STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

Nama Mahasiswa : Dian Rosa Ari Zona

NIM : 030.08.081

Dokter Pembimbing : Dr. Alfian Nurbi, Sp. PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. K Jenis kelamin: Perempuan

Umur: 40 tahun Suku bangsa: Manado

Status perkawinan: Menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Karyawan swasta Pendidikan: SMA

Alamat: Jl. Tiban II blok a3 no.5 Tanggal masuk RS : 2 Maret 2013

II. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis, tanggal 3 Maret 2013, hari perawatan ke-2, pada pukul

13:00 WIB.

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Demam yang

dirasakan bersifat naik turun, demam terutama dirasakan pada saat malam hari dan turun

pada pagi hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien

mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah

meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit

kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual.

Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasa

sakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh batuk kering. BAK lancar tidak ada

keluhan namun pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku

akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag

1

sejak 5 tahun SMRS. 1 tahun SMRS pernah di diagnosa menderita malaria. Tidak

terdapat bercak-bercak merah pada tubuh, mimisan dan perarahan pada gusi.

1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam tidak berkurang, badan semakin

lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati

sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit liver

sebelumnya. Pasien menderita penyakit maag. Pasien mengaku pernah mempunyai

riwayat sakit malaria.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maag, alergi dan asma di keluarga di sangkal.

Riwayat Kebiasaan:

Riwayat merokok, minum alcohol dan obat-obatan terlarang disangkal

Riwayat pengobatan

Pasien telah meminum obat warung untuk menurunkan demam dan sakit kepalanya,

demam turun namun kemudian naik kembali dan tidak membaik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 3 Maret 2013 pukul 13:00 WIB

A. Status generalis

Keadaan Umum

Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Status gizi : BB : 57

TB : 165

IMT : 20,95

2

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72x /menit

Pernapasan : 20x /menit

Suhu : 38 ºC

Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata

Wajah

Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata

o Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-)

o Konjungtiva pucat +/+

o Sklera Ikterik -/-

o Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex

cahaya tidak langsung +/+

o Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-)

o Gerakan bola mata baik

Telinga

Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membrane timpani

intak +/+

Hidung

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/-

Bibir

Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak

hiperemis.

Mulut

Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/-, lidah tampak kotor berwarna putih

Tenggorokan

Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula

ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler.

3

Leher

Trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak

teraba membesar.

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-).

Palpasi : gerakan diding dada simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen

Palpasi:

o Supel, datar, terdapat nyeri tekan di region epigastrium

o Murphy sign (-), defence muscular (-)

o Hepar tidak teraba

o Lien tidak teraba

o Undulasi (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat

Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 2 Maret 2013

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

HGB 10 11 - 16,6 g/dL

RBC 3,89 3,8 - 5,8 106/ul

HCT 29,6 35 – 50 %

MCV 76 80 – 97 Fl

MCH 24,8 26,5 - 33,5 Pg

MCHC 32,6 31,5 – 35 g/dL

WBC 2,9 3,5 – 11 103/ul

PLT 125 150 – 450 103/ul

LED 12 mm/jam

Dengue blood

- IgM

- IgG

-

-

Tubex TF 8 ≤2

Tanggal 4 Maret 2013

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

HGB 10,5 11 - 16,6 g/dL

RBC 5,5 3,8 - 5,8 106/ul

HCT 47,1 35 – 50 %

MCV 75 80 – 97 Fl

MCH 25,4 26,5 - 33,5 Pg

MCHC 33,7 31,5 – 35 g/dL

WBC 4,7 3,5 – 11 103/ul

PLT 148 150 – 450 103/ul

V. RESUME

Pasien wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS.

Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam turun saat pagi hari dan meningkat

saat malam hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien

5

mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah

meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit

kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual.

Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasa

sakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh batuk kering. Pasien mengalami

kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang

tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS. 1 tahun SMRS

pernah di diagnosa menderita malaria. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh,

mimisan dan perarahan pada gusi. 1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam

tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit

terutama bagian ulu hati.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, lidah tapak berwarna putih,

nyeri tekan pada abdomen, terutama pada area epigastrium.

Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya anemia, leukopeni dan

trombositopeni. Dari pemeriksaan Tubex TF didapat hasil 8.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Thypoid Fever

- Anemia mikrositik hipokrom e.c suspek Defisiensi Fe

DD : Dengue Fever

VII.PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- IVFD RL/8 jam

- Farmadol 3x1 kp

- Cravit 1x1

- Onetik 3x1

- Omeprazol 1x1

- Terpacef 2x1

Non medikamentosa

- Istirahat cukup, tidak boleh lelah

- Hindari makan didekat waktu mau tidur, makanan pedas atau asam

- Intake cairan diperbanyak

6

VIII.PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Ad Bonam

Quo Ad Fungsionam: Ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

7