SURAT KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

KABUPATEN SAMBASNomor : ……/……/RSUTP/SK/…../2015

TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT

Menimbang: a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……………………. tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;

Mengingat: a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakitc. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/

MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN NOMOR Nomor : ……/……/RSUTP/SK/…../2015 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr. …………………………………………….

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ………..…………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut..

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………sebagai dokter Rumah Sakit Umum Teungku Peukan dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : DI SUSOHPADA TANGGAL : …………………….Direktur RSU Teungku PeukanKabupaten Aceh Barat Daya

.NIP.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN

DISETUJUI

KETERANGA

NMANDIRI

DENGAN

SUPERVIS

I

A Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2

- Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral

dan Nasal)- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan

Intravena- Anestesia bedah digestif- Anestesia bedah urologi- Anestesia bedah Ortopedi- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi- Anestesia bedah THT- Anestesia bedah mata- Anestesia bedah gigi dan mulut- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun- Anestesia untuk prosedur diagnostik

endoskopi, MRI, CT Scan- Blok subaraknoid dengan/ tampa

kateter- Blok epidural lumbal – thorakal

dengan / tampa kateter.- Blok kombinasi spinal epidural- Blok kaudal dengan atau tampa kateter- Pengangulangan nyari pasca bedah

B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA

Lampiran SK Direktur RSU Teungku Peukan No.

Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr ………………..

1 dan 2)- Anestesia bedah syaraf- Anesthesia bedah non jantung dengan

kelainan jantung- Anestesia dengan tehnik khusus

(misalnya teknik hipotensi)- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun- Anestesia intra vena total- Blok saraf perifer ekstremitas atas

(Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya

- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis)

- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)

- Blok servikal supervisial- Blok mata (misal periorbital,

retroorbital, subtenon)- Blok intravena- Perioperatif medicine pada pasien

dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis

- Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial Intubation)

- Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain.

- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)

- Menetukan indikasi pasien masuk ICU- Melakukan pengelolaan dasar awal

pasien masuk ICUC Penyakit/masalah kesehatan/

prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi)

- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3

- Resusitasi Jantung Paru Lanjut- Penanggulangan awal gagal nafas- Penanggulangan awal gagal sirkulasi- Penanggulangan awal gagal ginjal- Penanggulangan awal gagal metabolik

asam basa- Penanggulangan awal gagal otak- Pemberian nutrisi enteral dan

parenteral

- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri)

- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)- Penggunaan bronkoskop (bronchial

toilet)- Anestesi kombinasi lumbal dan

epidural- Anestesi regional blok ektremitas

bawah- Anestesia epidural thorakal- Panggulangan nyari akut pasca bedah

(tehnik intravena, teknik epidural)- Anestesia bedah thorak (bedah paru,

tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSUD PemangkatKabupaten Sambas

………………………………………… NIP.