Skala braden

FAKTOR DESKRIPSI SKOR

Persepsi Sensori

Kemampuan untuk merespon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan

1. Keterbatasan penuhTidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau menggenggam) terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar pada permukaan tubuh.

2. Sangat terbatasHanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap gelisah, atau mempunyai gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari ½ bagian tubuh.

3. Keterbatasan ringanDapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya.

4. Tidak ada gangguanDapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehingga dapat menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.

Kelembaban

Tingkatan keadaan dimana kulit menjadi lembab

1. Selalu lembabKulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urit dan lainnya, keadaan lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien bergerak atau dibalik.

2. Umumnya lembabKulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan atau tempat tidur harus diganti setidaknya satu kali setiap pergantian dinas.

3. Kadang – kadang lembabKulit kadang – kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari.

4. Jarang lembabKulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pasien dan atau alas tempat tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin penggantian.

Aktivitas

Tingkat aktivitas

1. Total di tempat tidurHanya terbaring di tempat tidur.

2. Dapat dudukKemampuan untuk bisa berjalan sangat terbatas atau tidak bisa sama sekali dan tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk kembali ke kursi atau kursi roda.

3. Berjalan kadang – kadangSelama siang hari kadang – kadang dapat berjalan, tetapi jarak sangat dekat saja, dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak menghabiskan waktunya di atas tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas

4. Dapat berjalanBerjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kal sehari dan berjalan di dalam ruangan sedikitnya sekali setiap jam selama waktu terjaga

Mobilitas

Kemampuan untuk merubah dan

1. Tidak mampu bergerak sama sekaliTidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi yang ringan sekalipun tanpa adanya bantuan.

2. Sangat terbatasKadang – kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan tetapi tidak

mengatur posisi badan

dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif (merubah posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri.

3. Tidak ada masalahBergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjada posisi badan sepenuhnya selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun di kursi kapan saja.

4. Tanpa keterbatasanDapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan.

Nutrisi

Pola kebiasaan makan

1. Sangat burukTidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih 1/3 dari makanan yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi atau kurang setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak mengkonsumsi cairan suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau mengkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan infuse melalui intravena lebih dari 5 hari.

2. Kurang mencukupiJarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira – kira ½ dari makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung protein hanya tiga porsi setiap harinya. Kadang – kadang mengkonsumsi makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum per hari.

3. MencukupiSatu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi sebanyak 4 porsi makanan yang mengandung protein setiap harinya. Kadang menolak untuk makan, tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan. Atau mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan infuse berkalori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi

4. Sangat baikMenghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah menolak. Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang mengemil. Tidak memerlukan makanan suplemen.

Pergesekan dan pergeseran

1. BermasalahMemerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas tempat tidur. Sering merosot ke bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan seringkali memerlukan bantuan yang maksimal untuk pengembalian posisi semula. Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan terjadinya gesekan yang terus menerus.

2. Potensial bermasalahBergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan atau alat bantu lain. Hampir selalu mampu menjaga badan dengan cukup baik di kursi ataupun di tempat tidur, namun kadang – kadang merosot ke bawah.

3. Keterbatasan ringanSering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara mandiri meskipun hanya dengan gerakan ringan.

Skala norton

Kondisi Fisik Status Mental

Aktivitas Mobilitas Inkontinensia

Baik

Cukup baik

Buruk

Sangat buruk

4

3

2

1

Waspad

a

Apatis

Kacau

Stupor

4

3

2

1

Aktif berjalan

Jalan dengan bantuan

Dengan kursi roda

Selalu di tempat tidur

4

3

2

1

Penuh

Sedikit terbatas

Sangat terbatas

Immobilitas

4

3

2

1

Tidak ada

Kadangkala

Biasanya urin

Keduanya

4

3

2

1

Skor total pasien:

Implikasi :

Skala cubbin Jackson

Bentuk / berat badan terhadap

tinggi badan

Jenis kulit dan daerah risiko yang terlihat

Jenis kelamin dan

usia

Malnutrition Screening Tool (MST)

BMI rata – rata = 20-24.9BMI di atas rata – rata = 25-29.9BMI obesitas > 30BMI di bawah rata – rata <20BMI = Berat (kg)/Tinggi (m)2

0

1

2

3

SehatTipisKeringEdemaLembabPucat Grade IPecah – pecah / berbintik Grade 2 – 4

0111123

Laki – lakiPerempuan

14 – 4950 – 6465 – 7475 – 8081 +

12

12345

A. Apakah pasien kehilangan berat badanYa – lihat BTidak – lihat CTidak yakin – lihat C dan skor 2

B. Skor kehilangan berat badan0.5 – 5 kg = 15 – 10 kg = 210 – 15 kg = 3>15 kg = 4Tidak yakin = 2

C. Pola makan pasien buruk atau kurang nafsu makanTidak = 0Ya = 1

Skor NutrisiJika > 2 maka perlu pengkajian / intervensi nutrisi

Kontinensia Mobilitas Risiko KhususMalnutrisi jaringan

Defisit neurologis

Bedah / Trauma Mayor

Komplet/ kateterisasiInkontinensia urineInkontinensia fekalInkontinensia ganda

0

1

2

3

PenuhGelisah/resahApatisTerbatasBedbound seperti traksiChairbound seperti kursi roda

01234

5

Kakheksia terminalGagal organ multipleGagal organ single (respirasi, ginjal, jantung)Penyakit vaskuler periferAnemia (Hb

8

8

5

5

2

Diabetes, M.S., CVAMotorik / SensorikParaplegia (maksimal 6)

4-6

4-6

4-6

Ortopedik / SpinalDi atas meja operasi > 2 jamDi atas meja operasi > 6 jam

5

5

8

< 8)Merokok 1

SKOR Obat – obatan : Sitotoksik jangka panjang / Steroid dosis tinggi, Anti inflamasi

Max 4

10+ berisiko15+ risiko tinggi20+ risiko sangat tinggi