SINABANG jabatan yang ditetapkan untuk yang bersangkutan, (Badan Kepegawian dan Pengembangan Sumber...
15
Transcript of SINABANG jabatan yang ditetapkan untuk yang bersangkutan, (Badan Kepegawian dan Pengembangan Sumber...
Simeulue, Januari 2019 Kepada Yth. :
Lampiran Perihal
: ………….. lembar : Permohonan Usul Penetapan
BUPATI SIMEULUE di-
NIP CPNS Kabupaten Simeulue Formasi Tahun
SINABANG
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama (dengan gelar) : ………………………………………………………………. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………. Formasi yang dilamar : Eks TH. KII /Umum (Pilih salah satu) Formasi Jabatan : ………………………………………………………………...... Pendidikan : ………………………………………………………………..... Lokasi Formasi : ………………………………………………………………. No. HP/Telp : ………………………………………………………………..... Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Formasi Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup; 2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 3. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani dan
Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya;
4. Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; 5. Fotocopy legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai; 6. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja, Transmigrasi
dan Pelayanan Satu Pintu; 7. Surat pernyataan dari pejabat pimpinan tinggi pratama yang akan menerima
penempatan calon PNS pada unit kerja di lingkungannya sesuai dengan kebutuhan jabatan yang ditetapkan untuk yang bersangkutan, (Badan Kepegawian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia);
8. Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas; 9. Fotocopy legalisir STR (Surat Tanda Register) bagi tenaga kesehatan;
10. Fotocopy legalisir Sertifikat Pendidik (bagi tenaga guru); 11. Fotocopy legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi; 12. Fotocopy legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
13. Pas Photo dengan latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan 4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
14. Materai 6000 sebanyak 4 (empat) Lembar; 15. Fotocopy Nomor Ujian Peserta; 16. Surat keterangan perbedaan data (jika ada); Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2018 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya
Ttd
Nama Lengkap
Contoh SURAT LAMARAN PENGANGKATAN
CPNS WAJIB ditulis tangan sendiri (huruf latin)
Materai Rp. 6.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
10.
Alamat
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
11.
Keterangan Badan
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam
Pas Photo
Berwarna 4 x 6
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No
Tingkat
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Akreditasi
Tempat
STTB/Ijazah Gelar Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Data disii mulai dari jenjang SD SMP… SMP D.III S.1 dst…….
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No
Nama Kursus/ Latihan Lamanya
Nomor
Tempat
Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- 4 -
III. RIWAYAT PEKERJAAN (Utk Eks K.II diisi mulai diangkat sebagai TH/WB rinci per tahun per baris)
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No
Instansi/Perusahaan
Jabatan
Masa Kerja Gaji Pokok
Surat Keputusan Tanggal
Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat
Penandatanganan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan
Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi Yang
Memberikan Nomor Tanggal
- 5 -
V. RIWAYAT KELUARGA
3. Istri / Suami No.
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah/ Akte Cerai
Tanggal
Menikah/ Cerai/
Meninggal
Status Hidup
2. Anak
No.
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status Hidup
3. Orangtua Kandung
No.
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status Hidup
- 6 -
4. Saudara Kandung
No.
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No.
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
NO
NAMA
ORGANISASI JABATAN ORGANISASI
Masa Kerja Tempat
PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal
Selesai
- 7 -
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KARTU PENCARI KERJA
5 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.
Simeulue, Januari 2019
Yang membuat,
( …………………….………………)
PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………….......
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan di Dinas/Badan/Kantor lainnya di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Simeulue. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, …………………… Yang membuat pernyataan,
Ttd
Nama terang
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : “Tidak akan mengajukan
pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Menyetujui Yang membuat pernyataan Orang Tua/ Wali/ Suami/ Istri :
............................................... *)
Materai Rp. 6000 ( ................................................... ) ( ................................................... )
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : AHMADLYAH, SH N I P : 19650509 199203 1 007
Jabatan 1) : Sekretaris Daerah Kabupaten Simeulue
Unit Kerja 2) : Sekretariat Daerah Kabupaten Simeulue
Instansi 3) : Pemerintah Kabupaten Simeulue
Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara/i :
N a m a :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat : Akan kami tempatkan pada unit kerja ........................4) sebagai .....................................5) di lingkungan ............................2). sesuai formasi yang telah dipilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Simeulue, Januari 2019
Yang membuat pernyataan SEKRETARIS DAERAH,
AHMADLYAH, SH Pembina Utama Madya
NIP. 19650509 199203 1 007
Keterangan : 1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja dimaksud sekurang-kurangnya pejabat
pimpinan tinggipratama; 2) Tulislah nama unit kerja setingkat jabatan pimpinan tinggi pratama pada
Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota; 3) Tulislah nama Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota; 4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati atau kosongkan jika tidak ada; dan 5) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PNS
SURAT KETERANGAN KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………......
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :
NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BENAR)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan,
Nama terang
CHECKLIST BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN 2018
(Diisi Pelamar)
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi :
Lokasi Formasi :
HP. : (Diisi Petugas)
NO.
PERSYARATAN
MAP 1 MAP 2
ADA (√ ) TIDAK ADA (X) ADA (√ ) TIDAK
ADA (X) 1 Surat Lamaran
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
4 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani
5 Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
6 Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip
7 Asli dan Fotocopy Kartu Pencari Kerja
8 Surat pernyataan dari pejabat pimpinan tinggi pratama
9 Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah
10 Asli dan Fotocopy Legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) Bagi Tenaga Kesehatan
11 Asli dan Fotocopy Legalisir Sertifikat Pendidik Bagi Tenaga Guru
12 Fotocopy legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program
13 Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e- KTP) dan Kartu Keluarga
14 Pasfoto 3x4 cm 6 (enam) lembar dan 4x6 cm 3 (tiga) lembar berwarna dan
15 Materai 6000 Sebanyak 4 (empat) Lembar
16 Fotocopy Nomor Ujian Peserta
17 Surat keterangan perbedaan data
No Urut pada Pengumuman Hasil Seleksi Akhir :
Lembar 1 : Untuk Pelamar
TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
TAHUN 2018
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2018, atas :
Nama : Tempat Tanggal Lahir : Formasi : Lokasi Formasi : HP :
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Simeulue, Petugas penerima berkas
................................. ( ttd & nama terang )
Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas
TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
TAHUN 2018
Dengan ini telah saya serahkan Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2018, atas :
Nama : Tempat Tanggal Lahir : Formasi : Lokasi Formasi : HP : Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), mohon agar dihubungi melalui nomor telp HP tersebut.
Simeulue,
Peserta lulus seleksi CPNS 2018
................................. ( ttd & nama terang )
No Urut pada Pengumuman Hasil Seleksi Akhir :
No Urut pada Pengumuman Hasil Seleksi Akhir :
