7/21/2019 Sema Rang

http://slidepdf.com/reader/full/sema-rang-56d9978bbf275 1/2

Semarang, 24 November 2015

Perihal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth Bapa! "ali!ota #ebing #inggi

  $b% Bapa! Kepala &inas Pendidi!an

 Kota #ebing #inggi

di #empat

&engan 'ormat

Sa(a (ang bertanda tangan di bawah ini

 Nama : Pratama )!a P*tra Si+abat

 N- : 210501141200.0

/enis Kelamin : a!ila!i

#empattgl ahir : #ebing #inggi , 3 /an*ari 1..

lamat : /l%So6(an 7a!haria K%

#empat K*liah : $niversitas &iponegoro , Semarang

8a!*ltas : #e!ni!  

/*r*san : #e!ni! -esin

Prog%St*di : #e!ni! -esin

Semester : 3 9tiga No%#elp'P : 0;224;5<22

)mail :  praatamasi+abat2=gmail%>om

 NamaNo%?e!%Ban! : Ban! Negara ndonesia 034<132;42

Bersama ini datang !ehadapan Bapa! *nt*! bermohon agar s*di !iran(a Bapa! "ali!ota #ebing #inggi

memberi!an bant*an Beasiswa !epada sa(a agar sa(a dapat men(elesai!an per!*liahan sebagaimana

mestin(a%

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapa! "ali!ota #ebing #inggi t*r*t sa(a lampir!an :

% S*rat Keterangan masih a!ti6 !*liah dari Perg*r*an #inggi

B% S*rat Pern(ataan bahwa pers(aratan (ang sa(a a+*!an *nt*! memperoleh beasiswa adalah ses*ai

!eadaan (ang sebenarn(a mengg*n!an materai <000

@% 8oto>op( Kart* 'asil St*di 9K'S m*lai dari semester 1 9sat* sampai semester a!hir (ang dilegalisir&% S*rat !eterangan dari perg*r*an tinggi ata* s*rat pern(ataan sa(a (ang ditandatangani piha! perg*r*an

tinggi bahwa sa(a tida! sedang menerima beasiswa dari s*mber lain

)% 8oto>op( nilai a!reditasi program st*di+*r*san ata* s*rat !eterangan dari perg*r*an tinggi (ang

men(ata!an nilai !reditasi program st*di

8% 8oto>op( !art* !el*arga

A% 8oto>op( Kart* #anda Pend*d*! 9K#P

'% 8oto>op( Kart* #anda -ahasiswa 9K#-

% 8oto>op( re!ening ban! 

&emi!ian s*rat permohonan ini sa(a b*at, besar harapan sa(a agar Bapa! ber!enan men(et*+*i

 permohonan sa(a ini%

 Hormat saya,

 Pemohon

Pratama )!a P*tra Si+abat

7/21/2019 Sema Rang

http://slidepdf.com/reader/full/sema-rang-56d9978bbf275 2/2

SURAT PERNYATAAN

Sa(a (ang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Pratama )!a P*tra Si+abat

 N- : 210501141200.0

/enis Kelamin : a!ila!i

#empattgl ahir : #ebing #inggi , 3 /an*ari 1..

lamat : /l%So6(an 7a!haria K%

Perg*r*an #inggi : $niversitas &iponegoro , Semarang

8a!*ltas : #e!ni!  

/*r*san : #e!ni! -esin

Prog%St*di : #e!ni! -esin

Semester : 3 9tiga

 No%#elp'P : 0;224;5<22 NamaNo%?e!%Ban! : Ban! Negara ndonesia 034<132;42

&engan ini menerang!an bahwa sem*a pern(ataan (ang sa(a a+*!an dalam permohonan sa(a ini adalah benar ses*ai

!ondisi (ang sebenarn(a dan telah ses*ai dengan pern(ataan (ang tert*ang dalam Pet*n+*! #e!nis Pemberian

Beasiswa Prestasi bagi -ahasiwa (ang berasal dari Kota #ebing #inggi tah*n 2015%

pabila !em*dian hari di dalam ber!as permohonan (ang sa(a a+*!an tern(ata ditem*!an ses*at* hal (ang tida! 

ses*ai dengan !ondisi (ang sebenarn(a, ma!a sa(a wa+ib mengembali!an dana beasiswa (ang telah sa(a terima !e !as

daerah Pemerintah Kota #ebing #inggi dan bersedia mempertangg*ng+awab!an di depan h*!*m ses*ai perat*ran dan

 per*ndang*ndangan (ang berla!* %

&emi!ian s*rat pern(ataan ini sa(a b*at dengan ses*ngg*hn(a dalam !eadaan sadar dan tida! ada *ns*r pa!saan dari

siapap*n%

Semarang, 24 November 2015

-engetah*i, 'ormat sa(a,

rang t*a"ali Pemohon

P%Si+abat S%Pd Pratama )!a P*tra Si+abat