I.Memahami dan menjelaskan neuroanatomi dan neurofisiologi Nyeri

Jalan raya sensorikFungsi : membawa informasi sensorik dari reseptor menuju pusat sensorikInformasi sensorik terdiri dari :1. Exteroseptif, meliputi : Sakit Suhu Sentuhan Tekanan

2. Proprioseptif, meliputi : Keadaan otot sadar/otot rangka Keadaan sendi Keadaan ligamentum

jalan sensorik juga mempunyai tiga tingkat neuron seperti jalan motorik yang hanya saja terbalik urutannya, neuron tingkat satu dari jalan sensorik terletak pada perifer.Sebelum membahas traktus dari jalan sensorik sebaiknya terlebih dahulu mengtahui anatomi dari bagian dalam medula spinalis

Jalan raya sensasi sakit dan suhu (traktus spinotalamicus lateralis)Reseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis (traktus dorso lateral (lisauer) substansia grisea menyilang kontralateral substansia alba naik ke atas sebagai traktus spinotalamikus lateralis) medulaoblongata (berjalan bersama traktus spinotalamikus anterior dan spinotektalis membentuk lemeniskus spinalis) pons tegmentum mesensephalon thalamus ( nukleus posterolateral ventral talamus) capsula interna cortex seebri (gyrus post sentralis area 1,2,3)

Jalan raya sensasi sentuhan ringan dan tekanan (traktus spinotalamikus anterior)Reseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis (traktus dorso lateral (lisauer) substansia grisea (substansia gelatinosa) menyilang kontralateral substansia alba naik ke atas sebagai traktus spinotalamikus anterior medula oblongata (lemeniskus spinalis) pons (lemeniskus medialis) mesensephalon ( lemeniskus medialis) thalamus (nuklesu posterolateral ventral thalamus) kapsula interna cortex seebri (gyrus post sentralis area 1,2,3)

Jalan raya pembedaan sensasi diskriminasi sentuhan, getaran sendi/otot sadar (fasiculus grasilis, fasikulus kuneatus)Reseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis(fasikulus grasilis untuk axon T6 ke bawah dan fasikulus kuneatus untuk torakal 5 ke atas) medula oblongata ( berinaps di neuron tingkat 2 yaitu dengan nukleus grasilis dan nukleus kuneatus, axon dari neuron tingkat 2 ini akan memiliki 2 jalan yang pertama bergabung membentuk serabut saraf yang disebut fibra arcuata interna lalu menyilang garis tengah membentuk decusastio sensorik, yang ke dua membentuk fibra arcuata externa lalu berjalan pada sisi yang sama masuk ke cerebellum) pons/ cerbellum (selesai) lanjutan dari pons, mesensephalon thalamus - kapsula interna cortex seebri (gyrus post sentralis area 1,2,3)Jalan raya sensasi otot lurik dan sendi ke cerbellum (traktus spinocerebellaris posterior/dorsal)Reseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis(substansia grisea (nukleus dorsalis clarckie) masih dalam sisi yang sama (ipsilateral) menuju substansia alba lalu naik sebagai traktus spinocerbellaris posterior) medula oblongata pedunculus cerbellaris inferior cerebellum.

(traktus spinocerebellaris anterior/ventral)Reseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis(substansia grisea (nukleus dorsalis clarckie) ada yang menyilang kontralateraldan ada juga di sisi yang sama (ipsilateral) menuju substansia alba lalu naik sebagai traktus spinocerbellaris anterior) medula oblongata pedunculus cerbellaris superior cerebellum.

Traktus asenden lainnyaTraktus spinotektalisReseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis (substansia grisea (neuron tingkat 2) menyilang kontralateral naik ke atas sebagai traktus spinotektalis) medula oblongata (jalan sebagai lemeniskus spinalis ) pons mesensephalon (bersinaps di colliculus superior).Traktus spinoreticularisReseptor perifer ganglion radix posterior medula spinalis formatio reticularis di medula oblongata, pons, mesensephalon

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk).

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena trauma/inflamasi.Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat.Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor.2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf ( neliola, et at, 2000 ).3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.4. Nyeri spikologik

Berdasarkan factor penyebab rasa nyeri ada yang sering dipakai dalam istilah nyeri osteoneuromuskuler, yaitu :

1. Nociceptor mechanism.2. Nerve or root compression.3. Trauma ( deafferentation pain ).

4. Inappropiate function in the control of muscle contraction.5. Psychosomatic mechanism.

Apabila elektroterapi ditujukan untuk menghambat mekanisme aktivasi nosiseptor baik pada tingkat perifer maupun tingkat supra spinal. TENS sebagai salah satu cara/upaya dalam aplikasi elektroterapi terhadap nyeri.

Nociceptor:Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan halhal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin.Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada serabut-serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-serabut sensor besar ini berfungsi pada propioception dan motor control.Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat algesic chemical substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain.Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai neurogenic inflammation yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit. Deregulasi Sistem Motorik yang Menyebabkan Rasa Sakit. Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah postural system. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat spinal motor reflexes. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya withdrawal reflex merupakan mekanisme survival dari organisme.Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan vicious circle, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi system simpatik.Pada gambar 1, terlihat input serabut afferent dan organ visceral, kulit, sendi, tendons, otot-otot atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan (exitability) dan alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot (muscle stiffness), misalnya meningkatkan input nosiseptif dari viscus abdominalis akan meningkatkan tonus otot-otot abdomen. Atau input nosiseptif dari sendi kapsul dapat meningkatkan reflex excitability dan beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan dengan pergerakan sendi tersebut sehingga hal ini dapat memblok sendi tersebut, disebut juga sebagai neurogenic block. Pengaruh yang paling besar berasal dari otak, stress dan emosi dapat mengakibatkan descending excitatory pathways, sehingga merangsang peningkatan reflek dari otot-otot postural.Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri dibandingkan daerah kortek serebri (willis WD, 1995). Meskipun demikian penelitian-penelitian lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus, amygdala dan system limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif dari nyeri.Nyeri merupakan pengalaman individu yang melibatkan sensasi sensori dan emosional yang tidan menyenangkan. Nyeri dapat dibagi 2. Pertama, nyeri nosiseptf yang terjadi akibat aktifasi nosi reseptor A-d dan C sebagai respon terhadap rangsangan noxius (termal , mekanik , kimia). Kedua, neyri neuropatik merupakan nyeri yang timbul akibat kerusakan/perubahan patologis pada system saraf perifer atau sentral. Pada kasus reumatik nyeri yang ditimbulkan adalah mixed pain, yaitu kombinasi antara nyeri nosiseptif dan neuropatik.

1.1. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhu

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis

Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan : Tractus spinotalamicus anterius Tractus spinotectalis Ketiga tractus tersebut disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons Pada mesencephalon : lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus medialis. Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan neuron orde ketiga yaitu : nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul. Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

1.2. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior

Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spina;is dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

II. Memahami dan menjelaskan nyeri kepala

2.1 Definisi Nyeri KepalaNyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening ke arah atas dan belakang kepala, dan daerah wajah.Nyerikepalajuga bias terjadikarenapeningkatan tekanan intrakranial akan menyebabkan traksi dan pergeseran struktur struktur peka nyeri. Iskemia yang diakibatkan dari penekanan tumor ke jaringan sekitarnya dapat menyebabkan pelepasan mediator inflamasi. Traksi, pergeseran, serta inflamasi yang terjadi pada kepala dapat menyebabkan nyeri kepala (McCance, 2006).2.2 Etiologi Nyeri KepalaSakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf,(3) gigi - geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yangtelah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahanlokasi (cuaca, tekanan, dll.).

A. Intrakranial1. Inflamasi:Meningismus; Meningitis; Ensefalitis; Poliomielitis; Malaria; Abses Serebral; ArtritisKrania.2. Non-Inflamasi:Migrain; Nyeri Kepala Kluster; Gegar Otak; Perdarahan Ekstra Dural; Perdarahan Subdural; Perdarahan Subarakhnoid; Stroke; Neoplasma; Hipertensi Benigna Intrakranial.

B. Kranial: Penyakit Gigi; Otitis dan Mastoiditis; Sinusitis; Penyakit pada tengkorak.

C. Ekstrakranial:Trauma; Spondilosis servikalis; Glaukoma; Ulkus Kornea; Iritis; Skleritis; NeuralgiaTrigeminus; Neuralgia temporo mandibularis.

D.Umum: Febris; Hipertensi; Obat-obatan; Penyebab Psikogenik.2.4 Patofisiologi Nyeri KepalaSakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa: Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut). Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis) Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala.2.5 Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan berbagai macam pemeriksaan yang meliputi : Anamnesis

Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi: awitan dan lama serangan, bentuk serangan (paroksismal periodik atau terus menerus), lokalisasi nyeri, sifat nyeri (berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dan lain-lain), prodromal, dan gejala penyerta. Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang mengurangi atau memperberat nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/stres, riwayat keluarga, riwayattraumakepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid,sinusitis,glaukomadan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, pola haid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator, dll).

Pemeriksaan fisikPemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan, dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata,hidung,tenggorok,telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang adalah:1. Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak2. Nyeri kepala yang palirig berat yang pernah dialami3. Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu4. Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, membungkuk, atau nafsu seksual meningkat5. Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,muntahatau kaku kuduk6. Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahankepribadian, penurunan visus)Pemeriksaan Penunjang

oCT Scanatau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subaraknoid, AVM, dll)o Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun,traumakepala atau presinkop.o Foto sinus paranasal untuk melihat adanyasinusitisdan foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis danfrakturservikal.

2.6 Penatalaksanaan Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri kepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin). Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat atau ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi jam berikutnyaPada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat ditambahkan pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 4 minggu.Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka bukan semata mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta yang tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity).Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot. Untuk varian Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin. Tension type headache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari atau lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapi ini harus digunakan setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, botox, kalsium channel blokers, dopamine reuptake inhibitors, SSRIs, serotonin atau dopamin spesifik, dan TCA.2.7 Pencegahan Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitu mengatur pola tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telah diketahui.

III. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi dan Gambaran Klinik Gangguan3.1.Definisi Gangguan SomatoformGangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya nyeri, mual, muntah, dan pusing) dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat.

3.2. Etiologi Gangguan SomatoformSampai sekarang ini penyebab munculnya somatoform disorder masih belum diketahui, mungjin terjadi masalah pada impuls saraf yang menghantarkan sinyal nyeri, tekanan dan sensasi tidak nyaman lainnya ke otak. Sampai sekarang belum diketahui nyeri dan masalah klinis lainnya yang disebabkan oleh somatoform disorder itu benar-benar nyata atau hanya khayalan.Hal-hal yang mempengaruhi munculnya somatoform disorder : Tekanan dalam keluarga Meniru orangtua (parental modelling) Pengeruh kultur Faktor biologis : genetik

3.2. Klasifikasi Gangguan Somatoform

Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik yaitu :1. Gangguan konversiMerupakan bentuk perubahan yang mengakibatkan adanya perubahan fungsi fisik yang tidak dapat dilacak secara medis. Gangguan ini muncul dalam konflik atau pengalaman traumatik yang memberikan keyakinan akan adanya penyebab psikologis.2. HipokondriasisTerpaku pada keyakinan bahwa dirinya menderita penyakit yang serius. Ketakukan akan adanya penyakit terus ada meskipun secara medis telah diyakinkan. Sensasi atau rasa nyeri fisik biasanya sering diasosiasikan dengan gejala penyakit kronis tertentu.3. Gangguan somatisasiKeluhan fisik yang muncul berulang mengenai simptom fisik yang tidak ada dasar organis yang jelas. Gangguan ini menyebabkan seseorang untuk melakukan kunjungan medis berkali-kali atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi.4. Gangguan dismorfik tubuhTerpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau berlebih-lebihan. Menganggap orang tidak memperhatikannya karena kerusakan tubuh yang dimilikinya (dipersepsikannya). Gangguan ini akan membawa seseorang pada perilaku komplusif seperti berulang-ulang berdandan, dll.5. Gangguan nyeriGejala utamanya adalah adanya nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.

3.4. Manifestasi Klinis Gangguan Somatoform

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005).Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.Gambaran keluhan gejala somatoform :Neuropsikiatri: kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik ; saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanyaKardiopulmonal: jantung saya terasa berdebar debar. Saya kira saya akan matiGastrointestinal: saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannyaGenitourinaria: saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apaMusculoskeletalsaya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktuSensoris: pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi.Gangguan somatisasi1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi.4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.

Gangguan konversi1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

3.5. Faktor Resiko Gangguan Somatoform Riwayat orangtua Pola asuh dalam keluarga yang salah Wanita lebih banyak menderita Memiliki kepribadian yang mudah cemas Orang yang tertutup Alkoholism Penyalahgunaan obat

3.6. Diagnosis Gangguan Somatoform

Kriteria diagnostik untuk gangguan somatisasiUntuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsungsedikitnya 2 tahunb) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya. c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya. Atau :A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, 4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)-1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).-1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).C. Salah satu (1)atau (2): Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatisasi Menurut DSM-IV

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya.B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarangan waktu selama perjalanan gangguan :1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum selama menstruasi, selama berhubungan seksual atau selama miksi)2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, mendtruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)4. Salah satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, ssulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, amnesia, hilangnya kesadaran selain pingsan)C. Salah (1) atau (2) :1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi umum medis yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)2. Jika terdapat kondisi umum medis, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraannya dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratoriumD. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lainB. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stressor lainC. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (pura-pura)D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi umum medis atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kulturalE. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit : Dengan gejala atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Perokupasi dengan ketakutan menderita atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuhB. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentramanC. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti gangguan dimorfik tubuh)D. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulanF. Perokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-komplusif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain

Sebutkan jika : dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Perokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,pekerjaan atau fungsi penting lain.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya ketidakpuasaan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyerii pada satu tempat atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian khususB. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainC. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannya nyeriD. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buatE. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut : gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis : faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi dan bertahannya nyeriSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronis : durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medis umumSebutkan jika :Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronik : durasi 6 bulan atau lebih

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal, atau saluran kemih)B. Salah satu (1) atau (2) :1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi umum medis yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainD. Durasi gangguan sekurangnya enam bulanE. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur atau gangguan psikotik)F. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ :

Gangguan Somatoform Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi. Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak

Gangguan SomatisasiPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya

a. Gangguan Somatoform Tak TerinciPedoman diagnostik Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya

b. Gangguan HipokondrikPedoman diagnostikUntuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada : Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

c. Gangguan Otonomik SomatoformPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskulerF45.31 = saluran pencernaan bagian atasF45.32 = saluran pencernaan bagian bawahF45.33 = sistem pernafasanF45.34 = sistem genito-urinariaF45.35 = sistem atau organ lainnya

d. Gangguan Nyeri Somatoform MenetapPedoman diagnostik Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.

e. Gangguan Somatoform LainnyaPedoman diagnostik Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan

3.7. Penatalaksanaana. Gangguan SomatoformPenanganan biasanya melibatkan terapi psikodinamika atau kognitif-behavioral.~ Penanganan Biomedis yakni penggunaan anti depresan yang terbatas dalam menangani hipokondreasis. Terapi kognitif Behavioral dapat berfungsi pada menghilangkan sumber-sumber reinforcement sekunder( keuntungan sekunder), memperbaiki perkembangan keterampilan coping untuk mengatasi stress dan memperbaiki keyakinan yang berlebihan atau terdistorsi mengenai kesehatan atau penampilan seeorang Terapi psikodinamika atau yang berorientasi terhadap pemahaman dapat ditujukan untuk mengidentifikasi dan mengenali konflik-konflik yang mendasarinya.b. Gangguan DissosiatifGangguan identitas dissosiatif tetap merupakan tantangan bagi sejumlah penanganan; amnesia dissosiative dan fugue dissosiatif cenderung terselesaikan dengan sendirinya. Penanganan biomedis yakni terapi obat( tipe anti depresan-SSRI) dapat membantu menangani gangguan depersonalisasi. Terapi psokodinamika, untuk gangguan dissosiative. Terapi psokoanalistik dapat digunakan untuk mendapat integrasi kembali dari kepribadian.

IV. Memahami dan Menjelaskan Nilai Pernikahan Dalam Islam Sakinah mawaddah warahmah.Kata Sakinah. Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. Dalam Al Quran pun dikatakan bahwa suatu saat, akan banyak orang yang saling berkasih sayang di dunia, tetapi di akhirat kelak mereka akan bermusuhan, menyalahkan dan saling melempar tanggung jawab. Kecuali orang-orang yang berkasih sayang dilandasi dengan cinta kepada Allah SWT.

Kata adalah mawaddah. Mawaddah itu berupa kasih sayang. Setiap mahluk Allah kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa kejutan suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

Kata terakhir adalah warahmah. Warahmah ini hubungannya dengan kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.Kewajiban Suami Istri dalamIslam

HAK BERSAMA SUAMI ISTRI1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. (Ar-Rum: 21)2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya. (An-Nisa: 19 Al-Hujuraat: 10)3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa: 19)4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)

SUAMI KEPADA ISTRI

1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-aubah: 24)2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (At-Taghabun: 14)3. Hendaknya senantiasa berdoa kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali)5. Jika istri berbuat Nusyuz, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa: 34) Nusyuz adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi)7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq: 7)8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi)9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri)10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Yala)11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar dan zhalim. (An-Nisa: 19)12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud).13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih)14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali)15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa: 3)16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasai)17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali)18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada istrinya. (AI-Baqarah: 40)

ISTRI KEPADA SUAMI

1. Hendaknya istri menyadari clan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah pemimpin kaum wanita. (An-Nisa: 34)2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri. (Al-Baqarah: 228)3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa: 39)4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: a. Menyerahkan dirinya, b. Mentaati suami, c. Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, d. Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami, e. Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali)5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa i, Muttafaqun Alaih)6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim)7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosa-dosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi)8. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. (Ibnu Majah, TIrmidzi)9. Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw.: Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. .. (Timidzi)10. Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. (Thabrani)11. Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan suami(Thabrani)12. Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya (saat suami tidak di rumah). (An-Nisa: 34)13. Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: (1) Banyak anak (2) Sedikit harta (3) Tetangga yang buruk (4) lstri yang berkhianat. (Hasan Al-Bashri)14. Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat bulan sepuluh hari. (Muttafaqun Alaih)15. Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka dan menjaga kemaluannya. (An-Nur: 30-31)