Sirosis Hepatis Enseflopati Hepatikum

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

SIROSIS HATI DAN ENSEFALOPATI HEPATIK

Disusun oleh:

Sarrah Kusuma Dewi

NIM 072011101028

Dokter Pembimbing:

dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2011

1

BAB 1. PENDAHULUAN

Sirosis hati adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium

akhir akibat fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan

distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Lebih dari

40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu

pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insiden sirosis

di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk dan merupakan penyebab

kematian kesembilan di Amerika yaitu sebesar 1,2% dari seluruh kematian

(Sihombing, 2010). Penyebab sebagian besar sirosis adalah akibat infeksi virus

kronik dan penyakit hati alkoholik. Belum ada data resmi nasional tentang sirosis

hati di Indonesia, namun dari beberapa laporan rumah sakit umum pemerintah di

Indonesia secara keseluruhan prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien yang

dirawat di bangsal penyakit dalam atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien

penyakit hati yang dirawat. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien

sirosis hati sebanyak 819 (4%) dari seluruh pasien di bagian penyakit dalam dan

4% di RS dr. Sardjito Yogyakarta (Nurdjanah, 2006:443). Kejadian di Indonesia

menunjukkan bahwa pria lebih banyak dari wanita (2,4-5:1), dimana kelompok

terbanyak didapati pada dekade kelima (Sihombing, 2010).

Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk

mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna

bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, spontaneous

bacterial peritonitis serta hepatoselular karsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati

sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas.

Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus sirosis hati yang datang

berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit ini, dan

lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk

penyakit lain, sisanya ditemukan saat otopsi (Sutadi, 2003).

Salah satu komplikasi dari sirosis hati adalah munculnya ensefalopati

hepatik. Ensefalopati hepatik atau koma hepatik merupakan keadaan klinis

gangguan sistem saraf otak (gangguan neuropsikiatrik) pada penyakit hati akibat

zat-zat yang bersifat toksik. Perjalanan klinis koma hepatik dapat subklinis,

2

apabila tidak begitu nyata gambaran klinisnya dan hanya dapat diketahui dengan

cara-cara tertentu. Prevalensi ensefalopati hepatik subklinis berkisar antara 30%

sampai 88% pada pasien sirosis hati (Zubir, 2006).

3

BAB II. STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Jl. Manggar VIII RT 1/1 Jember

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Sudah Menikah

Pendidikan : III SD

Pekerjaan : Petani, Jasa Mencuci

Tanggal masuk RS : 2 Januari 2011

Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2011

Tanggal keluar RS : 15 Januari 2011

No. RM : 31 90 80

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah sejak kurang lebih 2 hari

yang lalu (H1 MRS). Muntah 1x / hari. Volume kurang lebih 1 gelas air

mineral. Kurang lebih 1 hari yang lalu pasien muntah dengan volume dan

frekuensi yang sama. Muntahnya tidak ada darahnya. Pasien juga merasa

mual. Sebelumnya, kurang lebih 15 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri

perut. Nyeri perut berupa nyeri tumpul atau sebah. Selain itu, perut pasien

mulai membesar, membesar perlahan-lahan Pasien juga mengeluhkan

nyeri kepala, linu pada kaki, dan badan menjadi kuning. Pasien sempat

dirawat di puskesmas. BAB sehari 1-2 kali, berwarna hitam seperti petis,

konsistensi lembek, tidak ada lendir. BAK berwarna coklat seperti teh.

Nafsu makan menurun, sehari hanya sekitar makan 1 kali perhari sebanyak

4

2 sendok makan karena setelah makan perut menjadi tidak nyaman. Pasien

juga merasakan gatal di perut, tangan, dan mukanya. Pasien kadang sesak,

tidak batuk, badan tidak demam, tidak ada gusi berdarah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat Pengobatan

a. Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan, misalnya temulawak.

b. Jika pasien panas, pasien biasa membeli obat panas di warung, tetapi

pasien tidak ingat nama obat.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

6. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pendidikan terakhir pasien adalah III SD, sehari-hari pasien bekerja

sebagai petani dan jasa pencucian. Pendapatan pasien berkisar 80.000

rupiah sebulan.

Rumah pasien berukuran kira-kira 8x5 meter, terdiri dari 1 kamar

tidur, ruang tamu dan dapur. Rumah pasien berlantaikan tanah. Jendela

rumah berjumlah satu. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk

kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi.

Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga

mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mempunyai kamar mandi dan WC,

namun, yang menggunakan hanya keluarganya, pasien sendiri buang air

besar di sungai.

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang

7. Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi

berupa nasi, lauk pauk (tahu, tempe, ikan asin) dan sayur. Selama sakit,

5

nafsu makan menurun, sehari makan 1 kali (pagi saja) dan setiap kali

makan hanya sekitar 2 sendok dengan menu berupa nasi, ikan asin,

sayuran kubis.

Kesan : asupan gizi kurang

8. Riwayat Kebiasaan

- pasien bukan peminum alkohol

- pasien sering mengkonsumsi obat panas dan jamu temulawak.

ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem Serebrospinal : nyeri kepala

b. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

c. Sistem Pernafasan : kadang merasa sesak napas

d. Sistem Gastrointestinal : Muntah dalam 2 hari, 1x / hari dengan volume

kurang lebih 1 gelas air mineral, tidak ada darah. Sebelumnya, kurang lebih 15

hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut tumpul atau sebah, membesar

perlahan-lahan. BAB sehari 1-2 kali, berwarna hitam seperti petis, konsistensi

lembek, tidak ada lendir. Nafsu makan menurun.

e. Sistem Urogenital : kencing lancar, warna coklat seperti teh, tidak ada

nyeri BAK

f. Sistem Integumentum : kulit badan menjadi kuning dan gatal

g. Sistem Muskuloskeletal: nyeri pada kedua kaki

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nyeri kepala, perut tambah

besar, nyeri, sebah, kembung, mual, nafsu makan turun, BAB lembek

sehari 1-2 kali berwarna hitam seperti petis. BAK lancar warna seperti teh.

Nyeri pada kedua kaki. Kulit badan kuning dan gatal. Pasien juga kadang

sesak.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum :

1. Keadaan umum : Lemah

6

2. Kesadaran : Apatis

3. Tanda – tanda vital :

- Tekanan darah : 140/100 mmHg

- Nadi : 68 x/menit

- Temperatur : 36,5 ºC

- Respiration Rate : 20 x/menit

4. Gizi : kurang

BB = 64 kg; TB = 156 cm

IMT = 26.29

5. Kulit : tidak tampak pelebaran vena kolateral (caput medusa)

pada daerah perut, tidak terdapat eritema palmaris, tidak ada spider nevi,

turgor kulit normal, tidak ada ptekie

6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan

Inguinal

7. Otot : Tidak terdapat atrofi otot

8. Tulang : Tidak ada deformitas

Kesan : apatis, hipertensi derajat I, obesitas

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk : bulat, simetris

Rambut : hitam, lurus, pendek, mudah dicabut

Mata

- Konjungtiva : anemis -/-

- Sklera : ikterik -/-

- Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+

- Sekret : (-)

Telinga : sekret (-), perdarahan (-)

Hidung : tidak terdapat sekret, tidak terdapat perdarahan, napas

cuping hidung -/-

Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi

berdarah (-)

7

Kesan: rambut mudah dicabut

2. Leher

Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher

3. Dada

- Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V AAL S

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -,

murmur -

Kesan: terdapat kardiomegali

- Paru

Ventral Dorsal

Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Palpasi Fremitus raba

N N

N N

N N

Fremitus raba

N N

N N

N N

Perkusi s s

s s

s s

s s s s

s s

s s

s s

s s

s s s s

s s s s

8

Auskultasi SD Rh

V V - -

V V - -

V V - -

V V V V - - - -

V V - -

Wh - -

- -

- -

- - - -

- -

SD Rh

V V - -

V V - -

V V - -

V V V V - - - -

V V V V - - - -

Wh - -

- - - -

- - - - - - - -

Kesan: paru dalam batas normal

4. Abdomen :

Inspeksi : cembung, lingkar abdomen 90 cm, tidak tampak caput

medusa di daerah perut,

Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit)

Perkusi :, tes shifting dullness (pekak beralih) (+)

Palpasi : tes undulasi (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan

hipokondriaka kanan

Hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae dan 5 cm di

bawah processus xyphoideus,

Lien teraba shuffner 2

Kesan : Abdomen cembung, LA 90 cm, caput medusa (-), asites (+),

tes undulasi (+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) daerah

epigastrium dan hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali

5. Anogenital : dbn

Kesan : anogenital tidak ada kelainan

9

6. Ekstremitas :

Atas : Akral Hangat : + / +

Oedem : - / -

Bawah : Akral Hangat : + / +

Oedem : - / -

Kesan: ekstremitas dalam batas normal

c. Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM

Hasil laboratorium (02 Januari 2011)

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6,3 11,4-15,1 gr/dL

Laju Endap Darah 25/75 0-25 mm/jam

Leukosit 12,3 4,3-11,3 x 109/L

Hematokrit 16,6 40-47 %

Trombosit 135 150-450 x 109/L

SEROLOGI/ IMUNOLOGI

HBs-Ag Negatif Negatif

Anti HCV-Ab Negatif Negatif

FAAL HATI

Bilirubin Direk 11,27 0,2-0,4 mg/dL

Bilirubin Total 20,60 <1,2 mg/dL

SGOT 407 10-35 U/L

SGPT 281 9-43 U/L

GAMA GT 62 11-50 U/L

Total Protein 5,3 6,6-8,7 gr/dL

Albumin 1,8 3,4-4,8 gr/dl

FAAL GINJAL

Kreatinin serum 1,3 0,5-1,1 mg/Dl

BUN 84 6-20 mg/dL

10

Urea 180 10-50 mg/Dl

Asam urat 3,9 2,0-5,7 mg/Dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 108 < 200 mg/Dl

ELEKTROLIT

Natrium 128,5 135-155 mmol/L

Kalium 4,32 3,5-5,0 mmol/L

Klorida 96,7 90-110 mmol/L

Kalsium 2,16 2,15-2,57 mmol/L

URINE LENGKAP

Warna Kuning agak keruh

pH 5,0 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein Positif 1 Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Positif 1 Normal

BIlirubin Positif 3 Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-1 sel/Lpb

Leukosit 2-5 1-4 sel/Lpb

Epitel Skuamos 2-5 5-15/Lpb

Epitel Renal Negatif Negatif

Kristal Ca Oxalat 10-25 Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri/Yeast/Trichomo Bakteri (+) Negatif

Hasil laboratorium (3 januari 2011)


HEMATOLOGI



Leukosit 7,3 4,3-11,3 x 109/L


11

Trombosit 74 150-450 x 109/L

Hasil laboratorium (5 Januari 2011)


HEMATOLOGI



Leukosit 6,9 4,3-11,3 x 109/L

Hematokrit 32 40-47 %

Trombosit 82 150-450 x 109/L



URINE LENGKAP

Warna Kuning keruh

pH 6,0 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein Positif 1 (25 mg/dL) Negatif


Urobilin Positif 2 Normal




Leukosit 2-5 1-4 sel/Lpb


Epitel Renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Granulla cast 2-5 Negatif

Bakteri/Yeast/Trichomo Yeast cell +, hyfa + Negatif

FAAL HATI



SGOT 260 10-35 U/L

SGPT 171 9-43 U/L

12

Total Protein 4,6 6,6-8,7 gr/dL


Globulin 2,9 2,3-3,5 gr/dL

FAAL GINJAL


BUN 52 6-20 mg/dL



KADAR GULA DARAH

Sewaktu 91 < 200 mg/Dl

ELEKTROLIT







FAAL HATI


ELEKTROLIT





Magnesium 0,76 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 0,79 0,85-1,60 mmol/L


13


HEMATOLOGI



Leukosit 13,8 4,3-11,3 x 109/L


Trombosit 70 150-450 x 109/L

FAAL HATI



SGOT 142 10-35 U/L

SGPT 101 9-43 U/L


FAAL GINJAL


BUN 69 6-20 mg/dL



URINE LENGKAP

Warna Kuning keruh

pH 6,0 4,8-7,5

BJ 1,010 1,015-1,025

Protein Positif 1 (25 mg/dL) Negatif


Urobilin Normal Normal




Leukosit >100 1-4 sel/Lpb


Epitel Renal 2-5 Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

14

Bakteri/Yeast/Trichomo Yeast cell +++ Negatif

Kesan: Hemoglobin dan hematokrit menurun, lekosit meningkat, trombosit

menurun. SGOT & SGPT meningkat, GAMA GT meningkat. Bilirubin direk

dan total meningkat, albumin dan protein total menurun. Kreatinin serum,

BUN, dan Urea meningkat. Elektrolit Na turun.

USG ABDOMEN (TGL 5 Januari 2011)

KESAN GAMBARAN USG:

- Hepatomegali

- Parenkim hypoechoic (hepatitis)

ELEKTROKARDIOGRAFI

DIAGNOSA

Sirosis Hepatis e.c hepatitis; Koma hepatikum; Hemorrhoid interna grade III; ISK

PENATALAKSANAAN

15

Infus PZ:D10 = 1:1

Injeksi ranitidine 3x1 ampul

Injeksi cefotaksim 3x1 vial

Injeksi farsix 2x1 ampul

Spironolakton 1 x 25 mg

Hepamer 2x1 ampul

Ardium 2x1 ampul

SNMC 2x1 ampul

Boraginol supp 2 x 1

Hemocain salep

Difenhidramin 2x1/2 ampul

Albumin 20% dalam 100 cc

Metilprednisolon 2x6,25 gram peroral

Ceftirizine 2x1 peroral

PERJALANAN PENYAKIT

Kondisi Pasien 02-01-‘11

(H1-MRS)

03-01-‘11

(H2-MRS)

04-01-‘11

(H3-MRS)

05-01-‘11

(H4-MRS)

06-01-‘11

(H5-MRS)

Keluhan Keluhan umum:

muntah

RPS: muntah

sejak 2 hari

yang lalu 1

kali/hari dengan

volume 1 gelas

air mineral.

Nyeri perut dan

membesar sejak

15 hari yang

lalu, mual (+),

sebah (+),

kembung (+),

nyeri kepala (+),

badan kuning

(+), gusi

berdarah (-),

Nyeri tekan di

perut, sulit diajak

komunikasi, tidak

BAB sejak

kemarin, BAK +

kuning keruh

banyak

sulit diajak

komunikasi,

Nyeri tekan perut,

tidak BAB, BAK

sedikit

tidak BAB sejak

MRS, BAK +

kuning keruh

banyak. Makan /

minum +

BAB 1 kali warna

hitam seperti petis

dengan jumlah

volume 1 gelas

aqua, perut terasa

sebah

16

BAK (+) warna

coklat seperti

teh, BAB (+)

warna hitam.

Kesadaran Compos Mentis Somonolen Somnolen Compos Mentis Compos Mentis

Vital

Sign

TD 100/60 110/80 130/70 120/60 100/50

Nadi 88 80 76 76 80

RR 22 20 20 20 24

Suh

u

36,9 36 36 36,4 36,3

Kepala & Leher +/+/-/- +/+/-/+ -/+/-/+ -/+/-/+ +/+/-/-

Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat

P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba

P Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS

VI AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS VI

AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS VI

AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS VI AAL

sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS VI AAL

sinistra

A S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal

Pulmo I Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

P Fremitus raba

+/+ normal

Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+

normal

P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Abdomen I Cembung Cembung cembung cembung Cembung,

Lingkar Abdomen

93 cm

A BU + normal BU + normal BU + normal BU + normal BU + normal

P Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc.

xyphoideus.

nyeri tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan 5

cm di bawah

proc. xyphoideus.

nyeri tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc. xyphoideus.

Undulasi +.

Hepar teraba 4 cm

di bawah arcus

costae dan 5 cm di

bawah proc.

xyphoideus.

Undulasi +.

Hepar teraba 4 cm

di bawah arcus

costae dan 5 cm di

bawah proc.

xyphoideus.

P Redup. Redup. Redup. Redup. Redup.

17

Shifting dullness

+.

Shifting dullness

+.

Shifting dullness

+.

Shifting dullness +. Shifting dullness +.

Ekstremitas Akral hangat +

di ke-4

extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Diagnosa Hepatitis Sirosis

Hepatitis e.c

Hepatitis +

Koma

Hepatikum

Sirosis

Hepatitis e.c

Hepatitis +

Koma

Hepatikum

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

teratasi

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

teratasi

Terapi Inf RL 1500

cc/24 jam;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul

Inf

PZ:D10:Comaf

usin 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamer

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Plasbumin 20%

100 cc dalam 6

jam;

SNMC 2x1;

PRC 1 kolf;

Diet hepatosol

600 cc.

Inf

PZ:D10:Comaf

usin 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamer

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Plasbumin 20%

100 cc dalam 6

jam;

PRC 1 kolf;

Diet hepatosol

600 cc.

Inf

PZ:D10:Comafusi

n 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamer

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

PRC 1 kolf;

Diet hepatosol

600 cc.

Inf

PZ:D10:Comafusi

n 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamer

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Laktulosa 2 x 2 C;

Lavemen 1 x 24

jam.


(H6-MRS)

08-01-‘11

(H7-MRS)

09-01-‘11

(H8-MRS)

10-01-‘11

(H9-MRS)

11-01-‘11

(H10-MRS)

18

Keluhan BAB 1 x warna

hitam seperti petis.

Sebah pada perut.

Perut masih

terasa sebah,

BAB 1 x warna

hitam. Tidak mau

makan karena

perut sakit.

Perut sebah,

BAB 1 x warna

hitam

bercampur darah

segar, BAK

seperti teh

Perut sebah,

mual (+),

muntah (-)

Perut masih

terasa sebah,

nafsu makan

turun, BAB (-),

BAK seperti teh

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis 2-2-4 2-2-4

Vital Sign TD 100/60 110/80 110/60 150/80 160/80

Nadi 80 100 80 80 72

RR 20 32 24 20 20

Suhu 36,7 36 36,5 37,7 37,5

Kepala & Leher +/+/-/- -/+/-/- -/+/-/+ +/-/-/- -/-/-/-

Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat

P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba

P Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS VI AAL

sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS VI

AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS

VI AAL sinistra

Redup di ICS

IV PSL dextra

sampai di ICS

VI AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS

VI AAL sinistra

A S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal

Pulmo I Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

P Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba

+/+ normal

Fremitus raba

+/+ normal

Fremitus raba

+/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Abdomen I Cembung,

Lingkar

Abdomen 94 cm

Cembung,

Lingkar

Abdomen 90

cm

Cembung,

Lingkar

Abdomen 87

cm

Cembung,

Lingkar

Abdomen 86

cm

Cembung,

Lingkar

Abdomen 86

cm

A BU + normal BU + normal BU + normal BU + normal BU + normal

P Undulasi +.

Hepar teraba 4 cm

di bawah arcus

costae dan 5 cm di

bawah proc.

xyphoideus. nyeri

tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan 5

cm di bawah

proc. xyphoideus.

nyeri tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc.

xyphoideus.

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc.

xyphoideus.

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc.

xyphoideus.

19

nyeri tekan (+) nyeri tekan (+) nyeri tekan (+)

P Redup.

Shifting dullness +.

Redup.

Shifting dullness

+.

Redup.

Shifting dullness

+.

Redup.

Shifting

dullness +.

Redup.

Shifting dullness

+.

Ekstremitas Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat +

di ke-4

extremitas,

oedem -

Akral hangat +

di ke-4

extremitas,

oedem -

Akral hangat +

di ke-4

extremitas,

oedem -

Diagnosa Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

teratasi + hemoroid

interna grade III

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

teratasi +

hemoroid interna

grade III

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma

Hepatikum

teratasi +

hemoroid

interna grade III

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma

Hepatikum +

hemoroid

interna grade III

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma

Hepatikum +

hemoroid interna

grade III

Terapi Inf

PZ:D10:Comafusin

1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain 3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Laktulosa 2 x 2 C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1.

Inf

PZ:D10:Comafus

in 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Laktulosa 2 x 2

C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

Vit K 1x1;

Kalnex 3x1 amp.

Inf

PZ:D10:Comafu

sin 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Laktulosa 2 x 2

C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

Vit K 1x1;

Kalnex 3x1

amp.

Inf

PZ:D10:Comaf

usin 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Laktulosa 4 x 1

C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain

salep;

Ardium 2x1;

Vit K 1x1;

Kalnex 3x1

amp;

Transf PRC 1

Inf

PZ:D10:Comafu

sin 1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Laktulosa 4 x 1

C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

Vit K 1x1;

Kalnex 3x1

amp;

Transf PRC 1

kolf;

20

kolf;

Albumin 20%

100 cc dalam 6

jam.

Metilprednisolo

n 2 x 6,25 mg;

Diphenhidramin

3 x ½;

Cetirizin 2 x 1.


(H11-MRS)

13-01-‘11

(H12-MRS)

14-01-‘11

(H13-MRS)

15-01-‘11

(H14-MRS)

Keluhan Perut sakit, nafsu

makan turun, muka

bengkak.

Perut sakit, nafsu

makan turun,

muka bengkak.

Perut sebah,

nafsu makan

turun.

Perut sebah, nafsu

makan turun.

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Apatis Compos Mentis

Vital Sign TD 140/80 150/80 140/100 130/100

Nadi 60 68 68 70

RR 24 24 20 21

Suhu 36,7 36,5 36,5 36,5

Kepala & Leher -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/-

Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat

P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba

P Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS VI AAL

sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS VI

AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS

VI AAL sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra

sampai di ICS VI

AAL sinistra

A S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal

Pulmo I Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

P Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba

+/+ normal

Fremitus raba +/+

normal

P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Abdomen I Cembung Cembung,

Lingkar

Cembung,

Lingkar

Cembung,

Lingkar

Abdomen 86

cm

21

A BU + normal BU + normal BU + normal BU + normal

P Undulasi +.

Hepar teraba 4 cm

di bawah arcus

costae dan 5 cm di

bawah proc.

xyphoideus. nyeri

tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan 5

cm di bawah

proc. xyphoideus.

nyeri tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan

5 cm di bawah

proc.

xyphoideus.

nyeri tekan (+)

Undulasi +.

Hepar teraba 4

cm di bawah

arcus costae dan 5

cm di bawah

proc. xyphoideus.

nyeri tekan (+)

P Redup.

Shifting dullness +.

Redup.

Shifting dullness

+.

Redup.

Shifting dullness

+.

Redup.

Shifting dullness

+.

Ekstremitas Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Akral hangat +

di ke-4

extremitas,

oedem -

Akral hangat + di

ke-4 extremitas,

oedem -

Diagnosa Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

+ hemoroid interna

grade III

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

+ hemoroid

interna grade III

+ ISK

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma

Hepatikum +

hemoroid

interna grade III

+ ISK

Sirosis Hepatitis

e.c Hepatitis +

Koma Hepatikum

+ hemoroid

interna grade III +

ISK

Terapi Inf

PZ:D10:Comafusin

1:1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain 3x1ampul;

Ondansentron

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Laktulosa 4 x 1 C;

Lavemen 1 x 24

jam;

Boraginol supp

2x1;

Inf PZ:D10 1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

SNMC 2x1;

Metilprednisolon

2 x 6,25 mg;

Diphenhidramin

3 x ½;

Inf PZ:D10 1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ

100 cc 1 jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

SNMC 2x1;

Metilprednisolo

n 2 x 6,25 mg;

Diphenhidramin

Inf PZ:D10 1:1;

Inj Cefotaxime

3x1 gr;

Ranitidin

3x1ampul;

Antrain

3x1ampul;

Hepamerz

2x1dalam PZ 100

cc 1 jam;

Boraginol supp

2x1;

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

SNMC 2x1;

Metilprednisolon

2 x 6,25 mg;

Diphenhidramin 3

22

Hemocain salep;

Ardium 2x1;

Vit K 1x1;

Kalnex 3x1 amp;

Transf PRC 1 kolf;

Metilprednisolon 2

x 6,25 mg;

Diphenhidramin 3

x ½;

Cetirizin 2 x 1;

SNMC 2x1.

Cetirizin 2 x 1;

Albumin 20%

100 cc dalam 6

jam;

Furosemid I-I-0;

Spironolakton 25

mg I-0-0.

3 x ½;

Cetirizin 2 x 1;

Albumin 20%

100 cc dalam 6

jam;

Furosemid I-I-0;

Spironolakton

25 mg I-0-0.

x ½;

Cetirizin 2 x 1;

Albumin 20%

100 cc dalam 6

jam;

Furosemid I-I-0;

Spironolakton 25

mg I-0-0.

IV. RESUME

- Pasien wanita, usia 73 tahun datang dengan keluhan muntah sejak kurang

lebih 2 hari yang lalu (H1 MRS) 1x / hari dengan jumlah kurang lebih 1

gelas air mineral, dan tidak terdapat darah. Pasien juga merasa mual, nyeri

perut tumpul atau sebah dan perut yang membesar perlahan-lahan. Pasien

juga mengeluhkan nyeri kepala, linu pada kaki, dan badan menjadi kuning.

Pasien sempat dirawat di puskesmas. BAB sehari 1-2 kali, berwarna hitam

seperti petis, konsistensi lembek, tidak ada lendir. BAK berwarna coklat

seperti teh. Nafsu makan menurun, sehari hanya sekitar makan 1 kali

perhari sebanyak 2 sendok makan. Pasien juga merasakan gatal di perut,

tangan, dan mukanya. Pasien kadang sesak, tidak batuk, badan tidak

demam, tidak ada gusi berdarah. Riwayat pengobatan, pasien minum obat

panas dan jamu temulawak. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan:

kurang. Riwayat gizi : kurang

- Keadaan umum pasien apatis, mengalami hipertensi derajat I dan obesitas.

Pada pemeriksaan khusus didapatkan kardiomegali. Abdomen cembung

dengan lingkar abdomen 90 cm, caput medusa (-), asites (+), tes undulasi

(+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan

hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali.

- Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin dan hematokrit

menurun, lekosit meningkat, trombosit menurun. SGOT & SGPT

23

meningkat, GAMA GT meningkat. Bilirubin direk dan total meningkat,

albumin dan protein total menurun. Kreatinin serum, BUN, dan Urea

meningkat. Elektrolit Na turun.

- Pada periksaan USG abdomen didapatkan hepatomegali dan parenkim

hypoechoic (hepatitis).

PROGNOSIS

Dubia ad malam.

24

BAB III. PEMBAHASAN

SIROSIS HEPATIS

1. DEFINISI

Sirosis hati adalah fase lanjut penyakit hati kronis yang ditandai proses

keradangan (inflamasi), nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan

jaringan ikat difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu

susunan lobulus hati. Nodul-nodul regenerasi ini dapat berukuran kecil

(mikronodular) dan berukuran besar (makronodular). Sirosis dapat mengganggu

sirkulasi darah intrahepatik sehingga dapat menyebabkan kegagalan hati secara

bertahap (Price dan Wilson, 2003:493).

Tabel 1. Klasifikasi sirosis hepatis

2. ETIOLOGI

Tabel. Sebab-sebab Sirosis dan/atau Penyakit Hati Kronik

Penyakit Infeksi

Bruselosis

Ekinokokus

Skistomiasis

Toksoplasmosis

Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV, sitomegalovirus)

Penyakit Keturunan dan Metabolik

Defisiensi 1- antitripsin

Sindrom Fanconi

Galaktosemia

Penyakit Gaucher

Penyakit simpanan glikogen

25

Hemokromatosis

Intoleransi fluktosa herediter

Tirosinemia herediter

Penyakit Wilson

Obat dan Toksin

Alkohol

Amiodaron

Arsenik

Obstruksi bilier

Penyakit perlemakan hati non alkoholik

Sirosis bilier primer

Kolangitis sklerosis primer

Penyebab Lain

Penyakit usus inflamasi kronik

Fibrosis kistik

Pintas jejunoileal

Sarkoidosis

Hepatitis Autoimun

Cardiac cirrhosis

Sirosis Laennec (Alkoholik)

Ditandai dengan pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-

sel hati yang uniform, dan sedikit nodul regeneratif.

26

Tiga lesi utama akibat induksi alkohol, yaitu:

1. Perlemakan hati alkoholik (Steatosis)

Hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasma berbentuk

makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membran sel.

2. Hepatitis alkoholik

Terjadi fibrosis perivenular yang berkontraksi di tempat cedera dan

merangsang pembentukan kolagen.

27

3. Sirosis alkoholik

Terjadi penimbunan kolagen yang terus berlanjut, ukuran hati mengecil,

bernodul-nodul menjadi keras, dan hampir tidak mempunyai parenkim

normal.

Pasien ini lebih berisiko menderita karsinoma sel hati primer (hepatoselular).

Sirosis Pascanekrotik

Terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati. Hepatosit dikelilingi

dan dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati dan

diselingi dengan parenkim hati yang normal. Dapat disebabkan oleh HBV, HCV,

dan intoksikasi bahan kimia industri, racun, ataupun obat seperti fosfat, metil-

28

dopa, dan kontrasepsi oral. Sirosis ini merupakan faktor predisposisi timbulnya

neoplasma hati primer (karsinoma hepatoselular).

Sirosis Biliaris

Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris ini sering

disebabkan oleh obstruksi biliaris pascahepatik. Stasis empedu penumpukan

empedu di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati terbentuk lembar-

lembar fibrosa di tepi lobulus hati membesar, keras, bergranula halus, dan

berwarna kehijauan.

Penyebab sirosis hepatis pada pasien ini adalah hepatitis.

3. PATOFISIOLOGI

Sirosis hati biasanya disebabkan oleh efek jangka panjang dari faktor yang

berbahaya, terutama penyalahgunaan alkohol yang merupakan penyebab pada

sekitar 50% kasus di seluruh dunia. Zat yang paling berperan dalam pembentukan

fibrosis dan sirosis adalah metabolit etanol berupa asetaldehid. Sirosis juga dapat

merupakan stadium akhir hepatitis virus (20-40% kasus di Eropa). Dapat juga

terjadi setelah penyumbatan pada aliran keluar darah atau setelah kerusakan hati

lain, misal pada stadium akhir penyakit penyimpanan atau defisiensi enzim yang

ditentukan secara genetik.

Faktor yang terlibat dalam kerusakan sel hati adalah:

defisiensi ATP akibat gangguan metabolisme energi sel,

peningkatan pembentukan metabolit oksigen yang sangat reaktif (.O2-, . H2O,

H2O2),

defisiensi antioksidan (misal glutation) dan/atau kerusakan enzim

perlindungan (glutation peroksidase, superoksida dismutase) yang timbul

bersamaan.

Metabolit O2 misalnya akan bereaksi dengan asam lemak tidak jenuh pada

fosfolipid (peroksidase lemak). Hal ini membantu terjadinya kerusakan membran

plasma dan organel sel (lisosom, retikulum endoplasma). Akibatnya, konsentrasi

29

Ca+2 di sitosol meningkat, yang mengaktifkan protease dan enzim lain sehingga

akhirnya bersifat ireversibel.

Fibrosis hati terjadi dalam beberapa tahap. Jika hepatosit yang rusak mati,

di antaranya akan terjadi kebocoran enzim lisosom dan pelepasan sitokin dari

matriks ekstrasel. Sitokin ini bersama dengan debris sel yang mati akan

mengaktifkan sel Kupffer di sinusoid hati dan menarik sel inflamasi (granulosit,

limfosit, dan monosit). Berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin kemudian

dilepaskan dari sel Kupffer dan dari sel inflamasi yang terlibat. Faktor

pertumbuhan ini dan sitokin selanjutnya

mengubah sel Ito penyimpan lemak di hati menjadi miofibroblas

mengubah monosit yang bermigrasi menjadi makrofag aktif

memicu proliferasi fibroblas

Aksi kemotaktik transforming growth factor (TGF-) dan protein

kemotaktik monosit 1 (MCP-1), yang dilepaskan dari sel Ito (dirangsang oleh

tumor necrosis factor [TNF-], platelet-derived growth factor [PDGF], dan

interleukin) akan memperkuat proses ini, demikian pula dengan sejumlah zat

sinyal lainnya. Akibat sejumlah interaksi ini, pembentukan matriks ekstrasel

ditingkatkan oleh miofibroblas dan fibroblas, berarti menyebabkan peningkatan

penimbunan kolagen (tipe I, III, dan IV), proteoglikan (dekorin, biglikan,

lumikan, agrekan), dan glikoprotein (fibronektin, laminin, tenaskin, undulin) di

ruang Disse. Fibrosis glikoprotein di ruang Disse menghambat pertukaran zat

antara sinusoid darah dan hepatosit, serta meningkatkan resistansi aliran di

sinusoid.

Jumlah matriks yang berlebihan dapat dirusak (mula-mula oleh

metaloprotease), dan hepatosit dapat mengalami regenerasi. Jika nekrosis terbatas

di pusat lobulus hati, penggantian struktur hati yang sempurna dimungkinkan

terjadi. Namun, jika nekrosis telah meluas menembus parenkim perifer lobulus

hati, akan terbentuk septa jaringan ikat. Akibatnya, regenerasi fungsional yang

sempurna tidak mungkin terjadi dan akan terbentuk nodul (sirosis). Akibat dari

sirosis adalah kolestasis, hipertensi portal, dan gagal hati metabolik.

30

4. MANIFESTASI KLINIS

4.1 Keluhan subyektif (anamnesis):

Awal (sirosis kompensata) perasaan mudah lelah dan lemas, selera

makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada

31

laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar,

hilangnya dorongan seksualitas.

Lanjut (sirosis dekompensata) gejala lebih menonjol terutama bila

timbul komplikasi gagal hati dan hipertensi portal, meliputi hilangnya rambut

badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai

adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan

siklus haid, ikterus dengan warna air kemih seperti teh pekat, muntah darah

dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar

konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.

Keluhan pasien SH pada kasus ini adalah: muntah sejak kurang lebih 2 hari

yang lalu (H1 MRS) 1x / hari dengan jumlah kurang lebih 1 gelas air mineral,

dan tidak terdapat darah. Pasien juga merasa mual, nyeri perut tumpul atau

sebah dan perut yang membesar perlahan-lahan, badan menjadi kuning, BAB

berwarna hitam seperti petis, konsistensi lembek, tidak ada lendir. BAK

berwarna coklat seperti teh. Nafsu makan menurun, gatal di perut, tangan, dan

mukanya.

4.2 Pemeriksaan Fisik

Akibat dari sirosis hepatis, maka terjadi dua kelainan yang fundamental yaitu

kegagalan parenkim hati dan hipertensi portal.

a. Gagal sel hati / gagal hepatoselular :

1) Ikterus selama fase dekompensasi disertai gangguan

reversibel fungsi hati (misalnya, dapat menjadi kuning setelah minum

alkohol). Ikterus intermitten gambaran khas sirosis billiaris dan

terjadi bila timbul peradangan aktif hati dan saluran empedu

(kolangitis).

2) Gangguan endokrin

a) Kelebihan estrogen dalam sirkulasi:

- Spider Angioma / Angioma laba-laba pada kulit

(terutama leher, bahu, dan dada. Angioma terdiri atas arteriola

sentral tempat memancarnya pembuluh halus.

32

- Atrofi testis, ginekomastia, alopesia dada dan

ketiak, eritema palmaris (telapak tangan merah).

b) Aktivitas hormon perangsang melanosit (melanocyte-

stimulating hormone) berlebihan peningkatan pigmentasi kulit.

3) Gangguan hematologik

a) Berkurangnya pembentukan faktor-faktor pembekuan

oleh hati masa protrombin dapat memanjang kecenderungan

perdarahan hidung, gusi, menstruasi berat, dan mudah memar

b) Hiperslpenisme tidak hanya membesar

(splenomegali) tetapi juga lebih aktif menghancurkan sel-sel darah

dari sirkulasi anemia, leukopenia, trombositopenia

c) Defisiensi folat, vitamin B12, dan besi yang terjadi

sekunder, dan peningkatan hemolisis eritrosit anemia

4) Edema Perifer terjadi setelah timbul asites akibat dari

hipoalbuminemia dan retensi garam dan air (kegagalan sel hati

menginaktifkan aldosteron dan hormon antidiuretik)

5) Fetor Hepatikum: bau apek manis terdeteksi dari napas

penderita (terutama pada koma hepatikum) diyakini akibat

ketidakmampuan hati dalam memetabolime metionin.

6) Gangguan Neurologis enselopati hepatik (koma hepatikum)

akibat kelainan metabolisme amonia dan peningkatan kepekaan

otak terhadap toksin.

7) Muchrche. Perubahan kuku berupa pita putih horizontal

dipisahkan dengan warna normal kuku. Diperkirakan akibat

hipoalbuminemia.

8) Dupuytren. Kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan sirosis

alkoholisme akibat fibrosis fasia palmaris.

b. Hipertensi portal: peningkatan tekanan vena porta yang menetap di

atas nilai normal yaitu 6-12 cmH2O splenomegali, varises esofagus dan

lambung.

33

- Peningkatan resistensi terhadap aliran darah

melalui hati dan peningkatan aliran arteri splangnikus menurunnya

aliran keluar melalui vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk

bersama-sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem portal

merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi

hepatik (varises) tekanan balik sistem portal menyebabkan

splenomegali dan bertanggung jawab atas tertimbunnya asites.

- Asites: penimbunan cairan encer intraperitoneal

yang mengandung sedikit protein. Faktor utama: peningkatan tekanan

hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan

osmotik koloid akibat hipoalbuminemia. Faktor lain: retensi natrium

dan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfe hati.

- Saluran kolateral timbul akibat sirosis dan

hipertensi portal pada esofagus bagian bawah. Pirau darah dari saluran

ini ke vena kava dilatasi vena (varises esofagus) melibatkan

vena superfisial dinding abdomen dilatasi vena sekitar umbilikus

(kaput medusa). Sistem vena rektal membantu dekompensasi tekanan

portal vena berdilatasi dan dapat menyebabkan berkembangnya

hemorrhoid interna. Perdarahan dari hemorrhoid yang pecah biasanya

tidak hebat karena tekanan di daerah ini tidak setinggi tekanan pada

esofagus karena jarak yang lebih jauh dari vena porta.

- Splenomegali kongesti pasif kronis akibat

aliran balik dan tekanan darah yang lebih tinggi pada vena lienalis.

Asites manifestasi kegagalan gagal sel hati dan hipertensi portal.

Pada pemeriksaan fisik pasien kasus SH ini didapatkan: pasien apatis,

mengalami hipertensi derajat I, obesitas (misalnya, ginekomastia), sklera ikterik,

Abdomen cembung dengan lingkar abdomen 90 cm, caput medusa (-), asites (+),

tes undulasi (+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan

hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali.

34

4.3 Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan penunjang atau laboratorium dapat diperoleh hasil sebagai

berikut:

a) Hematologi : anemi, leukopeni, trombositopenia,

b) Kimia darah :

- SGOT dan SGPT meningkat tapi tidak begitu tinggi.

- Bilirubin: Normal pada sirosis kompensata, meningkat pada sirosis

dekompensata.

35

- alkali phosfatase: meningkat kurang dari 2 hingga 3 kali batas normal

atas. Tinggi pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier

primer.

- albumin menurun sedangkan globulin meningkat

- natrium serum menurun

- waktu protrombin memanjang

- Gamma-glutamil transpeptidase (GGT). Tinggi pada penyakit hati

alkoholik kronik (karena alkohol menginduksi GGT mikrosomal

hepatik dan juga menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit).

c) Serologi :

- HBs Ag dan anti HCV

- Alfa-fetoprotein

4.4 Pemeriksaan penunjang

a. Endoskopi saluran cerna bagian atas: varises esofagus, gastropati

b. USG/CT Scan : ukuran hati, kondisi vena porta, splenomegali, asites.

c. Laparoskopi : gambaran makroskopi visualisasi langsung hati

d. Biopsi hati: bila koagulasi memungkinkan dan diagnosis masih belum

pasti4,5

Pemeriksaan laboratorium pasien kasus diatas didapatkan hemoglobin dan

hematokrit menurun, lekosit meningkat, trombosit menurun. SGOT & SGPT

meningkat, GAMA GT meningkat. Bilirubin direk dan total meningkat, albumin

dan protein total menurun. Kreatinin serum, BUN, dan Urea meningkat. Elektrolit

Na turun. Hasil USG abdomen didapatkan hepatomegali, parenkim hypoechoic

(hepatitis).

5. DIAGNOSIS

Diagnosis sirosis hati ditegakkan atas dasar:

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik

- Kelainan laboratorium

36

Diagnosis pasti sirosis hepatis dibuat atas dasar pemeriksaan biopsi hati

(membuta, tuntunan USG/peritoneoskopi). Sedangkan diagnosis klinis sirosis

hepatis dengan melakukan berbagai pemeriksaan klinis dengan tujuan

mendapatkan gejala dan tanda kegagalan parenkim hati dan hipertensi portal

sebanyak mungkin.

6. KOMPLIKASI

a. Hematemesis-melena

Disebabkan karena varises esophagus atau varises cardia yang pecah.

b. Ensefalopati hepatik = disebut juga Ensefaloporto sistemik

Adalah sindrom neuropsikiatri sekunder karena penyakit hati akut atau

penyakit hati kronis. Gejala dan tanda klinis berupa: kelainan

neurologic (termasuk neuromuskuler), kelainan mental, gangguan

rekaman EEG.

c. Asites

Asites adalah penimbunan cairan abnormal di rongga peritoneum.

Patofisiologi ascites sebagai berikut:

37

d. Peritonitis bacterial spontan

Adalah infeksi cairan asites yang terjadi spontan pada penderita SH.

Organism penyebab umumnya bakteri intestinl dan lebih dari 90 %

kasus monomikrobial dan gram negative. Kadar albumin ascites

biasanya < 1g/dl. Sering tanpa gejala klinis infeksi dan kadar leukosit

darah normal.

e. Sindrom hepatorenal

Adalah gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati tingkat

berat baik penyakit hati akut maupun kronis, bersifat progresif dan

fungsional.

f. Karsinoma hati primer

g. Trombosis vena porta4,6

Komplikasi pasien SH pada kasus ini meliputi ensefalopati hepatikum,

hematemesis melena dan asites.

7. PENATALAKSANAAN

Terapi Umum

Istirahat

Sebaiknya aktivitas fisik dikurangi dan dianjurkan untuk istirahat setengah

hari setiap harinya dalam posisi telentang.

Diet

Bila tidak ada tanda koma hepatikum diberikan diet 2000-3000 kalori

dengan protein 1 gram/kgBB/hari, rendah garam 200-500 mg Na tiap hari

dan pembatasan cairan 1-1,5 liter/hari

Terapi Etiologi

Hentikan pemggunaan alkohol dan bahan-bahan toksik lainnya.

Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresif

Pada penyakit hati non alkoholik, menurunkan berat badan akan mencegah

terjadinya sirosis.

38

Pada hepatitis B: interferon alfa dan lamivudin merupakan terapi utama.

Lamivudin merupakan terapi lini pertama diberikan 100mg secara oral

setiap hari selama 1 tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12

bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa

diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6

bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.

Pada hepatitis C kronis: kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan

terapi standar. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 5 MIU

tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6

bulan.

Pada sirosis hati dekompensata seharusnya menerima transplantasi hati

Terapi Simtomatik pada Sirosis Dekompensata.

1. Asites

Dapat ditangani dengan tirah baring dan diawali dengan diet rendah garam

dan pembatasan asupan cairan. Konsumsi rendah garam sebanyak 5,2

gram. Diet rendah garam dapat dikombinasi dengan obat-obatan diuretik.

Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg

sekali sehari. Respon diuretik dapat dimonitor dengan penurunan berat

badan 0,5 kg/hari tanpa adanya edem kaki atau 1 kg/hari dengan adanya

edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat maka bisa

dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian

furosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respon, maksimal

dosisnya 160 mg/hari. Bila tedapat gejala prekoma, hipokalemia, azotemia

atau alkalosis hentikan penggunaan diuretik.

Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan

konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis.

Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari,

dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan

asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa

opname pasien. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child’s C.

2. Varises Esofagus

a. Pencegahan perdarahan pertama (profilaksis primer):

39

Umum: hindari alkohol dan NSAID

Propanolol, penghambat beta nonkardioselektif untuk

menurunkan tekanan vena porta.

Dosisnya sangat individual tetapi target yang harus dicapai

adalah penurunan nadi 25 % dari nadi awal atau mencapai

sekitar 55-60 kali/menit

Nadolol atau isosorbid 5 mononitrat dapat diberikan sebagai

pengganti propanolol

Skleroterapi atau ligasi verises endoskopi

b. Perdarahan akut varises

Resusitasi cairan dengan kristaloid. Bila tranfusi dibutuhkan

maka jangan diberikan terlalu cepat dan cukup sampai Hct

0,27-0,3

Hindari ensefalopati dengan laktulosa atau klisma tinggi

Pemasangan Nasogastric tube, untuk memonitor adanya

perdarahan baru atau persiapan endoskopi

Antibiotik (misal ciprofloksasin) untuk mencegah peritonitis

bakterial spontan

Vitamin K bila ada gangguan koagulasi

Untuk menghentikan perdarahan varises:

i. obat-obat vasoaktif (vasopresin, somatostatin, atau

octreotide)

ii. Sengstaken blakemore tube (SB-tube)

iii. Ligasi varises endoskopi (LVE)

iv. Transjugular intrahepatic porto systemic shunt (TIPS)

v. Bedah darurat

c. Pencegahan perdarahan berulang (profilaksis sekunder):

Propanolol

STE dan LVE berulang dan serial

Bedah shunting

3. Peritonitis Bakterial Spontan

40

Diberikan antibiotik seperti cefotaksim intravena (2x2 g/hari) minimal 5

hari/evaluasi cairan asites ulang. Pilihan antibiotik lain: ceftriaxon,

kombinasi amoksilin-klavulanat, ciprofloksasin. Profilaksis: norfloksasin

400 mg/ hari dalam jangka panjang, ciprofloksasin 750 mg/1x/minggu,

cotrimoksazol 2x2 / 5 hari/minggu. Pengobatan selanjutnya dapat

berdasarkan hasil kultur dan dan tes kepekaan antibiotik cairan asites.

4. Sindroma Hepatorenal

Umum: - Diet tinggi kalori rendah protein

- Koreksi keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa

- Hindari OAINS

- Peritonitis bakterial spontan harus segera diobati adekuat

- Hindari terjadinya ensefalopati hepatik

Medikamentosa: - vasodilator, dopamin dipakai luas tapi belum ada bukti

- Vasokonstriktor

- Octreotide

- Terlipresin

Invasif: - Transplantasi hepar

- TIPS

- Ekstrakorporeal dialisis.1,4,6

8. PROGNOSIS

Sirosis hati adalah kondisi yang irreversibel, namun sangat mungkin fibrosis

hati pada masa mendatang reversibel, sehingga konsep irreversibel tidak absolut.

Pada penderita sirosis hepatis kompensata akan menjadi dekompensata dengan

angka sekitar 10% per tahun. Sedangkan pada sirosis hepatis dekompensata

mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun hanya sekitar 20%. Asites adalah

tanda awal adanya sirosis hati dekompensata. Klasifikasi Child-pugh berkaitan

dengan kelangsungan hidup selama 1 tahun untuk pasien dengan Child-pugh 1, 2,

3 berturut-turut 100%, 80% dan 45 %.1

Penderita sirosis hepatis dengan peritonitis bakterial spontan mempunyai

angka ketahanan hidup satu tahun sekitar 30-45% dan yang mengalami

41

ensefalopati hepatik angka ketahanan hidup satu tahun sekitar 40%. Prognosis

menjadi tidak baik jika terdapat:

a. Ikterus menetap dengan kadar bilirubin darah > 1,5mg%

b. Ascites refrak (kadar albumin rendah)

c. Kesadaran menurun/ ensefalopati hepatik (komplikasi neurologi)

d. Hati mengecil

e. Perdarahan

f. Kadar protrombin rendah

g. Kadar Na+ rendah (<120)

ENSEFALOPATI HEPATIKUM

1. DEFINISI DAN GEJALA KLINIS

Ensefalopati hepatikum (Koma hepatikum) merupakan sindrom

neuropsikiatri yang ditandai dengan kekacauan mental, perubahan fungsi kognitif,

tremor otot, dan flapping tremor yang disebut asteriksis. Terdapat 4 stadium,

yaitu:

1. Stadium I

Tidak begitu jelas dan sulit diketahui.

Terjadi sedikit perubahan kepribadian dan tingkah laku, termasuk

penampilan tidak terawat baik, pandangan mata kosong, bicara tidak jelas,

tertawa sembarangan, pelupa, tidur lebih lama dari biasanya atau irama

tidur terbalik.

2. Stadium II

Terjadi perubahan perilaku dan pengendalian sfingter tidak dapat

dipertahankan.

Temuan yang khas : kedutan otot generalisata dan asteriksis (bila pasien

disuruh mengangkat kedua lengannya dengan lengan atas difiksasi,

pergelangan tangan hiperekstnsi, dan jari-jari terpisah menyebabkan

gerakan fleksi dan ekstensi involuntar cepat dari pergelangan tangan dan

sendi metakarpofalang).

42

Apraksia konstitusional penderita tidak dapat menulis atau

menggambar dengan baik seperti menggambar bintang.

3. Stadium III

Dapat mengalami kebingungan yang nyata dengan perubahan perilaku.

Dapat tidur sepanjang waktu.

Elektroensefalogram mulai berubah pada stadium II dan menjadi abnormal

pada stadium III dan IV.

4. Stadium IV

Masuk ke dalam koma yang tidak dapat dibangunkan sehingga timbul

refleks hiperaktif dan tanda Babinsky.

Fetor hepatikum bau apek yang manis dapat tercium pada napas

penderita atau bahkan waktu masuk ke kamarnya. Hal ini merupakan tanda

prognosis yang buruk dan intensitasnya berhubungan dengan derajat

somnolensia dan kekacauan.

Stadium Kesadaran Kognitif Behaviour Fungsi

Motorik

Test

Psikomotorik

EEG Kadar

amonia

darah

(µg/dl)

0-1

(subklinis)

Normal Normal Normal Normal Lambat No

Abnormalitas

Frek (8-12,5

siklus/dtk)

< 150

1 Gangg

Tidur

Gangg

Atensi

Gangg

Mood

Diskoordinasi Sangat

Lambat

VEP + P300+

(7-8 siklus/

dtk)

151-

200

2 Letargi Gangg

Memori

Disinhibisi Asterixis Sangat Jelek Deceleration

(5-7 siklus/

dtk)

201-

250

3 Bingung,

Delirium

Semistupor

Disorientasi

Inkoherent

Amnesia

Aneh

“marah-

marah”

Paranoid

Kejang

Abnormal

reflex

Nistagmus

Babinski

- Phase

“waves”

(3-5 siklus/

dtk)

251-

300

4 Coma Hilang Hilang Papil Dilatasi

Dekortikasi/

- Delta activity

(3 siklus/ dtk

>300

43

Deserebrasi atau negatif)

Pasien ini didapatkan ensefalopati hepatikum derajat 2.

2. PATOGENESIS

Patogenesis koma hepatikum sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Hal ini

disebabkan karena:

1) Masih terdapatnya perbedaan mengenai dasar neurokimia/neurofisiologis

2) Heterogenitas otak baik secara fungsional ataupun biokimia yang berbeda

dalam jaringan otak

3) Ketidakpastian apakah perubahan-perubahan mental dan penemuan

biokimia saling berkaitan satu dengan yang lainnya.

Sebagai konsep umum dikemukakan bahwa koma hepatik terjadi akibat

akumulasi dari sejumlah zat neuro-aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat

tersebut dalam sirkulasi sistemik.

Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan pada patogenesis koma hepatik antara

lain:

1) Hipotesis Amonia

Amonia berasal dari mukosa usus sebagai hasil degradasi protein

dalam lumen usus dan dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati

ammonia diubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi

glutamin pada sel hati perivenus, sehingga jumlah amonia yang masuk ke

sirkulasi dapat dikontrol dengan baik. Glutamin juga diproduksi oleh otot

(50%), Hati, ginjal, otak (7%). Pada penyakit hati kronis akan terjadi

gangguan metabolisme amonia sehingga terjadi peningkatan konsentrasi

amonia sebesar 5-10 kali lipat.

Amonia secara invitro mengubah loncatan (fluk) klorida melalui

membrane neural dan akan mengganggu keseimbangan potensi aksi sel

saraf. Di samping itu, amonia dalam proses detoksikasi akan menekan

eksitasi transmitter asam amino, asam aspartat, dan glutamat.

2) Hipotesis Toksisitas Sinergik

44

Neurotoksin lain yang mempunyai efek sinergis dengan amonia

seperti merkaptan, asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol. Merkaptan

yang dihasilkan dari metionin oleh bakteri usus berperan menghambat

NaK-ATP-ase. Oktanoid menyebabkan gangguan oksidasi, fosforilasi,

penghambatan komsuksi oksigen, dan penekanan aktivitas NaK-ATP-ase.

Fenol sebagai hasil metabolism tirosin dan fenilalanin dapat menekan

aktivitas otak dan enzim hati monoamin oksidase, laktat dehidroginase,

suksinat dehidroginase yang mengakibatkan koma hepatikum.

3) Hipotesis neurotransmitter palsu

Pada keadaan gangguan fungsi hati, neurotransmitter otak

(dopamine dan noradrenalin) diganti oleh neurotransmitter palsu

(oktapamin dan feniletanolamin). Hal ini dipengaruhi oleh:

a) bakteri usus terhadap protein sehingga terjadi peningkatan produksi

oktapamin yang masuk ke sirkulasi otak;

b) pada sirosis akan terjadi penurunan asam amino rantai cabang (valin,

leusin) yang mengakibatkan peningkatan asam amino aromatic

(tirosin, fenilalanin, dan triptofan) karena penurunan hepatic-uptake.

4) Hipotesis GABA dan Benzodiazepin

Terjadi penurunan transmitter yang memiliki efek merangsang

seperti glutamate, aspartat, dopamine sebagai akibat meningkatnya amonia

dan GABA yang menghambat transmisi impuls. Efek GABA yang

meningkat akibat suatu substansi yang mirip benzodiazepin.

3. PENATALAKSANAAN

a. Ensefalopati hepatik akut

- Identifikasi faktor presipitasi

- Pertahankan keseimbangan kalori cairan dan elektrolit

- Pengosongan usus dari bahan nitrogen dengan cara hentikan obat-

obatan yang mengandung nitrogen, hentikan perdarahan dan lakukan

enema tinggi/magnesium sulfat.

- Diet rendah protein 0,5 gram/kgBB/hari

- Sterilisasi usus dengan kanamicin oral selama 1 minggu

45

- Hentikan pemberian diuretika dan evaluasi kadar elektrolit serum

- Pemberian AARC

b. Ensefalopati hepatik kronik

- Diet rendah protein (40-50 g/hari), usahakan AARC (asam amino

rantai cabang)

- Hindari obat-obatan yang mengandung nitrogen

- Laktulosa 3x 10-30 ml/ hari menurunkan pH feses bila

difermentasi menjadi asam organik oleh bakteri di kolon.

- usahakan BAB 2x/hari

46

DAFTAR PUSTAKA

Chung RT, Podolsky DK. Cirrhosis and Its Complications. In : Fauci, et all, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. New York : United States Copyright Act. 2008. Chap. 289, p. 1971-80

Crawford, James M. Hati dan Saluran Empedu. Dalam: Kumar, Cotran, dan Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Jakarta: EGC; 2007. p671-90

Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 443-46

Setiawan BS, Nusi IA,. Sirosis Hepatis. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Kesehatan Dalam. Surabaya: RSUD dr.Soetomo Surabaya. 2008.p 211-14

Setiawan, Kusumobroto, Oesman, Adi, Nusi, Purbayu. Sirosis Hati. Dalam: Tjokoprawiro A., Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Pusat Penerbitan FK Airlangga; 2007.p 129-36

Sihombing H. 2010. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21179/4/Chapter%20II.pdf.

Sutadi, Sri Maryani. 2003. Sirosis Hepatitis Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara. [serial online] 16 Januari 2011. Available from : http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf .

Zubril, Nasrul. Koma Hepatikum. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 449-51

http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf

http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21179/4/Chapter%20II.pdf

Sirosis Hepatis Enseflopati Hepatikum

Documents

Transcript of Sirosis Hepatis Enseflopati Hepatikum