7/23/2019 SIK Perawat Gigi

1/1

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

KotaDi

Dengan ormat,

Yang !ertanda tangan di!awah ini :

"ama #eng$ap :

%empat, %anggal #ahir :

&lamat 'umah :&lamat e$erja :

%ahun #ulus :

"omor SIK Perawat Gigi :

"o p*%elepon :

erdasar$an Peraturan +enteri Kesehatan 'epu!li$ Indonesia "omor - %ahun

./0. tentang Pen1elenggaraan Pe$erjaan Perawat Gigi dan Pra$ti$ Perawat,

dengan ini mengaju$an permohonan untu$ mendapat$an Surat Izin KerjaPerawat gigi (SIKPG)

Se!agai !ahan pertim!angan !ersama ini dilampir$an :

0 2oto 3op1 Ijazah Perawat gigi. 2oto 3op1 S%' 1ang masih !erla$u4 Pas 2oto 567 !ewarna se!an1a$ . lem!ar5 Surat $eterangan !er!adan sehat 'e$omendasi 8rganisasi7 2oto 3op1 K%P 1ang masih !erla$u

Demi$ianlah atas perhatian I!u $ami u9ap$an terima $asih

Padang, 04 "oem!er

./0

Pemohon