Seorang Anak Umur 1 Tahun

Dengan GEDS dengan Riwayat Kejang dan

Status Gizi Baik

Oleh:

Muhammad Wahyu Setiani

Pembimbing:

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMRANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

2015

DATA DASAR

Nama pasien : an. C M

Usia : 1 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No rm : 303778

Alamat : candi sari karangtroto

Ayah : Tn. H

Usia : 42 tahun

Pekerjaan : swasta

Ibu : Ny. L

Usia : 36 tahun

Pekerjaan : IRT

1. Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan di bangsal nakula 4 dan didukung

dengan catatan medis.

Keluhan utama :

Mencret

Keluhan tambahan :

Muntah dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

A. Sebelum Masuk Rumah Sakit :

2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret ± 5 kali per

hari , sebanyak ± ¼ gelas , konsistensi cair , berwarna kuning, terdapat ampas ,

tidak ada lendir dan darah , tidak menyemprot , tidak berbau asam , tidak berbau

amis , dan tidak berbau busuk. Pasien tidak terlihat kesakitan pada saat akan

mencret. Pasien juga muntah sebanyak 2x , berisi sesuai dengan makanan yang

dimakan , tidak ada darah dan tidak menyemprot. Ibu pasien belum memberikan obat

untuk keluhan mencret dan muntah pasien. Beberapa saat kemudian, pasien

mengalami panas dan menurut ibu pasien, pasien mengalami kejang namun sulit di

nilai dikarenakan minimnya informasi yang didapatkan. setelah itu pasien berobat ke

klinik dan mendapatkan obat penurun panas.

Ibu pasien mengakui bahwa keluhan di atas baru terjadi pertama kali.

Keluhan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, sebelum dan selama sakit disangkal.

Selama sakit , pasien menjadi rewel , mata cowong , menangis keluar air mata ,

terlihat haus , frekuensi buang air kecil pasien berkurang dan menjadi semakin

banyak minum terutama susu formula. Nafsu makan pasien berkurang.

Memasuki hari ke 3, pasien tampak lemah dan rewel, pasien juga terdapat

keluhan muntah 4x dan diare 4x. Dan di bawa ke igd rsud semarang, oleh dr igd

diarankan untuk mondok.

Sumber air yang digunakan adalah sumur yang berjarak ± 4 m dengan wc.

Setiap kali membuat susu, susu langsung dihabiskan. Ibu pasien terkadang tidak

mencuci tangan setiap akan menyajikan makanan dan minuman. Pasien

mendapatkan makanan dan minuman rumah tangga. Riwayat memakan – makanan

basi , pergantian pola makan dan merk susu disangkal.pasien samapai sakarang rutin

minum ASI tanpa susu tambahan. Riwayat muntaber di anggota keluarga dan

lingkungan sekitar disangkal.

B. Setelah masuk rumah sakit (IRNA):

Hari ke 0 perawatan, mencret + , muntah +, mual - pilek - , batuk - ,kejang - , rewel

+, nafsu makan berkurang.

Hari ke 1 perawatan, demam -, mencret +, muntah + , mual - , pilek - , batuk - ,

kejang - , rewel +, nafsu makan membaik.

Hari ke 2 perawatan, demam-, mencret +, mual -, pilek -, batuk -, rewel +, nafsu

makan membaik.

Hari ke 3 perawatan, demam-, mencret- muntah+, mual-, pilek -, rewel -, nafsu

makan membaik.

Hari ke 4 perawatan, tidak ada keluhan, di perbolehkan untuk rencana pulang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan di atas sebelumnya.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Tidak ada riwayat kejang dan epilepsy di keluarga

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Di Lingkungan Sekitar :

Riwayat muntaber di lingkungan sekitar disangkal

Riwayat pemeliharaan prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan

sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi

TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat

minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pemberian Makanan

0 – 6 bulan : ASI

7 – 8 bulan : ASI, biskuit bayi yang diencerkan dengan air , bubur tim

saring , sayur : wortel , bayam

9– 12 bulan : ASI bubur tim tidak disaring ,

Daging : ayam , tahu , tempe , hati.

Buah : pisang , mangga

1 tahun : ASI, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu ,

tempe,pisang, mangga.

Riwayat pemberian makanan pada anak sesuai dengan waktunya.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

- Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3.000 gram. Berat badan saat ini 10 kg. Panjang badan lahir 49

cm. Panjang badan saat ini 78 cm.

- Perkembangan :

o Senyum : ibu lupa

o Memiringkan badan : 4 bulan

o Tengkurap : 4 bulan

o Duduk : 7 bulan

o Merangkak : 8 bulan

o Berdiri : 9 bulan

o Berjalan : 12 bulan

o Bicara : 12 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun, anak sehari – hari aktif.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak normal

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu

- BCG : 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan

- Hepatitis B : 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan

- Polio : 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

- DPT : 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

- Campak : 1 kali , usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi :

. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

Pasien memiliki 1 orang kakak perempuan. Pasien tinggal bertiga dengan

keluarganya di rumah. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

2. Pemeriksaan Fisik

Anak perempuan usia 1 tahun, berat badan = 8,4 kg, panjang badan = 78 cm

Kesan umum : Compos Mentis , Tampak Sakit Sedang , Gizi baik , Dehidrasi sedang

Tanda Vital

- Tekanan Darah : 100/70 mmg Hg

- Pernapasan : 40 x/ menit , regular

- Nadi : 120 x/menit

- Suhu : 37,4 derajad Celcius

Status Internus

Kepala : UUB cekung

Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , mata cowong , air

mata +/+ ,pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+

Hidung : NCH -/-, sekret +/+

Telinga : discharge -/-

Mulut : bibir kering (+), bibir sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1 T1, detritus (-)

Thorax :

Jantung

o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di linea midklavikula

sinistra ICS V.

o Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV sternal line dekstra

Batas Jantung Kiri : ICS V MCL sinistra

Batas Jantung atas : ICS II PSL sinistra

o Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru

o Inspeksi : Retraksi suprasternal -

o Palpasi : Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit dinilai

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- ,wheezing -/-

Abdomen

o Inspeksi : buncit

o Auskultasi : Bising usus normal

o Perkusi : Hipertimpani

o Palpasi : Nyeri tekan (-), supel,hepar dan lien tidak

teraba, turgor kulit jelek (turgor kembali lambat)

Genital : perempuan

Anus : Tidak tampak kelainan.

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianotik -/- -/-

CRT < 2 detik <2detik

Oedem -/- -/-

Pemeriksaan nervus kranialis( I-XII) : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

Reflek Fisiologis :

- Reflek biceps : +/+

- Reflek triceps : +/+

- Reflek brachioradialis : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Reflek patella : +/+

Tanda Rangsang Meningeal :

- Kaku kuduk : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Brudzinski I : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Brudzinski II : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Brudzinski III : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Brudzinski IV : -

- Laseque : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

- Kernig : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

Reflek Patologis :

- Babinski : -/-

- Oppenheim : -/-

- Chaddock : -/-

- Schefer : -/-

Pemeriksaan tonus(aktif dan pasif) : normotoni

Pemeriksaan kekuatan otot lengan atas - bawah -tungkai atas - bawah :

5-5-5-5

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 21 November 2014

Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,9 g/dl 11.0 - 15.0

Hematokrit 34700 % 35000 - 47000

Leukosit 89.00 /ul 3600 – 11000

Trombosit 290000 10^3/uL 150000 - 400000

Widal typhi 0 Negatif, tphi H negatif

Laboratorium 23 November 2015

Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 10,9 g/dl 11.0 - 15.0

Hematokrit 33900 % 35000 - 47000

Leukosit 78.00 /ul 3600 – 11000

Trombosit 252000 10^3/uL 150000 - 400000

Laboratorium feses rutin 22 November 2015

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Makroskopis

1 Warna Hijau

2 Konsistensi Lembek Lembek

3 Bau khas

4 Lendir Negative Negative

5 Darah Negative Negative

Mikroskopis

6 Protein feses Negative Negative

7 Karbohidrat Negative Negative

8 Lemak negatif Negative

9 Eritrosit 0-2

10 Amoeba Negative

11 Telur cacing Negative Negative

12 Lekosit 1-3

13 Bakteri Pos (+1)

14 Jamur Negative

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri :

Anak perempuan, usia 1 tahun

Berat badan : 8,4kg

Panjang badan : 78 cm

WHZ Score (posisi terlentang) :

BB/U = bb – median = 8,4 -9,9 = - 1,5 BB normal

SD 1

PB/U = TB – median = 78 - 76.1 = + 0.7 PB normal

SD 2.7

BB/PB = 8,4 – 10.5 = - 2 Normal

0.9

Kesan : Status gizi baik (normal)

5. RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan dengan berat badan 8,4 kilogram

dan panjang badan 78 cm dengan keluhan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

mencret. Mencret ± 5 kali per hari , sebanyak ± ¼ gelas , konsistensi cair , berwarna

kuning, terdapat ampas , tidak ada lendir dan darah , tidak menyemprot , tidak berbau

asam , tidak berbau amis , dan tidak berbau busuk. Pasien tidak terlihat kesakitan

pada saat akan mencret. Pasien juga muntah sebanyak 2x , berisi sesuai dengan

makanan yang dimakan , tidak ada darah dan tidak menyemprot. Ibu pasien belum

memberikan obat untuk keluhan mencret dan muntah pasien. Beberapa saat

kemudian, pasien mengalami panas dan menurut ibu pasien, pasien mengalami

kejang namun sulit di nilai dikarenakan minimnya informasi yang didapatkan.

setelah itu pasien berobat ke klinik dan mendapatkan obat penurun panas.

Ibu pasien mengakui bahwa keluhan di atas baru terjadi pertama kali.

Keluhan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, sebelum dan selama sakit disangkal.

Selama sakit , pasien menjadi rewel , mata cowong , menangis keluar air mata ,

terlihat haus , frekuensi buang air kecil pasien berkurang dan menjadi semakin

banyak minum terutama susu formula. Nafsu makan pasien berkurang.

Sumber air yang digunakan adalah sumur yang berjarak ± 4 m dengan wc.

Ibu pasien terkadang tidak mencuci tangan setiap akan menyajikan makanan dan

minuman. Riwayat memakan – makanan basi , pergantian pola makan dan merk susu

disangkal. Pasien sekarang minum ASI. Keluhan di atas baru terjadi pertama kali

Riwayat muntaber di anggota keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien compos

mentis, tampak sakit sedang , status gizi baik , rewel , banyak minum, dehidrasi

ringan - sedang , tekanan darah 100/70, nadi 40 x/ menit, suhu : 37,4 derajad Celcius.

Didapatkan ubun – ubun cekung , mata cowong, bibir kering , turgor kulit kembali

melambat,capillary refill time < 2, akral hangat”. Dari hasil data antropometri :

pasien perawakan normal , status gizi baik. Dari hasil pemeriksaan feses rutin

didapatkan bakteri +1.

A. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan - sedang :

a. Menurut patofisiologinya :

Diare osmotik

Diare sekretorik

b. Menurut Etiologi :

Infeksi :

o Parenteral ( demam dahulu baru mencret) : ISPA, OMA

o Enteral(mencret dahulu baru demam) :

virus : rotavirus

bakteri : e.coli , shigella , salmonella

jamur

parasit : entamoeba histolitika

non infeksi :

o Psikis

o Konstitusi : Intoleransi lemak, protein, dan laktosa

o Makanan

Derajat dehidrasi :

Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan – sedang

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi berat

2. Kejang

Cerebral

i. Infeksi :

1. Ekstrakranial : kejang demam simpleks , kejang demam

kompleks

2. Intracranial : meningitis , ensefalitis

ii. Gangguan elektrolit

iii. Gangguan metabolik

Kronik berulang : epilepsi

Non cerebral : tetanus , tetani

3. Status Gizi Baik

B. DIAGNOSIS SEMENTARA

- Gastroenteritis akut dehidrasi ringan – sedang e/c infeksi enteral

- Status Gizi Baik

C. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

- O2 dengan kanul nasal 2- 4 lpm (jika diperlukan)

- Rehidrasi

Infus RL 70ml/kgBB selama 2 ½ jam 700 cc dalam 2 ½ jam

Tpm = 70 x 8,4 x 15 = 90 tpm

I.5 x 60

- Maintance : ganti RL dengan KAEN 3B :

5 cc/kg/bb/jam = 5x8,4 = 42cc/jam

Tpm = 42x15 = 10 tpm

60

- Inj :

o IV ondansentron : 1x 1 mg (0.1 – 0.2 mg/kgbb/hari) selama muntah

Penatalaksanaan ketika kejang

o Metronidazol (35-50 mg/kgbb/hari) = 2 x 200 mg

- PO :

o Zinc 1x 20 mg

o Paracetamol 10 mg/kgbb/hari = 100 mg selama demam

Non Medikamentosa

- Pantau KU,TTV,tanda dehidrasi dan kejang

- Diet : lanjutkan pemberian makan dan minum jika anak tidak muntah

BBI = 8+ n.2 = 8+ 1.2 = 10 kg

Kalori = 100kkal/bb/hari = 100x10 = 1000 kkal/hari

Protein = 2 gr/kgbb/hari = 20 gr/hari

o Makan - makanan lunak rendah serat yaitu bubur ,tidak pedas dan

asam.

D. USULAN

- Cek elektrolit

E. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

G. NASEHAT

Di rumah sakit :

- Tirah baring

- Minum obat teratur

Di rumah :

- Di rumah harus tersedia thermometer, obat penurun panas.

- Memberitahu orang tua untuk menjaga kebersihan diri , anak , kebersihan

makanan , minuman , dan lingkungan.

- Mencuci tangan dengan sabun sebelum berkontak dengan anak, sebelum

menyajikan makanan dan minuman kepada anak, dan segera mencuci tangan

setelah buang air besar dan buang air kecil.

- Agar membuat minuman atau susu harus dimasak sampai matang dan bersih.

- Memberitahu jarak kesehatan antara wc dengan sumur adalah 10 m.

- Edukasi kepada orang tua bahwa minimal mempunyai 6 botol susu, dan

sebaiknya merebus botol susu terlebih dahulu sebelum digunakan.

- Susu yang telah dibuat harus langsung habis, jika tersisa disarankan untuk

dibuang.

- Memberitahu cara pemberian oralit jika anak diare

- Jika oralit habis bisa menggunakan cairan rumah tangga berupa makanan cair

seperti sup , air tajin.

Di rumah sakit dan di rumah :

- Memberitahu cara pemberian tablet zink :

o Harus dihabiskan selama 10 hari walaupun anak telah sembuh.

o Tablet zink bisa dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit.