BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MUHAMMADIYAH MAKASSAR

DERMATITIS NUMULARIS

OLEH :ST.MAHDIAH ANDINI, S.Ked

PEMBIMBING :dr. Helena Kandengan, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2015

1

LAPORAN KASUS

JUNI 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ST.MAHDIAH ANDINI S.

NIM : 10542 0237 10

Laporan kasus : DERMATITIS NUMULARIS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Juni 2015

Pembimbing Mahasiswa

dr.Helena Kandengan, Sp.KK St.Mahdiah Andini S.Ked

2

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul “Dermatitis Numularis” ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil referensi dari literatur dan jaringan internet.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, dr.Helena Kandengan, Sp.KK yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril dalam mencari referensi yang lebih baik.

Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama, atas dukungan dan bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi yang unik. Saya juga mengucapkan rasa terimakasih yang mendalam kepada kedua orangtua saya atas bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.

Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Penulis,

St.Mahdiah Andini S., S.Ked

3

DAFTAR ISI

Halaman Judul…………………………………………………………………………i

Lembar Pengesahan...........................................................................................................ii

Kata Pengantar.................................................................................................................iii

Daftar Isi...........................................................................................................................iv

Pendahuluan ......................................................................................................................1

Laporan Kasus...................................................................................................................2

Resume ......................................................................................................................3

Pembahasan .....................................................................................................................5

Daftar Pustaka..................................................................................................................15

4

A. PENDAHULUAN

Dermatitis adalah peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap pengaruh

faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang

polimorfik (eritema, edema, ekskoriasi, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.

Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa

(oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. Dari aspek histologi,

manifestasi klinis dermatitis menunjukkan perubahan struktur epidermis termasuk spongiosis

(edema epidermis) dengan derajat akantosis dan hiperkeratosis yang bervariasi dengan disertai

infiltrasi limfohistiositik di dalam dermis.1

Terdapat berbagai faktor yang mendasari klasifikasi dari dermatitis seperti etiologi,

morfologi, bentuk, lokalisasi dan stadiumnya. Dalam hal ini dermatitis numularis adalah

berdasarkan dari bentuk lesinya yang seperti mata uang (coin). Dermatitis numularis adalah

dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan

efloresensi berupa papulovesikel. Nama lain dari dermatitis numularis adalah ekzem diskoid,

ekzem numular, nummular eczematous dermatitis. Dermatitis numularis merupakan suatu

peradangan dengan lesi yang gatal, yang ditandai dengan lesi menyerupai koin, sirkular atau

lesi oval yang berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah ektremitas bawah, badan,

lengan termasuk punggung tangan. Lesi awal berupa papul dan papulovesikel disertai plak yang

biasanya mudah pecah. 1

Secara histologi, pada lesi akut ditemukan spongiosis vesikel intraepidermal, sebukan

sel radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis

teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan.1,2 Patogenesis

penyakit ini sendiri tidak diketahui, tidak dapat dihubungkan dengan atopik, karena IgE dalam

batas normal. Insiden tertinggi pada saat musim dingin saat xerosis maksimal. S.aureus

seringkali dihubungkan namun patogen signifikan tidak terbukti.3

5

B. LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny.H

Umur :39 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Tinggi Mae

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal masuk : 15 Juni 2015

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Gatal pada tungkai kanan bawah

Anamnesis terpimpin : Pasien datang ke Poliklinik Kulit RSUD Syekh Yusuf dengan

keluhan gatal pada tungkai kanan bawah. Awalnya timbul bintil-bintil kemerahan yang

terasa sangat gatal, karena terasa sangat gatal pasien terus menerus menggaruknya, lama-

kelamaan bintil-bintil tersebut membesar sampai ukuran koin dengan bagian tengah yang

basah dan mengeluarkan cairan. Pasien juga merasa nyeri dan panas pada daerah tersebut.

Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan sering berulang sejak 5 tahun

terakhir. Pasien mengaku sudah pernah mengkonsumsi obat minum dan memakai salep

(yang tidak diketahui namanya) dari puskesmas, namun keluhan hanya membaik sementara

kemudian timbul kembali. Riwayat alergi, asma, nyeri ulu hati, kontak dengan bahan iritan

serta keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Status Presens

Keadaan Umum

Sakit : Ringan

Kesadaran : Composmentis

Gizi : Baik

Hygine : Baik

6

Status Dermatology – venerology

Lokasi : Tungkai kanan bawah bagian lateral

Distribusi : Berbatas tegas

Ukuran : Plakat

Efloresensi :Eskoriasi yang madidans dengan dasar eritem serta tepi

hiperpigmentasi

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

Resume

Seorang Perempuan berusia 39 tahun datang ke Poliklinik Kulit RSUD Syekh Yusuf

dengan keluhan gatal pada tungkai kanan bawah. Awalnya timbul bintil-bintil kemerahan

yang terasa sangat gatal, karena terasa sangat gatal pasien terus menerus menggaruknya,

lama-kelamaan bintil-bintil tersebut membesar sampai ukuran koin dengan bagian tengah

yang basah dan mengeluarkan cairan. Pasien juga merasa nyeri dan panas pada daerah

7

tersebut. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan sering berulang sejak 5

tahun terakhir. Pasien mengaku sudah pernah mengkonsumsi obat minum dan memakai

salep (yang tidak diketahui namanya) dari puskesmas, namun keluhan hanya membaik

sementara kemudian timbul kembali. Riwayat alergi, asma, nyeri ulu hati, kontak dengan

bahan iritan dan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien di diagnosis dengan :

Dermatitis Numularis

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa :

- Terapi sistemik

Eritromisin 500 mg 3 x 1

Cetirizine 10 mg 1 x 1

Metil Prednisolon 4 mg 3 x 1

- Terapi topikal

Betametason dipropionate 0,05% cream 10 gr

Gentamycin sulfat 0,1% cream 5 gr

Prognosis : Dubia ad bonam

Dari suatu pengamatn sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua

tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun,

53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1

8

C. PEMBAHASAN

a. Definisi

Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau

agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel.1

b. Epidemiologi

Dermatitis numularis merupakan penyakit orang dewasa. Laki-laki lebih sering

terserang daripada perempuan. Puncak insidensi laki-laki dan perempuan sekitar usia 50-65

tahun. Pada perempuan usia puncak juga terjadi pada usia 15-25 tahun. Dermatitis numularis

jarang terjadi pada anak-anak. Puncak onset pada anak-anak yakni usia 5 tahun.4

c. Etiologi

Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum diketahui.1,3,5 Namun, ada beberapa

faktor yang meningkatkan risiko terkena dermatitis numularis yakni tinggal di daerah yang

dingin,3,5 dan bertambah jelek pada waktu panas5 demikian juga dengan adanya dermatitis

kontak, serta trauma fisis dan kimiawi yang diduga ikut berperan.1 Selain yang disebutkan di

atas, banyak faktor yang ikut berperan. Beberapa penulis menemukan insidensi atopi yang

tinggi pada pasien, tetapi penulis lain tidak sependapat, bahkan ada yang menyebutkan

didapatkan level Ig E dalam batas normal.6 Pada pasien dermatitis numularis juga tidak

terdapat riwayat atopi pada keluarganya.4

Diduga stafilokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya meningkat walaupun

tanda infeksi secara klinis tidak tampak1,5 mungkin juga lewat mekanisme hipersensitivitas.

Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm2.1

Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis

numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan

sabun.1

9

Trauma fisis dan kimiwi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi pada tangan; dapat

pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosional dan

minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi. Lingkungan

dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan.1

Alergen lingkungan seperti tengu rumah dan Candida albicans pernah dilaporkan

menyebabkan dermatitis numularis. Selain itu juga ada laporan dermatitis numularis terjadi

selama penggunaan isotreotinin dan emas.4 Penggunaan emas jarang terjadi. Selain emas,

pasien yang sensitif terhadap lidah buaya, krim, merkuri dan pemakai metildopa bisa terjadi

dermatitis numularis tetapi jarang.6

d. Gejala Klinis

Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal. Lesi akut berupa vesikel

dan papulovesikel (0,3-1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas

ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit

edematosa dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian

mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis tengah lesi dapat mencapai 5 cm, jarang

sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi

dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.1

Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, biateral atau simetris,

dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar sampai numular bahkan plakat. Tempat

predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan.1

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali

dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan umunya timbul pada tempat semula. Lesi

dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena Kobner).1

Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis numular yaitu: 6

1. Dermatitis numular pada tangan dan lengan.

Kelainannya terdapat pada punggung tangan serta di bagian sisi atau punggung jari-jari

tangan.Sering dijumpai sebagai plak tunggal yang terjadi pada sisi reaksi luka bakar, kimia

atau iritan. Lesi ini jarang meluas. 6

10

Gambar 2. Dermatitis numular pada lengan penderita4

2. Dermatitis numular pada tungkai dan badan.

Bentuk ini merupakan bentuk yang lebih sering dijumpai. Pada sebagian kasus, kelainan

sering didahului oleh trauma lokal ataupun gigitan serangga. Umumnya kelainan bersifat

akut, persisten dan eksudatif. Dalam perkembangannya, kelainan berkrusta, cepat meluas

disertai papul-papul dan vesikel yang tersebar. Pada Dermatitis numular juga sering

dijumpai penyembuhan pada bagian tengah lesi, tetapi secara klinis berbeda dari bentuk lesi

tinea. Pada kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas. Lesi

permulaan biasanya timbul di tungkai bawah kemudian menyebar ke kaki yang lain, lengan

dan sering ke badan. 6

Gambar 3. Lesi yang khas berbentuk koin dari dermatitis numular pada tungkai bawah.6

11

3. Dermatitis numular bentuk kering.

Bentuk ini jarang dijumpai dan berbeda dari dermatitis numular umumnya karena di sini

dijumpai lesi diskoid berskuama ringan dan multipel pada tungkai atas dan bawah serta

beberapa papul dan vesikel kecil di bagian tepinya di atas dasar eritematus pada telapak

tangan dan telapak kaki. Gatal minimal yang berbeda sekali dengan bentuk dermatitis

numular lainnya. Menetap bertahun-tahun dengan fluktuasi atau remisi yang sulit diobati. 6

e. Histopatologi

Pada lesi akut ditemukan spongiosis vesikel intraepidermal, sebukan sel radang limfosit

dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur,

hipergranulosis dan hiperkeratoisis, mungkin juga spongiosis ringan.1,2 Dermis bagian atas

fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Limfosit di epidermis

mayoritas terdiri dari sel T CD8, sedangkan yang di dermis sel T CD4. Sebagian besar sel

mas di dermis tipe MCTC (Mast Cell Tryptase), berisi triptase.1

Infiltrat dermal pada semua tahap didominasi limfoid, tetapi campuran eosinofil dapat

ditandai. Neutrofil umumnya muncul pada lesi infeksi sekunder. Spongiosis dengan banyak

eosinofil intraepidermal mungkin terlihat pada fase spongiotik awal pemphigoid dan

pemfigus, inkontinensia pigmenti, serta beberapa kasus dermatitis kontak alergi. Dalam

kebanyakan reaksi ekzematous, pruritus yang berat merupakan gejala yang paling menonjol.

Iritasi dimulai ketika gatal terjadi (ambang gatal) dicetuskan oleh stres. Gatal merupakan

factor paling menonjol ketika waktu tidur dan umumnya menghasilkan insomnia. Panas dan

aktivitas fisik juga dapat menimbulkan episode gatal.7

Gambar 4. Histologi Dermatitis Numular6

12

f. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari dermatitis numular:4

1. Dermatitis kontak alergi:

Morfologi klinis primer antara dermatitis kontak dan dermatitis

numular sering sulit untuk dibedakan. Dimana pada dermatitis kantak alergi dan

dermatitis numularis pada fase akut mempunyai gambaran klinis yang hampir

sama yaitu erimatous yang berbatas jelas kemudian diikuti edema,

papulovesikel. Vesikel dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah).

Namun, pada dermatitis kontak biasanya lokal, dan ditemukan riwayat kontak

sebelumnya dan pada fase kronik batas mulai tidak jelas. Untuk membedakan

dapat dilakukan pemeriksaan patch test atau prick test. 1

2. Dermatitis atopi

Dermatitis atopik (D.A) ialah keadaan peradangan kulit kronis dan

residif, disertai gatal, yang umumya sering terjadi selama masa bayi dan anak-

anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan

riwayat atopik pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal,

yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi mirip dengan lesi dari

dermatitis nummular, namun predileksi pada dermatitis atopi di lipatan

13

Gambar 5. Dermatitis kontak alergi yang disebabkan oleh jam tangan (nikel) 8

(fleksural), sedangkan pada dermatitis nummular di tungkai bawah, badan

lengan, termasuk punggung tangan 1

Gambar 6. Dermatitis atopi pada fossa kubiti9

3. Tinea Korporis.

Morfologi klinis tinea korporis dan dermatitis numular kadang terlihat

mirip. Dermatitis nummular dan tinea korporis mempunyai kesamaan dimana

keduanya sama-sama berbatas tegas, gatal, dan pada tinea korporis lesinya

polimorf yang dapat menyerupai dermatitis nummular, namun pada tinea

korporis bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan)

daripada bagian tengah. Untuk memastikan dignostik dapat dilakukan

pemeriksaan mikrokopik atau kultur fungi dimana pada tinea korporis dapat

ditemukan T. Tonsurans.1

14

Gambar 7. Atas. Tinea corporis pada lengan

atas. awah. Tinea corporis pada punggung. 8

4. Psoriasis

Lesi pada dermatitis nummular dan psoriasis mempunyai kesamaan dimana

bercaknya mempunyai batas yang tegas dan erimatous, namun dapat dibedakan

dengan tempat predileksi psoriasis yang khas yaitu perbatasan antara kepala dan

wajah1, dan pada dermatitis numular tidak memperlihatkan skuama yang

berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika khas dari psoriasis, dan

pada psoriasis warna lesi lebih muda serta gejala gatal yang lebih ringan. Untuk

lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan auspitz, dimana pada dermatitis

numular hasilnya negatif. 10

Gambar 8. Atas. Bercak erimatous, berbatas tegas dengan skuama berlapis-lapis. Bawah. Bercak

erimatous berukuran lentikular, berbatas tegas dengan skuama berlapis-lapis.9

15

5. Fixed drug eruption (FDE)

Pada fixed drug eruption menunjukkan lesi berupa eritema dan vesikel

berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya nummular. Hal ini hampir sama

dengan lesi dari dermatitis nummular, namun pada fixed drug eruption akan

menjadi hiperpigmentasi yang lama baru hilang serta menetap sedangkan pada

dermatitis nummular lesi lamanya berupa likenifikasi dan skuama. Dari

anamnesis juga dapat diketahui pada fixed drug eruption, lesi akan timbul

berkali-kali pada tempat yang sama dan juga terdapat riwayat penggunaan obat

yang biasanya sistemik.1

Gambar 9. Makula hiperpigmentasi dengan batas tegas, diatasnya terdapat bulla multiple yang

konfluens9

6. Dermatitis Statis

Pada dermatitis statis lesi lanjutannya hampir mirip dengan lesi pada

dermatitis nummular yaitu eritemma, skuama, kadang eksudasi dan gatal.

Namun, dapat dibedakan melalui perjalan penyakitnya dimana pada dermatitis

statis, awal mulanya terjadi pelebaran vena atau varises dan edema. Lambat laun

kulit berwarna merah kehitaman dan timbul purpura.1

16Gambar 10. Lesi erimatous dan hiperpigmentasi disertai varises yang merupakan kelainan khas dari dermatitis

g. Pemeriksaan Penunjang

1. Tes laboratorium

Patch test berguna untuk mengidentifikasi kasus kronis yang tidak kunjung

sembuh dan mengenyampingkan dermatitis kontak sebagai diagnosis banding. Pada

dermatitis numularis IgE cenderung normal.4

2. Kultur dan uji resistensi sekret

Untuk melihat mikroorganisme penyebab dan penyerta.11

3. Biopsi

Untuk melihat perubahan histopatologis sehingga dapat menentukan tahapan

(akut atau kronis) dari penyakit dermatitis numularis.4

h. Penatalaksanaan

Penatalaksanaannya difokuskan pada gejala yang mendasari. Sedapatnya mencari

penyebab atau faktor yang memprovokasi. 1

Topikal

17

Gambar 10. Lesi erimatous dan hiperpigmentasi disertai varises yang merupakan kelainan khas dari dermatitis

Anti inflamasi misalnya preparat ter, glukokortikoid, takrolimus atau

pimekrolimus (Bila lesi masih eksudatif sebaiknya dikompres dulu misalnya

dengan larutan pemanganas kalikus 1:10.000)

Streroid topikal (krim inerson)

Antibiotik topikal, antibiotik topikal di berikan jika ditemukan infeksi sekunder

dari bakteri seperti asam fusidat 2%.1

Sistemik

Antihistamin golongan H-1, misalnya hidroksisin HCl (anti-pruritus)

Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter,

dalam jangka pendek misalnya prednison.

Antibiotik oral (jika ditemukan infeksi sekunder) seperti eriteomisin.1

Jika lesi sudah tersebar luas, fototerapi dengan ultraviolet B cukup efektif. 1

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6 ed. Djuanda

A, Hamzah M, Aisah S, editors. Jakarta, Indonesia: FKUI; 2013.

2. Buxton PK. Eczema and Dermatitis in ABC of Dermatology. 4th ed. London: BMJ Publishing

Group Ltd; 2003.

3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,

5th ed. New York: McGraw-Hill, 2007.

4. Burgin S. Nummular Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo Nodularis; in: Wolff K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008.

5. Harahap, marwali. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates. 2005

6. Holden CA dan Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurigo and Erytrhroderma; in: Burns T,

Breathnach S, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology, 7th ed, vol 1-4. Massachusetts:

Blackwell Science, 2004.

7. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of Skin Clinical Dermatology, 10th ed.

Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.

8. Gawkrodger DJ. Dermatology An Illustrated Colour Text. 3rd ed. UK: Churchill Livingstone; 2002.

9. Samsoe daily emmy, Menaldy sri Linuwih. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia. Jakarta :

PT.Medical Multimedia Indonesia, 2005.

10. Graham Robin, Bourke Johny. Dermatologi Dasar. Jakarta : EGC. 2007

11. Siregar, Dr. Prof. DTM & H. R.S. Atlas Berwarna Saripati penyakit Kulit, Dermatitis

Numularis. Jakarta. EGC. 2005.

19