SK ORTU (Lampiran PASPOR)
2
Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi Nomor : IMI-1232.IZ.03.10 Tahun 2009 Tanggal : 28 September 2009 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................................... ........................................... .........(L/P) Tempat / Tanggal Lahir : ............................................. .......................................................... Alamat : ........................................... ............................................................ Pekerjaan : ........................................... ............................................................ Pendidikan : ........................................... ............................................................ Pemegang KTP No. : .......................................... ........................................... .................. Tanggal diberikan ............................ berlaku s/d .......................... Selaku Bapak / Ibu / Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan Identitas berikut : Nama : ........................................... ....................................................(L/P) Tempat / Tanggal Lahir : ............................................. .......................................................... Alamat : ........................................... ............................................................ Pekerjaan : ........................................... ............................................................
description
digunakan untuk lampiran dalam pembuatan paspor online ataupun offline
Transcript of SK ORTU (Lampiran PASPOR)
Lampiran ISurat Edaran Direktur Jenderal ImigrasiNomor : IMI-1232.IZ.03.10 Tahun 2009Tanggal: 28 September 2009
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ...............................................................................................(L/P)Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................Alamat : .......................................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................................Pendidikan : .......................................................................................................Pemegang KTP No. : .......................................................................................................
Tanggal diberikan ............................ berlaku s/d ..........................
Selaku Bapak / Ibu / Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan Identitas berikut :Nama : ...............................................................................................(L/P)Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................Alamat : .......................................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................................Pendidikan : .......................................................................................................Pemegang KTP No. : .......................................................................................................
Tanggal diberikan ............................ berlaku s/d ..........................
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya meyatakan tidak berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka, ......................................................................., yaitu ke Negara ........................... **). Bahwa keberatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi / perusahaan / kantor / lembaga pendidikan ***)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Hormat Saya,Ayah
(................................)
Ibu
(................................)
*) dicoret yang tidak terpilih**) diisi dengan negara tujuan***) coret yang tidak dipilih
