, karena itu mudah terkena infeksi. Bila divertifikula mengenai persambungan ureter-

kandung kemih maka faal sebagai katub menjadi inkompeten dan bisa menyebabkan reflux.

d. Mukosa.

Bila terjadi infeksi yang akut terjadi hiperemi dan edema yang menyebabkan reflux.

Pada infeksi khronis mukosa menjadi tipis dan pucat.

Masa kompensasi ini dapat dibagi keadaannya dalam 2 tahap, yaitu :

12

(a) Tahap berlebih peka

Pancaran dan besar aliran air kemih masih seperti biasanya karena daya pompa masih

sanggup mengatasi rintangan yang ada, hanya saja otot detrusor menjadi berlebih peka.

Dengan regangan yang sedikit saja pada waktu menampung air kemih dari ureter telah

merangsang untuk buang air kecil sedang bagi keadaan yang biasa masih dapat ditahan

karena kandung kemih masih bisa melembek dan menampung air kemih lebih banyak.

Dengan demikian gejala dini dari penyumbatan atau penyempitan pada leher kandung kemih

dan uretra ialah buang air kecil yang bolak-balik dan mendesak pada waktu siang ataupun

pada malam hari.

(b) Tahap kompensasi

Bila penyumbatan atau penyempitan berlarut-larut terus, maka disamping buang air

kecil yang bolak-balik dan mendesak, mengedan sejenak, memulai buang air kecil harus

menunggu sejenak sampai kuat kontraksi otot cukup kuat mengatasi rintangan. Pancaran dan

besar aliran air kemih semakin berkurang terlebih-lebih menjelang pengosongan kandung

kemih.

B. MASA DEKOMPENSASI

Pada rintangan yang meningkat atau berlarut-larut dan lagi diperberat oleh infeksi

bisa menimbulkan terjadinya air kemih sisa sampai 500 mililiter atau lebih. Hal ini

disebabkan oleh kontraksi otot detrusor yang jadi lebih singkat untuk memompakan air kemih

dengan sempurna sehingga bersisa (residu).

Masa dekompensasi berlangsung sebagai berikut :

(i) Dekompensasi akut

Dapat terjadi dengan mendadak otot detrusor tak kuasa lagi mengkompenser, karena

pengisian tiba-tiba yang banyak dari ureter ke dalam kandung kemih atau otot ini teregang

13

sekali. Akibatnya, terganggu pengaliran kemih, secara mendadak terhenti sehingga kandung

kemih belum kosong sempurna dan meninggalkan air kemih sisa. Penghambatan aliran kemih

dalam keadaan ini terhalang total dan tiba-tiba.

(ii) Dekompensasi kronis

Pengosongan kandung kemih berangsur-angsur bertambah sulit dan akibatnya air

kemih bisa semakin bertambah banyak dan daya tampung menjadi berkurang. Hajat buang air

kecil semakin bertambah sering dan sesewaktu bisa terhalang total. Dengan kehilangan daya

pompa kandung kemih terjadilah kepenuhan (inkotinensia pardoksa).

4. URETER

Lintasan ureter yang miring melalui dinding kandung kemih untuk bermuara ke dalam

rongga kandung kemih, berperan seakan-akan katub yang melalukan kemih mengalir dari

ureter masuk ke dalam rongga kandung kemih, sebaliknya menghalangi pengaliran kembali

(melakukan efflux dan menghalangi reflux). Meskipun tekanan di dalam kandung kemih

tinggi sewaktu memompa, namun tidak disalurkan berbalik ke dalam ureter dan seterusnya ke

ginjal, hal ini disebabkan kompetensi persambungan ureter dengan kandung kemih.

Pada keadaan dekompensasi kandung kemih di mana dijumpai persambungan ureter dengan

kandung kemih menjadi inkompeten, tekanan ini disalurkan ke dalam ureter dan seterusnya

ke ginjal. Juga pada kandung kemih yang berbalok-balok, edema dan meradang dapat

mengakibatkan peran katup tak kompeten lagi. Rentetan akibat-akibat dari berbalik alir ini

terjadi dengan hal yang sama dijumpai seperti pada penyumbatan ureter. Pada hulu

penyumbatan atau penghalangan alir air kemih otot dinding ureter menjadi hipertrofis dalam

usaha meningkatkan gerak peristaltik mendorong air kemih. Berpapasan dengan sumbatan di

bagian hulu ureter melebar (dilatasi) karena aliran air kemih. Gerakan peristaltik yang

meninggi ini menyebabkan ureter bertambah panjang (elongasi) sampai berliku-liku. Lama-

kelamaan di sekitar ureter terbentuk jaringan ikat dan kerutan jaringan ini menyebabkan

angulasi yang menambah kesulitan pengaliran air kemih. Bila pengaliran air kemih ini

sedemikian terus berkelanjutan maka otot dinding ureter menjadi lemah dan terjadi

dekompensasi. Pelebaran ureter (ureteriksasi, hidro-ureter) kemudian melibatkan ginjal

(hidro-nefrosis) yang keseluruhannya menjadi hidro-ureteropiélo-nefrosis , yaitu suatu atrofi

14

ginjal yang disebabkan oleh penyumbatan saluran yang tidak menyumbat sempurna (sub-

total), di mana sebagian air kemih masih lewat dan selainnya tertahan. Pada penyumbatan

yang sempurna (total) terjadi atrofi primer ginjal. Penyumbatan semakin ke hulu dengan

menyumbat hampir sempurna dan berlangsung lama, dengan cepat merusak ginjal.

15

BAB VII

HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS)

Berdasarkan riwayat penyakit pemeriksaan fisik yang teliti maka dapat ditegakkan

diagnosa akhir yaitu : Benign Prostatic Hiperplasia (BPH).

16

BAB VIII

MEKANISME DIAGNOSIS

17

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

DD Diagnosis : BPH

RPD dan RPK

Anamnesa

BAB IX

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan BPH berupa : Watchful Waiting. Watchful waiting dilakukan pada penderita

dengan keluhan ringan. Tondakan yang dilakukan adalah observasi saja tanpa pengobatan.

Terapi medikamentosa pilihan terapi non bedah adalah pengobatan dengan obat

(medikamentosa). Terapi Bedah Konvensional Open Simple Prostatectomy Indikasi untuk

melakukan tindakan ini adalah bila ukuran prostat terlalu besar, diatas 100 gr, atau bila

disertai divertikulum atau batu buli-buli. Terapi Invasif Minimal Transurethral Resection of

the Prostate (TUR-P) menghilangkan bagian adenomatosadari prostat yang menimbulkan

obstruksi dengan menggunakan resektokop dan elektrokauter. Transurethral incision of the

prostate (TUIP) dilakukan terhadap penderita dengan gejala sedang sampai berat dan dengan

ukuran prostat kecil. Terapi laser tekniknya antara lain Transurethral laser induced

prostatectomy (TULIP) yang dilakukan dengan bantuan USG, visual coagulative necrosis,

visual laser ablation of theprostate (VILAP), dan interstitial laser therapy. Terapi alat

microwave hyperthermia memanaskan jaringan adenoma melalui alat yang dimasukkan

melalui urethra atau rectum sampai suhu 42-450C sehingga diharapkan terjadi koagulasi.

Trans urethra; needle ablation (TUNA) alat yang dimasukkan melalui urethra yang apabila

posisi sudah diatur, dapat mengeluarkan 2 jarum yang dapat menusuk adenoma dan

mengalirkan panas, sehingga terjadi koagulasi sepanjang jarum yang menancap di jaringan

prostat. High intensity focused ultrasound (HIFU) melalui probe yang ditempatkan direktum

yang memancarkan energy ultrasound dengan intensitas tinggi dan terfokus. Intrauretral stent

adalah alat yang secara endoskopik ditempaykan di fossa prostatika untuk mempertahankan

lumen uretra tetap terbuka. Transurethral balloon dilatation dilakukan dengan memasukkan

kateter yang dapat mendilatasi fossa prostatika dan leher kandung kemih.

18

BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Prognosis

Prognosisi untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun

gejalanya cenderung meningkat. Namun, BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis

yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker

prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang

telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi

penderita.

Komplikasi

Perdarahan kecil

Infeksi saluran kemih

Inkontinen (ngompol) dapat terjadi d sementara

Disfungsi ereksi juga bisa terjadi

Retrograd ejakulasi

Struktur uretra

19