SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman...

14
B.PERSYARATAN KHUSUS .. · Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Prata ma Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Tahun 2017, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dibuka kesempatan bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Timur yang berminat dan memenuhi svarat menjadi Caton Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan,dengan ketentuan sebagai berikut: A. PERSYARATAN UMUM 1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Timur; 2. Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun pada tanggal 1 April 2017; , 3. Memiliki pangkat paling reridah Pembina (IV/a) bagi pejabat struktural dan masih menduduki jabatan administrator sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan paling rendah Pembina Tingkat I (IV/b) bagi pejabat fungsional tertentu yang telah menduduki jenjang jabatan Madya dan mempunyal pengalaman di bidang pendidikan dan/atau kependidikan minimal 5 (llma) tahun secara terus menerus; 4. Kualifikasi akademik .minimal Sarjana (51) atau yang sederajat pada Perguruan Tinggi dengan Akreditasi minimal B; 5. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan (minimal Tingkat III) bagi pejabat struktural; 6. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; 7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 8. Sehat jasmani dan rohani. PENGUMUMAN NOMOR: 04/PANSEL/JPT/III/2017 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2017 P ANITIA SELEKSI CALQN PEJABAT PIMPINAN TING GI PRAT AMA KEPALA DINAS PENDIDIKAAN SECARA TERBUKA TAHUN 2017 SEKRETARIAT : BADAN KEPEGA WAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM JALAN BONOROGO NO MOR 80 P AMEK.ASAN 69323 Telepon (0324) 322858 Faks (0324) 324319 E-mail Bkd.pamekasan@gmail.com ., .,.,:i,\t\.AA,-,.l,.) ... , .. ··:,,, " -,,-; ~ "' ..,,~ , , . , ,_ .. _,_ ' ~ '. , ,..-., .. ._. ,.,, ~,. . -------

Transcript of SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman...

Page 1: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

B.PERSYARATAN KHUSUS ..

· Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Prata ma Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Tahun 2017, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dibuka kesempatan bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Timur yang berminat dan memenuhi svarat menjadi Caton Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan, dengan ketentuan sebagai berikut:

A. PERSYARATAN UMUM 1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa

Timur dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Timur; 2. Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun pada tanggal

1 April 2017; , 3. Memiliki pangkat paling reridah Pembina (IV/a) bagi pejabat struktural

dan masih menduduki jabatan administrator sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan paling rendah Pembina Tingkat I (IV/b) bagi pejabat fungsional tertentu yang telah menduduki jenjang jabatan Madya dan mempunyal pengalaman di bidang pendidikan dan/atau kependidikan minimal 5 (llma) tahun secara terus menerus;

4. Kualifikasi akademik .minimal Sarjana (51) atau yang sederajat pada Perguruan Tinggi dengan Akreditasi minimal B;

5. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan (minimal Tingkat III) bagi pejabat struktural;

6. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;

7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 8. Sehat jasmani dan rohani.

PENGUMUMAN NOMOR: 04/PANSEL/JPT/III/2017

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN 2017

P ANITIA SELEKSI CALQN PEJABAT PIMPINAN TING GI PRAT AMA KEPALA DINAS PENDIDIKAAN SECARA TERBUKA TAHUN 2017

SEKRETARIAT : BADAN KEPEGA WAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM JALAN BONOROGO NO MOR 80 P AMEK.ASAN 69323

Telepon (0324) 322858 Faks (0324) 324319 E-mail [email protected]

., .,.,:i,\t\.AA,-,.l,.) ... , .. ··:,,, " -,,-; ~ "' ..,,~ , , . , ,_ .. _,_ ' ~ '. , ,..-., .. ._. ,.,, ~,. . -------

Page 2: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

Khusus bagl pelamar ..

Pendaftar membuat surat lamaran ditulis tangan sendiri yang ditandatangani pelamar diatas meterai Rp. 6.000,- disampaikan dan ditujukan kepada :

Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dines Pendldlkan Secara Terbuka Tahun 2017

dengan alamat : Sadan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kabupaten Pamekasan JI. Bonorogo Nomor 80 Pamekasan Telp. (0324) 322858

yang dilengkapi persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy ijazah dan surat keterangan Akreditasi yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

2. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

3. Fotocopy Pengangkatan dalam Jabatan terakhir yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

4. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STIPP) Diklat Kepemlmpinan (minimal Tingkat III) yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

5. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) sebanyak 4 (empat) lembar;

6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

7. Fotocopy SKP tahun 2015 dan tahun 2016 yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang yang terdiri dari : - Formulir Sasaran Kerja Pegawai; - Penilaian Capaian Sasaran Kerja Pegawai; - Penilaian Prestasi Kerja Pegawai.

8. Fotocopy bukti setor SPT Tahunan tahun 2016 yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

9. Formulir Persetujuan Atasan Langsung (format Lampiran 1); 10. Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2); 11. Surat Pernyataan Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000,- (format

Lampiran 3); 12. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat (format Lampiran 4); 13. Bagi yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, wajib menyerahkan

Surat Keterangan Sehat dari Dokter RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO Kabupaten Pamekasan, yang terdiri dari : 1) Keterangan Sehat Jasmani dan Bebas Narkotika, Psikotropika,

Prekusor dan Zat Adiktif lainnya. 2) Keterangan Sehat Rohani dari dokter jiwa/psikiater.

Persyaratan point 1 s/d. 12 dibuat dalam rangkap 1 dan dimasukkan dalam amplop warna coklat.

B. PERSYARATAN KHUSUS

-2-

Page 3: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

4.Contoh Surat ..

E. KETENTUAN LAIN : 1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 2. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi

administrasi, maka berkasnya tidak dapat dlkembalikan dan menjadi hak milik panitia seleksi

3. Dalam seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAVA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK APAPUN;

CATATAN : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat dirubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PELAKSANAAN 1. Pengumuman 30 Maret s/d ·Website:

13 April 2017 www.bkd.12ameka5..ankg_Q. ao.id

2. Pendaftaran dan 3 s/d 13 April 2017 Panitia Seleksi Penerimaan berkas.

3. Seleksi administrasi. 5 s/d 15 April 2017 Panitia Seleksi 4. Pengumuman hasil 17 April 2017 Panitia Seleksi

seleksi administrasi. 5. Uji Kompetensi : 18 s/d 21 Aprit 2017 Assessment Bad an

a. Kompetensi Pendidikan dan Pelatihan manajerial. Provinsi Jawa limur

b. Kompetensi bidang. 6. Penulisan makalah, 25 s/d 26 April 2017 Panitia Seleksi

paparan, dan wawancara.

7. Penelusuran rekam ie1ak 27 s/d 28 Aoril 2017 Panitia Seleksi 8. Pengumuman dan 2 Mei 2017 Panitia Seleksi

Penyampaian nama calon Pejabat Pimpinan Tinggi Prata ma Ke pa la Dinas Pendidikan kepada Bupatt Pamekasan.

D. JAQWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

07.00 - 15.00 WIB. : 07.00 - 14.00 WIB. • Jum'at

Pendaftaran dimulai tanggal 3 s/d. 13 April 2017 pada hari dan jam kerja sebagai berikut : • Senin - Kamis

Khusus bagi pelamar dari luar Kabupaten Pamekasan, lamaran dapat dikirim melalui jasa pengiriman (bebas) dan diterima oleh panitia paling lambat tanggal 13 April 2017 pukul 15.00 WIB.

C. KETENTUAN PENDAFTARAN

-3-

Page 4: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk menjadi perhatian. '

4. Contoh Surat Lamaran, Formulir Persetujuan Atasan Langsung (format Lampiran 1), Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2), Pakta Integritas (format Lampiran 3), dan Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat (format Lampiran 4) selain kami kirim ke SKPD dapat diunduh melalui website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Ka bu paten Pamekasan dengan ala mat www.bkd.pamekasankab.qo.id:

5. Setiap perkembangan informasi seleksi ini akan disampaikan melalui website Sadan Kepegawaian Kabupaten Pamekasan dengan alamat bkd.pamekasan.go.id;

6. Kelalaian pelamar tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar;

7. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasll seleksl;

8. Keputusan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan bersifat mutlak dan tidakdap~td~anggugugat

9. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Pantia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pendidikan Secara Terbuka Tahun 2017, dengan alamat Sadan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Parnekasan, JI. Bonorogo Nomor 80 Pamekasan Telp. (0324) 322858.

-4-

Page 5: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

--- NAMA TERANG Pangkat NIP.

.................. , ························ 2017

menyetujui untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Tahun 2017 .

........................................................................ ....................................................................... UNIT ORGANISASI

INST ANSI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . .......................... ·'· . ......................................................... ······ .

....................................................................... ....................................................................... NAMA

NIP PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN

. Selaku atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

........................................................................ ....................................................................... UNIT ORGANISASI

INST ANSI

... ... . .. ... ... ... .. . ... ... .. . . .. ... ... ... ... . .. ... . .. .. . ... . .. ... .. .. . ......................................................................... JABATAN 0 00 • 000 too fottoO Ott I 00 o 10 oto ooO Ott 00000• oot oto oo, ooo,o ooo o o o o •• ooo ooo tt•t PANGKAT/GOL. RUANG ............... , . NIP ..................................................................... ,,. NAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

FORMULIR PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Nomor:

KOP OPD (Organisasi Perangkat Daerah)

LAMPIRAN 1 PENGUMUMAN NOMOR : 04/PANSEUJPTP/111/2017 TANGGAL : 29 Maret 2017

..... , ....... , .. ··~ . ' •. ,,,M .,..,,. \1.0\.t,o••,'I• ,,, ~ •• ,t...,.,.._•'11· .... YJ',"'+•H••'l ••• ,'\,•,"I.,...,'•'· , 1.,, ·-· .,. •1 • •

Page 6: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

*). Coret yang tidak perlu

1. Nama lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir

4. (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat kelahiran)

5. Jenis kelamin Pria/Wanita *)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jal an

b. Kelurahan/Desa

8. Ala mat Kecamatan Rumah c.

d. Kabu paten/Kota ,I

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan(kg)

c. Ram but

9. Keterangan d. Bentuk muka Sadan

e. Wama kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

I. KETERANGAN PERORANGAN

Pas Foto 3x4cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 2 PENGUMUMAN NOMOR 04/PANSEUJPTP/111/2017 TANGGAL : 29 Maret 2017

I I • ~ , "1',\i I ,'.111 ' , '" I

Page 7: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

2. ursus atihan I alam an I uar neger1 LAMANYA .

TGUBLN!THN IJAZAH/ TANDA

NO NAMA/KURSUS/ SID

LULUS/SURA T TEMPAT KETERANGAN LATIHAN TGL/BLN!THN

KETERANGAN TAHUN

1 2 3 4 5 6

d d' I d'd /I K

en i I an dl a am dan di luar neqeri STTB!TANDA NAMA KEPALA

NO TINGKAT NAMA JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/

PENDi Di KAN OIREKTUR/ TAHUN OEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. 011

6. Diii/ AKADEMI

7. DIV

8. 51

9. S2

10. S3

11. SPESIALIS I . 12. SPESIALIS II

13. PROFESI

II. PENDIDIKAN 1 P d dik . d I

, , , ... ., , , ", •••• .,,. . ..,.,-,.,.,..,, .... , .... ,,,,,,,•~ ,,, , , ,,·r· ,-,·. •'""""''· .•· · • •· ,,

Page 8: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBER!

1 2 3 4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

enaa aman 1a atan pe erjaaan

NO JABATAN/ MULAI DAN GOL. RUANG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEKERJAAN SAM PAI PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

I k . "b 2 p

1. Riwayat keoanakatan qolonqan ruang penggajian TERHITUNG

. SURAT KEPUTUSAN I PERATURAN GOL. RUANG GAJI YANG

NO PANGKAT PENGGAJIAN MULAI POK OK PEJABAT NO MOR TGL DIJADIKAN TANGGAL DA SAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I

I

Ill. RIWAYAT PEKERJAAN

Page 9: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

4. aoa an u mertua NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

B kd lb

aoa an u kan ung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

3 B k d lb d

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR LAHIR NIKAH 1 2 3 4 5 6 7

'

.

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. lsteri/Suami

NO NEGARA TU JUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI KUNJUNGAN 1 2 3 4 5

I

V. PENGALAMAN KELUAR NE GERI

1' .,;.,.,,,, :,_;, ~· ,.. •,o < ,.,_ I 1 ''°'"' • . . ' .... . . '' .... ~·.. . .. .• ,,,.,;...:.-., .. ,:1,. '·, .... •" ' ····~· .. · .. ,. ~ , . .\,' .. --~'

Page 10: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

emasa menci ut, oendidikan pada oercuruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKA~ DALAM TH NAMA PIMPINAN

DA LAM TEMPAT ORGANISASI S/OTH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

ik . 2 S

emasa menoi uti oendidikan pada SL TA ke bawah KE DU DU KAN DALAMTH NO NAMA ORGANISASI DA LAM TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI S/OTH ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1 S ik .

au ara an ung NO NAMA JENIS TANGGAL

KE LAM IN LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 '4 0

I

5 S d K d

.: .. ·. •.•,,,,' .. ,''.'•'·'' . • 1 • • • "• 1 "o ~ ............ ,,_.,...,_.,.,,,.a.•·J,•' It I ,o ,·,·, ,~,'f • ,• I.,,••" ' r,

Page 11: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

Perhatlan : 1. Haros ditulis menggunakan nurut kapital/cetak dan tinta hitam 2. Ko/om kosong diberi tanda (-)

Yang membuat,

............................. , 2017

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah .

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHA T

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

3. esuda selesa1 oendi ikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM TH

NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DA LAM TEMPAT ORGANISASI

ORGANISASI S/DTH 1 2 3 4 5 6

(

I .

'd h s

' • o • ... " ,r. • •, •A~ .'\ • "I ,,• ,,,~• • •:,.-,,,• •,' ; ' • • . .,, ·~ .,, .. ~· ~ .,...._ ~.,. .••• ~,. ,..-.. - __ ..,. c., ·, _... , "' ' ~·

Page 12: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

NAMATERANG Pangkat NIP.

Materai Rp. 6.000,-

... , 2017

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan .

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi

dan Nepotisme (KKN). 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 3. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Tahun 2017, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

.......................................................................

. ······ , . Unit organlsasi Alamat rumah

.................. ······ . Jabatan

...................................................................... ······ . Pangkat I Gol. Ruang

Tempat, tanggal lahir

....................................................................... . ······ .

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nam a NIP

PAKTA INTEGRITAS

LAMPIRAN 3 PENGUMUMAN NOMOR 04/PANSEUJPTP/111/2017 TANGGAL : 29 Maret 2017 .

Page 13: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

Pangkat NIP .

Yang membuat pernyataan/atasan langsung,

........................ , .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian terse but.

Nama NIP.

Pangkat/Gol. Ruang

Jabatan Unit Organisasi

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

NIP. Pangkat/Gol. Ruang

Jabatan

Unit Organisasi

Yang bertanda tangan dibawah lni :

Nomor:

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENlALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

LAMPIRAN 4 PENGUMUMAN NOMOR 04/PANSEUJPTP/111/2017 TANGGAL : 29 Maret 2017

• I •• • • •••! ,._,, .. Jt•• 1'1" 'O '' '.,,, .. , ,,. """"'''"'··········.-.-.- ,,,_ .. ~ , , ..

Page 14: SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN …bkd.jatimprov.go.id/downlot.php?file=Surat Pengumuman Seleksi... · dalam amplop warna coklat. B. PERSYARATAN KHUSUS -2- 4.Contoh Surat

Materai Rp. 6.000,-

';1/MNat S4114. ----~

v~ 4"1t4t ~bu~ 1«az ~ "4t4t ~ ~ ftd.a'44#44#1 s~ 7~ "P~ ~ "P~ 7~ p~ 'J::t,fuda. t)t«44 'P~# 'J::~ "P4Hteka44# 7akue 2017.

Uldt()~at . ~ """""' ~ ~ta" Setd4i 7~ 'P~'4ia11 ~ 'Pi#tfulealt 7~ P~ 'J::t,fuda. t)t«44 p~,, 'J::~ 'PdMtd~ 7akue 2017.

s~~af141e~bu ~ ~ .. 1. "?~ if41ak dM 44'UU ~ ~ ffU9 td4i daetJaU4i4 pefalat ffU9 ~:

2. "?~ S'l< "P~ ~ ffU9 tda4 ddetJali4ui pe'falat ffU9 ~:

3. '?~ "PeM94"9'4ta11 data.~~ ffU9 td44 dae<Jati4itr. pefalat ffU9 ~"9: 4. '?~/Pf S111t4t 7ad4 74Mat "P~" "P~ (S77PPJ 'DiUAt 'J::~ (~

7~ 'l'l'l J 'f4N9 tdaJ. ~ ftefdat ffU9 ~: 5. '7'44, '7''°'4 rdMU ~ ~ 4 ~ 6 el# (/ad~ "'4IUt4 ~) dda1tf14' 4 (~)

~ .. 6. ?~ 7::a.uu 741144 "P~ ffU9 IN44d. ~ 'f4N9 td4i- dile<Jali4ui fte'falat 'f4N9 ~:

7. '?~ S'J::1) t4fu 2015 ~ S'J::1) t4fu 2016 'f4N9 u/4', ~tua µjda 'f4N? ~a"9:

8. 'l~ful ~ 4etM. SPl 7~ t4fu 2016 ffU9 td4i ~ old, µjdat ffU9 ~:

9. '?OtUNJ.lli 'P~ Ata4aM. L4119a«"'J (pu,uu L~ 1 J: 10. 'D#vi ~~';1/t,dap, (~ L~ 2J:

11. S«Mt"P~"P4'1.a-'l~~ ~. 6.000.- (~L~SJ: 12. S111t4t /u'U«l4taa11 7utu ~ "'"~ ~ ~ ~ ~ ata4 lc:at (~

L~4J:

t)~~.

S~ ~ ~ 7::~ 'Pa«itia. S~ ~ Pejalat 'P~ 7~ P~ 'J::t,fuda. 'Dt«44 P~ SU4Mt. 7~ 7akue 2017 ~ 04/'PA'JtS&LlpP'JP/'l'l'l/2()17 fM99at ~ ~ 2017. ~bu~ ffU9 ~ta119411 a.t ~bu:

'J::epa,d.a, : 1f,t4.. Sd,,,. 'J::~ 'PaMtia. Sdd41. ~ 'Pe-ja/a

p~ 7~ p~ 'J::efuda 'Dt«44 P~" S«M4 7~ 7akue2017 dt

'P~S,,111

L~ ~ Sel.d:4t 7~ 'P~t'alt ~ 'P~ 7~ ~ 'J::t,fuda. t)t«44 'P~" 'J::~ 'Peu«daoa11 7akue 2017.

................... , ·················· 2017

CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN