Seorang wanita berusia 67 tahun dengan penyakit Alzheimer ringan yang memiliki sejarah 2 hari batuk produktif, demam, dan peningkatan kebingungan yang dirujuk dari sebuah panti jompo ke Departemen gawat darurat. Berdasarkan catatan medik, dia tidak pernah dirawat inap atau menggunakan agen antibiotik. Suhunya 38.4° C (101° F), tekanan darah 145/85 mm Hg, tingkat pernapasan 30 per menit, denyut jantung 120 denyut per menit, dan saturasi oksigen adalah 91% sementara dia menghirup udara ambient. Krepitasi terdengar di kedua paru-paru yang lebih rendah. Dia hanya berorientasi untuk orang saja. Jumlah sel darah putihnya 4000 per kubik milimeter, kadar natrium serumnya130 mmol per liter, dan darah urea nitrogen 25 mg per desiliter (9.0 mmol per liter). Sebuah Radiografi dada menunjukkan adanya infiltrasi dikedua lobus yang rendah. Bagaimana dan di mana pasien ini harus ditangani?

The Clinical Problem : masalah klinisPneumonia kadang-kadang disebut sebagai pembunuh terlupakan. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa infeksi saluran pernapasan bawah adalah infeksi yang paling umum yang menyebabkan kematian di dunia (yang paling umum penyebab ketiga secara keseluruhan), dengan hampir 3,5 juta kematian pertahun. Bersama, pneumonia dan influenza merupakan penyebab utama kematian kesembilan di Amerika Serikat, diperkirakan mengakibatkan 50.000 kematian pada tahun 2010. Jumlah ini mungkin diremehkan, karena kematian akibat sepsis (pneumonia merupakan sumber yang paling umum) dan kematian dikaitkan dengan kondisi lainnya (misalnya, kanker dan penyakit Alzheimer) yang mana pneumonia adalah terminal event yang dikodekan secara terpisah.

Komunitas-infeksi pneumonia yang cukup parah memerlukan rawat inap, dikaitkan dengan tingkat kematian korban selama bertahun-tahun, bahkan di antara orang-orang muda yang tidak mendasari penyakit tersebut. Masuk ke rumah sakit untuk masyarakat pneumonia juga mahal, terutama jika perawatan dalam unit perawatan intensif (ICU) sangat diperlukan.

Karena biaya ekonomi, kematian yang terkait, dan heterogenitas manajemen, komunitas-pneumonia telah difokuskan dari Medicare center dan Medicaid Services (CMS) dan Komisi Bersama (TJC) peningkatan kualitas upaya, pelaporan publik hasil, dan mungkin bayar-untuk-kinerja initiatives. Artikel ini berfokus pada strategi manajemen untuk komunitas-pneumonia, dengan penekanan khusus pada intervensi untuk menurunkan angka kematian dan biaya.

STRATEGIES AND EVIDENCE : strategi dan buktiDiagnosisDiagnosis komunitas-pneumonia tidak sulit pada pasien yang tidak memiliki penyakit cardiopulmonary mendasar. Sebuah triad bukti infeksi

Kunci Point klinik Pneumonia masih menjadi penyebab utama kematian di Amerika Serikat dan di seluruh

dunia. Meskipun diagnosis komunitas pneumonia sangat mudah diambil alih dalam

kebanyakan kasus, penyakit yang mendasari kardiopulmoner dan atipikal presentasi di usia lanjut dapat menunda pengakuan.

Mayoritas pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang diidap masyarakat dapat diobati dengan pernapasan fluoroquinolone atau kombinasi sefalosporin dan macrolide.

Alternatif pengobatan antibiotik harus didasarkan pada kehadiran beberapa faktor risiko untuk perawatan kesehatan – terkait pneumonia, risiko tertentu (misalnya, penyakit paru-paru

struktural), atau karakteristik unik sindrom (misalnya, toksin-mediated, komunitas-mengambil alih, tahan methicillin Staphylococcus aureus syndrome)

Kriteria saat ini untuk perawatan kesehatan – terkait pneumonia mengakibatkan penggunaan berlebihan antibiotik spektrum luas agen. Kehadiran beberapa pneumonia spesifik menfaktorkan risiko alternatif diperbolehkan fokus pada pengujian diagnostik dan pengobatan.

Pasien dengan tiga atau lebih criteria minor untuk parah pneumonia diperoleh masyarakat (misalnya, darah tinggi urea nitrogen, kebingungan, dan laju pernapasan) harus menerima lengkap intervensi di Departemen darurat dan dianggap untuk izin masuk ke unit perawatan intense.

(demam atau menggigil dan leukocytosis), tanda-tanda atau gejala yang dilokalisasi untuk sistem pernafasan (batuk, dahak peningkatan produksi, sesak napas, nyeri dada atau pemeriksaan paru abnormal), dan baru atau berubah sebagai infiltrasi dilihat pada radiografi biasanya secara akurat mengidentifikasi pasien dengan mengakuisisi komunitas pneumonia. Tabel 1 ulasan diferensial diagnosis komunitas pneumonia yang didapat.

Pada pasien dengan kanker paru-paru, fibrosis paru atau penyakit paru kronik infiltrative, atau jantung kongestif, diagnosis komunitas-mengakuisisi radang paru-paru dapat menjadi sangat sulit. Presentasi atipikal juga menyulitkan diagnosis. Kebingungan mungkin satu-satunya gejala presentasi pada pasien usia lanjut, mengarah ke penundaan dalam diagnosis. infiltrasi pada radiographi juga mungkin tidak kelihatan: individu radiologist mungkin tidak berakumulasi hingga 15% kasus, dan dua ahli Radiologi membaca radiograf dada yang sama tidak setuju di 10% dari cases.

Initial Management : manajemen awal

Pilihan terapi antibioticTiga keputusan yang berkaitan harus dilakukan hampir bersamaan ketika pasien pertama

menyajikan — pilihan terapi antibiotik, sejauh pengujian untuk menentukan penyebab radang paru-paru, dan lokasi yang sesuai pengobatan (rumah, ruang rawat inap atau ICU).

Banyak antibiotik disetujui untuk pengobatan pneumonia oleh makanan dan Drug Administration pada contoh yang acak, dikendalikan uji membandingkan mereka antibiotik lain yang sebelumnya telah disetujui untuk mengakuisisi komunitas radang paru-paru. Kunci untuk terapi yang sesuai adalah perlindungan yang memadai Streptococcus pneumoniae dan atipikal bakteri patogen (mikoplasma, chlamydophila, dan legionella).Untuk pasien rawat jalan, cakupan atipikal bakteri patogen paling penting, terutama untuk dewasa muda, untuk siapa kawanan kekebalan dari vaksinasi luas bayi dan anak-anak dengan vaksin pneumokokus konjugat telah menurun tingkat pneumokokus pneumonia. Faktor utama dalam pemilihan agen untuk sebuah episode tertentu antara sejumlah besar disetujui antibiotik oral adalah hari pemakaian antibiotik (yang dapat dikaitkan dengan risiko dari kelas resistance) dan biaya. Makrolid, doksisiklin dan fluoroquinolones adalah agen paling tepat untuk atipikal bakteri patogen.

Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit biasa unit, pedoman dari masyarakat penyakit menular di Amerika dan American Thoracic Society (IDSA-ATS) merekomendasikan pengobatan lini pertama dengan baik fluoroquinolone pernapasan (moxifloxacin pada dosis 400 mg per hari) atau Levofloksasin bakteri pada dosis 750 mg per hari atau kombinasi sefalosporin generasi kedua atau generasi ketiga dan macrolide.

Rekomendasi ini didasarkan terutama pada rawat inap besar administrasi database yang tunjukkan mengurangi kematian dengan antibiotik yang direkomendasikan dibandingkan dengan antibiotik atau kombinasi lainnya Proyek peningkatan mutu juga secara konsisten menunjukkan bahwa sebagai kepatuhan terhadap ini direkomendasikan peningkatan antibiotik, kematian dan panjang rumah sakit tetap penurunan.

Meskipun S. pneumoniae tetap penyebab paling umum parah pneumonia diperoleh masyarakat yang membutuhkan masuk ICU, kombinasi terapi terdiri dari sefalosporin dengan fluoroquinolone atau macrolide dianjurkan Bukti pengamatan menunjukkan bahwa kombinasi macrolide mungkin dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Karena fluoroquinolones memiliki pada dasarnya antibakteri spektrum sama sebagai makrolid, hasil yang lebih baik dengan makrolid dapat dijelaskan oleh efek nonbactericidal, seperti immunomodulation.

Table 5. Criteria for Consideration of ICU Admission for Patients without an Obvious Need.*Criterion DefinitionOther Scoring System or Strategywith Similar CriterionIDSA–ATS minor criteriaConfusion None specified SMART-COP,39 CURXO,41 and REA-ICU40Elevated blood urea nitrogen Blood urea nitrogen ≥20 mg/dl CURXO41 and REA-ICU40Tachypnea Respiratory rate ≥30 breaths/min SMART-COP,39 CURXO,41 and REA-ICU40Multilobar infiltrates observedon radiographNone specified SMART-COP,39 CURXO,41 and REA-ICU40Hypoxemia Ratio of partial pressure of oxygen in arterial bloodto fraction of inspired oxygen <250 mm HgSMART-COP,39 CURXO,41 and REA-ICU40Thrombocytopenia <100,000 platelets/mm3 —Hypotension Hypotension (systolic pressure <90 mm Hg)requiringaggressive fluid resuscitationSMART-COP39 and CURXO41Hypothermia Core temperature of <36°C —Leukopenia White-cell count <4000/mm3 REA-ICU40Other criteriaLactic acidosis Lactic acid level ≥4 mmol/liter Early goal-directed therapy42Low pH <7.30–7.35, depending on scoring system† SMART-COP,39 CURXO,41 and REA-ICU,40depending on pH†Low albumin <3.5 g/dl SMART-COP39Hyponatremia Sodium level <130 mmol/liter REA-ICU40Leukocytosis Leukocyte count >20,000/mm3 REA-ICU40Tachycardia Heart rate ≥125 beats/min SMART-COP39 and REA-ICU40Older age >80 yr CURXO41 and REA-ICU40

ICU Pendaftaran Keputusan mengenai penerimaan awal ke ICU pasien dengan komunitas-pneumonia dan stabilitas cardiopulmonary dipertanyakan mungkin memiliki potensi efek paling besar pada kematian. Pasien dipindahkan ke ICU dalam waktu 48 jam setelah masuk awal untuk layanan medis umum memiliki angka kematian lebih tinggi daripada mereka yang memiliki jelas perlu untuk perawatan ICU (ventilasi mekanik atau hipotensi membutuhkan vasopressor) pada saat admission.26,37,38 Namun, tidak ada studi prospektif

telah dilakukan untuk menentukan apakah awal masuk ke ICU pasien tanpa kriteria utama untuk masuk ICU akan mencegah kerusakan berikutnya lebih baik dari awal masuk ke unit umum.

Persentase pasien rawat inap dengan pneumonia yang dirawat di ICU juga bervariasi luas (mulai dari 5 sampai 20%) tergantung pada rumah sakit dan sistem kesehatan karakteristik. Karena PSI dan CURB-65 skor terbatas kemampuan untuk mengidentifikasi pasien yang kondisi ini cenderung akan memburuk jika mereka dirawat di bangsal umum, pedoman IDSA-ATS menyarankan bahwa kehadiran tiga atau lebih dari sembilan minor Kriteria harus menjamin pertimbangan ICU penerimaan (Tabel 5) .13 skor lain untuk memprediksi pemburukan klinis juga telah dikembangkan dan validated.39-41 Untuk setiap nilai ini, kemungkinan kebutuhan untuk ventilasi invasif atau meningkat terapi vasopressor dengan tinggi jumlah kriteria terpenuhi atau titik dihitung. Skor ini memiliki banyak variabel yang sama (Tabel 5) dan menggunakan nilai ambang batas yang sama (sekitar 3) untuk mempertimbangkan masuk ICU. Jika diikuti secara kaku, semuanya menghasilkan substansial lebih Penerimaan ICU pasien yang tidak akan memerlukan Intervensi ICU tingkat