SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

1. Patofisiologi rupture urethra anterior

Etiologi : Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma urogenitalia. Straddle injury dapat

menyebabkan laserasi atau contusion dari uretra. Instrumentasi atau iatrogenik dapat menyebabkan

disrupsi parsial

Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan uretra. Secara klasik,

cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah

perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Cedera tembus

uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan cedera uretra anterior. Penyebab lain dari

cedera uretra anterior adalah trauma penis yang berat, trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuk

benda asing

Klasifikasi :

Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas berdasarkan atas

gambaran radiologi

Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada kontinuitas uretra

sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria.

Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras mengisi uretra

proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.

Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis

yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars

bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada

uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars

bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada

uretra.

Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang

berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan,

membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra

setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.

Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20% dari kasus).

Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang

sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

Trauma uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda tumpul ke perineum yang

menyebabkan rusaknya jaringan uretra. Luka-luka awal sering diabaikan oleh pasien dan pada akhirnya

trauma uretra anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinis beberapa tahun kemudian sebagai

striktur yang merupakan hasil penyempitan dari jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat

trauma Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan trauma uretra anterior. Trauma tumpul adalah

diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra

pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada

uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars

bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada

uretra.

Tidak seperti trauma pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang

berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan,

membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra

setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.

Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% - 20% dari kasus). Mekanisme

cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara

ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea. 6

2. Manifestasi rupture urethra anterior

Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum. Beberapa

tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total,

penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan

daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau bekuan darah.

Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat

meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrate yang

disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi.

Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi

dan darah yang menetes dari uretra.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi

masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika

fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran

seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan

darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa

darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang ikut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat

yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. 13

Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih

terbatas pada fascia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika

fascia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fascia Colles sehingga darah dapat

menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran

seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.

3. Pemeriksaan penunjang rupture urethra anterior

Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur

uretra. Uretrogram retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra,

sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi maka

kateter uretra boleh dipasang.

4. Tatalaksana rupture urethra anterior

Penanganan Awal

Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan pada straddle injury. Jika terdapat pendarahan

yang berat dilakukan bebat tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch (1996) merencanakan skema

klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra anterior berdasarkan penemuan radiografi

menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat

ditatalaksana hanya dengan diversi kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan

penanganan pada cedera staddle mayor yang melibatkan uretra.

Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka tembak dengan kecepatan

rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat dari striktur uretra. Debridement dari korpus

spongiosum setelah trauma seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat terganggu sehingga

menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi. Diversi urin dengan suprapubik

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan tinggi, diikuti dengan rekonstruksi

lambat.

Penanganan Spesifik

Kontusio Uretra

Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi dan uretra tetap utuh.

Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal,

tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan. Jika pendarahan

menetap, drainase uretra dapat dilakukan.

Laserasi Uretra

Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline pada suprapubik dapat

membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan dibolehkan

pengalihan urin sampai laserasi uretra sembuh. Jika pada uretrogram terlihat sedikit

ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk

menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik harus

menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat yang

rusak dapat menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan

rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut

dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh

striktur. 3

Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas

Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum, skrotum, dan

abdomen bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk

pengalihan urin diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik.

- Rekonstruksi segera

Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko

timbulnya striktur.

- Rekonstruksi lambat

Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus dilakukan

untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan ultrasound

uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur. Injeksi

retrograde saline kombinasi dengan antegradebladder filling akan mengisi uretra bagian proksimal

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan dengan jelas bagian yang tidak bisa

terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena trauma sering

menjadi significant shadow.

Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa setelah straddle

injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit. Uretra proksimal dan distal

dapat dimobilisasi untuk anastomosis end-to-end. Tingkat keberhasilan dari prosedur ini lebih dari 95%

dari kasus

Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur tidak disarankan dan sering kali

gagal. Penyempitan parsial uretra dapat diterapi awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat

keberhasilan tinggi. Saat ini uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik secara klinis

maupun biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur endoskopik berulang juga sering diharuskan untuk

dilakukan tindakan rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repairseharusnya ditunda paling tidak

beberapa minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra stabil

5. Patofisiologi rupture urethra posterior

Etiologi : Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars posterior.

Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan kecelakaan di pabrik atau

pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan pekerja pabrik telah menggeser

penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera yang berhubungan kecelakaan lalu

lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur pelvis tetapi hampir semua gangguan pada

uretra membranasea yang berhubungan dengan trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis. Fraktur

yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan

robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di

dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-

prostatikum ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial.

Fraktur pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena kecelakaan

kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%). Pejalan kaki

lebih beresiko, mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada kecelakaan bermotor dari pada

pengendara.

Klasifikasi : Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra

dalam 3 jenis

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto uretrogram

tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang

Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma

urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih terbatas

di atas diafragma

Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak.

Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma sampai ke

perineum

Trauma uretra posterior terjadi ketika ada gesekan yang kuat pada persimpangan prostatomembranous

pada trauma tumpul panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari

ligamen puboprostatic. Pergeseran tulang panggul pada fraktur akibat trauma (fracture type injury)

menyebabkan uretra pars membranosa mengalami peregangan atau bahkan robek.

6. Manifestasi rupture urethra posterior

Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan abdomen

bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa

dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada

daerah perut bagian bawah.

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang telah

didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis fraktur pelvis lebih

sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87% sampai 93% kasus. Akan

tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan beratnya cedera. Teraba buli-buli

yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum atau

ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari

gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar

dari kandung kemih.

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari

kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena

dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete laserasi

menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan obstuksi

karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam.

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung fascia yang rusak. Pada

ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi

infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk

menegakkan diagnosis.

Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran prostat ke

superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena hematoma pelvis bisa

mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament

puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea tidak disertai oleh pergeseran

prostat.

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh

penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan

pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadang-kadang

menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil. Sebaliknya terkadang apa yang

dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih

penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis.

Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa.

7. Pemeriksaan penunjang rupture urethra posterior

Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera uretra karena

akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan merupakan

pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria dan terbatas dalam

mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis setelah trauma sebelum

dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya

dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan

kateter suprapubik.

8. Tatalaksana rupture urethra posterior

Emergency

Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik. Pasien dengan

kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi tapi

jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram, pemasangan kateter harus

dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup dilakukan

sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung,

dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.

Pembedahan

Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.

a. Immediate management

Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline pada abdomen

bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis. Buli-buli dan prostat

biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada periprostatik dan perivesikal. Buli-buli

sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak selama periode resusitasi dan persiapan operasi.

Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi mungkin terdapat gross hematuria. Buli-buli harus dibuka

pada garis midline dan diinspeksi untuk laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan benang yang

dapat diabsorpsi dan pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin. Sistotomi suprapubik

dipertahankan selama 3 bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan

prostat & buli-buli akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya.

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari kemudian,

sebaiknya dipasang kateter secara langsir (railroading)

b. Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada saat ini tidak

ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan kombinasi sistogram

dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra. Panjang striktur biasanya 1-2

cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang dipilih adalah “single-stage reconstruction”

pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada daerah striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke

apeks prostat lalu dipasang kateter uretra ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan

setelah rekonstuksi, kateter uretra dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram

memperlihatkan uretra utuh dan tidak ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada

ekstravasasi atau striktur, kateter suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam

2 bulan untuk melihat perkembangan striktur

c. Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan hematoma sekitar

ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan inkotinensia lebih tinggi

SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY

dari immediate cystotomydan delayed reconstruction. Walaupun demikian beberapa penulis melaporkan

keberhasilan dengan immediate urethral realignment.