BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT :

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita

KU: lebam-lebam pada tungkai kiri, lutut kanan, dan lengan kiriAT : dialami sejak 1 hari sebelm masuk rumah sakit, demam dan kejang tidak ada. Batuk, lendir, dan sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum. Muntah tidak ada. Buang air besar: biasa, kuning Buang air kecil : lancar, kuningRiwayat dirawat di RS Wahidin dengan Chronic Mieloid LeukimiaRiwayat alergi : tidak ada

Berbalik: 4 bulanBerdiri: 10 bulanGigi pertama : 4 bulanJalan sendiri: 8 bulanDuduk : 6 bulan

Bicara: 8 bulan

MAKANAN : Nasi, ikan, sayur, buahASI : pernah sampai umur 2 tahunSTATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH

1

2

3

4

TIDAK TAHU

BCG

Hep B

POLIO

DPT

CAMPAK

HIB

IPD/PNEUMOKOKUS

VARICELLA

THYPOID

LAIN-LAIN

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

Difteri (-) Gastro Enteritis (-)

Tetanus (-) Varicella (-)

Pertusis (-) Kejang (-)

Demam Typhoid (-)

Hepatitis (-)

TBC (-)Morbilli (-)

Asma Bronchial (-) Malaria (-)

Ikterus Neonatorum(-)

Lain-lain (-)

Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

Nama Obat

DosisWaktu

Penggunaan

1. -

Anak (ke 2 dari 3 anak) Keguguran (02) kali

No.

Sex

Tanggal lahir

Sehat/Sakit Apa

1.

2.

3. Laki lakiLaki lakiPerempuan1-10-200119-1-200715-10-2010SehatPenderitaSehat AYAH

Nama : SyaripuddinTgl lahir: 39 tahun

Pekerjaan : buruh harianPendidikan terakhir : SMAIBU

Nama : DewiTgl lahir : 35 tahunPekerjaan : IRTPendidikan terakhir : SMAKESEHATAN Ayah : SehatIbu : Sehat

Keluarga Lain : Sehat

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex: Laki-lakiUmur: 8 tahunBB: 21 kg

PB: 125 cm

Lingkar Lengan Atas : 15 cm

Lingkar Kepala : 49 cm Lingkar Dada : 58 cm

Lingkar Perut : 50 cmBB/TB: 21/24x100% = 87,5% (gizi kurang)TB/U : 125/128 x 100% = 97,65% (gizi normal)BB/U : 21/26 x 100% = 80,76%

Status Gizi : Gizi kurangKU: Sakit sedang/Gizi kurang/ sadar GCS15 E4M6V5T :100/60 mmHg

N : 92x/mnt

P : 24x/mnt

S : 370C

Pucat : (+) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor : baik Edema: (-)

Kepala : Mesosefal, normosefalMuka : Simetris kiri sama dengan kananRambut : alopesia adaUbun2 besar : Sudah menutup

Telinga : Perdarahan telinga (-)Mata : Perdarahan subkonjungtiva (-) Hidung : Epistaksis(-)Bibir : Kering (-)

Lidah : Kotor (-)

Sel. Mulut :Stomatitis (-), perdarahan gusi (-)

Leher :Kaku kuduk (-)

Kulit :Scar BCG (-) tidak ada kelainanGigi Caries: adaTenggorok : Hiperemis tidak ada

Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)Thoraks

Bentuk :Simetris kiri = kananPayudara : Tidak ada kelainan

Jantung

Ictus cordis :TidaktampakBatas kiri :Linea midklavikularis kiri

Batas kanan :Linea parasternalis kananBatas atas : ICS III kiriIrama : BJ I/II murni, reguler

Shouffle : Bising tidak adaThrill : (-)

ParuPP: simetris kiri=kanan,PR: sela iga kiri sama dengan kanan

Sonor kiri = kananPK: Batas paru hepar ICS VI kanan

Batas paru belakang kiri V.Th XI

Batas paru belakang kanan V.Th X

PD: bunyi pernapasan: vesikuler

Bunyi tambahan: ronkhi dan wheezing (-)

Abdomen

PP : datar, ikut gerak napas

PK : timpani adaPD : peristaltik adakesan normal

PR :Lien : tidak terabaHati : tidak terabaMassa : tidak terabaKelenjar Limfa : limfadenopati (-)

Genitalia: teraba 2 buah testis dalam skrotum ukuran 2x1,5 cm konsistensi kenyal. warna dan suhu perabaan samaStatus pubertas : A1G1P1Anggota gerak : wasting tidak ada, bekas luka mengering. Ada krusta pada punggung kaki kiri.

Tasbeh: tidak ada Col. Vertebralis : Gibbus (-) scoliosis (-)KPR +/+ BPR +/+ kesan normal

APR +/+ TPR +/+

Reflex Patologik : Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Gordon tidak adaRINGKASAN RIWAYAT PENYAKITRiwayat penyakit:Anak laki-laki berumur 8 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama lebam-lebam pada tungkai kiri, lutut kanan, dan lengan kiri dialami sejak 1 hari sebelm masuk rumah sakit, demam dan kejang tidak ada. Batuk, lendir, dan sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum. Muntah tidak ada. Buang air besar: biasa, kuning Buang air kecil : lancar, kuning

Riwayat dirawat di RS Wahidin dengan Chronic Mieloid LeukimiaDIAGNOSA KERJA:

1. Chronic Mieloid Leukemia2. Gizi kurang3. Hiperleukositosis

FOLLOW UP9/02/201517.45

Subjektif :Demam dan kejang tidak adaBatuk berlendir dan sesak tidak adaTidak muntah

Anak mau makan dan minum

Buang air besar biasa kuning

Buang air kecil lancar kuningObjektif :Keadaan umum: lemahTekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi: 92 kali/menit

Nafas: 24 kali/menit

Suhu: 37 0C

Skala nyeri: VAS 1Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis

ada limfadenopati regio inguinal sinistra 1 buah ukuran 1,5x1 cmteraba kelenjar getah bening pada regio submandibula dextra ukuran 0,5 x 0,5 cm 2 buah

Regio inguinal sinistra 1 buah ukuran 1x1 cmParu:

Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi tambahan ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung:

Bunyi jantung I/II murni reguler

Bising jantung tidak ada

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak terabaLien tidak terabaGenitalia: teraba testis 2 buah dalam skrotum ukuran 2,5 cmx1,5 cm konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

Manifestasi perdarahan spontan ada

Hematom pada kruris kiri ukuran 1x1 cm, pada regio poplitea kanan ukuran 1x1 cm

Hematom pada lengan kir ukuran 0,5x0,5 cm pada ante cubiti kiri ukuran 0,5x0,5 cm peteki pada regio cervical kiri, ekimosis pada pipi kiri,Lain: krusta ada pada dorsum pedis kiri dan manus dextra.

Assessment : Chronic mieloid leukemia Gizi kurang Trombositopenia HiperleukositosisPlanning:Atasi Chronic mieloid leukemiaAtasi trombositopeniaAtas HiperleukositosisJamin hidrasiJamin intake

Hidroxy urea 50 mg/24 jam/oral

Transfusi trombosit 8 unit

Awasi tanda-tanda perdarahan spontan

Rehidrasi 1,5 kali maintenance (NaCl 0,9% 3: 1 dextrose 5%) line 1 NaCl 0,9% 26 tetes per menit

Line 2 Dextrose 5% 8 tetes per menit

Allopurinol 70 mg/8 jam/oral

Natrium bikarbonat 1,5 tab bila pH 38,5C)Nystatin drops 100.000 IU/8jam/oral

23-2-2015Subjektif :Tidak ada demam, kejang tidak ada

Batuk dan sesak tidak ada

Tidak muntah

Anak malas makan dan minum

Buang air besar biasa kuning

Buang air kecil lancar kuningObjektif :Keadaan umum: lemahTekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi: 104 kali/menit

Nafas: 24 kali/menit

Suhu: 37,5 0C

Skala nyeri: VAS 1Faring hiperemis

T1-T1 tidak hiperemisTidak pucat, tidak ikterus, ada stomatitis

ada limfadenopati regio inguinal sinistra 1 buah ukuran 1,5x1 cm

Faring : Hiperemis ada

Tonsil T2-T2 hiperemis tidak ada

Paru:

Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi tambahan ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung:

Bunyi jantung I/II murni reguler

Bising jantung tidak ada

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak terabaLien tidak terabaGenitalia:

teraba testis 2 buah dalam skrotum ukuran 2,5 cmx1,5 cm konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

Manifestasi perdarahan spontan ada

Lama: Peteki di dada dan punggung

Baru : tidak adaLain-lain:

-Bengkak di pipi kanan dan mandibula kiri (berkurang)

-krusta ada pada dorsum pedis kiri dan manus dextra.

Assessment : Acute Non Lymphoblastic Leukemia-M1 Nutritional marasmus

Febrile neutropeni

Anemia

Trombositopenia Stomatitis TonsilofaringitisPlanning:Atasi ANLL-M1Atasi nutritional marasmus Atasi trombositopeniAtasi anemiaAtasi infeksiJamin intakeAtasi neutropeni

Atasi stomatitis

Atasi demam

Jamin hidrasiARA-C 82 mg/intravenaKerjasama divis nutrisi dan metabolikAwasi tanda tanda infeksi

Awasi tanda-tanda perdarahan spontanTarnsfer trombosit 8 unitAwasi tanda-tanda anoksia jaringan

4. levofloxacin 100 mg/12 jam/intravena

5. flukonazol 100 mg/12 jam/intravena

Paracetamol 200 mg/8 jam/intravena (jika suhu >38,5C)Nystatin drops 100.000 IU/8jam/oral

Infus dextrose 5% 10 tpm

24-2-2015Subjektif :Nyeri pada tenggorokan ada

ada demam, kejang tidak ada

Batuk dan sesak tidak ada

Tidak muntah

Anak malas makan dan minum

Buang air besar encer 3xBuang air kecil lancar kuningObjektif :Keadaan umum: lemahTekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi: 112 kali/menit

Nafas: 24 kali/menit

Suhu: 37,9 0C

Faring hiperemis

T1-T1 tidak hiperemisTidak pucat, tidak ikterus, ada stomatitis

ada limfadenopati regio inguinal sinistra 1 buah ukuran 1,5x1 cm

Faring : Hiperemis ada

Tonsil T2-T2 hiperemis tidak ada

Paru:

Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi tambahan ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung:

Bunyi jantung I/II murni reguler

Bising jantung tidak ada

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak terabaLien tidak terabaGenitalia:

teraba testis 2 buah dalam skrotum ukuran 2,5 cmx1,5 cm konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

Manifestasi perdarahan spontan ada

Lama: Peteki di dada dan punggung

Baru : tidak adaLain-lain:

-Bengkak di pipi kanan dan mandibula kiri (berkurang)

-krusta ada pada dorsum pedis kiri dan manus dextra.

Skor dehidrasi : 7

KU = 2

Mata = 1

Mulut=1

Nadi =1

Nafas = 1

Turgor = 1

Assessment : Acute Non Lymphoblastic Leukemia-M1 Nutritional marasmus

Febrile neutropeni

Anemia

Trombositopenia Stomatitis Tonsilofaringitis Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:Atasi ANLL-M1Atasi nutritional marasmus Atasi trombositopeniAtasi anemiaAtasi infeksiJamin intakeAtasi neutropeni

Atasi stomatitis

Atasi demam

Jamin hidrasiKonsul THT KLKerjasama divis nutrisi dan metabolikAwasi tanda tanda infeksi

Awasi tanda-tanda perdarahan spontanAwasi tanda-tanda anoksia jaringan

4. levofloxacin 100 mg/12 jam/intravena

5. flukonazol 100 mg/12 jam/intravena

Paracetamol 200 mg/8 jam/intravena (jika suhu >38,5C)Nystatin drops 100.000 IU/8jam/oral

Infus dextrose 5% 10 tpm

25-2-2015Subjektif :Nyeri pada tenggorokan ada

ada demam, kejang tidak ada

Batuk dan sesak tidak ada

Tidak muntah

Anak malas makan dan minum

Buang air besar encer 3xBuang air kecil lancar kuningObjektif :Keadaan umum: lemahTekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi: 112 kali/menit

Nafas: 24 kali/menit

Suhu: 37,9 0C

Faring hiperemis

T1-T1 tidak hiperemisTidak pucat, tidak ikterus, ada stomatitis

ada limfadenopati regio inguinal sinistra 1 buah ukuran 1,5x1 cm

Faring : Hiperemis ada

Tonsil T2-T2 hiperemis tidak ada

Paru:

Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi tambahan ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung:

Bunyi jantung I/II murni reguler

Bising jantung tidak ada

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak terabaLien tidak terabaGenitalia:

teraba testis 2 buah dalam skrotum ukuran 2,5 cmx1,5 cm konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

Manifestasi perdarahan spontan ada

Lama: Peteki di dada dan punggung

Baru : tidak adaLain-lain:

-Bengkak di pipi kanan dan mandibula kiri (berkurang)

-krusta ada pada dorsum pedis kiri dan manus dextra.

Skor dehidrasi : 7

KU = 2

Mata = 1

Mulut=1

Nadi =1

Nafas = 1

Turgor = 1

Assessment : Acute Non Lymphoblastic Leukemia-M1 Nutritional marasmus

Febrile neutropeni

Anemia

Trombositopenia Stomatitis Tonsilofaringitis Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:Atasi ANLL-M1Atasi nutritional marasmus Atasi trombositopeniAtasi anemiaAtasi infeksiJamin intakeAtasi neutropeni

Atasi stomatitis

Atasi demam

Jamin hidrasiKerjasama THT KLKerjasama divis nutrisi dan metabolikAwasi tanda tanda infeksi

Awasi tanda-tanda perdarahan spontanAwasi tanda-tanda anoksia jaringan

4. levofloxacin 100 mg/12 jam/intravena

5. flukonazol 100 mg/12 jam/intravena

Paracetamol 200 mg/8 jam/intravena (jika suhu >38,5C)Nystatin drops 100.000 IU/8jam/oral

Infus RL 3 tpm

Hasil laboratorium

Tanggal15-2-201516-2-201518-2-2015NILAI NORMAL

FEACESKonsistensi

Warna

Ingus

Darah

Amoeba

Lekosit

Eritrosit

Telurcacing

cacing

Parasite/bakteri

URINJumlah 24 jam

Bobotjenis

Reaksi/ Ph

Warna

Protein

Glukosa

Urobilinogen

Bilirubin

Urobilin

darah

leukosit

Sedimen:

Leokosit

Eritrosit

Torak

Epitel

Bakteri

Lain-lain

L. E. D

H. B.

Leukosit

EritrositHematokrit

Trombosit

Hematokrit

PLT

9,9

53.600

3,67 juta

29,8%

19.0009.0

42.800

3,37 juta

27,3%

65.00010.3

15.800

3,62 juta

28.8%

39.000

Lk 0-10 mm/1jmPr 0-14 mm/1jmLk 13-16g%

Pr 12-14 gr%

5000-10.000/mm3Lk 4,5-5,5juta/mm3Pr 4,0-4,0/Lk 40-48 %Pr 37-43%

150.000-400.000/mm3

DARAH ROUTINEDefferensiasiEosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

0.47,2

4,3

43,5

44,60.45.8

4.9

44.0

44.90.90.3

8.9

45.2

44.71 - 3%

0 - 1%

1 - 6%

50 - 70%20 - 40%

2 - 80%

2

Lain-lainMCV

MCH

MCHC

Na

K

Cl

Retikulosit

ferritin

81

27,0

33.381

26.6

32.98028.5

35.8

76 92 pl

26,5 33,5pg

31,5 35 g/dl

97-111mmol/L

13,000-400,000mg/ml

K

I

M

I

A

D

A

R

A

H

Kreatinin

Ureum

Pro Total

Albumin

Globulin

GDS

SGOT

SGPT

CRP Kuantita-tif

Prokalsi-tonin

P

E

M

E

R

I

K

S

A

A

N

K

H

U

S

U

S

Muh fahriansyah/7-01-2007/Laki laki

BBL: 2900 GRAM

PBL: 45 cm

Alamat: gontorea, gowa

Tlp: 08234403040

Dikirim: poli anak

Diagnosa: chronic mieloid leukimia + gizi kurang

Lahir tanggal: 20-03-2010

Bangsa/suku: Bugis

Cukup /Kurang Bulan: Cukup bulan

Di rumah : Rumah Sakit

Ditolong oleh: Bidan

Agama : Islam