1

Evidence based practice

2

Akses thd pelayanan

Keefektifan

Efisiensi

Keamanan

Kelangsungan layanan

Kompetensi tehnis

Kenyamanan

Hub. Antar manusia

Mutu:kepatuhan pd standarkepuasan pelanggan

Dimensi Mutu

3

Pengambilan keputusandalam pelayanan kesehatan

Needs &Values

EvidenceResources/

OpportunityCosts

4

Pengambilan keputusan dalam pelayanan kesehatan

Opinion bases decision making(pengambilan keputusanberbasis opini)

Evidence-based decisionmaking(pengambilan keputusanberbasis evidens)

Increasing pressure

5

Evidence-based health care:a discipline centered upon evidence-

based decision making about individual groups of patients or

population, which may be manifest as evidence-based purchasing or

evidence-based management(Muir Gray, J.A, 1999)

EBHC: the Practiceasking an answerable question (questioning).

searching for the best evidence.

critically-appraising the evidence.

performing (practicing) thru integrating the evidence with our expertise and our patient’s unique biology and values, and

evaluating our performance

7

Pertanyaan yang diajukandalam pengambilan keputusan

Apa jenis metoda penelitian mrp ygterbaik untuk menjawab pertanyaan

Apakah penelitian masukkategori bermutu

Berapa besar manfaat dan efekyang sebaliknya ?

Apakah hasil penelitian dapatDigeneralisasikan ?

Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pd populasi lokal

Apakah hasil penelitian dapatdiaplikasikan untuk pasien tertentu?

8

Mengapa menerapkanpelayanan kesehatan berbasis

evidens

Population(ageing)

Professionalexpectations

Patientexpectations

New knowledge& technology

Industry Research

9

Kinerja dalam menerapkan pelayanan berbasis evidens

K = M x Kp

HK = Kinerja : Kinerja yankes yang berbasis evidensM = Motivasi : Motivasi untuk menerapkanKp= Kompetensi : Kompetensi untuk menerapkanH = Hambatan : Hambatan dalam penerapan

10

Lingkup Pelayanan Kesehatan Berbasis Evidens (PKBE)

Producing Evidence(menghasilkan evidens)

Making evidence available(Menyediakan evidens)

Using evidence: getting research into practice(menggunakan evidens: praktek berbasis penelitian)

For individual patients(untuk pasien secara individu)

For populations and groups of patients:(untuk populasi atau kelompok pasien)

Evidence-based medicineor clinical practice

(yan klinik/medik berbasis evidens)

Evidence-based public health and healthservice management

(manajemen yankes dan kesmas berbasisEvidens)

Kebijakan

Pembiayaan

Menejemen

Keputusan:

11

Hubungan Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Berbasis

Evidens

PKBE + QM = Kemanfaatan MaximumKesehatan dengan risikodan biaya yang palingrendah

12

Evolusi PKBE

Doing thingscheaper

(Efficiency)

Doing thingsbetter

(Quality Improvement)

Doing thing right

Doing the right things(Increasing

Effectiveness)

Doing the rightthings right

1970s 1980s 1990s 21st century

13

Siklus QSAP

Q S

AP

Raise Questions (dimensionsand definitions)Searching for evidenceAppraising the evidenceGetting Research into Practice

QuestioningSearchingAppraisingPracticing

14

Q

S D

SA

S

AP P D

SA

Benchmarking

Re-engineeringQ S

AP

15

Evidence-driven audit cycle

EvidenceIdentifytopic

Set Standards/guidelines

Measure practiceagainst standards

Identify areaswhich need to be changed

Implement changeinto practice

Re-audit to ensurechange has been effective

16

Intervention

QualitativeResearch

CaseControl

Cohort R C T SystematicReview

Diagnosis v vv vvv

Treatment v vv vvv

Screening vv vvv

ManagerialInnovation

v v v vv vvv

Type of research

17

Outcome QualitativeResearch

Survey CaseControl

Cohort RCT Systematic Review

Effectiveness ofIntervention

vv vvvEffectiveness ofHealth Service delivery

v v v v vv vvv

Safety v v vv vvvAcceptability v v vv vvvCost-effectiveness vv vvvAppropriateness v v vvvQuality v v v v vvv

Type of research

18

Quality of evidence

I. At least one randomized controlled trial

(quasi-experimental designs)II-1. Controlled trials without randomization

II-2. Cohort or case-control studies

II-3. Multiple time series (observational studies)or dramatic results

III. Agreement among respected authorities(anecdote / expert opinion)

Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic healthexamination. JAMA 1987; 257:2205-7.

19

Quality of evidence ratingI : Evidence obtained from a systematic review of all relevant RCTsII : Evidence obtained from at least one properly-designed RCTIII-1: Evidence obtained from well-designed CT w/o randomizationIII-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case control analytic studies preferably from more than one center or research groupIII-3: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiementsIV: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees

20

Grades of recommendation

A : evidence levels Ia & IbB : evidence levels IIa, IIb, IIIC : evidence levels IVGPP: Good Practice Points (recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group

21

Keterampilan yang diperlukan agar dapat mengambil keputusan berdasar

evidensKemampuan untuk menetapkan kriteria, misalnya: effectiveness, safety, acceptabilityKemampuan untuk mendapatkan artikel tentang (effectiveness, safety, acceptability) dari tes, diagnosis, atau perlakukan/treatment.Kemampuan untuk menguji kualitas evidensKemampuan untuk menguji apakan hasil suatu penelitian berlaku umum (generaliable)Kemampuan untuk menguji apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada “local population”

22

Data basesAbility to

Accessdatabases

New formof organization

for publichealth

SASskills

Searching AppraisalStoring & Retrieving

23

Quality improvementis the

science of process management

Its purpose is "close the gap" between practice and the best available evidence

24

Research versus improvement

Performance/executionPublishing research

Aim: better practiceAim: new knowledge

tests observable (helps spread)stable biasjust enough datachanging hypotheses --sequential tests

tests blindedno biasall possible data, just in casefixed hypotheses --one large test

Methods:Methods:

synergy

Plan-Do-Study- Publish vs. Plan-Do-Study- Act

Emphasizes internal validity Emphasizes external validity

25

Achieving interpretable comparisons

Internal validity: If measured outcomes changed, can that change be causally attributed to the intervention being tested?

External validity: Within which external populations and settings do the measured results apply?

26

Fundamental improvement questions

modified from: The Foundation of Improvement by Thomas W. Nolan et. al

What are we trying to accomplish?A clear outcome target is essential to assign resources, garner

collaboration, etc.

What changes can we make that will result inimprovement?A hypothesis generation step ...

How will we know that a change is an improvement?Without this step, innovation is impossible ... "Truth is found more often

from mistakes than from confusion" -- Francis Bacon, 1561-1626

27

Using data to improve

The minimum standard: an annotated time series

2. Add center and goal lines (anchors the eye - now 95% of total value)

3. Add control limits (in appropriate zones)

1. Start with a run chart (80% of total value)Run chart: a graph that tracks sequential instances of some measure

28

Why use level II-3 evidence?

In many circumstances, level II-3 evidence is better than current practice

Change is a temporal phenomenon

Level II-3 evidence can easily imbed in daily workefficient data collection and analysis, without massive overheadcontributes to holding the gains

With some additional effort, can upgrade to level II-2 or level II-1 evidence

29

Use evidence higher than II-3 when:

Scant evidence supporting the change exists, and failure carries significant potential risk for patientsNo theory supports the change

The aim is to find causes of rare but important events

Outcomes are separated by a substantial amount of time from the changes under study (high potential thatextraneous, unrecognized causes will intrude)The change proposes enforced standardization, with widespread, compulsory complianceThe change will result in significant cost increases

It is easy to generate better evidence (existing research infrastructure; natural experiments)

30

Model for improvement

Act Plana change

Doit in a

small test

Studyits effects

What are we trying to accomplish?How will we know that the change

is an improvement?What changes can we make that

will result in improvement?

guidelines may contain too many changes; therefore, select one or two to focus on at a time

31

Repeated use of the cycle

P

DS

A

P

DS

A

HunchesTheories

Ideas

Changes thatresult in

improvement

learn as you gosmall tests, not (necessarily) small changes

32

Seorang ibu akan disuntik oleh dokter, sebelum disuntik dokter mengoleskan alkohol pada pantat pasienIbu tersebut menanyakan: “Dok mengapa pantat saya dioles alkohol”Diskusikan:– 1. apa sebenarnya yang ditanyakan oleh pasien

tersebut ?– 2. apa jawaban saudara terhadap pertanyaan pasien

tersebut ?

33

Apa sebenarnya yang ditanyakan oleh ibu tsb:– Manfaat alkohol – Apakah perlu dioles alkohol– Kalau tidak dioles akibatnya apa– Mengapa harus dipantat – Mengapa harus alkohol

Jawaban bapak/ibu:– Untuk membersihkan daerah yang akan disuntik

supaya tidak terjadi infeksi– Untuk sedikit mengurangi rasa sakit– Mencegah infeksi masuknya kuman ke dalam tempat

suntikan

34

3. Apa dasarnya Saudara memberikan jawaban tersebut ?:– Teori yang saya pelajari pada waktu sekolah– Kebiasaan kami melakukan hal tersebut– Protap mengharuskan kami untuk melakukan

4. Baca artikel yang sudah dibagikan5. Diskusikan apa kesimpulan dari artikel tersebut.

35

Kesimpulan dari artikel:– Alkohol tidak menunjukkan bukti yang

signifikan untuk mengurangi terjadinya infeksi pada luka suntikan

6. Apakah saudara sebagai dokter akan mengubah cara praktik saudara pada waktu memberikan suntikan pada pasien ?

36

KasusSaudara sebagai seorang kepala Dinas Kesehatan KabupatenKarena di Kabupaten Saudara terdiri dari wilayah pulau dan transportasi sulit, maka oleh Bupati disarankan agar memberdayakan perawat dan bidan yang ada untuk dapat memberikan pelayanan medis dan gawat darurat dan harus berkualitas. Saudara diminta untuk mempertimbangkan usulan tersebut.Saudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan keputusanApa yang akan saudara lakukan ?

– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan yang tepat ?

– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan Saudara lakukan ?

– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?

37

Pertanyaan yang harus dijawab:– Jumlah perawat dan bidan yang ada – Kualitas bidan dan perawat yang ada– Kajian terhadap saran bupati– Seberapa sulit transportasi– Kondisi kesehatan masyarakat dan pola penyakit– Legalitas perawat dan bidan (expert opinion)– Ketersediaan sarana kesehatan di tempat tsb– Seberapa jauh dokter dapat menjangkau daerah tsb– Demografi dan kebiasaan masyarakat– Tingkat kepercayaan masyarakat thd bidan dan perawat– Apakah penambahan kewenangan bidan dan perawat untuk

memberikan pelayanan medis dan gawat darurat efektif, efisiesn dan berkualitas ? – dalam negeri, luar negeri ??

38

KasusDelapan puskesmas di kabupaten tetangga sudah memperoleh sertifikasi ISO 9001:2000.Bupati menghendaki Saudara sebagai kepala dinas untuk mengikuti kabupaten tetanggan untuk membuat kebijakan agar semua puskesmas di kabupaten saudara juga mendapatkan sertifikasi isoSaudara merasa ragu-ragu untuk membuat keputusan apakah mengikuti kata bupati atau tidakSaudara baru saja mempelajari tentang evidence based public health, dan Saudara ingin mempraktikkan evidence based dalam setiap pengambilan keputusanApa yang akan saudara lakukan ?

– A. pertanyaan apa yang harus saudara jawab agar dapat mengambil keputusan yang tepat ?

– B. bagaimana saudara dapat memperoleh jawaban tersebut ? Apa yang akan Saudara lakukan ?

– C. Evidens level yang mana yang akan saudara cari untuk dapat mengambil keputusan tsb ? Dan bagaimana saudara dapat memperoleh evidens tsb ?