SEKTOR PENDIDIKAN 1. IZIN LEMBAGA PELATIHAN / KURSUS …

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

NOMOR : TAHUN 2019

TANGGAL : DESEMBER 2019

TENTANG : STANDAR PELAYANAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KOTAWARINGIN

TIMUR

SEKTOR PENDIDIKAN

1. IZIN LEMBAGA PELATIHAN / KURSUS (LPK) PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan / Kursus yang selanjutnya disebut Izin Operasional LPK adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai jenis LPK kepada peyelenggara/pengelola Lembaga Pelatihan / Kursus

untuk meyelenggarakan pelayanan pendidikan pelatihan/kursus setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006 tentang Sistem Pelatihan

Kerja Nasional; 4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan; 5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 49 Tahun 2007 tentang

Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Nonformal;

6. Peratuan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun 2009 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan;

7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Ri Nomor 81 Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal;

8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 90 Tahun 2014

tentang standar Kualifikasi dan Kompetensi Instruktur Pada Kursus dan Pelatihanl;


tentang Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala

DPMPTSP (Form disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (penanggung jawab);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi Akta pendirian dan perubahan dan SK Pengesahan dari

Kemenkunham. 5. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)/VISA dan Paspor (WNA); 6. Fotocopy Ijasah Penanggung Jawab (kepala LPK dan Tenaga Pengajar

(Tutor)

7. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan

untuk menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku; 8. Fotokopi kepersertaan BPJS ketenagakerjaan;

9. Pertimbangan pendirian LPK (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

10. Struktur LPK dan Struktur Yayasan; 11. Daftar Program pelatihan berbasis kompetensi; 12. Daftar pegawai yang bekerja di LPK dan uraian tugasnya;

13. Daftar peserta didik yang baru; 14. Denah lokasi LPK dan sketsa Ruangan; 15. Fotokopi surat perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan (jika

sewa). 16. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan

tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan (jika sewa); 17. Bukti lunas PBB tahun berjalan atau surat keterangan pendaftaran PBB

dari BAPPENDA;

18. Jika terjadi penambahan Program pelatihan maka yang harus dilengkapi:

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Form disediakan gratis);

b. Fotokopi Surat Izin Penyelenggaran Pelatihan/Kursus yang masih

berlaku; c. Program tambahan pelatihan /kursus yang akan ditambahkan;

19. Jika kepengurusan Izin dikuasakan maka melampirkan Surat kuasa

bermaterai Rp 6.000 dan Fotocopy KTP yang diberikuasa; 20. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan (setelah dilakukan visitasi bersama

Dinas Teknis);

BIAYA : Rp.0,- WAKTU PENYELESAIAN 1. Baru

2. Perpanjangan

:

:

6 (enam) hari kerja apa bila persyaratan lengkap dan benar.

3 (tiga) hari kerja bila persyaratan lengkap.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) Tahun dan wajib diperpanjang.

MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

2. IZIN PENDIDIKAN DASAR SWASTA (SDS) YANG DISELENGARAKAN OLEH

MASYARAKAT /YAYASAN/PT PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Pendidikan Dasar yang selanjutnya disebut Izin

Operasional Pendidikan Dasar adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai kriteria/jenis Pendidikan Dasar kepada

penyelenggara/pengelola Lembaga Pendidikan untuk menyelenggarakan pelayanan Pendidikan Dasar setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301);

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan;

4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan;

5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan;

6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Standar Prasarana dan Sarana Sekolah; 7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014

tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menegah;


tentang Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; 9. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan; 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Sekolah);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan serta SK Pengesahan dari

Kemenkunham;

5. Program Kerja Yayasan jangka pendek,menengah dan jangka panjang;

6. Pertimbangan/alasan pendirian Sekolah (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

7. Program Kerja Sekolah;

8. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan Kurikulum; 9. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku;

10. Struktur Organisasi Yayasan/Perusahaan (jika milik Yayasan/Perusahaan);

11. Struktur Organisasi Sekolah;

12. Peta Lokasi dan Sketsa Gedung Sekolah (Gambar/Foto); 13. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah;

14. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;

15. Fotokopi Ijazah Kepala Sekolah dan Guru-Guru;

16. Daftar nama Guru-Guru, jabatannya dan Tenaga TU dan uraian tugasnya; 17. Fotokopi Sk penetapan komite sekolah oleh kepala seakolah berdasarkan

hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir

musyawarah; 18. Daftar Data Siswa yang mencakup nama lengkap, tempat tanggal lahir,

nama orang tua dan alamat lengkap; 19. Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah, wc dan seterusnya;

20. Daftar inventaris sekolah;

21. Tata tertib sekolah dan jadwal mata pelajaran; 22. Surat pernyataan Kepala Sekolah yang menyatakan sanggup

melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30 WIB; 23. Rekomendasi dari Kepala UPT Kecamatan; 24. Data Sumber Dana penyelenggaraan pendidikan;

25. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS); 26. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan); 27. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan

Sekolah (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN :

6 (enam) hari kerja apa bila persyaratan

lengkap

dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama 6 tahun (selama sekolah beroperasional

jika tidak mengalami perubahan kepengurusan serta tidak menambah jenjang/kualifikasi

pendidikan).


3. IZIN PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SWASTA (SMP/MTsN) YANG DISELENGARAKAN OLEH MASYARAKAT/YAYASAN/PT

PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Pendidikan Menengah Pertama yang selanjutnya disebut Izin Operasional Pendidikan Menengah Pertama adalah izin yang diberikan

oleh pejabat yang berwenang sesuai kriteria/jenis Pendidikan kepada penyelenggara/pengelola Lembaga Pendidikan untuk menyelenggarakan pelayanan Pendidikan Menengah Pertama setelah memenuhi persyaratan dan

standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78,

Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301); 2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan; 4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan

Penyelenggaraan Pendidikan; 5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang

Standar Pengelolaan Pendidikan; 6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Standar Prasarana dan Sarana Sekolah;

7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menegah;

8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 25 Tahun 2018 tentang Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;

9. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan; 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Form disediakan gratis);

2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (Kepala Sekolah); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB;

4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan serta SK Pengesahan dari

Kemenkunham.


6. Struktur Organisasi Yayasan/Perusahaan (jika milik Yayasan/Perusahaan);

7. Pertimbangan/alasan pendirian Sekolah (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Program Kerja Sekolah;

9. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan Kurikulum; 10. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku;

11. Struktur Organisasi Sekolah; 12. Peta Lokasi dan Sketsa Gedung Sekolah (Gambar/Foto);

13. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah (SK); 14. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;

15. Fotokopi Ijazah Kepala Sekolah dan Guru-Guru;

16. Daftar nama Guru-Guru, jabatannya dan Tenaga TU dan uraian tugasnya; 17. Fotokopi SK Penetapan Komite Sekolah oleh kepala seakolah berdasarkan

hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir musyawarah;

18. Daftar data siswa yang mencakup nama lengkap, tempat tanggal lahir,

nama orang tua dan alamat lengkap; 19. Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah, wc dan seterusnya

20. Daftar inventaris sekolah; 21. Tata tertib sekolah dan jadwal mata pelajaran; 22. Surat pernyataan Kepala Sekolah yang menyatakan sanggup

melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30 WIB; 23. Rekomendasi dari Kepala UPT Kecamatan;

24. Data Sumber Dana penyelenggaraan pendidikan; 25. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS); 26. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan);

27. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan Sekolah.

BIAYA : Rp.0,-



lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama 3 Tahun (selama sekolah

beroperasional jika tidak megalami perubahan kepegurusan serta tidak menambah jenjang/kualifikasi pendidikan).


4. IZIN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (KBA, TPA, TPQ DLL) PENDIDIKAN NON FORMAL

PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Anak Usia Dini (KBA, TPA, TPQ DLL) yang selanjutnya disebut Izin Operasional Pendidikan Anak Usia Dini (KBA, TPA, TPQ DLL)

adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai kriteria/jenis Pendidikan Anak Usia Dini kepada peyelenggara/pengelola, untuk

meyelenggarakan pelayanan Pendidikan setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan;

4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal;

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 84 Tahun 2014 tentang pendiriaan Satuan PAUD;


tentang Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; 7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Sekolah);

3. Fotokopi KTP Pemohon (Kepala Sekolah) 4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 5. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan serta SK Pengesahan dari

Kemenkunham.

6. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah

dan jangka panjang; 7. Struktur Organisasi Yayasan; 8. Fotokopi Surat Izin Tinggal Terbatas/VISA dan Paspor (jika WNA);

9. Pertimbangan / alasan pendirian Sekolah (Kata Pengantar, Daftarisi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

10. Program Kerja Sekolah Tahunan; 11. Struktur Organisasi Sekolah; 12. Peta Lokasi dan Gedung Sekolah;

13. Surat Keputusan pengangkatan Kepala Sekolah; 14. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;

15. Fotokopi Ijazah Kepala Sekolah dan Guru-Guru; 16. Daftar nama Guru-Guru, jabatannya serta uraian tugasnya; 17. Daftar peserta didik yang terbaru;

18. Daftar inventaris sekolah; 19. Tata tertib sekolah dan jadwal mata pelajaran;

20. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan Kurikulum; 21. Surat pernyataan kepala sekolah yang menyatakan sanggup

melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30 WIB.

22. Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial (yayasan); 23. Rencana manajemen pendidikan (pengendalian mutu dan pembelajaran)

yang mengacu ke Dinas Pendidikan;

24. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan Sekolah (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis).

5. IZIN PENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAN (TK) PENDIDIKAN FORMAL PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK) yang selanjutnya disebut Izin Operasional Pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK) adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai kriteria/jenis Pendidikan Taman

Kanak-Kanak kepada peyelenggara/pengelola, untuk meyelenggarakan pelayanan Pendidikan setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan

Penyelenggaraan Pendidikan; 4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81Tahun 2013

tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal; 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 84 Tahun 2014

tentang pendiriaan Satuan PAUD;

6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala


PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (Kepala Sekolah);

3. Fotokopi KTP Pemohon (Kepala Sekolah)

4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 5. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan serta SK Pengesahan dari

Kemenkunham.

6. Struktur Organisasi Yayasan; 7. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah

dan jangka panjang; 8. Fotokopi Surat Izin Tinggal Terbatas/VISA dan Paspor (jika WNA);

9. Pertimbangan / alasan pendirian Sekolah (Kata Pengantar, Daftarisi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

10. Program Kerja Sekolah Tahunan;

11. Struktur Organisasi Sekolah; 12. Peta Lokasi dan Gedung Sekolah; 13. Surat Keputusan pengangkatan Kepala Sekolah;

14. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah; 15. Fotokopi Ijazah Kepala Sekolah dan Guru-Guru;

16. Daftar nama Guru-Guru, jabatannya serta uraian tugasnya;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN : 6 (enam) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 2 (dua) Tahun untuk PAUD sejenisnya dan wajib diperpanjang


17. Daftar peserta didik yang terbaru;

18. Daftar inventaris sekolah; 19. Tata tertib sekolah dan jadwal mata pelajaran;

20. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan Kurikulum; 21. Surat pernyataan kepala sekolah yang menyatakan sanggup

melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30 WIB.

22. Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial (yayasan); 23. Rencana manajemen pendidikan (pengendalian mutu dan pembelajaran)

yang mengacu ke Dinas Pendidikan; 24. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan

Sekolah (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis).

6. IZIN OPERASIONAL PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat yang selanjutnya disebut Izin Operasional PKBM adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang

berwenang kepada penyelenggara/pengelola Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat untuk meyelenggarakan pelayanan pendidikan kepada masyarakat setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan

Menteri. DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301);

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan Luar

Sekolah;

4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan

Penyelenggaraan Pendidikan; 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan;

6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan;


Standar Prasarana dan Sarana Sekolah; 8. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan;

9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Sekolah); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

BIAYA : Rp.0,-


MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) Tahun dan wajib diperpanjang


4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK Pengesahan dari

Kemenkunham;


6. Struktur Organisasi Yayasan/Perusahaan;

7. Pertimbangan/alasan pendirian PKBM (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Program Kerja Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM); 9. Memiliki Kurikulum pendidikan yang dilaksanakan lembaga PKBM;

10. Struktur Organisasi PKBM; 11. Peta Lokasi dan Sketsa ruangan untuk kegiatan belajar mengajar; 12. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala PKBM;

13. Daftar Riwayat Hidup Kepala PKBM;

14. Fotokopi Ijazah Kepala PKBM dan Guru-Guru;

15. Daftar nama Guru-Guru, jabatannya dan Tenaga TU serta uraian tugasnya;

16. Daftar nama peserta didik yang terbaru; 17. Daftar inventaris sekolah; 18. Tata tertib sekolah dan jadwal mata pelajaran; 19. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku dan mendukung program Pemerintah; 20. Rekomendasi dari Kepala UPT Kecamatan;

21. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan); 22. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan PKBM

(setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis). BIAYA : Rp.0,-



MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) Tahun dan wajib diperpanjang


7. IZIN OPERASIONAL TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM) PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Taman Bacaan Masyarakat yang selanjutnya disebut Izin Operasional TBM adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada penyelenggara/pengelola Taman Bacaan Masyarakat untuk

meyelenggarakan pelayanan pendidikan kepada masyarakat setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301);


3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan Luar Sekolah;


5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2007 tentang Perpustakaan;


Standar Pengelolaan Pendidikan;


Standar Prasarana dan Sarana Sekolah; 8. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan;


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Sekolah); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB;

4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK Pengesahan dari Kemenkunham;



7. Pertimbangan/alasan pendirian TBM (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Program Kerja Taman Bacaan Masyarakat (TBM); 9. Struktur Organisasi TBM;

10. Peta Lokasi dan Sketsa ruangan untuk kegiatan belajar mengajar; 11. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala TBM;

12. Fotokopi Ijazah Kepala TBM;

13. Daftar Tenaga kerja yang bekerja di TBM dan uraian tugasnya; 14. Daftar nama peserta yang membaca di TBM terbaru;

15. Daftar inventaris TBM; 16. Tata tertib dan Jadwal Buka Pelayanan TBM; 17. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku dan mendukung program Pemerintah; 18. Fotokopi surat perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan (jika

sewa). 19. Rekomendasi dari Kepala UPT Kecamatan;

20. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan); 21. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan tentang hasil studi kelayakan PKBM

(setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-



lengkap dan benar.



8. IZIN OPERASIONAL PONDOK PESANTREN (SIOPP)

PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Pondok Pesantren yang selanjutnya disebut Izin

Operasional Pondok Pesantren adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada penyelenggara/pengelola Pondok Pesantren untuk meyelenggarakan pelayanan pendidikan kepada masyarakat setelah memenuhi

persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78,

Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301); 2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Undang-Undang RI Nomor 1/PNPS/1965 jo Undang-Undang Nomor 5

Tahun 1969 Tentang Pencegahan Penyalahgunaan dan/atau Penodaan Agama (Lembaran Negara RI Tahun 1965 Nomor 3, Tambahan Negara RI

Nomor 2727); 4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan Luar

Sekolah;


6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769);


Standar Pengelolaan Pendidikan; 8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Standar Prasarana dan Sarana Sekolah; 9. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pendidikan

Keagamaan Islam (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

822); 10. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan; 11. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Pondok Pesantren); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK Pengesahan dari

Kemenkunham;


6. Struktur Organisasi Yayasan/Perusahaan; 7. Pertimbangan/alasan pendirian (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan,

Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Program Kerja Pondok Pesantren (PKPP); 9. Struktur Organisasi Pondok Pesantren;

10. Peta Lokasi dan Sketsa ruangan untuk kegiatan belajar mengajar; 11. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Pondok Pesantren;

12. Fotokopi Ijazah Kepala Pondok Pesantren;

13. Daftar Tenaga kerja yang bekerja di Pondok Pesantren dan uraian tugasnya;

14. Daftar nama peserta yang terbaru; 15. Daftar inventaris Pondok Pesantren; 16. Tata tertib dan Jadwal Buka Pelayanan Pondok Pesantren; 17. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku dan mendukung program Pemerintah;

18. Rekomendasi dari Kepala UPT Kecamatan;

19. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan);

20. Rekomendasi dari Dinas Sosial tentang hasil studi kelayakan Pondok

Pesantren (setelah dilakukan visitasi bersama DPMPTSP dengan Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-


6 (enam) hari kerja apa bila

persyaratan lengkap dan benar.



9. SURAT IZIN MENDIRIKAN PANTI ASUHAN (SIMPA)

PENGERTIAN

Izin Mendirikan Panti Asuhan yang selanjutnya disebut Izin mendirikan Panti Asuhan adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada penyelenggara/pengelola Panti Asuhan untuk meyelenggarakan pelayanan

Panti Asuhan kepada masyarakat setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1979 tentang Kesejahteraaan Anak; 2. Undang-Undang RI Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004; 3. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak; 4. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

5. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial; 6. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

7. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 8. Keputusan Bersama Mendagri dan Menteri Sosial Nomor 78 tahun 1993

tentang Pembinaan Organisasi Sosial / Lembaga Swadaya Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 108/HUK/2009 tentang Sertifikasi bagi Pekerja Sosial Profesional dan Tenaga Kesejahteraan Sosial;

10. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 30/HUK/2011 tentang Standar Nasional Pengasuhan Anak untuk Lembaga kesejahteraan Sosial Anak;

11. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:



lembar (Kepala Panti Asuhan);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK Pengesahan dari

Kemenkunham;

5. Program Kerja Yayasan jangka pendek,menengah dan jangka panjang; 6. Struktur Organisasi Yayasan/Perusahaan;

7. Pertimbangan/alasan pendirian (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Struktur Organisasi Panti Asuhan;

9. Peta Lokasi dan Sketsa Ruangan Panti Asuhan;

10. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala/Penanggung Jawab Panti Asuhan;

11. Fotokopi Ijazah Kepala /Penanggung Jawab Panti Asuhan;

12. Rekomendasi dari Dinas Sosial tentang hasil studi kelayakan Panti

Asuhan (setelah dilakukan visitasi bersama DPMPTSP dengan Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-



MASA BERLAKU IZIN : Selama Panti Asuhan beroperasional dan tidak megalami

perubahan kepegurusan serta Perubahan Lokasi beroperasional.


10. SURAT IZIN OPERASIONAL PANTI ASUHAN (SIOPA)

PENGERTIAN

Izin Operasional Panti Asuhan yang selanjutnya disebut Izin Operasional Panti Asuhan adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada

penyelenggara/pengelola Panti Asuhan untuk meyelenggarakan pelayanan Panti Asuhan kepada masyarakat setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1979 tentang Kesejahteraaan Anak;

2. Undang-Undang RI Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004;

3. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;

4. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 5. Undang-Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial;

6. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 7. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 8. Keputusan Bersama Mendagri dan Menteri Sosial Nomor 78 tahun 1993

tentang Pembinaan Organisasi Sosial / Lembaga Swadaya Masyarakat; 9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 108/HUK/2009 tentang Sertifikasi bagi

Pekerja Sosial Profesional dan Tenaga Kesejahteraan Sosial;

10. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 30/HUK/2011 tentang Standar Nasional Pengasuhan Anak untuk Lembaga kesejahteraan Sosial Anak;


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (Kepala Panti Asuhan); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB;

4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK Pengesahan dari Kemenkunham;



7. Pertimbangan/alasan pendirian (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Struktur Organisasi Panti Asuhan;

9. Peta Lokasi dan Sketsa Ruangan Panti Asuhan; 10. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala/Penanggung Jawab Panti Asuhan;

11. Fotokopi Ijazah Kepala /Penanggung Jawab Panti Asuhan;

12. Daftar Tenaga kerja yang bekerja di Panti Asuhan dan uraian tugasnya;

13. Daftar nama peserta yang terbaru; 14. Daftar inventaris Panti Asuhan; 15. Tata tertib Panti Asuhan; 16. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku dan mendukung program Pemerintah; 17. Daftar Nama Petugas atau Karyawan Panti Asuhan;

18. Surat Keterangan Yayasan terdaftardi Dinas Sosial (jika yayasan);

19. Rekomendasi dari Dinas Sosial tentang hasil studi kelayakan Panti

Asuhan (setelah dilakukan visitasi bersama DPMPTSP dengan Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-



lengkap dan benar.



11. IZIN PENELITIAN

PENGERTIAN

Penelitian (research) pada dasarnya adalah cara ilmiah untuk mendapatkan

data dengan tujuan dan kegunaan tertentu. Cara ilmiah berarti kegiatan penelitian itu didasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu rasional, empiris, dan sistematis. Rasional berarti kegiatan penelitian itu dilakukan dengan cara-cara

yang masuk akal sehingga terjangkau oleh penalaran manusia. DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.

2. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221)

3. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1995 tentang penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian.



Kotawaringin Timur PERSYARATAN:


2. Surat pengantar dari lembaga/perguruan tinggi

3. Rekomendasi dari Kesbangpol 4. Foto Copy KTP dan atau KTM permohon atau pimpinan Tim

http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/17451/node/uu-no-18-tahun-2002-sistem-nasional-penelitian,-pengembangan,-dan-penerapan-ilmu-pengetahuan-dan-teknologi



5. Proposal Penelitian

4. Surat Kuasa/surat tugas apabila yang mengurus bukan pemohon/anggota tim

5. Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,00 dari Anggota Tim 7. Untuk pemohon dari lembaga penelitian atau lembaga swadaya

masyarakat, mencantumkan Akta Pendirian Lembaga

8. Untuk Pemohon WNA : a. Pengantar dari Dirjen Kesbangpolinmas Kemendagri

b. Pengantar dari Kementerian Ristek dan Dikti RI c. Surat izin penelitian dari Kementerian Ristek dan Dikti RI d. Proposal berbahasa Indonesia

e. Surat izin perjalanan dari Mabes POLRI f. Fotocopy pasport g. Fotocopy visa

h. Pas foto ukuran 4x6 berlatar belakang merah (2buah)

BIAYA : Rp.0,-


3 (tiga) hari kerja apa bila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama melakukan penelitian.

SEKTOR KESEHATAN

1. IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT KELAS C dan D

PENGERTIAN

Izin Mendirikan Rumah Sakit tipe C dan D adalah izin yang diberikan oleh

pejabat yang berwenang kepada instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah atau badan swasta yang mendirikan bangunan atau mengubah fungsi bangunan

yang telah ada untuk menjadikan rumah sakit setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri. Rumah Sakit Tipe C dan D adalah Rumah Sakit Umum yang hanya menyediakan pelayanan perawatan Kelas III

(tiga) untuk peningkatan akses bagi masyarakat dalam rangka menjamin upaya pelayanan kesehatan perorangan yang memberikan pelayanan Rawat

Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat serta Pelayanan penunjang lainnya.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;


Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

147/MENKES/PER/I/ 2010 Tentang Perizinan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/Menkes/Per/I/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2014 Tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014

Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2016

Tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasaran Rumah Sakit;


Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan;

10. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008, Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;



Kotawaringin Timur. PERSYARATAN:


DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (Direktur); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 4. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaanya;

5. Dokumen tentang pembentukan Unit Pelaksanaan Teknis dari Dinas Kesehatan (jika Pemerintah);

6. Fotokopi Surat Izin Tinggal Terbatas (KITAS)/Visa, Paspor (WNA);

7. Studi Kelayakan dari Pemerintah (Talaah Tata Ruang dll); 8. Master Plan;

9. Profil Klinik (Daftar isi, Pendahuluan, Latar Belakang, Visi, Misi, Maksud Tujuan,Struktur Organisasi);

10. Fotokopi Izin Prinsip/Izin Lokasi; 11. Detail Engineering Design; 12. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset;

1. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (Amdal/UKL/UPL);

2. Peta lokasi dan Sketsa Rumah Sakit; 3. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri

dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik);

13. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 14 (empat belas) hari kerja apabila


MASA BERLAKU IZIN : - Selama 2 tahun dan dapat diperpanjang untuk 1 (satu) tahun

- Selama struktur, kepemilikan Rumah Sakit dan tidak mengalami perubahan.


2. IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C DAN D

PENGERTIAN

Izin Operasional Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Izin Operasional RS adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai Kelas Rumah Sakit kepada peyelenggara/pengelola Rumah Sakit untuk meyelenggarakan

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Dokter;



Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Republik Indonesia

Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perizinan Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/ 148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Perawat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/Menkes/Per/I/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan pelaksanaan Praktik Kedokteran;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2014

Tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kerfarmasian;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;

14. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan; 15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018


16. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008, Tentang Izin Penyelenggaraan

Pelayanan di Bidang Kesehatan; 17. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang



PERSYARATAN:

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan gratis);

2. Fotokopi Izin Mendirikan Rumah Sakit yang masih berlaku; 3. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (Direktur); 4. Fotokopi Surat Izin Tinggal Terbatas (KITAS)/Visa, Paspor (WNA); 5. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaannya;

6. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB;

7. Profil Rumah Sakit (Daftar isi, Pendahuluan, Latar Belakang, Visi, Misi, Maksud Tujuan, Struktur Organisasi, Ruang Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi);

8. Fotokopi Dokumen Amdal/UKL dan UPL;

9. Fotokopi Dokumen tentang pembentukan Unit Pelaksanaan Teknis dari

Dinas Kesehatan (jika milik Pemerintah); 10. Fotokopi Hasil Studi kelayakan (Talaah Tata Ruang);

11. Fotokopi Master Plan; 12. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) bagi

Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Radiologi, Fisioterapi,

Kesehatan lingkungan, Terapi Wicara, Perawat Gigi, Anestesia, Rekam Medik, Analis Kesehatan, Ahli Gizi, dan Tenaga Kesehatan lainnya yang

bekerja di Rumah Sakit tersebut; 13. Fotokopi Ijazah terakhir Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten

Apoteker, Radiologi, Fisioterapi, Kesehatan lingkungan, Terapi Wicara,

Perawat Gigi, Anestesia, Rekam Medik, Analis Kesehatan, Ahli Gizi, dan Tenaga Kesehatan lainnya;

14. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak

keberatan sebagai Direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit; 15. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari Direktur yang menyatakan

kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku;

16. Fotokopi Surat Keputusan (SK) penganggakatan sebagai Direktur atau

penanggung jawab Rumah Sakit; 17. Surat Keputusan Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia; 18. Daftar Tenaga Medis dan Non medis dan Uraian Tugasnya; 19. Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu;

20. Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan (Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Sertifikat (jika ada));

21. Self Assesment Akreditasi bagi Rumah Sakit yang belum terakreditasi

atau Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit yang sudah terakreditasi; 22. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair

dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolan Limbah dari Kementrian Lingkungan Hidup;

23. Izin pengunaan alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi

alat kesehatan yang digunakan di Rumah Sakit; 24. Fotokopi Standar Prosedur Operasional Pelayanan di Rumah Sakit;

25. Fotokopi Standar Prosedur Operasional Tindakan Pasien di Rumah Sakit; 26. Daftar Isian instrumen self assessment sesuai klisifikasi Rumah sakit

yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan

dan prasarana; 27. Gambar desain (blue print) dan Foto bangunan serta sarana dan

prasarana pendukung;

28. Fotokopi Sertifikat Laik Fungsi Bangunan;

29. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non-medis;

30. Daftar ketersediaan farmasi dan daftar tarif pelayanan medik; 31. Daftar Saran dan Prasaran yang dimiliki; 32. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws);

33. Peta lokasi dan Sketsa Rumah Sakit; 34. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan

tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik);

35. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset; 36. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah dilakukan visitasi

bersama);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan.


3. IZIN MENDIRIKAN KLINIK PRATAMA PENGERTIAN

Izin mendirikan klinik Pratama yang selanjutnya disebut izin mendirikan

klinik adalah izin yang diberikan oleh pemerintah daerah kepada instansi pemerintah, pemerintah daerah maupun swasta yang akan mendirikan

bangunan atau mengubah fungsi bangunan yang sudah ada menjadi klinik setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dalam peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


Praktek Dokter; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018


9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008

Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan; 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (penanggung jawab klinik);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB (Nomor Induk Berusaha); 4. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaannya;

5. Profil Klinik (Daftar isi, Pendahuluan, Latar Belakang, Visi, Misi, Maksud Tujuan, Struktur Organisasi, Ruang Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi);

6. Fotokopi bukti atau surat sewa tanah/bangunan (jika sarana yang

digunakan menyewa);

7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Dokter, Perawat, Bidan,

Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;

8. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;

9. Fotokopi Ijazah terakhir bagi Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan

lainnya di Klinik; 10. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau

TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD) untuk bekerja di klinik/sebagai

penanggung jawab klinik; 11. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak

keberatan sebagai Direktur dan penanggung jawab Klinik;

12. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari Direktur yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan perundangan-undangan

yang berlaku; 13. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan

tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai

Rp 6.000; 14. Fotokopi Izin Praktik Dokter minimal 2 Dokter (1 Dokter sebagai

penanggung jawab dan 1 dokter sebagai pelaksana); 15. Fotokopi Surat Keputusan (SK) penganggakatan sebagai Direktur atau

penanggung jawab Klinik;

16. Fotokopi Dokumen Lingkungan untuk UKL-UPL Klinik; 17. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Pelayanan Klinik; 18. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Tindakan Pasien di Klinik;

19. Fotokopi Surat Persetujuan Tempat Praktek Dokter pada Klinik (khusus Klinik 24 jam);

20. Denah lokasi dan sketsa ruangan; 21. Daftar invetaris saran dan prasaran serta Peralatan di Klinik; 22. Daftar penyediaan obat-obatan untuk keperluan pelayanan medik dasar;

23. Daftar Peralatan medis di klinik;

37. Peta lokasi dan Sketsa Ruangan Klinik; 38. Fotokopi Hasil Studi kelayakan (Talaah Tata Ruang); 39. Fotokopi Master Plan; 24. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset;

25. Surat Rekomendasi/keterangan dari PUSKESMAS wilayah setempat; 26. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah dilakukan visitasi

bersama Dinas teknis);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 10 (sepuluh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : - Selama 6 bulan dan dapat diperpanjang

untuk 6 (enam) bulan - Selama struktur, kepemilikan Klinik

dan tidak mengalami perubahan.


4. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA PENGERTIAN

Izin Operasional Klinik yang selanjutnya disebut izin operasional klinik pratama adalah izin yang diberikan oleh pemerintah daerah sesuai dengan tipe atau kelas klinik kepada penyelenggara klinik setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin

Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik; 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018 Tentang

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 Tentang

Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan; 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (dokter penanggung jawab);

3. Fotokopi KTP penanggung jawab; 4. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Klinik yang masih berlaku; 5. Surat Izin Operasional Klinik Asli (jika perpanjang); 6. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB (Nomor Induk Berusaha); 7. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaannya;


9. Fotokopi Surat Keputusan (SK) penganggakatan sebagai Direktur atau penanggung jawab Klinik;

10. Surat pernyataan kesanggupan Dokter sebagai penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai pelaksana pelayanan;

11. Fotokopi Izin Praktik Dokter minimal 2 Dokter (1 Dokter sebagai penanggung jawab dan 1 dokter sebagai pelaksana);

12. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter, Surat Izin Praktek (SIP) bagi Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;

13. Fotokopi Ijazah terakhir bagi Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik;

14. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD) untuk bekerja di klinik/sebagai penanggung jawab klinik;

15. Surat Keterangan dari Puskesmas tentang keberadaan Klinik; 16. Fotokopi dokumen lingkungan untuk UKL-UPL Klinik;

17. Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dengan Pihal lain yang memiliki Izin Pengolahan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup;

18. Surat pernyataan kesanggupan apoteker sebagai pengelola obat; 19. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari Direktur yang menyatakan

kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku;

20. Surat pernyataan pemilik/penanggung jawab klinik yang menyatakan tidak akan melakukan tindak ABORSI dan tindakan ANASTESI Umum dan SPINAL di Klinik;

21. Surat pernyataan dari setiap dokter yang berpraktik di Klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik dan melampirkan jam praktiknya di klinik;

22. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan terdekat; 23. Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai tujuan

Rujukan Pasien; 24. Klinik yang menggunakan Alat Kesehatan Radio Pengion harus melampirkan Izin

Pengunaan/edar alat dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku;

25. Fotokopi Izin diedarkan alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan Jadwal pengujian dari kalibrasi alat kesehatan yang digunakan di Rumah Sakit;

26. Fotokopi Izin Apotek / Laboratorium / Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri)

27. Fotokopi Sertifikat pelatihan (ESTETIKA, GAWAT DADURAT, KONTRASEPSI, APN PONED, EKG, USG DLL) yang diakui pemerintah;

27. Denah lokasi dan sketsa ruangan; 28. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan tidak

memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000; 28. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Pelayanan klinik; 29. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Tindakan Pasien di klinik; 30. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset; 31. Rekomendasi dari Dinas kesehatan (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas

teknis);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama 5 (lima) Tahun dan wajib diperpanjang.


5. IZIN MENDIRIKAN KLINIK UTAMA

PENGERTIAN

Izin mendirikan Klinik Utama yang selanjutnya disebut izin mendirikan klinik yang dalam pelayanannya kesehatannya terdapat rawat Inap adalah izin yang

diberikan oleh pemerintah daerah kepada instansi pemerintah, pemerintah daerah maupun swasta yang akan mendirikan bangunan atau mengubah

fungsi bangunan yang sudah ada menjadi klinik setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dalam peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:





Tenaga Kesehatan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan

Praktek Kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik; 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (penanggung jawab klinik); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB (Nomor Induk Berusaha);

4. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaannya;


6. Fotokopi bukti atau surat sewa tanah/bangunan (jika Sewa); 7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Dokter, Perawat, Bidan,

Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;

8. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten

Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;


10. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD) untuk bekerja di klinik/sebagai penanggung jawab klinik;

11. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai Direktur dan penanggung jawab Klinik;

29. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 (Direktur) menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku;

30. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000;

12. Fotokopi Izin Praktik Dokter minimal 2 Dokter (1 Dokter sebagai penanggung jawab dan 1 dokter sebagai pelaksana);


14. Fotokopi Dokumen Lingkungan untuk UKL-UPL Klinik;

15. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Pelayanan Klinik;

16. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Tindakan Pasien di Klinik;

17. Fotokopi Surat Persetujuan Tempat Praktek Dokter pada Klinik (Klinik 24 jam);

18. Denah lokasi dan sketsa ruangan; 19. Daftar invetaris saran dan prasaran serta Peralatan di Klinik; 20. Daftar penyediaan obat-obatan untuk keperluan pelayanan medik dasar;

21. Jadwal Pelayanan dan jenis tarif pelayanan;

22. Peta lokasi dan Sketsa Ruangan Klinik; 23. Fotokopi Hasil Studi kelayakan (Talaah Tata Ruang); 24. Fotokopi Master Plan; 25. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset;

26. Surat Rekomendasi/keterangan dari PUSKESMAS wilayah setempat; 27. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah dilakukan visitasi

bersama Dinas teknis);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 10 (sepuluh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : - Selama 6 bulan dan dapat diperpanjang

untuk 6 (enam) bulan - Selama struktur, kepemilikan Klinik dan

tidak mengalami perubahan.


6. IZIN MENDIRIKAN KLINIK UTAMA PENGERTIAN

Izin mendirikan Klinik Utama yang selanjutnya disebut izin mendirikan klinik yang dalam pelayanannya kesehatannya terdapat rawat Inap adalah izin yang diberikan oleh pemerintah daerah kepada instansi pemerintah, pemerintah

daerah maupun swasta yang akan mendirikan bangunan atau mengubah fungsi bangunan yang sudah ada menjadi klinik setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dalam peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:





Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;




Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;






lembar (dokter penanggung jawab); 3. Fotokopi KTP penanggung jawab; 4. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Klinik yang masih berlaku;

5. Surat Izin Operasional Klinik Asli (jika perpanjang); 6. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB (Nomor Induk Berusaha);

7. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaannya;



10. Surat pernyataan kesanggupan Dokter sebagai penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai pelaksana pelayanan;

11. Fotokopi Izin Praktik Dokter minimal 2 Dokter (1 Dokter sebagai

penanggung jawab dan 1 dokter sebagai pelaksana); 12. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter, Surat Izin Praktek (SIP)

bagi Perawat, Bidan, Apoteker, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lainnya di Klinik yang masih berlaku;


14. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD) untuk bekerja di klinik/sebagai

penanggung jawab klinik; 15. Surat Keterangan dari Puskesmas tentang keberadaan Klinik; 16. Fotokopi dokumen lingkungan untuk Amdal / UKL-UPL Klinik;

17. Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dengan Pihal lain yang memiliki Izin Pengolahan Limbah dari

Kementerian Lingkungan Hidup; 18. Surat pernyataan kesanggupan apoteker sebagai pengelola obat; 19. Surat Pernyataan Pemilik/Penangung Jawab Klinik sanggup mentaati

Peraturan Perundangan-Undangan yang sedang berlaku; 20. Surat pernyataan pemilik/penanggung jawab klinik yang menyatakan

tidak akan melakukan tindak ABORSI dan tindakan ANASTESI Umum

dan SPINAL di Klinik; 21. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan

tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000;

22. Surat pernyataan dari setiap dokter yang berpraktik di Klinik yang

menyatakan kesediaan berpraktik dan melampirkan jam praktiknya di klinik;

23. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan terdekat;

24. Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai tujuan Rujukan Pasien;

25. Klinik yang menggunakan Alat Kesehatan Radio Pengion harus melampirkan Izin Pengunaan/edar alat dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku;

26. Fotokopi Izin diedarkan alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian

Kesehatan dan Jadwal pengujian dari kalibrasi alat kesehatan yang digunakan di Rumah Sakit;

27. Fotokopi Izin Apotek / Laboratorium / Pelayanan lainnya (jika izin tersendiri);

28. Fotokopi Sertifikat pelatihan (ESTETIKA, GAWAT DADURAT,

KONTRASEPSI, APN PONED, EKG, USG DLL) yang diakui pemerintah; 29. Denah lokasi dan sketsa ruangan;

30. Jadwal Pelayanan dan jenis tarif pelayanan; 31. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Pelayanan klinik; 32. Fotokopi Standar Prosedur Operasional (SOP) Tindakan Pasien di klinik;

33. Fotokopi Izin Operasional Penggunaan Genset; 34. Rekomendasi dari Dinas kesehatan (setelah dilakukan visitasi bersama

Dinas teknis);

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama 5 (lima) Tahun dan wajib diperpanjang.


7. SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) TENAGA KESEHATAN DI SARANA

PEMERINTAH/SWASTA

PENGERTIAN:

Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang selanjutnya disingkat SIP adalah

bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Tenaga Kesehatan sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik tenaga

kesehatan antara lain Tenaga Perawat, Tenaga Kebidanan, Tenaga Kefarmasian (Asisten Apoteker), Tenaga Kesehatan Masyarakat, Tenaga Kesehatan Lingkungan, Tenaga Gizi, Tenaga Keterapian Fisik, Tenaga

Keteknisian Medis, Tenaga Kesehatan Tradisional dan Tenaga Kesehatan lain). Setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik baik di fasilitas

pemerintah maupun di fasilitas swasta wajib memiliki SIP setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan Praktik

Perawat. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016


889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kerfarmasian;




6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan.






lembar (pemohon); 3. Fotokopi KTP; 4. Fotokpi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB (tempat bekerja);

5. Fotokopi Surat Izin Operasional tempat praktik (Pemerintah / Perusahaan / Swasta) tempat pemohon bekerja;

6. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku;

7. Fotokopi Ijazah terakhir; 8. Peta Lokasi dan denah ruangan praktek;

9. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah; 10. Fotokopi SK Penempatan (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan); 11. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyatakan benar bekerja pada sarana yang bersangkutan; 12. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan

melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000) 13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 14. Surat Izin Praktik (SIP) yang lama Asli (Perpanjang);

15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat.

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN : 6 (enam) hari kerja apa bila persyaratan

lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Sesuai masa berlaku STR dan wajib di perpanjang.


8. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (SIPD) DI SARANA

PEMERINTAH/SWASTA/PERORANGAN

PENGERTIAN:

Surat Izin Praktik yang selanjutnya disingkat SIP adalah bukti tertulis yang

diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Tenaga Medis sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik Tenaga Medis (Dokter umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis), Tenaga Psikologi Klinis, setiap tenaga medis yang

menjalankan praktik wajib memiliki SIP setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Dokter;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014 tentang Pemerintah Daerah;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan pelaksanaan Praktik Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor







PERSYARATAN:



lembar (pemohon);

3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB (tempat bekerja);

5. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku; 6. Fotokopi Ijazah terakhir; 7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru);

8. Daftar penyediaan obat-obatan dan daftar alat-alat Medik yang digunakan;

9. Peta Lokasi dan denah ruangan praktek;

10. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah; 11. Fotokopi SK Penempatan terakhir (Dokter umum, Dokter Gigi dan Dokter

Spesialis); 12. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi pemohon yang bekerja pada

Instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah secara purna waktu

(Dokter); 13. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Dokter) (Praktik Perorangan); 14. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyatakan benar bekerja pada sarana yang bersangkutan; 15. Fotokopi Surat Izin Operasional tempat praktik (Pemerintah / Perusahaan

/ Perorangan) tempat pemohon bekerja; 16. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


Rp 6.000; 17. Surat Izin Praktik (SIP) yang lama Asli (Perpanjang);

18. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah dilakukan visitasi bersama Dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN : 6 (enam) hari kerja apa bila persyaratan lengkap dan benar.



9. IZIN TUKANG GIGI

PENGERTIAN

Izin Tukang Gigi adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada Tukang Gigi yang telah melaksanakan

pendaftaran untuk melaksanakan kegiatan pekerjaan Tukang Gigi setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;


tentang Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan Pekerjaan Tukang Gigi; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018

Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

Sektor Kesehatan; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008




PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (pemohon);

3. Biodata Tukang Gigi;

4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 5. Fotokopi Sertifikat keahlian/Ijazah Spesialis/Tukang Gigi;

6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 7. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas; 8. Peta Lokasi dan Sketsa ruangan Praktek;

9. Daftar alat-alat yang digunakan; 10. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 6 (enam) hari kerja apa bila persyaratan

lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 2 (dua) Tahun dan wajib diperpanjang.


10. IZIN OPERASIONAL PEMBERANTASAN HAMA (VEKTOR)

PENGERTIAN

Izin Oprasional Pengendalian Vektor adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada perorangan dan/atau berbadan

hukum untuk melakukan kegiatan atau tindakan yang ditujukan untuk menurunkan populasi vektor serendah mungkin sehingga keberadaannya tidak lagi berisiko untuk terjadinya penularan penyakit di suatu wilayah atau

menghindari kontak masyarakat dengan vektor sehingga penularan penyakit tular vektor dapat dicegah setelah memenuhi persyaratan sesuai yang terdapat dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:



Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 350/MENKES/SK/XII/2001 Tentang Pestisida;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 374/Menkes/PER/III/2010 Tentang Pengendalian Vektor;



6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;



PERSYARATAN:



lembar (Direktur);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 4. Peta Lokasi;

5. Surat penyataan kesanggupan dari Direktur sebagai penanggung jawab Operasional;

6. Fotokopi ijazah terakhir dan Sertifikat keterampilan pengendalian vektor;

7. Mampu berbahasa Inggris minimal pasif (jika perlu); 8. Surat pernyataan bersedia dilakukan pembinaan berkala oleh Dinas

Kesehatan setempat;

9. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai

Rp 6.000;

10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 6 (enam) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) Tahun dan wajib diperpanjang.


11. IZIN APOTEK

PENGERTIAN

Izin Apotek yang selanjutnya disebut Surat Izin Apotek (SIA) adalah Izin yang diberikan oleh pajabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada Apoteker atau Apoteker bekerjasama dengan pemilik sarana untuk menyelenggarakan

apotek di suatu tempat tertentu untuk meramu dan menjual obat berdasarkan resep dokter serta menjual alat-alat medis kepada masyarakat setelah

memenuhi persyaratan yang terdapat dalam Peraturan Menteri. DASAR HUKUM:




Tenaga Kesehatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja

Tenaga Kerfarmasian; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017

tentang Apotek;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik





PERSYARATAN:

a. Baru


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (penanggung jawab);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

4. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) Apoteker dan Asisten Apoteker yang masih berlaku;

5. Fotokopi Ijazah terakhir Apoteker dan asisten Apoteker;

6. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang masih berlaku;

7. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKA) yang masih berlaku;

8. Akta Notaris perjanjian kerjasama antara pemilik sarana Apotek dengan Apoteker;

9. Surat pernyataan kesediaan Apoteker bekerja di Apotek tersebut; 10. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak

bekerja tetap pada Apotek lain atau perusahaan Farmasi lain;

11. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek (PSA) dan Apoteker tidak pernah terlibat Pelanggaran Hukum dan Peraturan Perundangan-Undangan

dibidang farmasi; 12. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


Rp 6.000; 13. Daftar alat perlengkapan Apotek dan rinciannya; 14. Denah lokasi dan sketsa ruangan Apotek;

15. Daftar tenaga kerja di Apotek: 16. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru);

17. Surat Izin Atasan bagi Pemohon (PNS/TNI/POLRI/yang sudah bekerja); 18. Surat Keterangan dari PUSKESMAS di wilayah kerja setempat Apotek; 19. Surat Pernyataan Kesediaan membina 1 Posyandu dan 1 UKS Sekolah di

wilayah kerja bermaterai Rp. 6000; 20. Surat Pernyataan tenaga teknis kefarmasian sanggup menjadi Asisten

Apoteker di Apotek; 21. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

b. Perubahan

1. Perubahan alamat atau pindah lokasi Apotek

Persyaratan sama seperti mengajukan Surat Izin Apotek yang Baru: 2. Perubahan atau pergantian Apoteker/AsistenApoteker/pemilik

Apotek Persyaratan:

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); b. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) Apoteker/Asisten Apoteker yang

baru yang masih berlaku;

c. Surat Izin Apotek yang lama (Asli); d. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak

2 lembar (penanggung jawab); e. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker/Asisten Apoteker yang lama; f. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker/Asisten Apoteker yang baru;

g. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000 Apoteker/Asisten Apoteker yang lama bahwa tidak lagi bekerja dan/atau sebagai penanggung

jawab pada Apotek; h. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000 Apoteker/Asisten Apoteker

yang baru sebagai penanggung jawab atas mutu obat yang dijual;

i. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000 kesediaan dari Apoteker/Asisten Apoteker yang baru sebagai penanggung jawab teknis Apotek;

j. Surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna bagi Apoteker/Asisten Apoteker yang baru dari PUSKESMAS ;

k. Surat pernyataan Apoteker/Asisten Apoteker yang baru tentang kesanggupannya membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS di Wilayah tempat Apotek;

l. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB di tempat usaha yang baru;

m. Denah lokasi dan Sketsa ruangan Apotek;

n. Surat pernyataan pemilik Apotek yang baru bahwa tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang kefarmasian;

o. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri

dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000;

p. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat. c. Pergantian Izin Hilang/Rusak

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); b. Fotokopi Surat Izin Apotek yang lama;

c. Fotokopi KTP (penanggung jawab) d. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak

2 lembar (penanggung jawab);

e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); f. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN a. Baru dan Perubahan

b. Kehilangan/Rusak

:

:


lengkap dan benar. 3 (tiga) hari kerja apa bila persyaratan

lengkap dan benar.



12. IZIN TOKO OBAT

PENGERTIAN:

Izin Toko Obat adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada setiap orang dan/atau berbadan

hukum untuk menyimpan obat-obat bebas dan obat-obat bebas terbatas untuk dijual secara eceran kepada masyarakat setelah memenuhi persyaratan

yang ditetapkan sesuai dengan Peraturan Menteri. DASAR HUKUM:




Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 167/Kab/B.VII/1972 tentang Pedagang Obat Eceran;


tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja

Tenaga Kerfarmasian; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018



tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;



Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

a. Baru


2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak

2 lembar (penanggung jawab); 3. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) Apoteker yang masih berlaku; 4. Fotokopi ijazah Apoteker/Asisten Apoteker;

5. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker/Asisten Apoteker yang masih berlaku;

6. Surat pernyataan Apoteker /Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis dan mutu obat yang dijual secara eceran;

7. Surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna bagi

Apoteker/Asisten Apoteker dari Dokter Pemerintah/PUSKESMAS ; 8. Surat pernyataan Apoteker/Asisten Apoteker sanggup membina 1

(satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS di Wilayah tempat Toko Obat; 9. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 10. Denah lokasi dan Sketsa ruangan Toko Obat;

11. Surat pernyataan Pemilik Toko Obat bahwa tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang kefarmasian;

12. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri

dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000;

13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

b. Perubahan

1. Perubahan alamat atau pindah lokasi Toko Obat Persyaratan sama seperti mengajukan Izin Toko Obat Baru:

2. Perubahan atau pergantian Apoteker/AsistenApoteker/pemilik Toko Obat

Persyaratan:

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan gratis);

b. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) Apoteker/Asisten Apoteker yang baru yang masih berlaku;

c. Surat Izin Toko Obat yang lama (Asli);

d. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (penanggung jawab);

e. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker/Asisten Apoteker yang lama;

f. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000 Apoteker/Asisten Apoteker yang lama bahwa tidak lagi bekerja dan/atau sebagai penanggung

jawab pada Toko Obat; g. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000 Apoteker/Asisten Apoteker

yang baru sebagai penanggung jawab teknis dan mutu obat yang

dijual secara eceran; h. Surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna bagi

Apoteker/Asisten Apoteker yang baru dari PUSKESMAS;

i. Surat pernyataan Apoteker/Asisten Apoteker yang baru tentang kesanggupannya membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS di

Wilayah tempat Toko Obat;

j. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB di tempat usaha yang

baru; k. Denah lokasi dan Sketsa ruangan Toko Obat;

l. Surat pernyataan pemilik Toko Obat yang baru bahwa tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang kefarmasian;

m. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru);

n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat; c. Pergantian Izin Hilang/Rusak


DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Fotokopi Surat Izin Toko Obat yang lama; 3. Fotokopi KTP (penanggung jawab);


5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 6. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN a. Baru dan Perubahan

b. Kehilangan/Rusak

:

:

6 (enam) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar. 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Sesuai masa berlaku STR dan wajib di

perpanjang.


13. IZIN OPTIK PENGERTIAN

Izin Optik adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah

Daerah kepada penyelengara/pengelola Optikal yang menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan mata dasar, pemeriksaan refraksi serta pelayanan

kacamata koreksi dan/atau lensa kontak baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:



Pemerintah Daerah;


4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaRepublik Indonesia

Nomor 1424 Tahun 2002 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;


Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 41 Tahun 2015 tentang Standar

Pelayanan Refraksi Optisi/Optometri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 866);


Tentang Penyelenggaraan Optikal; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018



Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Di Bidang Kesehatan; 11. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan ke DPMPTSP

(Formulir disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak

2 lembar (penanggung jawab);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi sah Sertifikat Ahli Refraksionis; 5. Surat pernyataan dari Refraksionis sebagai penanggung jawab teknis

Optikal: 6. Surat perjanjian / Akta Notaris antara pemilik sarana dengan

Refraksionis Optisien; 7. Fotokopi ijazah dan sertifikat pelatihan Refraksionis Optisien; 8. Fotokopi Surat Izin Kerja/Praktik Refraksionis Optisien yang masih

berlaku; 9. Surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna dari

PUSKESMAS; 10. Memiliki 1 (satu) orang dokter ahli mata selaku penanggung jawab Optik; 11. Daftar peralatan minimal yang wajib dimiliki oleh Optik

12. Peta lokasi dan Denah Ruangan Optik; 13. Surat perjanjian kerjasama dengan laboratorium kaca mata yang mampu

memproses lensa dan memiliki mesin-mesin Optik;

14. Mempunyai Ruang Pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin;

15. Mempunyai ruang tamu, ruang pamer dan ruangan pemasangan kaca mata (fitting) serta memiliki Ruangan Laboratorium;

16. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


17. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 18. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN



perpanjang.


14. IZIN SALON KECANTIKAN

PENGERTIAN

Izin Salon Kecantikan adalah izin yang diberikan pejabat yang berwenang /

Pemerintah Daerah kepada setiap perorangan dan/atau badan hukum yang melakukan kegiatan memelihara dan merawat kesehatan kulit, wajah, badan, tangan dan kaki serta rambut, dengan menggunakan kosmetik secara manual,

preparatif, aparatif dan dekoratif yang dilakukan oleh ahli kecantikan sesuai keahliannya dan kewenangannya baik untuk laki-laki maupun perempuan

setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri. DASAR HUKUM:




Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor HK.03.1.23.04.11.03724 Tahun 2011 tentang

Pengawasan Pemasukan Kosmetika; 5. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik

IndonesiaNomor HK.03.1.23.07.11.6662 Tahun 2011 tentang Persyaratan

Cemaran Mikroba dan Bahan Berat dalam Kosmetika; 6. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik

Indonesia Nomor HK.03.1.23.08.11.07517 Tahun 2011 tentang

Persyaratan Teknis Bahan Kosmetika; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;



9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Di Bidang Kesehatan;



PERSYARATAN :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan ke DPMPTSP

(Formulir disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm masing-masing sebanyak 2


3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi Ijazah dan sertifikat keahlian;

5. Fotokopi Daftar nama produk yang dipakai/digunakan 6. Daftar alat-alat yang dipergunakan; 7. Surat Keterangan sehat karyawan dari PUSKESMAS setempat;

8. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai Rp 6.000;

9. Surat Rekomendasi dari Konsultan medis (untuk TYPE A)/Klinik Kecantikan

10. Daftar para ahli penata dan asisten kecantikan;

11. Untuk salon kecantikan yang merangkap dengan penjualan, harus

memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 12. Produk kecantikan yang akan dijual/diperdagangkan wajib terdaftar di

BPOM; 13. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

(Amdal/UKL/UPL/SPPL);

14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

Izin penggunaan Bahan Kesehatan dan Alkes bagi Salon Kecantikan terbagi menjadi :

1. Izin Type A adalah pemberian Izin untuk salon kecantikan sebagai pusat

kecantikan kulit dan rambut yang memberikan pelayanan perawatan lengkap baik manual, preparative, aparatif maupun dekoratif dan perawatan khusus seperti obesitas, diet dan senam serta dilengkapi dengan peralatan

medis;

2. Izin Type B adalah pemberian Izin untuk salon kecantikan sebagai pusat

kecantikan kulit dan rambut yang memberikan pelayanan perawatan lengkap baik manual, preparative, aparatif maupun dekoratif dan dilengkapi oleh peralatan listrik yang masih terbatas;

3. Izin Type C adalah pemberian Izin untuk salon kecantikan sebagai pusat kecantikan kulit dan rambut yang memberikan pelayanan perawatan

lengkap baik manual, preparative, aparatif maupun dekoratif untuk kulit atau rambut yang sehat dengan kelainan ringan;

4. Izin Type D adalah pemberian Izin untuk salon kecantikan sebagai pusat

kecantikan kulit dan rambut yang memberikan palayanan perawatan lengkap dengan baik manual, preparative, aparatif maupun dekoratif secara sederhana.

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN


MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) Tahun dan wajib diperpanjang.

MEKANISME

PELAYANAN

: Sesuai mekanisme terlampir.

15. IZIN RUMAH BERSALIN

PENGERTIAN

Izin Operasional Rumah Bersalin yang selanjutnya disebut izin operasional

adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada penyelenggara/ pengelola Rumah Bersalin setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:



Tenaga Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan

Praktek Kedokteran;


HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Perawat;






PERSYARATAN :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala PPMPTSP (Formulir disediakan gratis);


lembar (penanggung jawab); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

4. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku; 5. Fotokopi Surat Izin Surat Izin Praktek Dokter, Praktek Bidan, Perawat

dan Tenaga Kesehatan lainnya yang masih berlaku;

6. Rekomendasi dari PUSKESMAS setempat; 7. Daftar pegawai dan uraian tugasnya; 8. Daftar inventaris peralatan;

9. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (Amdal/UKL/UPL/SPPL);

10. Daftar penyediaan obat-obatan keperluan pelayanan medik dasar kebidanan;

11. Denah Lokasi dan Sketsa ruangan;

12. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan (tempat praktik) bermaterai

Rp 6.000; 13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 6 (enam) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.


MEKANISME PELAYANAN


16. IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL

PENGERTIAN

1. Surat Izin Pengobat Tradisional yang selanjutnya disebut SIPT adalah

bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam

Peraturan Menteri. 2. Pengobatan Tradisional adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan

cara, obat dan pengobatannya yang mengacu pada pengalaman,

keterampilan turun temurun secara empiris yang dapat dipertanggungjawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang

berlaku di masyarakat atau salah satu upaya pengobatan dan atau

perawatan cara lain diluar ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan, yang mencakup metode (cara) pengobatannya, yang mengacu kepada

pengetahuan, pengalaman dan keterampilan yang diperoleh secara turun temurun, berguru, pelatihan/pendidikan yang diterapkan sesuai norma yang berlaku dalam masyarakat.

DASAR HUKUM:


2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional;


5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan;


Kotawaringin Timur.

Jenis pelayanan pengobatan tradisional meliputi : akupuntur, akupresure (tusuk jarum), chiropractor, battra patah tulang, battra urut/pijat, battra pijat refleksi, battra sunat, dukun bayi, battra ramuan (jamu) , battra spa, battra gurah, shinse, tabib, homoeopth, aromatherapist, battra dengan pendekatan agama, battra tenaga dalam (prana), tukang jamu gendong, battra paranormal, battra kebatinan, reyky master (Tibet, Jepang), Qigong (Cina) dan battra sejenisnya.

PERSYARATAN:



3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi sah ijazah/sertifikat di bidang kesehatan tradisional yang

dimiliki;

5. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional;

6. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari PUSKESMAS;

7. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi di bidang pengobatan tradisional yang Asli (terbaru);

8. Peta lokasi dan denah ruangan (Ruang Kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 Ruang Tunggu, Kamar Kecil);



10. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobatan tradisional klasifikasi supranatural dan Kantor Kementerian Agama Kabupaten bagi pengobatan tradisional klasifikasi pendekatan Agama.


BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN


MASA BERLAKU IZIN : 3 tiga) Tahun dan wajib diperpanjang.

MEKANISME PELAYANAN


17. IZIN AIR MINUM DALAM KEMASAN

PENGERTIAN

Izin Air Minum Dalam Kemasan yang selanjutnya disebut izin AMDK adalah izin yang diberikan oleh pajabat yang berwenang/Pemerintah Daerah kepada

setiap perorangan dan/atau badan hukum untuk dapat menyelenggarakan kegiatan usaha yang melakukan proses pengolahan air dari dalam tanah/sungai/waduk/laut/dari sumber mata air pengunungan menjadi air

minum dalam bentuk kemasan dan menjual langsung kepada konsumen setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian;

3. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Republik Indonesia

Nomor 651/MPP/Kep/ 10/2004 tentang Persyaratan Teknis Depot Air Minum dan Perdagangannya;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan kualitas Air Minum;


492/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum;


tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018





PERSYARATAN:




3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB, Izin Usaha Industri (IUI) dan NIB; 4. Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Kursus Laik Higiene Sanitasi (bila ada); 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Air Minum dari Instansi berwenang;

6. Denah lokasi usaha dan sketsa ruangan; 7. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan





BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN


lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 3 tiga) Tahun dan wajib diperpanjang.

MEKANISME PELAYANAN


18. IZIN AIR MINUM ISI ULANG

PENGERTIAN:

Izin Depot Air Minum isi ulang yang selanjutnya disebut izin DAM isi ulang adalah izin yang diberikan oleh pajabat yang berwenang/Pemerintah Daerah

kepada setiap perorangan dan/atau badan hukum untuk dapat menyelenggarakan kegiatan usaha yang melakukan proses pengolahan air dari dalam tanah/sungai/waduk/laut menjadi air minum dalam bentuk curah dan

menjual langsung kepada konsumen setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1995 tentang Usaha kecil;


3. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Republik Indonesia Nomor 651/MPP/Kep/10/2004 tentang Persyaratan Teknis Depot Air Minum dan Perdagangannya;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan kualitas Air Minum;


492/MENKES/PER/VI/2010 tentang tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum;






PERSYARATAN:





4. Fotokopi Sertifikat pelatihan/kursus Laik Higiene Sanitasi

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Air Minum dari Instansi berwenang; 6. Denah lokasi dan sketsa ruangan;





BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN


lengkap dan benar.


MEKANISME PELAYANAN


19. IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM

PENGERTIAN:

Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang/Pemerintah Daerah sesuai jenis laboratorium klinik

kepada penyelenggara laboratorium klinik setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

DASAR HUKUM:





Tenaga Kesehatan;


6. Paraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1267/Menkes/SK/XII/2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

7. Paraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;





Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (penanggung jawab); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi Akta Pendirian, Perubahan dan SK pengesahan;

5. Fotokopi Surat Penunjukan/Pengangkatan sebagai Kepala Laboratorium; 6. Surat Pernyataan Kesanggupan Dokter sebagai penanggung jawab

Laboratorium; 7. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga administrasi di

Laboratorium;

8. Fotokopi Standar Prosedur Operasional Pelayanan Laboratorium; 9. Profil laboratorium, meliputi visi dan misi, ruang lingkup kegiatan,

rencana strategi, dan struktur organisasi; 10. Denah lokasi dan Sketsa Ruangan Laboratorium; 11. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

laboratorium; 12. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

serta Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan;

13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 14. Daftar tenaga kerja dan uraian tugasnya;

15. Daftar peralatan yang digunakan; 16. Daftar jenis Palayanan dan tarif pelayanan Laboratorium; 17. Daftar Jam Buka Pelayanan;

18. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung Jawab Laboratorium; 19. Surat Pernyataan kesediaan mentaati Peraturan Perundang-Undangan

bidang Kesehatan; 20. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


Rp 6.000; 21. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan


22. Fotokopi Surat Perjanjian kerjasama Pengolahan Limbah Medis; 23. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN




20. IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

PENGERTIAN:

Izin penyelenggaraan Puskesmas yang selanjutnya disebut izin penyelenggaraan /operasional adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang

berwenang/Pemerintah Daerah kepada Puskesmas untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan menteri.

DASAR HUKUM:




Pemerintah Daerah;



6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018






PERSYARATAN:



lembar (penanggung jawab); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Fotokopi Sertifikat Tanah/Bukti Kepemiliki Tanah;


6. Denah lokasi dan Sketsa Ruangan; 7. Fotokopi Standar Prosedur Operasional Pelayanan Puskesmas; 8. Profil Puskesmas, meliputi Visi dan Misi, ruang lingkup kegiatan, rencana

strategi, dan struktur organisasi; 9. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) serta

Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan yang masih berlaku; 10. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari Dokter/Kepala Puskesmas

yang menyatakan tidak keberatan sebagai penanggung jawab Puskesmas;

11. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 dari Dokter/Kepala Puskesmas yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan;

12. Daftar peralatan yang tersedia di Puskemas; 13. Daftar tenaga kerja dan uraian tugasnya;

14. Daftar jenis Pelayanan dan daftar tarif pelayanan Puskesmas; 15. Daftar Jam Buka Puskesmas; 16. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan



BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN




21. IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

PENGERTIAN:

Izin Toko Alat Kesehatan adalah perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada setiap perorangan dan/atau badan hukum untuk dapat menyelenggarakan kegiatan penjualan alat-alat kesehatan setelah memenuhi

persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri. DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan

Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonersia Nomor

1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyalur Alat Kesehatan;





Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:



3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan Surat Izin Usaha

Perdagangan; 4. Fotocopy Lunas PBB; 5. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan

tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan bermaterai Rp 6.000; 6. Fotokopi Akta Pendirian dan SK Pengesahan;

7. Fotocopy VISA/KITAS/PASPOR (jika Warga Negara Asing); 8. Denah lokasi; 9. Daftar alat-alat kesehatan yang di jual;


BIAYA : Rp.0,- WAKTU PENYELESAIAN



MEKANISME

PELAYANAN


22. IZIN OPERASIONAL AMBULANS

PENGERTIAN:

Izin Operasional ambulans adalah perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada setiap perorangan, badan hukum dan/atau instansi pemerintah untuk dapat menyelenggarakan kegiatan evakuasi medik dengan

menggunakan ambulans sesuai dengan persyaratan administratif dan teknis yang berlaku setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan

Menteri.

DASAR HUKUM:




Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN: 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala

DPMPTSP (Form disediakan gratis);


3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha;

2. Fotokopi Akta Pendirian, Perubahan dan SK Pengesahan; 3. Fotocopy Izin sarana kesehatan jika ambulans milik sarana kesehatan;

4. Denah lokasi; 5. Fotocopy Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS); 6. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) perawat minimal 1 orang;

7. Fotocopy Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB); 8. Fotocopy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK);

9. Fotocopy Surat izin mengemudi (SIM) pengemudi yang masih berlaku; 10. Fotokopi Buku KIR sebagai Ambulan; 11. Fotokopi bukti Hibah jika Ambulan milik Partai Politik (jika hibahkan);

12. Daftar kelengkapan alat yang ada di ambulans; 13. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan

tidak memarkirkan kendaraan di bahu jalan bermaterai Rp 6.000;

14. Rekomendasi sebagai ambulans dari Dinas Kesehatan;

BIAYA : Rp.0,- WAKTU PENYELESAIAN




23. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

PENGERTIAN:

Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Apoteker sebagai

pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik kefarmasian di layanan kesehatan milik pemerintah/perusahaan/swasta/perorangan, setiap Apoteker yang menjalankan praktik wajib memiliki SIPA, setelah memenuhi persyaratan

yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1963 tentang Farmasi.


Kesehatan. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 23 Tahun



5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;


tentang pengamanan sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014

tentang Standar Pelayanan Kerfarmasian di Apotek; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016





10. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan.






lembar (pemohon); 3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB (tempat bekerja);

5. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku; 6. Fotokopi Ijazah terakhir; 7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru);

8. Daftar penyediaan obat-obatan dan daftar alat-alat Medik yang digunakan;

9. Peta Lokasi dan denah ruangan praktek; 10. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah; 11. Fotokopi SK Penempatan terakhir (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan);

12. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi pemohon yang bekerja pada Instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah (PNS/Tenaga Kontrak);

13. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan benar bekerja pada sarana yang bersangkutan;

14. Fotokopi Surat Izin Operasional tempat praktik (Pemerintah / Perusahaan / Perorangan) tempat pemohon bekerja;

15. Surat Izin Praktik (SIP) yang lama Asli (Perpanjang);


BIAYA : Rp.0,-


lengkap dan benar.



24. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) PERORANGAN (MANDIRI)

PENGERTIAN:

Surat Izin Praktik Perawat Perorangan yang selanjutnya disingkat SIP3 adalah

bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Tenaga Kesehatan (perawat) sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik keperawatan secara mandiri. Setiap tenaga kesehatan (perawat) yang

menjalankan praktik secara perorangan/mandiri wajib memiliki SIP, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.


3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.


2014 tentang Keperawatan. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan Praktik

Perawat. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018





PERSYARATAN:



lembar (pemohon);

3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB (tempat bekerja); 5. Surat Izin Operasional tempat praktik Asli (Perpanjangan);

6. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku; 7. Fotokopi Ijazah terakhir;

8. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah; 9. Fotokopi SK Penempatan (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan); 10. Surat keterangan dari pimpinan (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan) tidak

keberatan saudara membuka praktek mandiri (perorangan);

11. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan

melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000); 12. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


13. Peta lokasi dan Sketsa Ruangan tempat praktik;

14. Daftar obat-obatan dan alat-alat kesehatan yang digunakan; 15. Surat Izin Praktik (SIP) yang lama Asli (Perpanjang);

16. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru); 17. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat.

BIAYA : Rp.0,-




25. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) MANDIRI

PENGERTIAN:

Surat Izin Praktik Bidan Mandiri yang selanjutnya disingkat SIPBM adalah

bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Tenaga Kesehatan (Bidan) sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik

kebidanan secara mandiri. Setiap tenaga kesehatan (Bidan) yang menjalankan praktik secara perorangan/mandiri wajib memiliki SIPBM, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


Kesehatan. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 23 Tahun




Tenaga Kerfarmasian; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan







PERSYARATAN:



lembar (penanggung jawab); 3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB (tempat bekerja);

5. Fotokopi Surat Izin Operasional yang ASLI (perpanjangan); 6. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku;

7. Fotokopi Ijazah terakhir; 8. Fotokopi sertifikat kopetensi yang dimiliki; 9. Peta Lokasi dan denah ruangan praktek;

10. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah; 11. Fotokopi SK Penempatan (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan);

12. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan tidak keberatan saudara melakukan praktik mandiri;

13. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan

melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000); 14. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan lahan parkir sendiri dan


Rp 6.000; 15. Surat pernyataan tidak melakukan buka praktik mandiri pada jam kerja

(PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan) bermaterai Rp 6.000; 16. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan

Hidup (SPPL);

17. Daftar Penyediaan Obat-Obatan untuk keperluan pelayanan Medik Dasar Kebidanan;

18. Fotokopi Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan; 19. Fotokopi Standar Operasional Prosedur (SOP) Tindakan; 20. Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Asli (terbaru);

21. Rekomendasi dari PUSKESMAS wilayah tempat bekerja; 22. Surat Izin Praktik (SIP) yang lama Asli (Perpanjang); 23. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah di lakukan visitasi

bersama dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-


lengkap dan benar.


perpanjang.


26. IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (IUMOT)

PENGERTIAN:

Izin usaha mikro obat tradisional yang selanjutnya disingkat IUMOT adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Tenaga

Kesehatan/masyarakat yang melakukan usahanya di bidang kefarmasian sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan usahanya. Setiap tenaga kesehatan/masyarakat yang menjalankan usahanya di bidang kefarmasian

wajib memiliki IUMOT, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;


2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor



tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018






PERSYARATAN:



3. Fotokopi KTP (penanggung jawan dan pemilik); 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 5. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaanya

(PT/Yayasan/Koperasi/CV); 6. Fotokopi Surat Izin Operasional yang ASLI (perpanjangan);

7. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) Apoteker dan Asisten Apoteker yang masih berlaku;

8. Fotokopi Ijazah terakhir;

9. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang masih berlaku; 10. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKA) yang masih berlaku; 11. Fotokopi Akta Notaris perjanjian kerjasama antara pemilik sarana dengan

Apoteker/Asisten Apoteker; 12. Peta Lokasi dan denah ruangan praktek;

13. Surat keterangan berbadan sehat dari PUSKESMAS/Dokter Pemerintah (penanggung jawab);

14. Fotokopi SK Penempatan (PNS/Tenaga Kontrak/Karyawan);

15. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan saudara benar bekerja di sarana miliknya;

16. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai

6000); 17. Surat pernyataan pemilik/penanggung jawab tidak pernah terlibat

pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi bermaterai 6000;



19. Rekomendasi atau hasil analisis pemenuhan persyaratan Cara Produksi Obat Tradisional yang baik dari Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan (BBPOM) setempat;

20. Fotokopi dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL);

21. Daftar peralatan yang digunakan; 22. Daftar Jenis Produk yang akan di produksi;

23. Daftar bentuk sediaan obat tradisional yang akan di produksi; 24. Daftar rencana Etiket/sampel bentuk pengemas; 25. Dokumen Rencana Pemasaran Produk;

26. Rekomendasi dari PUSKESMAS wilayah tempat bekerja; 27. Surat perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan (jika menyewa);

28. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah di lakukan visitasi bersama dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-


MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) tahun dan wajib di perpanjang.

MEKANISME

PELAYANAN


27. SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI (SLHS)

PENGERTIAN:

Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi yang selanjutnya disingkat (SLHS) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada

PT/Swasta/perorangan (masyarakat) yang melakukan usahanya di bidang Restoran, Rumah Makan, Kafe, warung makanan dan minuman, produksi

bahan makanan, Jamu-jamu tradisional, Salon Kecantikan, Kolam Renang, Air Minum dalam Kemasan, Air Minum Isi Ulang dan lain-lain sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan usahanya. Setiap

PT/Swasta/perorangan (masyarakat) yang menjalankan usahanya wajib memiliki SLHS, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam

Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:


Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 715 / MENKES

/ SK / V / 2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi Jasa Boga; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1096/MENKES/PER/VI/2011 tentang Higiene Sanitasi Jasa Boga; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

80/MENKES/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi

Rumah Makan dan Restoran; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018






Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:



lembar (penanggung jawab); 3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB;

5. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi yang ASLI (perpanjangan); 6. Fotokopi Sertifikat Kursus Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman;

7. Fotokopi Sertifikat Kursus Hygiene Sanitasi makanan bagi PENJAMAH makanan minimal 1 orang penjamah makanan;

8. Fotokopi Sertifikat Kursus Hygiene Sanitasi DAM bagi pemilik DAM dan

PENJAMAH; 9. Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran yang menyatakan

(Rumah makan dan restoran tersebut adalah anggotanya dan Rumah

makan dan restoran tersebut telah memenuhi persyratan hygiene sanitasi rumah makan dan restoran) berdasarkan hasil pemeriksaaan yang telah

dilakukan oleh Asosiasi ; 10. Peta Lokasi dan denah ruangan; 11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan

Hidup (SPPL); 12. Daftar data produk makanan dan minuma yang akan di jual;

13. Foto jenis makan, minum dan semua produk yang di jual; 14. Daftar kolan renang, daftar peralatan yang digunakan; 15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah di lakukan visitasi

bersama dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-




28. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)

PENGERTIAN:

Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga yang selanjutnya disingkat

(Spp-IRT) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada PT/Swasta/perorangan (masyarakat) yang melakukan usahanya di bidang

Produksi Makan dan Minuman, Jamu-jamu tradisional dan lain-lain sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan usahanya. Setiap PT / Swasta / perorangan (masyarakat) yang menjalankan usahanya wajib memiliki

SLHS, setelah memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan;


5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan;

6. Peraturan Presiden Nomor 80 Tahun 2017 tentang Badan Pengawas Obat

dan Makanan; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu

dan Gizi Pangan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2018


Sektor Kesehatan; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2018 tentang

Peningkatan Koordinasi Pembinaan dan Pengawasan Obat dan Makanan

di Daerah; 10. Peraturan Kepala Badan POM Republik Indonesia Nomor

HK.03.1.2.23.04.12.2205 tahun 2012 tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga;

11. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor

HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012 tentang Tata Cara Pemeriksaan Sarana Produksi Pangan Industri Rumah Tangga;

12. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 26 Tahun 2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pengawas Obat dan Makanan;





PERSYARATAN:



3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan NIB; 5. Sertifikat Praduksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) yang ASLI

(perpanjangan); 6. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Perubahan serta SK Pengesahaanya

(PT/Yayasan/Koperasi/CV); 7. Dukumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL); 8. Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP);

9. Surat Keterangan asal produk, khusus untuk Repack; 10. Hasil cek Laboratorium untuk produk minuman (Air Putih: logam berat,

mikroorganisme; Minuman: Pengawet, pemanis, pewarna dll).

11. Peta Lokasi dan denah ruangan; 12. Contoh etiket/bungkus/label;

13. Daftar data produk makanan yang akan di produksi; 14. Alur proses produksi; 15. Surat Pernyataan tidak akan mencantumkan khasiat/manfaat

bermaterai Rp 6.000; 16. Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan); 17. Surat perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan (jika menyewa);

18. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (setelah di lakukan visitasi bersama dinas teknis).

BIAYA : Rp.0,-



MEKANISME PELAYANAN


29. PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (PSIP2)

PENGERTIAN:

Pencabutan surat izin praktik perorangan yang selanjutnya disingkat (PSIP2) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada

PT/Swasta/perorangan (masyarakat) yang melakukan usahanya / kegiatan pelayanannya di bidang kesehatan karena tidak melakukan kegiatan pelayanan di bidang kesehatan lagi karena melanggar Peraturan Menteri yang

berlaku atau tidak mempunyai modal/pindah tempat usaha.

DASAR HUKUM:



2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan pelaksanaan Praktik Kedokteran;


Tenaga Kerfarmasian; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008




PERSYARATAN:


2. Fotokopi KTP; 3. Surat Izin Tempat Usaha (Asli); 4. Surat Izin Praktik Perorangan (yang Asli);

5. Fotokopi STR yang masih berlaku; 6. Surat pernyataan mengapa melakukan penutupan/pencabutan surat izin

praktik; 7. Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan); 8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat.

30. PENCABUTAN SURAT IZIN APOTEK (PSIA)

PENGERTIAN:

Pencabutan Surat Izin Apotek yang selanjutnya disingkat (PSIA) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada

PT/Swasta/perorangan (masyarakat) yang melakukan usahanya/kegiatan pelayanannya di bidang kesehatan karena tidak melakukan kegiatan pelayanan di bidang kesehatan lagi karena melanggar Peraturan Menteri yang

berlaku atau tidak mempunyai modal/pindah tempat usaha/perngantian

penanggung jawab.

DASAR HUKUM:




Tenaga Kerfarmasian; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017

tentang Apotek;





2. Fotokopi KTP;

3. Surat Izin Tempat Usaha (Asli); 4. Surat Izin Apotek (Asli); 5. Surat Izin Praktik Apoteker (Asli)

6. Surat Izin Praktik Asisten Apoteker (Asli) 7. Fotokopi STR yang masih berlaku;

8. Surat pernyataan mengapa melakukan penutupan/pencabutan Surat Izin Apotek;

9. Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan);


31. PENCABUTAN SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK (PSIOK)

PENGERTIAN:

Pencabutan Surat Izin Operasional Klinik yang selanjutnya disingkat (PSIOK) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada PT / Swasta / perorangan (masyarakat) yang melakukan usahanya / kegiatan

pelayanannya di bidang kesehatan karena sudah tidak lagi melakukan kegiatan pelayanan di bidang kesehatan karena melanggar Peraturan Menteri

yang berlaku atau tidak mempunyai modal/pindah tempat usaha/perubahan dokter penanggung jawabnya.

DASAR HUKUM:


Tenaga Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran; 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik; 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan




Tenaga Kerfarmasian; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2008




PERSYARATAN:


2. Fotokopi KTP; 3. Surat Izin Tempat Usaha (Asli); 4. Surat Izin Apotek (Asli);

5. Surat Izin Praktik Apoteker (Asli) 6. Surat Izin Praktik Asisten Apoteker (Asli) 7. Surat Izin Praktik Dokter Penanggung Jawab (Asli)

8. Surat Izin Praktik Dokter Pelaksana Pelayanan (Asli) 9. Surat Izin Praktik Dokter-dokter yang Praktik di Klinik (Asli)

10. Surat Izin Praktik Perawat, Bidan dan semua tenaga kesehatan lainnya yang Praktik di Klinik (Asli)

11. Fotokopi STR semua dokter dan semua tenaga kesehatan yang bekerja di

Klinik, yang masih berlaku; 12. Surat pernyataan mengapa melakukan penutupan/pencabutan Surat Izin

Klinik; 13. Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan); 14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat.

I. SEKTOR PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG 1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

A. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) GEDUNG

PENGERTIAN

Izin mendirikan bangunan gedung (IMB) adalah perizinan yang diberikan oleh pemerintah daerah kecuali untuk bangunan gedung fungsi khusus oleh Pemerintah kepada pemilik bangunan gedung untuk membangun

baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/atau merawat bangunan gedung sesuai dengan persyaratan administratif dan persyaratan teknis

yang berlaku.

DESKRIPSI KEGIATAN

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang selanjutnya disingkat IMB adalah

perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah/Kabupaten Kotawaringin Timur kepada Pemohon untuk membangun baru,

rehabilitasi/renovasi dan/atau memugar dalam rangka melestarikan bangunan sesuai dengan persyaratan administratif dan persyaratan teknis

yang berlaku:

Pemerintah daerah memanfaatkan pemberian IMB untuk:

1. Pengawasan, pengendalian dan penertiban bangunan; 2. Mewujudkan tertib penyelenggaraan bangunan yang menjamin

keandalan bangunan dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan;

3. Mewujudkan bangunan yang fungsional sesuai dengan tata bangunan

dan serasi dengan lingkungannya.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor28 Tahun 2009 tentang

Pajak dan Retribusi Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2005

tentang Peraturan Pelaksanaan Pembangunan Gedung; 4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor

06/PRT/M/2007 tentang Pedoman Umum Rencana Tata Bangunan

dan Lingkungan; 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor

24/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan

Bangunan; 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik

Indonesia Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung;

7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik

Indonesia Nomor 11/PRT/M/2014, tentang Pengelolaan Air Hujan pada Bangunan Gedung dan Persilnya.

8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 06 Tahun 2010 tentang Bangunan Gedung

9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun

2015 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RTRWK); 10. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 73 Tahun

2014 tentang Garis Sempadan Bangunan;

11. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan

Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

12. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur No. 5 Tahun 2018

tentang Retribusi Daerah;

PERSYARATAN:

a. Persyaratan Administratif:

1. Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir disediakan);

2. Fotocopy KTP pemohon;

3. Fotocopy tanda bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan/surat keterangan PBB dalam proses;

4. Fotocopy NPWP; 5. Persetujuan Sebatas/lingkungan yang diketahui Ketua RT,

Kades/Lurah dan Camat setempat;

6. Fotocopy surat bukti hak tanah/sertifikat tanah/hak guna usaha/hak guna bangunan;

7. Surat Keterangan/Persetujuan Izin Pemilik Tanah (bagi bukan

pemilik tanah); 8. Surat Keterangan Tidak Dalam Sengketa (Formulir disediakan);

9. Surat Pernyataan Menanggung Resiko Kegagalan Konstruksi

Bangunan (perhitungan dilakukan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang) bermaterai Rp.6.000 (Formulir disediakan)

10. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Resiko Pelanggaran GSB (Formulir disediakan);

11. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau

mengambil bukan pemohon; 12. Rekomendasi TKPRD/kesesuaian lokasi bangunan dengan

RTRWK/RDTRK yang dipersyaratkan atau Surat Pernyataan Kesediaan untuk ditertibkan (apabila dalam perkembangannya bangunan tidak sesuai dengan Perda RDTRK).

b. Persyaratan Teknis:

Persyaratan teknis meliputi :

1. Dokumen rencana teknis bangunan gedung sederhana 1 (satu) lantai dan gedung sederhana 2 (dua) lantai memuat : a. Rencana arsitektur

- Gambar situasi atau rencana tapak; - Gambar denah; - Gambar tampak;

b. Rencana struktur (bangunan dipersyaratkan) - Gambar rencana pondasi termasuk detailnya;

- Gambar rencana kolom, balok, plat dan detailnya. 2. Dokumen rencana teknis bangunan gedung tidak sederhana dan

bangunan gedung khusus 3 (tiga) lantai keatas memuat :

a. Rencana arsitektur - Gambar situasi atau rencana tapak;

- Gambar denah; - Gambar tampak - Gambar potongan;

- Gambar detail arsitektur; - Gambar rencana penyediaan fasilitas dan aksesibilitas bagi

penyandang disabilitas.

b. Rencana struktur - Perhitungan struktur untuk bangunan gedung dengan

ketinggian mulai dari 3 (tiga) lantai, dengan bentang struktur lebih dari 3 (tiga) meter, dan/atau memiliki basement (gambar rencana dan detail basement)

- Hasil penyelidikan tanah; - Gambar rencana pondasi termasuk detailnya;

- Gambar rencana kolom, balok, plat dan detailnya; - Gambar rencana rangka atap, penutup dan detailnya; - Spesifikasi umum struktur dan spesifikasi teknis khusus

c. Rencana utilitas - Gambar system sanitasi yang terdiri dari system air bersih, air

kotor, limbah cair, limbah padat dan persampahan;

- Gambar system pengelolaan air hujan dan drainase dalam tapak;

- Gambar system instalasi listrik, yang terdiri dari sumberlistrik, jaringan dan pencahayaan

- Gambar system proteksi kebakaran yang disesuaikan dengan

tingkat resiko kebakaran; - Gambar system penghawaan ventilasi alami/buatan; - Gambar system transportasi vertical;

- Gambar system komunikasi internal dan eksternal; - Gambar system penangkal/proteksi petir dan spesifikasi

umum utilitas bangunan

d. Rencana arsitektur dan rencana struktur dapat digambar :

- Perencana konstruksi (konsultan); atau - Pemohon

3. Perumahan diatas 5 unit menyertakan gambar situasi/rencana tapak (site plan) ditandatangani oleh Disperkim Kab. Kotim;

4. Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/UKL-UPL atau SPPL;

5. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan tempat parkir bermeterai Rp 6.000,- (untuk bangunan usaha komersial yang

dipersyaratkan). c. Penggantian IMB yang hilang/rusak:

1. Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir

disediakan); 2. Melampirkan surat keterangan kehilangan dari Kepolisian; 3. Melampirkan fotokopi KTP pemohon;

4. Melampirkan sketsa/denah lokasi; 5. Melampirkan Fotocopy IMB terdahulu (apabila tidak ada, membuat

IMB baru). d. ersyaratan Izin Mendirikan Bangunan Rumah Ibadah

IMB untuk rumah ibadah diatur dalam Peraturan Bersama Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2006 dan Nomor 8

Tahun 2006.Persyaratan yang diperlukan guna mendapatkan IMB rumah ibadah sama seperti untuk memperoleh IMB untuk bangunan

gedung biasa disertai dengan syarat lain,yaitu : - Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir

disediakan);

- Daftar nama dan KTP pengguna rumah ibadah minimal 90 orang yang disahkan oleh pejabat setempat sesuai dengan tingkat batas

wilayah; - Dukungan masyarakat setempat paling sedikit 60 orang yang

disahkan oleh Lurah/Kepala Desa.

- Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kotawaringin Timur;

- Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama Kabupaten

Kotawaringin Timur; - Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/UKL-UPL atau SPPL;

A. RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NO. JENIS RETRIBUSI PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI

1 2 3 1. Retribusi Pembinaan Penyelenggaraan Bangunan

Gedung.

a. Bangunan Gedung.

1.Pembangunan gedung baru.

2.Rehabilitasi/renovasi bangunan gedung

meliputi :

a.Rusak sedang, b.Rusak berat.

3.Pelestarian/pemugaran : a.Pratama,

b.Madya, Utama.

Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 1,00 x HS

retribusi.


retribusi.


retribusi.

b. Prasarana Bangunan Gedung. 1.Pembangunan

baru. 2.Rehabilitasi :

a.Rusak sedang,

b.Rusak berat.


retribusi.


retribusi,


retribusi.

2. Retribusi administrasi IMB.

Volume x indeks*) x 1,00 x HS retribusi.

3. Retribusi penyediaan formulir PIMB termasuk

pendaftaran bangunan gedung.

Volume x indeks*) x 1,00 x HS retribusi. Volume x indeks*) x 1,00 x HS retribusi.

Ditetapkan sesuai dengan kebutuhan proses.

Ditetapkan sesuai dengan jumlah biaya pengadaan/pencetakan formulir per-set.

Rumus Perhitungan Retribusi IMB.

1. Retribusi pembangunan gedung baru : L x It x 1,00 x HSbg.

2. Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan gedung : L x It x Tk x HSbg.

3. Retribusi prasarana bangunan gedung : V x I x 1,00 x HSpbg.

4. Retribusi rehabilitasi prasarana bangunan gedung : L x I x Tkx x

HSpbg.

Keterangan :

L : Luas lantai bangunan gedung.

V : Volume/besaran (dalam satuan M2,M’,Unit).

I : Indeks.

It : Indeks terintegrasi.

Tk : Tingkat kerusakan 0,45 untuk tingkat kerusakan

sedang, 0,65 untuk tingkat kerusakan berat.

HSbg : Harga satuan retribusi bangunan gedung (hanya 1 tarif

setiap Kab./Kota) Rp.15.000,-

HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung.

Rp. 7.500,-

1,00 : Indeks pembangunan baru

INDEKS PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI BANGUNAN GEDUNG

No FUNGSI KLASIFIKASI

Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter Indeks Parameter Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hunian 0.05/0.5*) 1. Kompleksitas 0,25 a. Sederhana 0,40 1. Sementara 0,40

b. Tidak Sederhana

c. Khusus

0,70

1,00 jangka pendek

0,70

2. Sementara

jangka

menengah

3. Tetap

1,00

2 Keagamaan 0,00 2. Permanensi 0,20 a. Darurat

b. Semi permanen

c. Permanen

0,40

0,70

1,00

3 Usaha 3,00 3. Risiko

Kebakaran

0,15 a. Rendah

b. Sedang

c. Tinggi

0,40

0,70

1,00

4 Sosial dan

Budaya 0,00/1,00**) 4. Zona gempa 0,15 a. Zona I/ minor

b. Zona II/ minor

c. Zona III/ sedang

d. Zona IV/ sedang

e. Zona V/ kuat

f. Zona VI/ kuat

0,10

0,20

0,40

0,50

0,70

1,00

5 Khusus 2,00 5. Lokasi

(kepadatan

bangunan

gedung)

0,10 a. Renggang

b. Sedang

c. Tinggi

0,40

0,70

1,00

6 Ganda/

Campuran 4,00 6.

6.Ketinggi

an

bangunan

gedung

0,10 a. Rendah

b. Sedang

c. Tinggi

0,40

0,70

1,00

7. Kepemilikan 0,05 a. Negara / yayasan

b. Perorangan

c. Badan

usaha

swasta

0,40

0,70

1,00

CATATAN :

1. *) Indeks 0,05 untuk rumah tinggal tunggal, meliputi rumah inti

tumbuh, rumah sederhana sehat, dan rumah deret sederhana.

2. **) Indeks 0,00 untuk bangunan gedung kantor milik Negara,

kecuali bangunan gedung milik Negara untuk pelayanan jasa

umum, dan jasa usaha bangunan gedung, atau bagian bangunan

gedung dibawah permukaan tanah (basement), di atas/bawah

permukaan air, prasarana, dan sarana umum diberi indeks pengali

tambahan 1,30.

CONTOH : PENETAPAN INDEKS PENGHITUNGAN BESARNYA

RETRIBUSI BANGUNAN GEDUNG

1 FUNGSI HUNIAN

RUMAH

TINGGAL

0,50

(1)

0,25 x 0,40 = 0,10 (1.a) Kompleksitas : sederhana Waktu

penggunaan

Indeks Terintegrasi

1,00 Tetap 0,50 x 0,610 x 1,00

(3) = 0,350

Fungsi 0,20 x 1,00 = 0,20 (2.c) Permanensi : permanen

Hunian 0,15 x 0,70 = 0,105 (3.b) Risiko kebakaran : sedang

0,15 x 0,40 = 0,06 (4.c) Zona gempa : zona III/sedang

0,10 x 0,70 = 0,07 (5.b) Lokasi : sedang

0,10 x 0,40 = 0,04 (6.a) Ketinggian bangunan : rendah

0,05 x 0,70 = 0,035 (7.b) +kepemilikan : perorangan

0,610

2 FUNGSI KEAGAMAAN

MASJID 0,02

(2)

0,25 x 0,70 = 0,175 (1,b) Kompleksitas : tidak sederhana Waktu

penggunaan

Indeks Terintegrasi

1,00 Tetap 0,00 x 0,670 x 1,00

(3) = 0,00


Keaga 0,15 x 0,40 = 0,06 (3.a) Risiko kebakaran : sedang

Maan 0,15 x 0,50 = 0,075 (4.d) Zona gempa : zona IV/sedang

0,10 x 0,10 = 0,10 (5.c) Lokasi : padat


0,05 x 0,40 = 0,02 (7.a) +kepemilikan : yayasan

0,670

3 FUNGSI USAHA

Mall 3,00

(3)

0,25 x 1,00 = 0,25 (1.c) Kompleksitas : khusus Waktu

penggunaan

Indeks Terintegrasi

1,00

(3)

Tetap 3,00 x 0,88 x 1,00 =

2,64

Fungsi

Usaha 0,20 x 1,00 = 0,20

0,15 x 1,00 = 0,15

0,15 x 0,40 = 0,06

0,10 x 1,00 = 0,10

0,10 x 0,70 = 0,07

0,05 x 1,00 = 0,05

(2.c)

(3.c)

(4.c)

(5.c)

(6.c)

(7.c)

Permanensi : permanen

Risiko kebakaran : tinggi

Zona gempa : zona

III/sedang Lokasi : padat

Ketinggian bangunan : sedang

+kepemilikan : badan usaha

swasta

0,88

4 FUNGSI SOSIAL BUDAYA

A Kantor

Kecamatan 0,00

(4)

0,25 x 0,70 = 0,175 (1.b) Kompleksitas : tidak sederhana Waktu

penggunaan Indeks Terintegrasi

1,00

(3)

Tetap 0,00 x 0,685 x 1,00

= 0,00


Sosial 0,15 x 0,70 = 0,105 (3.b) Risiko kebakaran : rendah

Dan 0,15 x 0,70 = 0,105 (4.c) Zona gempa : zona IV/sedang

Budaya 0,10 x 0,40 = 0,04 (5.a) Lokasi : sedang


0,05 x 0,40 = 0,02 (7.a) +kepemilikan : Negara

0,685

B Sekolah

(SLTA) 1,00

(5)

0,25 x 0,70 = 0,175 (1.b) Kompleksitas : tidak sederhana Waktu


1,00

(3)

Tetap 1,00 x 0,685 x 1,00

= 0,685


Sosial 0,15 x 0,40 = 0,06 (3.b) Risiko kebakaran : rendah

Dan 0,15 x 0,50 = 0,075 (4.c) Zona gempa : zona IV/sedang

Budaya 0,10 x 0,70 = 0,07 (5.a) Lokasi : sedang


0,05 x 0,40 = 0,02 (7.a) +kepemilikan : Negara

0,685

C Rumah

Sakit 1,00

(4)



1,00

(3)

Tetap 1,00 x 0,82 x 1,00 =

0,82


Sosial 0,15 x 0,70 = 0,105 (3.b) Risiko kebakaran : sedang

Dan 0,15 x 0,70 = 0,105 (4.b) Zona gempa : zona V/kuat

Budaya 0,10 x 0,70 = 0,07 (5.b) Lokasi : sedang

0,10 x 0,70 = 0,07 (6.b) Ketinggian bangunan : rendah

0,05 x 0,40 = 0,05 (7.c) +kepemilikan : Yayasan

0,82

D Puskesmas 1,00

(4)

0,25 x 0,40 = 0,10 (1.a) Kompleksitas : sederhana Waktu


1,00

(3)

Tetap 1,00 x 0,58 x 1,00 =

0,58


Sosial 0,15 x 0,40 = 0,06 (3.b) Risiko kebakaran : sedang

Dan 0,15 x 0,40 = 0,06 (4.b) Zona gempa : zona V/kuat

Budaya 0,10 x 1,00 = 0,10 (5.b) Lokasi : sedang

0,10 x 0,40 = 0,04 (6.b) Ketinggian bangunan : rendah

0,05 x 0,40 = 0,02 (7.c) +kepemilikan : Yayasan

0,58

5 FUNGSI KHUSUS

Bangunan

Gedung

2,00

(5)


penggunaan

Indeks Terintegrasi

Industri

Minyak

Pelumas

1,00

(3)

Tetap 2,00 x 0,78 x 1,00 =

1,56


Khusus 0,15 x 1,00 = 0,15 (3.c) Risiko kebakaran : tinggi

0,15 x 0,20 = 0,03 (4.b) Zona gempa : zona II/minor

0,15 x 0,40 = 0,06 (5.a) Lokasi : renggang


0,05 x 1,00 = 0,05 (7.c) +kepemilikan : badan usaha

Swasta

0,78

6 FUNGSI GANDA / CAMPURAN

A Hotel-

apartemen 4,00

(6)



mall-

shopping

1,00

(3)

Tetap 4,00 x 0,91 x 1,00 =

3,64

Hall


Ganda 0,15 x 1,00 = 0,15 (3.c) Risiko kebakaran : tinggi

0,15 x 0,40 = 0,06 (4.b) Zona gempa : zona III/minor

0,10 x 1,00 = 0,10 (5.a) Lokasi : padat

0,10 x 1,00 = 0,10 (6.a) Ketinggian bangunan : tinggi

0,05 x 1,00 = 0,05 (7.c) +kepemilikan : badan usaha

Swasta

0,91

CATATAN :

- Penetapan indeks terintegrasi untuk beberapa unit bangunan

gedung dengan perbedaan jumlah lantai / ketinggian dalam 1

kavling / persil dihitung untuk masing- masing unit

bangunan gedung.

- Jumlah lantai 1 unit bangunan gedung yang mempunyai

bagian-bagian (wing) dengan perbedaan jumlah lantai /

ketinggian, penetapan indeks terintegrasi mengikuti jumlah

lantai tertinggi.

7. Harga Satuan Bangunan Gedung dan Prasarana Bangunan Gedung

disesuaikan pada peraturan Menteri PU dan PR nomor

05/PRT/M/2016 sebagai berikut :

I. Paragraf 1 Lingkup Harga Satuan atau tariff Retribusi IMB Pasal

64 ayat (2) Harga Satuan atau tarif retribusi IMB sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. Bangunan gedung; dan

b. Prasarana bangunan gedung.

II. Paragraf 2 Harga Satuan atau tarif Retribusi IMB pada bangunan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64 ayat (2) huruf a meliputi :

a. Harga satuan retribusi dinyatakan per-satuan luas lantai

bangunan gedung (m2) yang nilainya ditetapkan sesuai dengan

penggolongan peringkat skala ; b. Penetapan besar harga satuan retribusi dalam satu provinsi; c. Harga satuan retribusi gedung hanya 1 (satu) tarif setiap

kabupaten / kota. INDEKS PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI.

d. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG

No

JENIS PRASARANA

BANGUNAN

PEMBAN

GUNAN

BARU Indeks

RUSAK

BERAT

Indeks

RUSAK

SEDANG

Indeks

)* Indeks

1 2 3 4 5 6 7

1 Kontruksi pembatas/penahan/

pengaman

Pagar Tanggul /

retaining wall

1,00 0,65 0,45 0,00

2 Kontruksi penanda

masuk lokasi

Gapura Gerbang 1,00 0,65 0,45 0,00

3 Kontruksi perkerasan Jalan

Lapangan upacara

Lapangan olah raga

terbuka

1,00 0,65 0,45 0,00

4 Kontruksi penghubung Jembatan

Box culvert

1,00 0,65 0,45 0,00

5 Kontruksi

kolam/reservoir bawah

tanah

Kolam renang Kolam

pengolahan

air reservair dibawah

tanah

1,00 0,65 0,45 0,00

6 Kontruksi menara Menara antena

Menara reservoir

Cerobong

1,00 0,65 0,45 0,00

7 Kontruksi monument Tugu Patung 1,00 0,65 0,45 0,00

8 Kontruksi instalasi /

gardu

Instalasi listrik

Instalasi

telepon/komunikasi

Instalasi pengolahan

1,00 0,65 0,45 0,00

9 Kontruksi menara /

papan nama

Billboard Papan Iklan

Papan nama (berdiri

sendiri atau berupa

tembok pagar)

1,00 0,65 0,45 0,00

CATATAN : 1. *) Indeks 0,00 untuk prasarana bangunan gedung

keagamaan, rumah tunggal, bangunan gedung kantor

milik Negara, kecuali bangunan gedung milik Negara

untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha.

2. RB : Rusak Berat

3. RS : Rusak Sedang

4. Jenis kontruksi bangunan lainnya yang termasuk

prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah.

B. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) MENARA TELEKOMUNIKASI

PENGERTIAN

Menara adalah bangunan khusus yang berfungsi sebagai sarana penunjang untuk menempatkan peralatan telekomunikasi yang desain atau bentuk

konstruksinya disesuaikan dengan keperluan penyelenggara telekomunikasi.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

dan Retribusi Daerah; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur No. 5 Tahun 2018

tentang Retribusi Daerah; 4. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor : 02/Per/M.

Kominfo/03/2008 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan

Menara Bersama Telekomunikasi; 5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum,

Menteri Komunikasi dan Informatika serta Kepala Badan Koordinasi

Penanaman Modal : Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/Prt/M/2009,Nomor 19/Per/M.Kominfo/03/2009, Nomor 3/P/2009;

6. Surat Edaran Dirjen Penataan Ruang, Kementerian Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/Dr/2011 tentang Petunjuk Teknis Kriteria Lokasi Menara;

7. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 37 Tahun 2011

tentang Penyelenggaraan, Pengawasan dan Pengendalian Usaha dan Jasa yang Berhubungan dengan Bidang Komunikasi dan Informatika;


tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kotawaringin Timur Nomor 11 tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu;

9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur. 10. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 36 Tahun 2019

tentang Tata Cara Pemungutan Retribusi Pengendalian Menara Telakomunikasi.

PERSYARATAN ADMINISTRASI:

1. Surat Permohonankepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir

disediakan); 2. Persetujuan warga sekitar dalam radius 125% dari ketinggian menara

(Berita acara bertanda tangan dilengkapi KTP); 3. Fotocopy bukti kepemilikan tanah; 4. Fotocopy KTP pemohon;

5. Fotocopy tanda bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan/surat keterangan PBB dalam proses;

6. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau

mengambil bukan pemohon; 7. Fotocopy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya;

8. Surat pernyataan kesediaan melaksanakan pemeriksaan berkala; 9. Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/UKL-UPL atau SPPL; 10. Rekomendasi TKPRD/kesesuaian lokasi menara dengan RTRWK/RDTRK

yang dipersyaratkan atau Surat Pernyataan Kesediaan untuk ditertibkan (apabila dalam perkembangannya bangunan tidak sesuai dengan Perda

RDTRK).

PERSYARATAN TEKNIS:

1. Informasi rencana penggunaan bersama menara

2. Rekomendasi dari instansi terkait khusus untuk kawasan bandar udara/pelabuhan, kawasan cagar budaya, kawasan pariwisata, kawasan

hutan lindung dan kawasan yang memerlukan tingkat keamanan dan kerahasiaan tinggi;

3. Gambar rencana teknis bangunan lengkap (spesifikasi teknis pondasi

menara dan struktur atas menara, termasuk sarana pendukung dan identitas hukum) yang ditandatangani perencana minimal DIII teknik sipil/arsitektur dan diketahui pemilik bangunan tower;

4. Melampirkan hasil tes tanah (soil test), sondir test dan job mix desain terhadap konstruksi pondasi tiang menara dari Dinas Pekerjaan Umum

dan Penataan Ruang Kab. Kotim (bagi yang dipersyaratkan); 5. Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa lahan.

Contoh Perhitungan Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi 1. Peritungan Besaran Biaya Oprasional

a. Jumlah biaya kunjungan untuk semua menara telekomunikasi setelah Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur sebesar Rp. 110.133.000,00 Biaya

Transportasi perkunjungan per menara adalah sebesar : = Total biaya kunjungan / jumlah hari kunjungan ke semua menara = Rp. 110.133.000/60

= Rp. 1.835.550,00 b. Jumlah uang perjalanan dinas petugas pengawas sebanyak 3 orang

dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang) dengan tingkatan/penggolongan biaya yakni tingkat C,D dan E setelah dilakukan perhitungan berdasarkan standar biaya perjalanan dinas

yang ditetapkan Bupati sebesar Rp. 77.478.260,87 Uang harian per kunjungan per menara adalah sebesar :

= Total uang perjalanan dinas petugas pengawas / jumlah hari kunjungan / jumlah petugas pengawas.

= 77.478.260,87/60/3

= Rp. 430.435,00 c. ATK meliputi biaya pengiriman baik surat menyurat, SKRD, STRD,

dan berkas, pembuatan stiker, dan pembelian alat tulis kantor

ditetapkan untuk 1 (satu) tahun sebesar Rp. 6.000.000,-

2. Perhitungan Besaran Tarif Retribusi A. Biaya Rata-rata per menara per tahun Diasumsikan jumlah menara = 120 menara, maka jumlah

kunjungan ke menara per tahun = 120 x 2 = 240 kunjungan. Dalam 1 hari = 2 kunjungan, maka untuk 240 kunungan

dibutuhkan 120 hari kerja. Maka biaya oprasional per tahun adalah

sebagai berikut:

Uraian Volume Satuan Jumlah

Hari Oprasional

Biaya Satuan Jumlah

Transfortasi 1 Ls 120 1.835.550,00 220.266.000,00

Uang Harian 3 Org 120 430.435,00 154.956.521,74

ATK 1 Ls - 6.000.000,00 6.000.000,00

Total Biaya Oprasional Per Tahun 377.722,521,74

Biaya rata-rata atau tarif per menara per tahun (120 menara) 3.147.687,68

Pembutan 3.147.688,00

B. Tarif Variabel

Variabel yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Variabel jarak tempuh : dalam kota (indeks 0,7) dan luar kota

(indeks 1,3)

2. Variabel jenis menara : menara monopole / kamuflase (indeks 0,9), menara mandiri 3 kaki (indeks 1) dan menara mandiri 4 kaki (indeks 1,1)

Mendistribusikan biaya rata-rata atau tarif per menara per

kunjungan sebesar Rp. 3.147.688,00 ke masing- masing variable sesuai indeks.

Variable Indeks Indeks Biaya yang didistribusikan

Biaya distribusi

Dalam Kota 0,7 3.147.688 2.203.381

Monopole 0,9 2.203.381 1.983.043

3 kaki 1 2.203.381 2.203.381

4 kaki 1,1 2.203.381 2.423.720

Luar Kota 1,3 3.147.688 4.091.994

Monopole 0,9 4.091.994 3.682.795

3 kaki 1 4.091.994 4.091.994

4 kaki 1,1 4.091.994 4.501.193

Formulasi perhitungan dijabarkan sebagai berikut : Untuk menara monopole yang berada di dalam kota : Tarif retribusi = Indeks variabel jarak tempuh x indeks variabel jenis

menara x tarif per menara. = 0,7 x 0,9 x Rp. 3.147.688,00

= Rp. 1.983.043,00 / per tahun Untuk menara 4 kaki yang berada di luar kota :

Tarif retribusi = Indeks variabel jarak tempuh x indeks variabel jenis menara x tarif per menara

= 1,3 x 1,1 x Rp. 3.147.688,00

= Rp. 4.501.193,00 / per tahun

BIAYA : Sesuai dengan Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 36 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemungutan Retribusi Pengendalian Menara

Telakomunikasi. MASA BERLAKU IZIN : Selama bangunan tersebut berfungsi.

WAKTU PENYELESAIAN

:

14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

2. IZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK)

PENGERTIAN

Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) adalah Izin usaha untuk melakukan usaha dibidang jasa konstruksi yang diterbitkan oleh pemerintah daerah, yang meliputi jasa perencanaan, jasa pelaksana dan jasa pengawas konstruksi.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarkat Jasa Kontruksi;

3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 04/PRT/M/2011 tentang

Pedoman Persyaratan Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi, Bab III Persyaratan dan tata cara Pemberian IUJK;

4. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 3 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan dan Pembinaan Jasa Konstruks;


Petunjuk Pelaksanaan Perizinan Usaha Jasa Konstruksi; 6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur

JENIS IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI:

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk yang berbadan hukum 2. Tanda Daftar Usaha Perseorangan (TDUP)

PERSYARATAN:

1. IZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK) UNTUK YANG BERBADAN HUKUM

PERSYARATAN: a. Baru:

1) Fotokopi Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-

BU); 2) Fotokopi Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi

oleh LPJK Daerah;

3) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

4) Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi; 5) Daftar Personalia Perusahaan; 6) Fotokopi sertifikat Penanggung Jawab Tenaga Ahli/Terampil;

7) Surat Pernyataan pengikatan diri tenaga ahli/terampil dengan penanggung jawab utama badan usaha bermeterai Rp. 6000,-;

8) Surat Pernyataan bahwa badan usaha tidak sedang terkait

dalam masalah hukum dan tidak termasuk dalam daftar hitam (bermeterai Rp. 6000,- dan ditandatangani oleh penanggung

jawab utama badan usaha); 9) Pasfoto berwarna Direktur ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)

lembar;

10) Daftar peralatan perusahaan; 11) Gambar denah alamat perusahaan;

12) Foto kantor perusahaan; 13) Fotokopi sertifikat BPJS ketenagakerjaan.

b. Perpanjangan:


BU); 2) Fotokopi Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi

oleh LPJK Daerah;

3) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku;

4) Daftar Personalia Perusahaan; 5) Surat Pernyataan pengikatan diri tenaga ahli/terampil dengan

penanggung jawab utama badan usaha (apabila ada

perubahan); 6) Surat Pernyataan bahwa badan usaha tidak sedang terkait

dalam masalah hukum dan tidak termasuk dalam daftar hitam (bermeterai dan ditandatangani oleh penanggung jawab utama badan usaha);

7) Pasfoto berwarna Direktur ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;

8) Daftar pengalaman pekerjaan;

9) Daftar peralatan perusahaan; 10) Neraca Perusahaan Tahun Terakhir;

11) Gambar denah alamat perusahaan (apabila ada perubahan); 12) Foto kantor perusahaan; 13) Fotokopi tanda lunas BPJS ketenagakerjaan;

14) Fotokopi bukti telah menyelesaikan kewajiban pembayaran pajak atas kontrak yang diperoleh (PPn dan PPh).

c. Legalisir:

1) Asli IUJK dan 1 lembar Fotokopi ; 2) Memiliki SITU dan TDP yang masih berlaku; 3) Data Pengalaman Perusahaan Tahun sebelumnya dan sedang

berjalan. d. Perubahan Data

1) IUJK asli

2) Fotokopi Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama direksi/pengurus


BU) 4) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan TDP yang telah

dilakukan perubahan 5) Fotokopi Sertifikat Badan Usaha yang telah dilakukan

perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha

6) Surat Kuasa dari penanggung jawab badan usaha, bila pengurusan permohonan perubahan data IUJK dikuasakan.

e. Penutupan IUJK

Pemohon yang ingin melakukan Penutupan IUJK agar mengajukan permohon secara tertulis dengan menggunakan formulir Penutupan

IUJK (formulir tersedia), dengan melampirkan syarat-syarat:

1) IUJK yang asli

2) Surat pajak nihil yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak

2. TANDA DAFTAR USAHA PERORANGAN (TDUP)

a. Baru:

1. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik (PJT) 2. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan

(SKT) 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Fotocoy KTP pemilik

5. Fotocopy NPWP 6. Pas foto berwarna Direktur ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

7. Gambar denah alamat perusahaan 8. Foto kantor perusahaan

b. Perpanjangan:

1. Tanda Daftar Usaha Perorangan (TDUP) yang asli 2. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT)

3. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan (SKT)

4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

5. Fotocoy KTP pemilik 6. Pas foto berwarna Direktur ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

7. Gambar denah alamat perusahaan 8. Foto kantor perusahaan 9. Data pengalaman kerja

10. Fotocopy bukti telah menyelesaikan kewajiban pembayaran pajak atas kontrak yang diperoleh (PPn dan PPh)

c. Legalisir:

1. TDUP yang asli dan 1 lembar Fotocopy 2. Memiliki SITU 3. Data Pengalaman Perusahaan Tahun sebelumnya dan sedang

berjalan.

d. Perubahan Data

1. TDUP yang asli 2. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik (PJT) 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang telah dilakukan

perubahan 4. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan

(SKT) yang telah dilakukan perubahan

e. Penutupan TDUP

Pemohon yang ingin melakukan Penutupan TDUP agar mengajukan

permohon secara tertulis dengan menggunakan formulir Penutupan

TDUP (formulir tersedia), dengan melampirkan syarat-syarat:

1. TDUP yang asli 2. Surat pajak nihil yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak

BIAYA : Rp. 0,-

WAKTU PENYELESAIAN : 10 (sepuluh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) tahun dan wajib diperpanjang.


SEKTOR PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

1. IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN Perumahan adalah kumpulan rumah sebagai bagian dari permukiman, baik

perkotaan maupun perdesaan, yang dilengkapi dengan prasarana, sarana, dan utilitas umum sebagai hasil upaya pemenuhan rumah yang layak huni.

Izin pembangunan dan pengembangan perumahan adalah izin untuk melakukan kegiatan pembangunan dan pengembangan perumahan.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 2014 tentang Pembinaan Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan Permukiman;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Perumahan Dan Kawasan Permukiman;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 64 Tahun 2016 tentang Pembangunan

Perumahan Masyarakat Berpenghasilan Rendah; 5. Instruksi Presiden Nomor 3 Tahun 2016 tentang Penyederhanaan

Perizinan Pembangunan Perumahan; 6. Peraturan Menteri Perumahan Rakyat Nomor 7 Tahun 2013 tentang

perubahan atas Peraturan Menteri Perumahan Rakyat Nomor 10 Tahun

2012 tentang Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan Permukiman Dengan Hunian Berimbang;

7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 5/PRT/M/2016 tentang Izin

Mendirikan Bangunan Gedung; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2017 tentang

Pelaksanaan Perizinan dan Non Perizinan Pembangunan Perumahan Bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah di Daerah;


tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RTRWK); 10. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan

kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN IZIN:


2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan (apabila berbadan hukum/usaha);

3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy NPWP; 5. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau

mengambil bukan pemohon; 6. Fotocopy Izin Lokasi (untuk perumahan MBR luas lahan ≥ 5 Ha);

7. Fotocopy PBB; 8. Fotocopy sertifikat/surat keterangan pemilikan tanah yang dimohon; 9. Telaahan tata ruang dari TKPRD;

10. Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/ UKL-UPL atau SPPL; 11. Rekomendasi teknis dari Disperkim Kab. Kotim; 12. Dokumen perencanaan perumahan

(rencana tapak, desain rumah, spesifikasi teknis rumah, rencana kerja, rencana kerja sama).

BIAYA : Rp.0-

WAKTU PENYELESAIAN

: 14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

2. IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN

Kawasan permukiman adalah bagian dari lingkungan hidup di luar kawasan

lindung, baik berupa kawasan perkotaan maupun perdesaan, yang berfungsi sebagai lingkungan tempat tinggal atau lingkungan hunian dan tempat kegiatan yang mendukung perikehidupan dan penghidupan. Izin

pembangunan dan pengembangan kawasan permukiman adalah izin untuk melakukan kegiatan pembangunan dan pengembangan kawasan

permukiman.

DASAR HUKUM: 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Perumahan Dan Kawasan

Permukiman;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 2014 Tentang Pembinaan Penyelenggaraan Perumahan Dan Kawasan Permukiman;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Perumahan Dan Kawasan Permukiman;

4. Instruksi Presiden Nomor 3 Tahun 2016 Tentang Penyederhanaan

Perizinan Pembangunan Perumahan; 5. Peraturan Menteri Perumahan Rakyat Nomor 7 Tahun 2013 tentang

perubahan atas Peraturan Menteri Perumahan Rakyat Nomor 10 Tahun

2012 tentang Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan Permukiman Dengan Hunian Berimbang;

6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 5/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung;


tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RTRWK); 8. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN IZIN: 1. Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir

disediakan); 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan (apabila berbadan

hukum/usaha); 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy NPWP;

5. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau mengambil bukan pemohon;

6. Fotocopy Persetujuan Prinsip; 7. Fotocopy Izin Lokasi; 8. Fotocopy PBB;

9. Fotocopy sertifikat/surat keterangan pemilikan tanah yang dimohon; 10. Telaahan tata ruang dari TKPRD; 11. Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/ UKL-UPL atau SPPL;

12. Rekomendasi teknis dari Disperkim Kab. Kotim; 13. Rekomendasi teknis dari Dinas Perhubungan Kab. Kotim terkait

andalalin; 14. Dokumen perencanaan perumahan

(rencana tapak, desain rumah, spesifikasi teknis rumah, rencana kerja,

rencana kerja sama).

BIAYA : Rp.0-

WAKTU PENYELESAIAN

:


SEKTOR SOSIAL

IZIN PENGUMPULAN SUMBANGAN

PENGERTIAN

Pengumpulan sumbangan adalah setiap usaha mendapatkan uang atau barang untuk pembangunan dalam bidang kesejahteraan sosial, mental/ agama/ kerokhanian, kejasmanian, pendidikan dan bidang kebudayaan.

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang atau Barang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1980 tentang Pelaksanaan

Pengumpulan Sumbangan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan

Kesejahteraan Sosial;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pengumpulan Dan Penggunaan Sumbangan Masyarakat Bagi Penanganan Fakir Miskin;

5. Peraturan Menteri Sosial Nomor 14 Tahun 1982 tentang Tata Cara dan Syarat-Syarat Usaha Pengumpulan Sumbangan Oleh Organisasi Sosial;

6. Keputusan Menteri Sosial Nomor 1/HUK/1995 tentang Pengumpulan

Sumbangan untuk Korban Bencana; 7. Keputusan Menteri Sosial Nomor 56/HUK/1996 tentang Pelaksanaan

Pengumpulan Sumbangan Oleh Masyarakat; 8. Keputusan Menteri Sosial Nomor 10/HUK/1999 tentang Bantuan Sosial

Untuk Korban Kekacauan;

9. Keputusan Menteri Sosial Nomor 03/PEGHUK/2002 tentang Pengumpulan Dan Pengelolaan Dana Kesejahteraan Sosial;

10. Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 23 Tahun

2010 Tentang Pedoman Pengumpulan Dan Pengelolaan Dana Masyarakat Untuk Bantuan Penanggulangan Bencana;


Kotawaringin Timur

PERSYARATAN: 1. Mengisi formulir yang disediakan. 2. Fotokopi akta pendirian bagi usaha berbentuk badan hukum/SK Panitia

3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk Pemohon/Ketua Organisasi/ Yayasan 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar; 5. Rekomendasi Dinas yang membidangi sosial;

6. Surat Pernyataan Kesediaan Menyampaikan Laporan Kepada Bupati melalui DPMPTSP.

7. Fotokopi Rekening Bank Penampung Sumbangan An. Yayasan / Kepanitiaan. Waktu Layanan : Paling lambat (Tiga) hari kerja sejak permohonan dan persyaratan diterima dengan

benar dan lengkap. Biaya Layanan : Tidak dipungut biaya

SEKTOR KETENAGAKERJAAN

1. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA) PERPANJANGAN

PENGERTIAN

Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing Perpanjangan yang selanjutnya disebut Izin IMTA Perpanjangan adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang

berwenang kepada setiap pemberi kerja yang mempekerjakan TKA setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri. Kewajiban memiliki izin tidak berlaku bagi perwakilan negara asing yang

mempergunakan TKA sebagai pegawai diplomatik dan konsuler.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2014 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing serta Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kerja Pendamping (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 162);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2012 tentang Retribusi Pengendalian lalu lintas dan Retribusi Perpanjang Izin Memperkerjakan tenaga Kerja Asing;

5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Tatacara Penggunaan Tenaga Kerja Asing;

6. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing;

7. Peraturan Menteri Ketenagakerja dan Transmigrasi Nomor 35 tahun 2015

tentang perubahan atas Peraturan Menteri Ketenagakerjaan nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing;


Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan gratis);

2. Pasfoto berwarna TKA ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing sebanyak

sebanyak 2 lembar (pemohon); 3. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000 dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan

diwakilkan.

4. Fotokopi Akta pendirian dan perubahan dan SK pengesahan Pendirian dan Perubahan Perusahaan;

5. Surat Keterangan alasan Perpanjangan IMTA; 6. Fotokopi PASPOR yang masih berlaku; 7. Fotokopi NPWP Kab. Kotim bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 bulan;

8. Fotokopi NPWP Kab. Kotim bagi pemberi kerja TKA 9. Fotokopi IMTA yang masih berlaku;

10. Fotokopi Keputusan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) yang masih berlaku;

11. Fotokopi Bukti Gaji/upah TKA;

12. Bukti Polis Asuransi di Perusahaan Asuransi berbadan Hukum Indonesia; 13. Fotokopi bukti kepesertaan Program Jaminan Sosial Ketenagakerjaan

(BPJS) Kab. Kotim bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam) bulan

14. Fotokopi surat penunjukan TKI pendamping (Fotokopi KTP dan NPWP) dikeluarkan oleh perusahaan;

15. Fotokopi Perjanjian Kerja/Perjanjian melakukan Pekerjaan

16. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan TKI pendamping

dalam rangka alih teknologi dan Sertikat; 17. Bukti Penyetoran Retribusi Perpanjangan IMTA ke Kas Daerah;

18. Fotokopi Tanda Bukti Wajib Lapor dari Dinas Transmigrasi dan Tenaga Kerja;

19. Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas

dari Kantor Imigrasi 20. Rekomendasi jabatan yang akan diduduki oleh TKA dari Perusahaan

pengguna TKA; 21. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat;

BIAYA : USD 100 x orang x perbulan sesuai jangka waktu penerbitan/perpanjangan IMTA Keterangan:

Dibayarkan dalam bentuk rupiah berdasarkan nilai tukar pada saat

pembayaran ke Kas Daerah.

WAKTU PENYELESAIAN : 5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang untuk jabatan Komisaris dan Direksi.


2. IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA

PENGERTIAN

Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja yang selanjutnya disebut Izin Operasional Lembaga Pelatihan Kerja merupakan izin yang diberikan oleh

pejabat yang berwenang sesuai jenis Lembaga Pelatihan Kerja kepada peyelenggara / pengelola untuk meyelenggarakan pelayanan Pelatihan Kerja setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan

Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan

(Lembaran Negara RI No. 39 Tahun 2003, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4279);


3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 31 Tahun 2006 Tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional (Lembaran Negara RI Nomor 67 Tahun 2006, Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 4631); 4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor :

PER.17/MEN/VII/2007 Tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran

Lembaga Pelatihan Kerja; 5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang



PERSYARATAN:

a. Baru:



lembar (Direktur); 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan Surat Izin Pendaftaran

Lembaga Pelatihan Kerja (SIPLPK); 4. Daftar riwayat hidup penanggung jawab; 5. Fotokopi surat tanda bukti kepemilikan sarana, prasarana dan

fasiltas pelatihan kerja dengan program pelatihan yang akan diselenggarakan;

6. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi;

7. Pertimbangan pendirian LPK (Kata Pengantar, Daftar isi, Pendahuluan, Visi, Misi, Maksud Tujuan);

8. Struktur organisasi; 9. Daftar Instruktur dan tenaga kepelatihan;

10. Bagi LPK di luar negeri yang membuka cabang LPK di Indonesia, wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang LPK di Indonesia;

11. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat

b. Perpanjangan:

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000 ditujukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Surat Izin Penyelenggaraan LPK yang Asli; 3. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 3 x4 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (Direktur); 4. Fotokopi surat tanda bukti kepemilikan sarana, prasarana dan

fasiltas pelatihan kerja dengan program pelatihan yang akan diselenggarakan;

5. Realisasi program pelatihan kerja yang telah dilaksanakan;

6. Daftar Instruktur dan tenaga kepelatihan (jika ada perubahan). 7. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat

c. Penambahan Program:


DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Surat Izin Penyelenggaraan LPK yang masih berlaku (Asli);

3. Pasfoto berwarna 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (Direktur);

4. Realisasi pelaksanaan program pelatihan;

5. Program LPK tambahan yang baru (berbasis kompetensi); 6. Daftar Instruktur/tenaga pelatihan sesuai dengan program

tambahan; 7. Daftar inventaris sarana dan prasarana pelatihan kerja sesuai

dengan program tambahan;

8. Daftar nama Instruktur dan penanggung jawab program sesuai dengan program tambahan.

9. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN Baru

Perpanjang/perubahan

:

:

6 (enam) hari kerja apabila

persyaratan lengkap dan benar. 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) Tahun dan wajib diperpanjang.


3. RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING (RPTKA)

PENGERTIAN

Izin Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Perpanjangan yang selanjutnya disebut Izin RPTKA Perpanjangan adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada setiap pemberi kerja yang memiliki rencana

mempekerjakan Tenaga Kerja Asing setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2014 tentang Penggunaan Tenaga

Kerja Asing serta Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kerja Pendamping (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 162);

4. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 16 Tahun 2015 tentang

Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing; 5. Peraturan Menteri Ketenagakerja dan Transmigrasi Nomor 35 tahun 2015

tentang perubahan atas Peraturan Menteri Ketenagakerjaan nomor 16

Tahun 2015 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing; 6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:


DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak

2 lembar (pemohon);

3. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000 dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan.

4. Fotokopi Akta pendirian dan atau perubahan dan SK pengesahan Pendirian dan Perubahan Perusahaan;

5. Fotokopi surat izin tempat usaha perusahaan;

6. Surat Keterangan alasan Perpanjangan TKA 7. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) sebelumnya Asli

(perpanjangan);

8. Fotokopi IMTA yang masih berlaku; 9. Fotokopi bukti pembayaran dana kompensasi penggunaan TKA;

10. Surat keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Pemerintah Daerah setempat;

11. Struktur Organisasi Perusahaan;

12. Surat penunjukan TKI pendamping dan rencana prgram pendampingan; 13. Fotokopi bukti wajib lapor ketenagakerjaan (WLK) yang masih berlaku; 14. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dengan

melampirkan sertifikat pelatihan; 15. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat;

BIAYA : Rp. 0

WAKTU PENYELESAIAN : 6 (enam) hari kerja apabila


MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang.


4. IZIN PENGGUNAAN DAN PENGAWASAN INSTALASI PENANGKAL PETIR

PENGERTIAN

Izin Penggunaan dan Pengawasan Instalasi Penyalur / Penangkal Petir adalah

izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada setiap orang/badan hukum yang menggunakan instalasi penyalur / penangkal petir setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor Per-02/Men/1989 tentang

Pengawasan Instalasi Penyalur Petir. 4. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (pemohon);

3. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000 dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan

diwakilkan. 4. Memiliki Izin Tempat Usaha, IMB dan Tanda Daftar Perusahaan dan

tanda lunas pajak (PBB);

5. Fotokopi surat izin lokasi (bagi perusahaan baru); 6. Fotokopi KTP dan NPWP penanggung jawab perusahaan (Direktur);

7. Fotokopi akta pendirian perusahan dan SK pengesahannya; 8. Fotokopi Gambar Instalasi Penyaluran Petir beserta Groundingnya; 9. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan dan perlengkapan

bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;

10. Hasil uji kelayakan instalasi dari instansi teknis; 11. Fotokopi dokumen lingkungan (UKL/UPL/SPPL); 12. Bagan Aliran Proses dilengkapi dengan Daftar Bahan Baku;

13. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat;

BIAYA : Rp. 0

WAKTU PENYELESAIAN : 6 (enam) hari kerja apabila




5. IZIN LEMBAGA PENEMPATAN TENAGA KERJA SWASTA (LPTKS)

PENGERTIAN

Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta yang disingkat LPTKS adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada setiap

orang/badan hukum yang setelah memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri, untuk menyelenggaraan pelayanan

penempatan tenaga kerja kepada pencari kerja untuk memperoleh pekerjaan

dan memberi kerja dalam pengisian lowongan kerja sesuai bakat, minat dan kemampuannya.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1951 Tentang Pengawasan

Ketenagakerjaan; 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga

Kerja;

3. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 4. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 1987 tentang Latihan Kerja;

6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Nomor Per.07/Men/IV/2008 Tentang Penempatan Tenaga Kerja;


Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:


2. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (pemohon);

3. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000 dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan

diwakilkan. 4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan Tanda Daftar Perusahaan

dan tanda lunas pajak (PBB); 5. Fotokopi surat izin lokasi (bagi perusahaan baru); 6. Fotokopi KTP dan NPWP penanggung jawab perusahaan (Direktur);

7. Fotokopi akta pendirian perusahan dan SK pengesahannya; 8. Fotokopi bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku;;

9. Fotokopi anggaran dasar yang memuat kegiatan yang bergerak di bidang jasa penempatan tenaga kerja;

10. Struktur Organisasi Perusahaan;

11. Rencana kerja lembaga penempatan tenaga kerja minimal 1 (satu) tahun; 12. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan Peraturan

perundang-undangan yang berlaku;

13. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat;

BIAYA : Rp. 0




6. IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PEKERJA/BURUH

PENGERTIAN

Izin operasional perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh yang disingkat

IOPPJP adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada setiap

orang/badan hukum untuk menyelenggaraan pelayanan penyedia tenaga kerja

yang berkompetensi dalam bidangnya kepada pencari kerja untuk memperoleh

pekerjaan sesuai bakat, minat dan kemampuannya, setelah memenuhi

persyaratan dan standar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1951 Tentang Pengawasan Ketenagakerjaan.

2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja;

4. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 5. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 6. Keputusan Menteri Tenaga Kerja No 101/MEN/VI/2004 tentang Tata

Cara Perijinan Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh; 7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang



PERSYARATAN:


DPMPTSP (Formulir disediakan gratis); 2. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing

sebanyak 2 lembar (pemohon); 3. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000 dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan

diwakilkan.

4. Memiliki Izin Tempat Usaha, IMB dan Tanda Daftar Perusahaan dan tanda lunas pajak (PBB);

5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan NPWP;

6. Fotokopi Wajib Lapor Penyelenggaraan Fasilitas ketenagakerjaan; 7. Fotokopi akta pendirian perusahan dan SK pengesahannya;

8. Fotokopi bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku; 9. Fotokopi anggaran dasar yang di dalamnya memuat kegiatan usaha

penyedia jasa pekerja/buruh;

10. Struktur Organisasi Perusahaan; 11. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan Peraturan

perundang-undangan; 12. Surat Keterangan Domisili dari RT/Kelurahan/Kecamatan; 13. Fotokopi bukti pembayaran bulan terakhir BPJS ketenagakerjaan dan

kesehatan; 14. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Tranmigrasi setempat; BIAYA : Rp. 0




SEKTOR PERTANAHAN

1. IZIN LOKASI PENGERTIAN

Izin Lokasi adalah izin yang diberikan hanya kepada perusahaan/badan

hukum untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal yang berlaku pula sebagai izin pemindahan hak, dan untuk

menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya.

Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan/izin prinsip

penanaman modal wajib memperoleh izin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modalnya.

Perusahaan/pemohon izin dilarang melakukan kegiatan perolehan tanah sebelum izin lokasi ditetapkan/diterbitkan. Izin lokasi tidak diperlukan dan dianggap telah dipunyai oleh perusahaan

dalam hal tanah yang akan diperoleh telah memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Merupakan pemasukan (inberg) dari para pemegang saham; 2. Merupakan tanah yang telah dikuasai oleh perusahaan lain tersebut, dan

untuk itu telah mendapat persetujuan instansi yang berwenang;

3. Diperlukan dalam rangka pelaksanaan usaha industry dalam suatu kawasan industri;

4. Berasal dari otoritas atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tataruang pengembangan kawasan tersebut;

5. Diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah memperoleh izin perluasan usaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku sedangkan tanah tersebut berbatasan dengan

lokasi usaha berbatasan; 6. Untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 25

hektar untuk usaha pertanian dan tidak lebih dari 1 hektar untuk usaha bukan pertanian;

7. Merupakan tanah yang diperoleh oleh perusahaan yang bersangkutan

melalui peralihan hak dari perusahaan lain, dengan ketentuan tanah tersebut terletak dilokasi yang sesuai dengan RT/RW.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang;

3. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah;

4. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 15 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Terpadu Satu Pintu Bidang Agraria Tata Ruang dan Pertanahan Dalam

Kegiatan Penanaman Modal; 5. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan

Nasional Nomor 5 tahun 2015 tentang Izin Lokasi; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2015

tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RT/RW);

7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan

kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN IZIN:

a. Baru:


2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan; 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy NPWP;

5. Fotocopy Persetujuan Prinsip;

6. Telaahan tataruang dari TKPRD;

7. Pertimbangan Teknis dari BPN; 8. Surat pernyataan tidak akan melakukan kegiatan perolehan tanah

sebelum izin diterbitkan; 9. Peta/Sketsa lokasi yang dimohon; 10. Pertimbangan teknis dari instan siterkait (tergantung rencana bidang

usaha) 11. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau

mengambil bukan pemohon

f. Perpanjangan:

1. Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir

disediakan); 2. IzinLokasi yang lama (Asli);


6. Pertimbangan Teknis dari BPN; 7. Surat pernyataan kepatuhan menyampaikan laporan perolehan

tanah (50% tanah sudah dikuasai);

8. Peta/Sketsa lokasi yang dimohon; 9. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau

mengambil bukan pemohon

BIAYA : Rp.0-

WAKTU

PENYELESAIAN

:

14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar. MASA BERLAKU IZIN : Izin lokasi diberikan selama 3 (tiga) tahun, dan

dapat diperpanjang selama 1 (satu) tahun apabila perolehan tanah telah lebih dari 50% (lima puluh persen) dari luas tanah yang

dimohon.

2. IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT) adalah izin yang diberikan kepada pemohon (perorangan) untuk merubah status penggunaan dan pemanfaatan

tanah pertanian ke non pertanian. DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Penataan Ruang; 3. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor

2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan

Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah; 4. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan

Nasional Nomor 15 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Terpadu Satu Pintu Bidang Agraria Tata Ruang dan Pertanahan Dalam Kegiatan Penanaman Modal;

5. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 5 tahun 2015 tentang Izin Lokasi;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2015 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RTRWK);

7. PeraturanBupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur. PERSYARATAN IZIN:

1. Surat permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT) kepada

Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (formulir disediakan) 2. Fotocopy KTP Pemohon;

3. Fotocopy PBB; 4. Fotocopy NPWP; 5. Fotocopy sertifikat/surat keterangan pemilikan tanah yang dimohon;

6. Pertimbangan teknis Dalam Rangka Perubahan Penggunaan Tanah dari BPN;

7. Surat Kuasa Bermaterai Rp.6.000 apabila yang mengurus atau mengambil bukan pemohon.

BIAYA : Rp.0-

WAKTU PENYELESAIAN

:


SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP

1. SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) PENGERTIAN:

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : Izin yang dikeluarkan oleh Bupati

Kotawaringin Timur terhadap orang/Badan hukum yang melakukan usaha pada suatu tempat/lokasi dan dijalankan secara teratur dengan maksud

mencari keuntungan dalam wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur. DASAR HUKUM:


Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten


a. Baru:

1) Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan);

2) Persetujuan sebatas/lingkungan bagi yang dipersyaratkan;

3) Fotokopi KTP; 4) Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 dan Fotokopi KTP apabila

pengurusan di wakilkan;

5) Fotokopi Akta pendirian perusahaan dan SK Kemenkumham untuk Perseroan Terbatas (PT)/SK Pengesahan dari Pejabat yang

Berwenang; 6) Fotokopi bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB); atau surat

keterangan pendaftaran PBB dari BAPPENDA ;

7) Fotokopi Surat Perjanjian Sewa atau kwitansi Sewa Tempat Usaha; 8) Wajib mengurus izin prinsip Penanaman Modal bagi investasi PMDM

dengan modal dasar ≥Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah);

9) Fotokopi izin prinsip Penanaman Modal dari BKPM RI bagi PMA;

10) Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Denah atau peta tempat

usaha; 11) Bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan.

Khusus:

1. Sektor perkebunan >25 Ha, Pertambangan dan Kehutanan Izin prinsip/izin lokasi/rekomendasi dari Bupati/Gubernur;

2. Sektor kehutanan agar melampirkan RKT (Rencana Kerja Tahunan) untuk perusahaan bidang Kehutanan (Perusahaan HPH) dan

Fotokopi dan melampirkan Asli RPBI/suplay bahan baku yang masih berlaku dan diketahui/disahkan Dinas Kehutanan Provinsi bagi usaha dibidang Kehutanan seperti : Penggergajian, Sawmill dan lain

sejenis; 3. Usaha Galangan Kayu dan Meubel Industri wajib memiliki suplay

bahan baku dari sawmill/penggergajian kayu yang sah dan legal serta melampirkan izin usaha perusahaan penyuplai;

4. Usaha kerja sama plasma/kemitraan melampirkan surat perjanjian

antara Perusahaan Inti dengan koperasi plasma/mitra; 5. Usaha Koperasi perkebunan disyaratkan ada telaahan tata ruang

dari TKPRD terhadap lokasi perkebunan;

6. Koperasi wajib melampirkan SK Pengesahan Bupati atau Menteri Koperasi dan melampirkan Susunan Pengurus Koperasi;

7. Usaha makanan dan minuman berbentuk restoran, jasa boga/catering, air minum isi ulang, industry makan/minuman, dan industri rumah tangga makan minuman harus melampirkan Surat

Keterangan Laik Sehat; 8. Usaha penyimpanan/penampungan/penumpukan barang wajib

memiliki TDG; 9. Usaha penimbunan/penyimpanan BBM melampirkan surat

perjanjian kerja sama/kontrak dengan Pertamina atau sejenisnya

yang masih berlaku; 10. Bagi perusahaan perkebunan kelapa sawit melampirkan Fotokopi

bukti lunas pembayaran pajak pemanfaatan air bawah tanah tahun

berjalan; 11. Usaha penjualan Minyak Tanah, Gas Elpiji, dan pertamini

melampirkan surat penunjukan dari distributor resmi atau sejenisnya yang masih berlaku;

12. Usaha Sirap/Atap dari kayu wajib memiliki izin suplay bahan baku

atau surat keterangan asal usul bahan baku yang sah dan legal; 13. Usaha angkutan orang harus memiliki Izin Trayek;

14. Usaha angkutan barang wajib memiliki tempat parkir kendaraan dibuktikan dengan denah lokasi serta melampirkan fotocopi STNK kendaraan yang masih berlaku;

15. Usaha jual/beli motor bekas melampirkan surat pernyataan di atas meterai Rp. 6000,- tidak menjual barang curian/barang ilegal;

16. Usaha Bata Merah, Batako, Gorong-gorong, Faving Stone harus ada

izin lingkungan/SPPL; 17. Usaha Ternak sapi, kambing, ayam potong harus ada izin

lingkungan/SPPL; 18. Usaha tempe, tahu harus ada izin lingkungan/SPPL; 19. SK penunjukan kepala cabang (untuk PT./CV kantor cabang);

20. Rekomendasi dari instansi terkait bila diperlukan; 21. Rapat teknis bagi perizinan yang dipersyaratkan.

b. Perpanjangan:

1) Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan) apa bila ada perubahan;

2) Fotokopi KTP;

3) Fotokopi bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB); 4) Fotokopi bukti lunas pembayaran BPJS Ketenagakerjaan; 5) Asli Surat Izin Tempat Usaha;

6) Surat perjanjian kerjasama dengan pihak lain untuk usaha penimbunan/penyimpanan BBM, Gas Elpiji yang masih berlaku;

7) Klinik, Apotek, Toko Obat, Rumah Bersalin wajib melampirkan izin operasional.

Khusus:

1. Sektor Perkebunan:

- Surat kepemilikan tanah yang terbaru; - IMB seluruh bangunan milik perusahaan perkebunan.

2. Sektor Pertambangan: - Fotokopi Izin Usaha Pertambangan (IUP); - Fotokopi perjanjian kerjasama eksport;

- Fotokopi bukti lunas pajak Daerah bagi pemegang IUP Operasi Produksi bahan galian mineral bukan logam dan batuan atau

Royalti bagi pemegang IUP Operasi Produksi Bahan galian Logam atau batu bara;

- Fotokopi Bukti Lunas Pembayaran Landrent;

- Bukti Pembayaran Jaminan Reklamasi. 3. Sektor Kehutanan:

- Melampirkan RKT (Rencana Kerja Tahunan) untuk (Perusahaan

HPH); - Fotokopi dan Asli RPBI/suplay bahan baku yang masih berlaku

dan diketahui/disahkan Dinas Kehutanan Provinsi bagi usaha seperti : Penggergajian, Sawmill dan lain sejenis;

- Surat perjanjian kerjasama suplay bahan baku dengan pihak

lainnya yang memiliki perizinan yang legal dan sah. c. Perubahan

1) Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan) apabila ada perubahan data;

2) Fotokopi KTP; 3) Fotokopi bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB); 4) Fotokopi bukti lunas pembayaran BPJS Ketenagakerjaan;

5) Surat Izin Tempat Usaha Asli; 6) Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 untuk perubahan kepemilikan

atau balik nama; 7) Akta Notaris perubahan (apabila ada perubahan direksi/pengurus

dan perubahan jenis usaha) untuk perusahaan berbadan hukum

dan Fotokopi RAT untuk koperasi; BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN

1. Baru

2. Perpanjangan/ Perubahan

:

:

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.

3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.



2. IZIN LINGKUNGAN

1. AMDAL dan UKL-UPL

Pengertian

Izin Lingkungan adalah Izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib AMDAL atau UKL-UPL dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebagai prasyarat

memperoleh Izin Usaha dan/atau Kegiatan.

DASAR HUKUM :

1. Undang - Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5059);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara RI Nomor 27 Tahun 2012 Nomor 48: Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 5285); 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.

4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012 Tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analis Mengenai Dampak Lingkumgam Hidup;

5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;

6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Izin Lingkungan;

7. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 17 Tahun 2013 tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi UKL-UPL

dan SPPL. 8. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala


PERSYARATAN :

A. BARU 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten

Kotawaringin Timur (Formulir disediakan);

2. Fotokopi KTP; 3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir; 4. Fotokopi NPWP/NPWPD Perusahaan;

5. Surat Izin Tempat Usaha; 6. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;

7. Izin Lokasi Bagi Luasan Usaha Diatas 1 (satu) Ha; 8. Telaahan Tata Ruang dari TKPRD Kabupaten Kotawaringin Timur; 9. Fotokopi Sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah;

10. Rekomendasi AMDAL/UKL–UPL dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kotawaringin Timur.

B. PERUBAHAN

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten

Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Asli Izin lingkungan; 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;

4. Fotokopi Izin Lokasi bagi luasan usaha diatas 1 ha; 5. Fotokopi Sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah;

6. Rekomendasi AMDAL/UKL–UPL dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Kotawaringin Timur.

BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN Baru : Proses penilaian dokumen

di Dinas Lingkungan Hidup

Perubahan : Proses penilaian dokumen di Dinas Lingkungan Hidup

WAKTU PENYELESAIAN

di DPMPTSP

:

:

:

75 (tujuh puluh lima) hari kerja (AMDAL) dan

14 (empat belas) hari kerja untuk UKL-UPL apabila persyaratan lengkap dan benar

35 (tiga puluh lima) hari kerja (AMDAL) dan 14

(empat belas) hari kerja untuk UKL-UPL apabila persyaratan lengkap dan benar

7 (tujuh) hari kerja

MASA BERLAKU IZIN : Selama izin usaha tidak mengalami

perubahan usaha MEKANISME PELAYANAN : Mekanisme terlampir.

2. IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (PPLH)

A. LIMBAH B3

Untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Pengertian

Limbah bahan berbahaya dan beracun, disingkat limbah B3, adalah sisa

suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan/atau

beracun yang karena sifat dan/atau konsentrasinya dan/atau jumlahnya, baik

secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan/atau

merusak lingkungan hidup manusia serta mahluk hidup lainnya.

DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.

4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3 Serta Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah B3 Oleh Pemerintah

Daerah; 6. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: KEP-

03/BAPEDAL/09/1995 tentang Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah

Bahan Berbahaya Dan Beracun; 7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :


Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Fotokopi Izin Lingkungan Hidup (AMDAL atau UKL-UPL); 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;

4. Rekomendasi kegiatan penyimpanan limbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup.

B. PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten

Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Asli izin Pengelolaan Limbah B3 yang habis masa berlakunya; 3. Fotokopi Izin Lingkungan Hidup (AMDAL atau UKL-UPL);

4. Surat Izin Tempat Usaha; 5. Rekomendasi kegiatan penyimpanan limbah B3 dari Dinas Lingkungan

Hidup.

BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN Proses di di Dinas

Lingkungan Hidup WAKTU PENYELESAIAN

di DPMPTSP

:

:

45 (empat puluh lima) hari kerja persyaratan lengkap dan benar


MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang MEKANISME PELAYANAN : Mekanisme terlampir.

B. LAND APLIKASI (LA)

Pengertian Izin Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit Pada Tanah Di

Perkebunan Kelapa Sawit DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Peraturan Pemerintah RI No 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan kualitas air dan pengendalian pencemaran air; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik. 3.

4.

Peraturan Pemerintah No 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan;

Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No 28 Tahun 2003 tentang Pedoman Syarat dan Tata Cara Perizinan Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa Sawit;

5. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No 29 Tahun 2003 tentang Pedoman Teknis Pengkajian Pemanfaatan Air Limbah dari Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa Sawit;

6. Permen Lingkungan Hidup No 01 Tahun 2010 Tentang Tata laksana pengendalian pencemaran air;

7. 8.

Permen Lingkungan Hidup No 05 Tahun 2014 Tentang baku mutu air limbah. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :


Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan; 3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;

4. Surat Izin Tempat Usaha; 5. Fotokopi Izin Lingkungan;

6. Rekomendasi Land Aplikasi dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kotawaringin Timur.

B. PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan);

2. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan;

3. Asli Izin Land Aplikasi yang berakhir masa berlakunya; 4. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;

8. Surat Izin Tempat Usaha; 9. Fotokopi Izin Lingkungan; 10. Rekomendasi Land Aplikasi dari Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Kotawaringin Timur.

BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN Proses di Dinas Lingkungan

Hidup

WAKTU PENYELESAIAN di DPMPTSP

:

:

90 (Sembilan puluh) hari kerja persyaratan lengkap dan benar


MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang

MEKANISME PELAYANAN : Mekanisme terlampir.

C. INSTALASI PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)

Pengertian

Izin pembuangan limbah cair adalah pembuangan limbah ke sumber air Daerah atau sumber air yang berada di bawah pengawasan Pemerintah

Daerah. DASAR HUKUM :

1. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan

Kuatitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018

tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.

4. Permen Lingkungan Hidup No. 1 Tahun 2010 tentang Tata laksana

pengendalian pencemaran air; 5. Permen Lingkungan Hidup No. 05 Tahun 2014 tentang baku mutu

air limbah. 6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala


PERSYARATAN :

A. BARU 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP

Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan; 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;

4. Fotokopi Izin Lingkungan; 5. Rekomendasi IPLC dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Kotawaringin Timur. B. PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP

Kabupaten Kotawaringin Timur (Formulir disediakan); 2. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan; 3. Asli Izin Pembuangan Limabah Cair yang Lama;

4. Fotokopi Izin Lingkungan; 5. Rekomendasi IPLC dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Kotawaringin Timur.

BIAYA : Rp.- WAKTU PENYELESAIAN Proses di Dinas Lingkungan Hidup


:

:

30 (tiga puluh) hari kerja persyaratan lengkap dan benar


MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang


SEKTOR PERHUBUNGAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu lintas dan Angkutan jalan;


Kendaraan (lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 120, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5317);

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan;

4. Peraturan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2017

tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang Dengan Kendaraan Bermotor Umum Tidak Dalam Trayek;

5. Keputusan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor : KM 35 Tahun

2003 Tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang dijalan dengan Kendaraan Umum;

6. Keputusan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 1993 Tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan dengan Kendaraan Umum;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah;



Kotawaringin Timur

1. SURAT IZIN USAHA ANGKUTAN DARAT

PENGERTIAN Surat Izin Tempat Usaha Angkutan Darat adalah suatu izin untuk tempat usaha angkutan yang pengusahaannya diperuntukan untuk angkutan barang

dan dalam permohonan izin tempat usaha angkutan tersebut diajukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

PERSYARATAN:

IZIN USAHA ANGKUTAN DARAT BARU 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis); 2. Foto Copy KTP Pemohon

3. Foto Copy Tanda Lulus Uji Kendaraan (KIR) yang masih berlaku; 4. Foto Copy NPWP (Perusahan /Berbadan Hukum) 5. Foto Copy STNK yang masih berlaku;

6. Melampirkan Foto Copy Rekomendasi / Pertimbangan Teknis dari Dinas Perhubungan Kabupaten Kotawaringin Timur

7. Surat pernyataan bermeterai Rp.6.000 (formulir disediakan):

a. Memiliki lahan parkir b. Tidak akan memarkir bermalam kendaraan tersebut di bahu jalan

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.



IZIN USAHA ANGKUTAN PERPANJANGAN 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis);

2. Foto Copy KTP Pemohon 3. Foto Copy Tanda Lulus Uji Kendaraan (KIR) yang masih berlaku;

4. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha; 5. Foto Copy NPWP (Perusahan /Berbadan Hukum) 6. Foto Copy STNK yang masih berlaku;


8. Surat pernyataan bermeterai Rp.6.000 (formulir disediakan): a) Memiliki lahan parkir b) Tidak akan memarkir bermalam kendaraan tersebut di bahu jalan

BIAYA : Rp.0,-. WAKTU PENYELESAIAN

:

3 (Tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar



2. IZIN TRAYEK ANGKUTAN ORANG

PENGERTIAN

Izin Trayek Angkutan, untuk pelayanan jasa angkutan orang dengan mobil penumpang umum, mobil bus dan angkutan khusus yang mempunyai asal dan

tujuan perjalanan tetap, lintasan tetap dan jadwal tetap yang dalam operasinya berada diwilayah Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

IZIN TRAYEK ANGKUTAN DARAT BARU

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan gratis);

2. Foto Copy KTP Pemohon 3. Foto copy Tanda Lulus Uji Kendaraan (KIR) yang masih berlaku;

4. Foto Copy NPWP (Perusahan /Berbadan Hukum) 5. Foto copy STNK yang masih berlaku; 6. Melampirkan Foto Copy Rekomendasi / Pertimbangan Teknis dari Dinas

Perhubungan Kabupaten Kotawaringin Timur 7. Surat pernyataan bermeterai Rp.6.000 (formulir disediakan):

a. Memiliki lahan parkir b. Tidak akan memarkir bermalam kendaraan tersebut di bahu jalan

RETRIBUSI YANG HARUS DI BAYAR:

NO JENIS ANGKUTAN PENUMPANG UMUM TARIF (RP)

/ TRAYEK KETERANGAN

1 2 3 4

1.

Mobil Penumpang dengan kapasitas sampai dengan 4 (empat) penumpang

150.000,-

2. Mobil Penumpang dengan kapasitas sampai dengan 4 (empat) s/d 8 (delapan) penumpang

250.000,-

Izin Trayek diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) Tahun

3. Mobil Bus dengan kapasitas sampai dengan 9 (sembilan) s/d 15 (lima belas) penumpang

300.000,-

4. Mobil Bus dengan kapasitas sampai dengan 15 (lima belas) s/d 25 (dua puluh

lima) penumpang

400.000,-

5. Mobil Bus dengan kapasitas lebih dari

25 (lima belas) penumpang

500.000,-

BIAYA : Terlampir pada tabel diatas.

WAKTU PENYELESAIAN

:

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar (baru)



IZIN TRAYEK ANGKUTAN DARAT PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis); 2. Foto Copy KTP Pemohon 3. Foto Copy Tanda Lulus Uji Kendaraan (KIR) yang masih berlaku;

4. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (Perpanjangan);

5. Foto Copy NPWP (Perusahan /Berbadan Hukum) 6. Foto Copy STNK yang masih berlaku;


8. Surat pernyataan bermeterai Rp.6.000 (formulir disediakan):

9. Memiliki lahan parkir 10. Tidak akan memarkir bermalam kendaraan tersebut di bahu jalan

RETRIBUSI YANG HARUS DI BAYAR:

NO JENIS ANGKUTAN PENUMPANG UMUM TARIF (RP)

/ TRAYEK KETERANGAN

1 2 3 4

1.

Mobil Penumpang dengan kapasitas sampai dengan 4 (empat) penumpang

150.000,-

2. Mobil Penumpang dengan kapasitas sampai dengan 4 (empat) s/d 8 (delapan) penumpang

250.000,-

Izin Trayek diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) Tahun

3. Mobil Bus dengan kapasitas sampai dengan 9 (sembilan) s/d 15 (lima

belas) penumpang

300.000,-

4. Mobil Bus dengan kapasitas sampai dengan 15 (lima belas) s/d 25 (dua puluh lima) penumpang

400.000,-

5. Mobil Bus dengan kapasitas lebih dari 25 (lima belas) penumpang

500.000,-

BIAYA : Terlampir pada tabel diatas.

WAKTU PENYELESAIAN

:

3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang.


SEKTOR KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

1. IZIN GALIAN PENGGELARAN KABEL TELEKOMUNIKASI

PENGERTIAN

Bentuk persetujuan pemerintah sebagai dasar penggelaran galian kabel telekomunikasi.

DASAR HUKUM: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 tentang

Telekomunikasi;

2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-

bagian Jalan; Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Nonperizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kotawaringin Timur;

3. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Nonperizinan kepada Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kotawaringin Timur. 4. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:

1. Surat Permohonan (Formulir disediakan); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha;

3. Study Kelayakan / Profil Perusahaan; 4. Peta lokasi penggelaran kabel; 5. Data spesifikasi kabel;

6. Perusahaan wajib membuat surat permohonan pengawas dari Instansi yang berwenang.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:




2. SURAT IZIN PEMASANGAN REKLAME (SIPR)

PENGERTIAN

Reklame adalah benda, alat perbuatan, atau media yang menurut bentuk, susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial, memperkenalkan, menganjurkan atau memujikan suatu barang, jasa atau orang, ataupun untuk

menarik perhatian umum kepada suatu barang, jasa yang ditempatkan, atau yang dapat dilihat, dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum, kecuali

yang dilakukan oleh Pemerintah. DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah; 2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor

20/PRT/M/2010, tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian Jalan;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 22 Tahun 2010,

tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2010 Nomor 52);

4. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah.

5. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Ketenagalistrikan.

6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 21 Tahun 2011 tentang Penetapan Kawasan/Zona dan Perhitungan Nilai Sewa Reklame di kabupaten Kotawaringin Timur;

7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin

Timur. 8. Peraturan Bupati Nomor 17 tentang Penetapan Kawasan dan Dasar

Penghitungan Nilai Sewa Reklame.

PERSYARATAN:

a. Reklame Tetap/Permanen (Baliho, Billboard, Vertical Banner, Midis, Shop Sign, Bando, Totem, Neon Box, Video Tron dan lainnya sejenis): 1. Surat permohonan (Formulir disediakan); 2. Gambar Konstruksi dan Perhitungan Struktur (untuk bangunan reklame

khusus untuk Baliho, Bilboard, Video Tron, Bando dan lain sejenis); 3. IMB untuk reklame Baliho ukuran ≥ 4x6 m2, Bilboard, Video Tron, Bando

dan lain sejenis 4. Gambar Promosi dan isi reklame; 5. Persetujuan pemilik lahan (perjanjian sewa menyewa);

6. Fotocopy SITU perusahaan pemilik reklame; 7. Rekomendasi dari instansi terkait bila diperlukan; 8. Lunas retribusi sewa tanah/prasarana Pemda bagi yang menggunakan lahan

pemerintah daerah; 9. Foto/denah lokasi tempat pemasangan reklame;

b. Reklame Spanduk/Umbul -Umbul (Sun Screen, Sticker):

1. Surat permohonan (Formulir disediakan); 2. Gambar promosi dan isireklame;

3. Fotocopy KTP penanggung jawab reklame; 4. Fotocopy SITU perusahaan pemilik reklame;

5. Denah lokasi tempat pemasangan reklame; 6. Rekomendasi Instansi terkait bila diperlukan; 7. Surat pernyataan kepatuhan memasang pada lokasi yang sudah ditetapkan;

8. Surat pernyataan siap melepaskan reklame yang telah habis masa berlakunya.

c. Reklame Keliling ( Sepeda Motor / Mobil:

a) Surat permohonan (Formulir disediakan); b) Gambar promosi dan isi reklame;

c) Fotocopy KTP penanggung jawab reklame; d) Fotocopy SITU perusahaan Pemilik reklame;

e) Fotocopy STNK Sepeda Motor/ Mobil yang masih berlaku.

d. Reklame Non Komersial:

a) Surat permohonan (Formulir disediakan);

b) Gambar promosi dan isi reklame; c) Fotocopy KTP penanggung jawab reklame;

d) Rekomendasi dari instansi terkait bila diperlukan.

e. Reklame Selebaran dan Sejenisnya:

a. Surat permohonan (Formulir disediakan);

b. Fotocopy SITU perusahaan Pemilik reklame; c. Gambar reklame/selebaran; d. Fotocopy KTP penanggung jawab reklame.

BIAYA : Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor

5 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah di kabupaten Kotawaringin Timur dan Peraturan Bupati Nomor 17 tentang Penetapan Kawasan dan Dasar Penghitungan Nilai Sewa Reklame.

WAKTU PENYELESAIAN IZIN:

1. Reklame permanen ukuran besar : 7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.

2. Reklame kecil : 5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

3. Reklame Keliling/umbul–umbul /Spanduk/Selebaran :1 (satu) hari kerja.

MASA BERLAKU IZIN:

1. Izin permanen selama 1 (satu) tahun. 2. Izin insidentil tergantung pada permohonan yang disetujui.

MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir. KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH

1. IZIN USAHA SIMPAN PINJAM

PENGERTIAN :

1. Koperasi Simpan Pinjam ( KSP ) adalah koperasi yang melaksanakan kegiatan

usahanya hanya usaha simpan pinjam. 2. Unit Simpan Pinjam selanjutnya disebut (USP) adalah unit usaha koperasi yang

bergerak di bidang usaha simpan pinjam sebagai bagian dari kegiatan usaha

koperasi yang bersangkutan.

DASAR HUKUM : 1. Permen Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indunesia Nomor

15/Per/M.KUKM/IX/2015, tentang Usaha Simpan Pinjam Oleh Koperasi;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2013 tentang Lembaga Keuangan Mikro (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 12, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5394); 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2015 tentang

Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia;

4. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor 10/Per/M.KUKM/IX/2015 Tahun 2015 tentang Kelembagaan Koperasi;

5. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor

11/Per/M.KUKM/IX/2015 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemupukan Modal Penyertaan pada Koperasi;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun

2016 Nomor 9); 7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian kewenangan penerbitan Perizinan dan Nonperizinan kepada

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN : 1. Surat permohonan pengajuan izin usaha simpan pinjam, ditujukan kepada

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang bermaterai;

2. Foto copy pengesahan akta pendirian/perubahan anggaran dasar koperasi beserta surat keputusannya;

3. Foto copy surat bukti setoran modal dalam bentuk deposito di bank

pemerintah atas nama koperasi dan atau salah satu pengurus; 4. Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas serta foto copy KTP pengurus,

dan pengawas;

5. Foto copy nomor rekening atas nama koperasi; dan 6. Rencana kerja selama 2 (dua) tahun;

7. Copy NPWP; 8. Copy SITU; 9. Copy lunas PBB.

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

BIAYA : Rp. 0,- WAKTU PENYELESAIAN IJIN : 7 (tujuh) hari kerja (berkas dan persyaratan lengkap

MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir 2. IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG, KANTOR CABANG PEMBANTU dan

KANTOR KAS

PENGERTIAN :

Kantor cabang/pembantu dan Kantor Kas adalah kantor yang secara langsung bertanggungjawab kepada kantor pusat yang bersangkutan, dengan tempat

usaha yang permanen dan alamat kantor yang jelas tempat kantor cabang/pembantu dan Kantor Kas tersebut melakukan kegiatannya (branch office).

DASAR HUKUM :

1. Permen Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indunesia Nomor 15/Per/M.KUKM/IX/2015, tentang Usaha Simpan Pinjam Oleh Koperasi;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2013 tentang Lembaga Keuangan Mikro

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5394);

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2015 tentang Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia;

4. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor

10/Per/M.KUKM/IX/2015 Tahun 2015 tentang Kelembagaan Koperasi; 5. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor

11/Per/M.KUKM/IX/2015 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Pemupukan Modal Penyertaan pada Koperasi; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2016 Nomor 9);

7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pedelegasian kewenangan penerbitan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN : 1. Rekomendasi dari instansi terkait/ Dinas Koperasi dan UMKM; 2. Mengisi formulir permohonan yang disediakan dan ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( Blangko Permohonan Tersedia);

3. Pengesahan hasil rapat anggota tahun terakhiroleh Dinas Koperasi dan UMKM;

4. Copy Akte Notaris;

5. Copy KTP Pengurus (ketua); 6. Copy pengesahan sebagai Badan Hukum dari Pejabat yang berwenang; 7. Copy SITU;

8. Copy lunas PBB; 9. Copy NPWP Koperasi Simpan Pinjam;

10. Membuat surat pernyataan di atas meterai Rp 6000 , Tentang kebenaran lokasi/alamat Koperasi Simpan Pinjam.

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

BIAYA : Rp. 0,-

WAKTU PENYELESAIAN IJIN : 7 (tujuh) hari kerja (berkas dan persyaratan

lengkap MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir

II. SEKTOR PENANAMAN MODAL

I. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

DASAR HUKUM:

Dasar Hukum terkait jenis-jenis Izin Penanaman Modal tersebut di atas:

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, tentang Penanaman Modal;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;

4. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman dan Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal;

5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 18 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang Penanaman

Modal; 6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang



PERSYARATAN IZIN:

1. Formulir Permohonan; 2. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara

langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan;

3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Direktur dan Pemegang Saham 5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan Pemegang

Saham; 6. Fotocopy Perizinan Perusahaan; 7. Diagram Alir Produksi (Sektor Industri);

8. Uraian Kegiatan dan Produk Jasa yang di hasilkan (Sektor Jasa); 9. Bukti penguasaan atas tanah (Akta / SKT);

10. Proposal dan presentasi rencana Investasi; 11. Pemanfaatan Tata Ruang Daerah; 12. Rekomendasi SKPD teknis terkait bila dipersyaratkan.

BIAYA : Rp. 0,-.


3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar. MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) s/d 5 (lima) tahun tergantung

karakteristik bidang usaha.

2. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

DASAR HUKUM:

Dasar Hukum terkait jenis-jenis Izin Penanaman Modal tersebut di atas: 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, tentang Penanaman Modal;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;

4. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 15 Tahun

2015 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal;

5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 18 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang Penanaman Modal;


Kotawaringin Timur

PERSYARATAN IZIN:

1. Formulir Permohonan; 2. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; 3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;

4. Fotocopy NPWP Perusahaan; 5. Fotocopy Legalitas Lokasi Proyek (Perjanjian Jual Beli/Akta Jual

Beli/SHM) atau Bukti Perjanjian Sewa ;

6. Fotocopy Izin Lokasi; 7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;

8. Fotocopy Izin Gangguan dan atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Direktur; 10. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

11. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 12. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir; 13. Izin Mendirikan Bangunan IMB, (bagi yang memiliki bangunan);

14. Proposal dan Presentasi Rencana Investasi; 15. Pemanfaatan Tata Ruang Daerah;

16. Izin Lingkungan (Amdal, UPL-UKL); 17. Rekomendasi Instansi teknis terkait bila dipersyaratkan; 18. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara

langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan; 19. Hasil Pemeriksaan Lapangan bila diperlukan;

20. Presentasi bila diperlukan.

BIAYA : Rp. 0,-.


7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar. MASA BERLAKU IZIN : Izin berlaku selama kegiatan usaha masih

dijalankan.

3. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

DASAR HUKUM: Dasar Hukum terkait jenis-jenis Izin Penanaman Modal tersebut di atas:

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, tentang Penanaman Modal; 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka

Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;

4. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 15

Tahun 2015 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal;

5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 18 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang Penanaman Modal;


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Kotawaringin Timur

PERSYARATAN IZIN: 1. Formulir Permohonan; 2. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan


3. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Usaha dan Perubahannya Penanaman Modal;

4. Diagram Alir Produksi (Sektor Industri);

5. Uraian Kegiatan dan Produk Jasa yang di hasilkan (Sektor Jasa); 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Direktur dan Pemegang Saham; 7. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan Pemegang

Saham; 8. Rekomendasi SKPD teknis terkait bila dipersyaratkan;

9. Rekapitulasi data seluruh kegiatan perusahaan; 10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir; 11. Hasil Pemeriksaan Lapangan;

12. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan.

BIAYA : Rp. 0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) s/d 5 (lima) tahun tergantung karakteristik bidang usaha.

4. IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL

PERSYARATAN IZIN:

1. Formulir Permohonan; 2. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; 3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan



Beli/SHM) atau Bukti Perjanjian Sewa ;

6. Fotocopy Izin Lokasi; 7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;

8. Fotocopy Izin Gangguan dan atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Direktur; 10. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

11. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 12. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir; 13. Izin Mendirikan Bangunan IMB, (bagi yang memiliki bangunan);

14. Proposal dan Presentasi Rencana Investasi;

15. Pemanfaatan Tata Ruang Daerah;

16. Izin Lingkungan (Amdal, UPL-UKL); 17. Rekomendasi Instansi teknis terkait bila dipersyaratkan;

18. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan;

19. Hasil Pemeriksaan Lapangan bila diperlukan;

20. Presentasi bila diperlukan.

BIAYA : Rp. 0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:

7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan

benar.

MASA BERLAKU IZIN : Izin berlaku selama kegiatan usaha masih

dijalankan.

5. IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERSYARATAN IZIN:

1. Formulir Perusahaan; 2. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/ izin Prinsip Perubahan

Penanaman Modal; 3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan

HAM; 4. Fotocopy Rencana Perubahan Penanaman Modal; 5. Proposal dan presentasi rencana Investasi;

6. Pemanfaatan Tata Ruang Daerah; 7. Rekapitulasi data seluruh kegiatan perusahaan;

8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir; 9. Hasil Pemeriksaan Lapangan (apabila diperlukan); 10. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara

langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan.

BIAYA : Rp. 0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:


dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) s/d 5 (lima) tahun tergantung

karakteristik bidang usaha.

6. IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERSYARATAN:

1. Formulir Permohonan;

2. Fotocopy Izin Usaha / Izin Usaha Perluasan; 3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan


HAM; 4. Perubahan Lokai Proyek dilengkapi legalitas lokasi proyek;

5. Fotocopy Izin Lokasi; 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; 7. Fotocopy Izin Gangguan dan atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Direktur; 9. Izin Lingkungan (Amdal, UPL-UKL);

10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;

11. Diagram alir produksi dan perhitungan kapasitas produksi;

12. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan;

13. Hasil Pemeriksaan Lapangan bila diperlukan.

BIAYA : Rp. 0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:

7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Izin berlaku selama kegiatan usaha

masih dijalankan.

7. IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL

PERSYARATAN:

1. Formulir Permohonan;

2. Fotocopy Izin Prinsip Penggabungan Penanaman Modal; 3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan


HAM; 4. Fotocopy NPWP Perusahaan; 5. Fotocopy Legalitas Lokasi Proyek (Perjanjian Jual Beli/Akta Jual

Beli/SHM) atau Bukti Perjanjian Sewa ; 6. Fotocopy Izin Lokasi;

7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; 8. Fotocopy Izin Gangguan dan atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 9. Izin Mendirikan Bangunan IMB (bagi yang memiliki bangunan);

10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir; 11. Proposal dan Presentasi Rencana Investasi; 12. Izin Lingkungan (Amdal, UPL-UKL);

13. Rekomendasi Instansi teknis terkait bila dipersyaratkan; 14. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan

secara langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan.

BIAYA : Rp. 0,-.


14 (empat belas) hari kerja apabila


MASA BERLAKU IZIN : Izin berlaku selama kegiatan usaha masih dijalankan.

8. IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL (MERGER)

PERSYARATAN:

1. Formulir Permohonan; 2. Fotocopy Izin Prinsip Penggabungan Penanaman Modal;

3. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannya dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;


Beli/SHM) atau Bukti Perjanjian Sewa ; 6. Fotocopy Izin Lokasi; 7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;

8. Fotocopy Izin Gangguan dan atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

9. Izin Mendirikan Bangunan IMB (bagi yang memiliki bangunan); 10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;

11. Proposal dan Presentasi Rencana Investasi; 12. Izin Lingkungan (Amdal, UPL-UKL); 13. Rekomendasi Instansi teknis terkait bila dipersyaratkan;

14. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh diirektur/pimpinan perusahaan.

BIAYA : Rp. 0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:


lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Izin berlaku selama kegiatan usaha masih dijalankan.

SEKTOR KELAUTAN DAN PERIKANAN

PENGERTIAN

Sektor Perikanan merupakan sektor yang meliputi ruang lingkup yang mencakup kehidupan laut mulai dari perairan dalam sampai ke daerah pasang surut di pantai dataran tinggi dan daerah muara yang luas. Usaha Perikanan adalah semua usaha

perorangan atau badan hukum untuk menangkap atau membudidayakan (usaha penetasan, pembibitan, pembesaran) ikan, termasuk kegiatan menyimpan,

mendinginkan, pengeringan, atau mengawetkan ikan dengan tujuan untuk menciptakan nilai tambah ekonomi bagi pelaku usaha (komersial/bisnis). Izin perikanan adalah izin kegiatan untuk memelihara, membesarkan, dan/atau

membiakkan ikan serta memanen hasilnya dalam lingkungan yang terkontrol.

DASAR HUKUM:


perubahan atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan;

2. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor

57/PERMEN-KP/2014 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.30/MEN/2012 tentang Usaha Perikanan

Tangkap di Wilayah Pengelolaan Perikanan Negara Republik Indonesia; 3. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor

49/PERMEN-KP/2014 tentang Usaha Pembudidayaan Ikan;

4. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor 32/PERMEN-KP/2016 tentang perubahanatas Peraturan Menteri Kelautan

dan Perikanan Nomor 15/PERMEN-KP/2016 tentang Kapal Pengangkut Ikan Hidup;


tentang Retribusi Perizinan Tertentu; 6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian kewenangan penerbitan Perizinan dan Nonperizinan kepada


JENIS IZIN USAHA PERIKANAN:

1. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP) Dibidang Pembudidayaan Ikan. a. SIUP Pembenihan. b. SIUP Pembesaran.

c. SIUP Pembenihan Dan Pembesaran. 2. Tanda Pencatatan Kapal Pengangkut Ikan Hidup (TPKPIH) ≤5 GT.

3. Tanda Pencatatan Usaha Pembudidayaan Ikan (TPUPI) < 1 Ha.

PERSYARATAN:

1. SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) DIBIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN

a. Baru:


gratis); 2. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik; 3. Fotocopy NPWP Pemilik atau Perusahaan;

4. Fotocopy sah Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum; 5. Surat Keterangan Domisili Usaha dari desa/kelurahan; 6. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

7. Fotocopy Izin Lokasi dengan mencantumkan luasan dan titik koordinat; 8. Izin Lingkungan/SPPL;

9. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 1 lembar; 10. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- dari Pemilik atau Penanggung

Jawab Perusahaan yang menyatakan kebenaran data dan informasi yang

disampaikan; 11. Berita acara hasil pemeriksaan oleh tim teknis.

b. Perpanjangan:


2. SIUP asli yang akan diperpanjang; 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;

4. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 cm 1 lembar; 5. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- dari Pemilik atau Penanggung

Jawab Perusahaan yang menyatakan:

- Usaha Pembudidayaan tidak terdapat perubahan dalam SIUP. - Kebenaran Data dan Informasi yang disampaikan.

c. Perubahan:

- SIUP Pembudidayaan Untuk Kepemilikan/Penanggung Jawab

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir

disediakan gratis); 2. SIUP asli yang akan dirubah; 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;

4. Fotocopy akta perubahan bagi yang berbadan hukum; 5. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 cm 1 lembar;

6. Fotocopy KTP Pemilik/penanggung jawab; 7. Fotocopy NPWP Pemilik atau Perusahaan; 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan kebenaran

data dan informasi yang disampaikan;

- SIUP Pembudidayaan Untuk Domisili Usaha/Lokasi Usaha

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir

disediakan gratis); 2. SIUP asli yang akan dirubah;

3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha; 4. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 cm 1 lembar; 5. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha dari desa/kelurahan;

6. Fotocopy Izin Lokasi dengan mencantumkan luasan dan titik koordinat; 7. Izin Lingkungan/SPPL;

8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan kebenaran data dan informasi yang disampaikan;

9. Berita acara hasil pemeriksaan oleh tim teknis.

BIAYA : Untuk usaha budidaya dikenakan biaya berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 11

Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu dengan ketentuan seperti tabel berikut ini:

a. Budidaya Ikan Air Tawar:

NO. Luas Areal Tarif / Tahun (Rp)

1. 1 s.d 2 ha 100.000,00

2. 2,1 s.d 5 ha 200.000,00

3. Di atas 5 ha 500.000,00

b. Budidaya Ikan Air Payau (Ikan, Udang atau Kepiting):

NO. Luas Areal Tarif / Tahun (Rp)

1. 2,1 s.d 4,9 ha 250.000,00

2. 5 s.d 10 ha 500.000,00

3. 10,1 s.d 20 ha 750.000,00

c. Usaha Pembudidaya Keramba Jaring Apung ( KJA) Ikan dengan jumlah:

NO. Volume Tarif / Tahun (Rp)

1. 2 s.d 5 Unit 200.000,00

2. 6 s.d 10 Unit 400.000,00

3. Di atas 10 Unit 1000.000,00

d. Usaha Pembudidaya Teripang dengan Menggunakan Kurungan :

NO. Volume/Luas Tarif / Tahun (Rp)

1. 5 s.d 10 Unit teknologi

kurungan pagar (pen

Culture) dengan luas

minimal 400 m2/Unit

500.000,00

2. 10,1 s.d 20 Unit

teknologi kurungan

pagar (pen Culture)

dengan luas minimal 400

m2/Unit

1000.000,00

e. Budidaya Rumput Laut dengan :

NO. Volume Tarif / Tahun (Rp)

1. 1,1 s.d 5 ha 200.000,00

2. Di atas 5 ha 400.000,00

WAKTU PENYELESAIAN : 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang

kembali.


2. TANDA PENCATATAN KAPAL PENGANGKUT IKAN HIDUP (TPKPIH)

a. Baru:


2. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik; 3. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan kapal yang

digunakan 1 (satu) unit dengan ukuran paling besar 5 (lima) Gross Ton (GT), yang dibuktikan dengan Surat Tukang/Surat Galangan/Pas Kecil dan Sertifikat Kesempurnaan;

4. Berita acara hasil pemeriksaan lapangan oleh tim teknis. b. Perpanjangan:


2. TPKPIH asli yang akan diperpanjang;

3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik; 4. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- bahwa tidak terdapat

perubahan Kepemilikan Kapal Pengangkut Ikan Hidup dan/atau Mesin

Kapal.

c. Perubahan:


2. TPKPIH asli;

3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik jika perubahan kepemilikan; 4. Fotocopy Surat Tukang/Surat Galangan/Pas Kecil dan Sertifikat

Kesempurnaan jika perubahan pada mesin kapal; 5. Berita acara hasil pemeriksaan lapangan oleh tim teknis.

BIAYA : Rp. 0,-

WAKTU PENYELESAIAN : 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang

kembali.


3. TANDA PENCATATAN USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN (TPUPI)

a. Baru:


2. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik;

3. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha; 4. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan Luas Lahan

yang digunakan dan Jenis Ikan yang dibudidayakan; 5. Berita acara hasil pemeriksaan lapangan oleh tim teknis.

b. Perpanjangan:


2. TPUPI asli yang akan diperpanjang;

3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik; 4. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha;

5. Surat Pernyataan dari Pemilik bahwa tidak terdapat perubahan kepemilikan.

c. Perubahan:


2. TPUPI asli; 3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab/Pemilik; 4. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha;

5. Jenis perubahan yang diminta. 6. Berita acara hasil pemeriksaan lapangan oleh tim teknis.

BIAYA : Rp. 0,-


MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang kembali.

MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir. SEKTOR PARIWISATA

DASAR HUKUM: 1. Peraturan Menteri Pariwisata Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016

tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata; 2. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Bidang Pariwisata di Badan Koordinasi Penanaman Modal;


tentang Kepariwisataan; 4. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur

1. TANDA DAFTAR USAHA DAYA TARIK WISATA PENGERTIAN

Daya Tarik wisata adalah Usaha pengelolaan daya tarik wosata alam, daya tarik wisata budaya, dan/atau daya tarik wisata buatan/binaaan manusia.

DASAR HUKUM:

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

2. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan; 3. Kemenpar No. 18 Tahun 2016 Tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 12 Tahun 2013



PERSYARATAN:

Baru:


gratis); 2. Memiliki Surat Izin Usaha dan IMB; 3. Bukti lunas pembayaran PBB;

4. Fotokopi Bukti Hak Pengelolaan Dari Pemilik Daya Tarik Wisata; 5. Pas photo ukuran 4x6 cm berwarna sebanyak 2 lembar;

6. Berita Acara hasil cek Lapangan Tim Teknis.

Perpanjangan:


2. Surat Tanda Daftar Usaha Daya Tarik Wisata yang lama (Asli); 3. Fotokopi Surat Izin Usaha dan IMB;

4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN 1. Baru

2. Perpanjangan

:

:


lengkap dan benar.


dan benar. MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) tahun dan wajib diperpanjang.


2. TANDA DAFTAR USAHA KAWASAN PARIWISATA

PENGERTIAN

Usaha pembangunan dan/atau pengelolaan kawasan memenuhi kebutuhan pariwisata sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

DASAR HUKUM: 1. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan;

2. Kemenpar No. 18 Tahun 2016 Tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata 3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 12 Tahun 2013

tentang Kepariwisataan;



PERSYARATAN:

Baru: 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Bukti lunas pembayaran PBB;

4. Fotokopi Bukti Hak Atas Tanah; 5. Memiliki Telaahan Tata Ruang Dari TKPRD;

6. Memiliki Izin Lingkungan; 7. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar. 8. Berita Acara hasil cek Lapangan Tim Teknis.

Perpanjangan:


gratis); 2. Surat tanda daftar usaha kawasan pariwisata yang lama (Asli); 3. Bukti lunas pembayaran PBB;

4. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar. 5. Memiliki Surat Izin Usaha;

BIAYA : Rp.0,-.


2. Perpanjangan

:

:


lengkap dan benar.


lengkap dan benar. MASA BERLAKU IZIN : 3 tiga) tahun dan wajib diperpanjang.


3. TANDA DAFTAR USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA

PENGERTIAN

Adalah usaha penyediaaan angkutan untuk kebutuhan dan kegiatan

pariwisata, bukan angkutan reguler/umum.

DASAR HUKUM:




PERSYARATAN:

Baru:


2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3. Bukti lunas pembayaran PBB; 4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan;

6. Fotocopy Izin Angkutan Penumpang;

7. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar.

8. Berita Acara hasil cek Lapangan Tim Teknis. 9. Surat pernyataan kerjasama dengan Perusahaan Asuransi bermaterai Rp

6.000,-. Perpanjangan:


2. Surat Tanda Daftar Usaha Jasa Transportasi Wisata yang lama; 3. Bukti lunas pembayaran PBB;

4. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar; 5. Fotocopy Izin Angkutan Penumpang masih berlaku.

BIAYA : Rp.0,-.


2. Perpanjangan

:

:


dan benar.




4. TANDA DAFTAR USAHA JASA PERJALANAN WISATA

PENGERTIAN

Usaha Penyelengaraan biro perjalanan wisata dan agen perjalanan wisata

DASAR HUKUM: 1. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan; 2. Kemenpar No. 18 Tahun 2016 Tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata

3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 12 Tahun 2013 tentang Kepariwisataan;



Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:

Baru:


2. Foto copy sah Akta Pendirian Perusahaan/perubahan;

3. Memiliki Surat Izin Usaha dan IMB; 4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Rekomendasi dari dinas Pariwisata;

6. Pas photo ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar;

7. Surat pernyataan kerjasama dengan Perusahaan Asuransi bermaterai Rp 6.000,-.

Perpanjangan:


2. Surat Tanda Daftar Usaha perjalanan wisata yang lama (Asli); 3. Bukti lunas pembayaran PBB; 4. Rekomendasi dari dinas Pariwisata;

5. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;


BIAYA : Rp.0,-.


2. Perpanjangan

:

:


lengkap dan benar.




5. TANDA DAFTAR USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN

PENGERTIAN

Usaha Penyediaan makanan dan minuman yang dilengkapi dengan peralatan dan perlengkapan untuk proses pembuatan, penyimpanan dan/atau

penyajiannya DASAR HUKUM: 1. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan;





PERSYARATAN:

Baru:


2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;


4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Surat Pernyataan Tidak menyimpan / menjual /menyajikan minuman

beralkohol;


7. Berita Acara hasil cek Lapangan Tim Teknis. Perpanjangan:


2. Surat Tanda Daftar Usaha Jasa makanan dan minuman yang lama (Asli);

3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi yang berbadan hukum);

4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Fotokopi Surat Izin Usaha;


7. Fotokopi bukti lunas pajak restoran tahun terakhir

BIAYA : Rp.0,-.


:


2. Perpanjangan

:

lengkap dan benar.




6. TANDA DAFTAR USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI

PENGERTIAN

Usaha penyediaan pelayanan penginapan untuk wisatawan yang dapat dilengkapi dengan pelayanan pariwisata lainnya





Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:

Baru 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis);


3. Memiliki Surat Izin Usaha dan IMB; 4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Memiliki Izin Lingkungan/SPPL;


7. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Tim Teknis.

Perpanjangan:


gratis); 2. Tanda Daftar Usaha Penyediaan Akomodasi yang Asli; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh

pejabat yang berwenang (bagi yang berbadan hukum); 4. Bukti lunas pembayaran PBB;

5. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha;


BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

1. Baru

2. Perpanjangan

: :

7 (Tujuh) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.


lengkap dan benar.



7. TANDA DAFTAR USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN

REKREASI

JENIS – JENIS USAHA:

1. Gelanggang rekreasi olahraga; 2. Gelanggang seni; 3. Wisata ekstrim;

4. Arena permainan; 5. Hiburan malam;

6. Rumah pijat; 7. Taman rekreasi; 8. Karaoke;

9. Jasa impresariat/promor PENGERTIAN

Usaha peyelengaraan kegiatan berupa usaha seni pertunjukan, arena

permainan, karaoke, serta kegiatan hiburan dan rekreasi lainnya yang bertujuan untuk pariwisata

DASAR HUKUM:





PERSYARATAN:

Baru:


gratis); 2. Proposal Kegiatan; 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

4. Bukti lunas pembayaran PBB; 5. Berita acara pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis;


Perpanjangan diganti (perubahan):


2. Tanda Daftar Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan Dan Rekreasi yang

asli.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

:

7 (Tujuh) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN 1. Izin Permanen

2. Izin Insidentil

:

:

3 (tiga) tahun dan wajib diperpanjang.

Setiap kali kegiatan dilaksanakan.


8. TANDA DAFTAR USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN

INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN

PENGERTIAN

Usaha pemberian jasa bagi suatu pertemuan sekelompok orang, penyelengaraan perjalanan bagi karyawan dan mitra usaha sebagai imbalan atas prestasinya, serta peyelengaraan pameran dalam rangka penyebarluasan

informasi dan promosi suatu barang dan jasa yang berskala nasional, regional, dan internasional






PERSYARATAN:

Baru: 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan

gratis); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh

pejabat yang berwenang (bagi yang berbadan hukum); 4. Memiliki Izin Lingkungan/SPPL;

5. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran atas data dan dokumen yang diserahkan;

6. Surat perjanjian sewa menyewa (jika lahan/bagunan disewa).

7. Berita acara pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis Perpanjangan: 1. Surat Permohonan (Formulir disediakan);

2. Surat Tanda Daftar Usaha Penyelenggara, Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran yang lama (Asli);

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha; 4. Sket lokasi; 5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- dan KTP yang diberi kuasa (apabila

dikuasakan); 6. Berita acara pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Rp.0,-.


2. Perpanjangan

:

:


lengkap dan benar. 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap.



9. TANDA DAFTAR USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA PENGERTIAN

Usahapenyediaan data, berita, feature, foto, video, dan hasil penelitian

mengenai kepariwisataan yang disebar dalam bentuk bahan cetakdan/atau elektronik.

DASAR HUKUM:





PERSYARATAN:

Baru:



3. Bukti lunas pembayaran PBB; 4. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan yang telah disahkan oleh

pejabat yang berwenang (bagi yang berbadan hukum); 5. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran atas data yang diinformasikan; 6. Berita acara hasil pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis

Perubahan:


gratis); 2. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Bukti lunas pembayaran PBB;


5. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran atas data yang diinformasikan; 6. Berita acara hasil pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis

BIAYA : Rp.0,-.


2. Perubahan

:

:

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar. 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap.


MEKANISME PELAYANAN


10. TANDA DAFTAR USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA

PENGERTIAN

Usaha penyediaan saran dan rekomendasi mengenai studi kelayakan, perencanaan, pengelolaan usaha, penelitian, dan pemasaran dibidang kepariwisataan.

DASAR HUKUM: 1. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan; 2. Kemenpar No. 18 Tahun 2016 Tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata




Kotawaringin Timur PERSYARATAN:

1. Surat Permohonan (Formulir disediakan); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

3. Bukti lunas pembayaran PBB; 4. Pas Foto Pemohon 4 x 6 cm (2 lembar);

5. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (PT dari Kemenkumham dan Akte Pendirian pusat untuk cabang);

6. Surat perjanjian sewa menyewa (jika lahan/bagunan disewa);

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

: 7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar. MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) Tahun dan wajib di perpanjang.


11. TANDA DAFTAR USAHA JASA PRAMUWISATA

PENGERTIAN

Usaha Penyediaan dan/atau pengkoordinasian tenaga pemandu wisata untuk memenuhi kebutuhan wisatawan dan/atau kebutuhan biro perjalanan wisata.





Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:

1. Surat Permohonan (Formulir disediakan);

2. Foto copy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan) dan surat Kuasa

bermeterai Rp.6.000; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan disahkan oleh pejabat

yang berwenang;


5. Fotokopi Kartu anggota HPWI.

6. Rekomendasi dari Dinas Kebudayaan dan Pariwisata.

BIAYA : Rp.0,-.



MASA BERLAKU IZIN : 3 (tiga) Tahun dan wajib di perpanjang.


12. TANDA DAFTAR USAHA WISATA TIRTA

PENGERTIAN

Usaha peyelengaraan wisata dan olahraga air untuk rekreasi, termasuk penyediaan sarana dan prasarana serta jasa lainnya yang dikelola secara

komersial di perairan laut, pantai, sungai, danau, dan waduk.






PERSYARATAN:


2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/perubahan disahkan oleh pejabat yang berwenang;


4. Memiliki Izin Lingkungan/SPPL;

5. Rekomendasi dari instansi terkait;

6. Berita acara hasil pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

1. Baru 2. Perpanjangan

: :

5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar. 3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap.



13. TANDA DAFTAR USAHA SPA

PENGERTIAN

Usaha perawatan yang memberikan layanan dengan metode kombinasi terapi

air, terapi aroma, pijat, rempah-rempah, layanan makanan/minuman sehat, dan olah aktivitas fisik dengan tujuan meyeimbangankan jiwa dan raga dengan tetap mempehatikan tradisi dan budaya bangsa Indonesia.

DASAR HUKUM:

1. UU No. 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan; 2. Kemenpar No. 18 Tahun 2016 Tentang Pendaftaran Usaha Pariwisata




Kotawaringin Timur

PERSYARATAN:


2. Fotocopy sertifikat/Ijazah ketrampilan tenaga Spa/Tata Kecantikan; 3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

4. Melampirkan daftar bahan dan obat yang digunakan; 5. Profil Usaha; 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

7. Memiliki Izin Lingkungan/SPPL;

8. Denah lokasi dan sket ruangan; 9. Berita acara hasil pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis.

PERUBAHAN:

1. Surat Permohonan (Formulir disediakan); 2. Fotocopy sertifikat/Ijazah ketrampilan tenaga Spa/Tata Kecantikan;

3. Melampirkan izin yang lama (asli); 4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

5. Melampirkan daftar bahan dan obat yang digunakan; 6. Profil Usaha; 7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

8. Memiliki Izin Lingkungan/SPPL; 9. Denah lokasi dan sket ruangan;

10. Berita acara hasil pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN

1. Baru

2. Perubahan

:

:


3 (tiga) hari kerja apabila persyaratan lengkap.



SEKTOR PERTANIAN

1. SURAT TANDA DAFTAR USAHA BUDIDAYA PERKEBUNAN (STD-B) DENGAN

LUASAN KURANG DARI 25 Ha

DASAR HUKUM : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan

berusaha terintegrasi secara elektronik (OSS) 3. Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penundaan dan evaluasi

perizinan perkebunan kelapa sawit serta peningkatan produktivitas

perkebunan kelapa sawit 4. Peraturan Menteri Pertanian nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang

Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan, sebagaimana telah di ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 21/Permentan/KB.410/6/2017.tentang Perubahan ke dua atas Peraturan

Menteri Pertanian Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman perizinan Usaha Perkebunan.

5. Keputusan Direktur Jenderal Perkebunan Nomor 105/Kpts/PI.400/2/2018 tentang Pedoman Penerbitan Surat Tanda Daftar Perkebunan untuk Budidaya.

6. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;

7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 11 Tahun 2011 tentang

Pedoman Perizinan Pengelolaan Usaha Perkebunan; 8. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :

1. Surat permohonan di tujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2. Fotokopy KTP;

3. Melampirkan peta lokasi kebun; 4. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah, dan Camat; 5. Fotokopi sah surat tanda bukti kepemilikan/pengusahaan tanah beserta

titik koordinat. 6. Surat hasil Telaahan dari TIM koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

Kabupaten kotawaringin Timur; 7. Melampirkan data hasil survey Perkebunan. 8. Menyerahkan Data Spesifikasi unit Pengolahan hasil dan Bangunan serta

fotocopy sah surat tanda bukti kepemilikannya/pengusahaannya untuk unit Kebun beserta unit Pengolahan hasilnya yang sudah ada.

9. Rencana Kerja Pembangunan hasil kebun yang sudah ada dalam menambah luasan kebun pada lokasi mencapai ketentuan luas maksimum Kurang dari 25 ha dengan Pesyaratan:

1.Permohonan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah 2.STD-B Aslinya dan Copynya.

10. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis apabila di perlukan.

11. Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Terakhir.

BIAYA : Gratis

MASA BERLAKU : Selama Usaha masih beroperasi dan tidak ada

perubahan luasan

MEKANISME PELAYANAN


2. SURAT TANDA DAFTAR USAHA PENGOLAHAN HASIL PEKERBUNAN (STD-P)

DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan berusaha terintegrasi secara elektronik (OSS)

3. Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penundaan dan evaluasi

perizinan perkebunan kelapa sawit serta peningkatan produktivitas perkebunan kelapa sawit

4. Peraturan Menteri Pertanian nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan, sebagaimana telah di ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor

21/Permentan/KB.410/6/2017.tentang Perubahan ke dua atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman

perizinan Usaha Perkebunan. 5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2011

tentang Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;

6. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perizinan Pengelolaan Usaha Perkebunan;



Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :

1. Surat permohonan di tujukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2. Fotokopy KTP;

3. Melampirkan peta lokasi kebun; 4. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah, dan Camat; 5. Fotokopi sah surat tanda bukti kepemilikan/pengusahaan tanah beserta

titik koordinat. 6. Surat hasil Telaahan dari TIM koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

Kabupaten kotawaringin Timur; 7. Nota Kesepahaman atau kontrak kerja sama kemitraan pemasok bahan

baku.

8. Melampirkan data hasil survey Perkebunan. 9. Menyerahkan Data Spesifikasi unit Pengolahan hasil dan Bangunan serta

fotocopy sah surat tanda bukti kepemilikannya/pengusahaannya untuk unit Kebun beserta unit Pengolahan hasilnya yang sudah ada.

10. Surat pernyataan bertanggung jawab atas kebenaran/keaslian/ keabsahan

surat menyurat dan tanda tangan yang dilampirkan oleh pemohon di atas materai Rp 6.000,-.

11. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis

MASA BERLAKU : Selama Usaha masih beroperasi dan tidak ada perubahan luasan


3. IZIN USAHA PERKEBUNAN UNTUK BUDIDAYA (IUP-B)

DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan

berusaha terintegrasi secara elektronik (OSS)

3. Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penundaan dan evaluasi perizinan perkebunan kelapa sawit serta peningkatan produktivitas perkebunan kelapa sawit

4. Peraturan Menteri Pertanian nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan, sebagaimana telah di ubah beberapa

kali terakhir dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 21/Permentan/KB.410/6/2017.tentang Perubahan ke dua atas Peraturan Menteri Pertanian,Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman

perizinan Usaha Perkebunan 5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2011 tentang

Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan; 6. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 11 Tahun 2011 tentang

Pedoman Perizinan Pengelolaan Usaha Perkebunan;


Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :

1. Proposal Pembangunan usaha perkebunan Terpadu

2. Proposal khusus untuk perkebunan besar 3. Referensi Bank

4. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tujukan kepada Kepala

DPMPTSP

5. Akte pendirian badan usaha dan perubahannya yang terakhir ;

6. Nomor Pokok Wajib Pajak;

7. Surat Izin Tempat Usaha;

8. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Kabupaten dari Bupati untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Gubernur;

9. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Provinsi dari Gubernur untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Bupati;

10. Izin lokasi.

11. Surat hasil Telaahan dari TIM koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

Kabupaten kotawaringin Timur;

12. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas teknis yang membidangi

Kehutanan apabila areal yang diminta berasal dari kawasan hutan,

Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi

Perkebunan apabila areal yang diminta berasal dari luar kawasan hutan.

13. Rencana kerja Pembangunan kebun termasuk rencana fasilitas

pembangunan kebun masyarakat sekitar, rencana tempat hasil produksi

akan diolah;

14. Izin Lingkungan;

15. Surat Pernyataan dari Pemohon bahwa status perusahaan perkebunan

sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (grup) perusahaan

perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas.

16. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan dengan Pekebun,

karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan;

17. Pernyataan kesanggupan;

a. memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk

melakukan pengendalian organisme pengangguan tanaman (OPT); b. memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk

melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendaliaan

kebakaran; c. Bagi perusahaan perkebunan yang mengajukan IUP-B dengan Luasan

250 ha atau lebih, wajib memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat

sekitar dengan luasan paling kurang 20% dari luas area IUB yang di

lengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan.

BIAYA : Gratis

MASA BERLAKU : Selama Usaha masih beroperasi dan tidak

ada perubahan luasan MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

4. IZIN USAHA PERKEBUNAN UNTUK PENGOLAHAN (IUP-P)

DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan

berusaha terintegrasi secara elektronik (OSS)

3. Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penundaan dan evaluasi perizinan perkebunan kelapa sawit serta peningkatan produktivitas

perkebunan kelapa sawit

4. Peraturan Menteri Pertanian nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013

tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan, sebagaimana telah di ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor

21/Permentan/KB.410/6/2017.tentang Perubahan ke dua atas Peraturan Menteri Pertanian,Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman perizinan Usaha Perkebunan

5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;




PERSYARATAN :

1. Proposal usaha perkebunan untuk pengolahan 2. Referensi Bank

3. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tujukan kepada Kepala DPMPTSP 4. Akte pendirian badan usaha dan perubahannya yang terakhir ; 5. Nomor Pokok Wajib Pajak;

6. Surat Izin Tempat Usaha; 7. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Kabupaten dari Bupati Kotim untuk IUP-P yang diterbitkan oleh Gubernur; 8. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Provinsi dari Gubernur untuk IUP-P yang diterbitkan oleh Bupati Kotim.

9. Izin Lokasi 10. Jaminan pasokan bahan baku.

11. Rencana kerja Pembangunan Usaha Industri Pengolahan hasil Perkebunan; 12. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas teknis yang membidangi

Kehutanan apabila areal yang diminta berasal dari luar kawasan hutan,

Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi Perkebunan apabila areal yang diminta berasal dari luar kawasan hutan.

13. Izin Lingkungan;

14. Surat hasil Telaahan dari TIM koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD) Kabupaten kotawaringin Timur.

15. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan dengan Pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan.

BIAYA : Gratis

MASA BERLAKU : Selama Usaha masih beroperasi dan tidak ada

perubahan luasan MEKANISME PELAYANAN


5. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)

DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Penyelenggaraan

Perizinan secara Online Single Submession (OSS) 3. Intruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2018 tentang

Perkebunan dan Evaluasin Perizinan Perkebunan kelapa Sawit serta Peningkatan Produktivitas Produksi Perkebunan Kelapa Sawit.

4. Peraturan Menteri Pertanian nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan, sebagaimana telah di ubah beberapa

kali terakhir dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor

21/Permentan/KB.410/6/2017.tentang Perubahan ke dua atas Peraturan Menteri Pertanian,Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman

perizinan Usaha Perkebunan 5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2011 tentang

pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;



Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :

1. Proposal pembangunan usaha perkebunan terpadu

2. Proposal khusus untuk perkebunan besar 3. Referensi Bank

4. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tujukan kepada Kepala DPMPTSP

5. Akte pendirian badan usaha dan perubahannya yang terakhir ;

6. Nomor Pokok Wajib Pajak; 7. Surat Izin Tempat Usaha; 8. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Kabupaten dari Bupati Kotim untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur; 9. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan

Provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati Kotim; 10. Izin lokasi 11. Surat hasil Telaahan dari TIM koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

Kabupaten kotawaringin Timur. 12. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas teknis yang membidangi

Kehutanan apabila areal yang diminta berasal dari luar kawasan hutan, Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi Perkebunan apabila areal yang diminta berasal dari luar kawasan hutan.

13. Jaminan pasokan bahan baku; 14. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengolahan hasil perkebunan

termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar:

15. Izin Lingkungan; 16. Pernyataan kesanggupan;

a. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk

melakukan pengendalian organisme pengangguan tanaman (OPT); b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk

melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendaliaan

kebakaran; c. Bagi perusahaan perkebunan yang mengajukan IUP dengan Luasan 250

ha atau lebih, wajib memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar

dengan luasan paling kurang 20% dari luas area IUP yang di lengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan.

17. Surat Pernyataan dari Pemohon bahwa status Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari Kelompok (Group) Perusahaan Perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN : Selama usaha masih beroperasi dan tidak ada

perubahan luasan.


6. PERUBAHAN IUP - B DAN IUP – P LUASAN LAHAN

PERSYARATAN :

1. Surat Persetujuan Gubernur atau Bupati

2. Membuat Permohonan Perubahan Luasan lahan secara tertulis bermaterai Rp.

6000,- yang Tujuannya kepada Gubernuratau Bupati.

3. Melampirkan Laporan Hasil Penilaian Usaha Perkebunan berdasarkan Peraturan

Menteri Pertanian ( Kemajuan Fisik / Keuangan Perkebunan)

4. Perusahaan mengajukan Permohonan bermaterai Rp. 600.- diatas apabila akan

mengurangi Luasan Kebun. (Kemajuan Fisik dan Keuangan)

5. Persetujuan Penilaian terhadap Perusahaan Luas di lakukan pada Tahun

terakhir pada masuk Tahun pertama dam Kedua.

7. PERUBAHAN IUP - B DAN IUP JENIS TANAMAN

PERSYARATAN :

1. Surat Persetujuan dari Gubernur ataiu Bupati

2. Membuat Permohonan perubahan Jenis Tanaman bermaterai Rp. 6000,- yang

ditujukan kepada Gubernur dan Bupati .

3. IUP B atau IUP serta SK HGU.

4 Akta Pendirian dan Akta Perubahan yang di Sah oleh Kemenkum , HAM.

5 Rekomendasi dari Dinas Provinsi Kalimantan Tengah dan Bupati yang

membidangi perkebunan sesuai Kewenangan.

6 Rencana Kerja Tentang Perubahan Jenis Tanaman.

7 Ijin Lingkungan dari Gubernur atau Bupati

8 Hasil Penilaian Usaha perkebunan berdasarkan Permentan tentang Penilai

Usaha Perkebunan.

8. PERUBAHAN IUP - B DAN IUP – P KAPASITAS PENGOLAH LAHAN

PERSYARATAN :

1. Memilki IUP-P dan IUP .

2. Melampirkan Surat {ersetujuan dari Gubernur atau Bupati apabila menambah

Kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas yang di izinkan.

3. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6000,-

4. Melampirkan IUP-P atau IUP.

5. Melampirkan Akte Pendirian atau perubahan terakhir yang di Sahkan oleh

Kemenkum HAM.

6. Rekomendasi dari Dinas Perkebunan Provinsi atau Kabupaten tentang

ketersediaan bahan bakunya.

7. Lapaoran Rencana Kerja tentang Perubahan Kapasitas.

8. Izin Lingkungan dari Gubernur atau Bupati.

9. Melampirkan Hasil penilaian Usaha Perkebunan berdasarkan Peraturan

Menteri Pertanian.

10. Melampirkan Surat Persetujuan penambahan Kapasitas Industri Pengolahan

Hasil perkebunan dari Bupati/Kota yang berpedoman pada Perencanaan

Pembangunan Perkebunan Provinsi.


Hasil perkebunan dari Gubernur yang berpedoman pada Perencanaan

Pembangunan Perkebunan Nasional .

9. PERUBAHAN IUP - B DAN IUP – P DIVERSIFIKASI USAHA

PERSYARATAN :

1. Memilki IUP-B dan IUP .

2. Melampirkan Akte Pendirian atau perubahan terakhir yang di Sahkan oleh

Kemenkum HAM.

3. Rencana kerja tentang diversifikasi Usaha .

4. Surat Dukungan Kepala Dinas yang membidangi Perkebunan Kabupaten /Kota

5. Surat dukungan diverpikasi Usaha dari Instansi terkait.

6. Surat Lingkungan.

7. Laporan Hasil penilaian Usaha Perkebunan berdasarkan Peraturan Meneteri

Pertanian tentang Penilaian Usaha Perkebunan.


Hasil perkebunan dari Bupati/Kota yang berpedoman pada Perencanaan

Pembangunan Perkebunan Provinsi.


Hasil perkebunan dari Gubernur yang berpedoman pada Perencanaan

Pembangunan Perkebunan Nasional .

10. IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

PENGERTIAN:

1. Pengusahaan Sarang Burung Walet adalah bentuk kegiatan pengambilan sarang burung Walet di habitat alami dan di habitat buatan yang

dilaksanakan oleh pihak ketiga sebagai salah satu bentuk kegiatan, pemanfaatan, pembinaan dan pengendalian habitat serta salah satu bentuk kegiatan, pemanfaatan, pembinaan dan pengendalian habitat serta populasi

burung Walet. 2. Pengusaha Sarang Burung Walet adalah orang atau badan hukum yang

mengusahakan, menguasai, memelihara sarang burung Walet dan/atau Sriti. 3. Burung Walet adalah satwa liar yang tidak dilindungi Undang–Undang

namun dalam rangka pemanfaatan serta upaya konservasi bagi keberadaan

satwa tersebut pemerintah perlu mengatur/ mengendalikan pemanfaatannya.

4. Sarang Burung Walet adalah hasil produk burung Walet dan/atau Sriti yang berfungsi sebagai tempat untuk bersarang dan bertelur serta menetaskan anaknya.

DASAR HUKUM:


Tentang Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang Burung Walet; 2. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 1 Tahun 2014

tentang Perubahan Atas Perda Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 14

Tahun 2014 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Pedesaan dan Perkotaan; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016


4. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN:

a. Baru

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2. Fotokopi NPWP;

3. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 4. Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya;

5. Surat pernyataan akan mempekerjakan masyarakat sekitar; 6. Memiliki Izin Lingkungan; 7. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar pajak walet diatas materai Rp.

6.000,-; 8. Denah Tempat Usaha. 9. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Lapangan oleh Tim Teknis.

b. Perpanjangan

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Izin Pengelolaan Sarang Burung Walet asli yang akan diperpanjang;

4. Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya; 5. Fotokopi bukti pembayaran pajak walet bagi yang telah menghasilkan dan

menjual sarang walet; 6. Surat Pernyataan belum menghasilkan sarang walet bagi yang belum

pernah menjual sarang burung walet;

7. Berita Acara hasil Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis


2. Perpanjangan

:

:


lengkap dan benar. 5 (lima) hari kerja apabila persyaratan lengkap

dan benar MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun wajib diperpanjang.


11. IZIN USAHA PERTANIAN

PENGERTIAN :

Izin Usaha Pertanian dan Perkebunan adalah Izin tertulis dari pejabat yang

berwenang dan wajib dimiliki oleh perusahaan perkebunan atau perorangan yang melakukan usaha budidaya pertanian dan perkebunan.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2004 tentang perkebunan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 85, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4411); 2. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor :

98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang pedoman perizinan usaha

perkebunan; 3. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3480/KPTS/HK.300/10/2009 tentang

pemberian izin usaha dibidang pertanian dalam rangka penanaman modal; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten

Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur

Tahun 2016 Nomor 9); 5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN :


2. Fotokopi KTP, NPWP dan Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya;

3. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah, dan Camat; 4. Surat Rekomendasi dari Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

Kab. Kotim;

5. Fotokopi sah surat tanda bukti kepemilikan/penguasaan tanah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

6. Melampirkan peta lokasi kebun; 7. Surat pernyataan bertanggung jawab atas kebenaran/keaslian/ keabsahan

surat menyurat dan tanda tangan yang dilampirkan oleh pemohon di atas

materai Rp 6.000,- 8. Berita Acara hasil Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis. BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:

14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar

MASA BERLAKU IZIN : Selama usaha masih beroperasi dan tidak

ada perubahan luasan. MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

12. IZIN USAHA PRODUKSI BENIH/BIBIT TERNAK DAN PAKAN

PENGERTIAN : Izin Usaha Produksi Benih/Bibit Ternak dan Pakan adalah kegiatan

menghasilkan benih dan/atau bibit yang dapat berupa mani, sel telur, telur tertunas, dan embrio, ternak yang mempunyai sifat unggul dan mewariskannya serta memenuhi persyaratan tertentu untuk dikembangbiakkan.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2014 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan;


Pemberdayaan Ternak; 3. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 404/kpts/OT.210/6/2002 tentang

Pedoman Perizinan usaha peternakan; 4. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor

42/Permentan/OT.140/3/2014 tentang Pengawasan Produksi dan Peredaran

Benih dan Bibit Ternak; 5. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2016

tentang Pemasukan Ternak Ruminansia;

6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 59 Tahun 2016 tentang Ketentuan Ekspor dan Impor Hewan dan Produk Hewan;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur


Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN:


2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan TDP; 3. Melampirkan dokumen hasil penilaian benih atau bibit;

4. Surat keterangan asal benih/bibit dari instansi yang berwenang: 5. Berita Acara hasil Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis. BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:





13. IZIN USAHA FASILITAS PEMELIHARAAN HEWAN

PENGERTIAN :

Izin Usaha Fasilitas Pemeliharaan Hewan adalah kompleks bangunan dengan desain dan konstruksi khusus yang memenuhi persyaratan teknis dan higienis

tertentu, yang digunakan sebagai tempat pemeliharaan hewan. DASAR HUKUM :


2. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2016 tentang pemasukan ternak ruminansia;

3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 59 Tahun 2016 tentang Ketentuan

Ekspor dan Impor Hewan dan Produk Hewan; 4. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 404/kpts/OT.210/6/2002 tentang

Pedoman Perizinan Usaha Peternakan;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten

Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2016 Nomor 9);


Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Kotawaringin Timur. PERSYARATAN : 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Fotokopi Akta pendirian bagi yang berbadan hukum;

4. Daftar jenis, jumlah ternak/hewan yang akan dipelihara; 5. Surat pernjanjian sewa menyewa tanah;

6. Daftar jumlah tenaga kerja; 7. Memilki Izin lingkungan; 8. Peta lokasi dan sketsa bangunan;


BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:




14. IZIN RUMAH SAKIT/ KLINIK HEWAN

PENGERTIAN :

Rumah Sakit/Hewan adalah tempat usaha pelayanan jasa medik veteriner yang dijalankan oleh suatu manajemen dengan dipimpin oleh seorang dokter hewan

penanggungjawab, memiliki fasilitas untuk pelayanan gawat darurat, laboratorium diagnostik, rawat inap, unit penanganan intensif, ruang isolasi,

serta dapat menerima jasa layanan medik veteriner yang bersifat rujukan;

Klinik hewan adalah tempat usaha pelayanan jasa medik veteriner yang dijalankan oleh suatu manajemen dengan dipimpin oleh seorang dokter hewan

penanggungjawab dan memiliki fasilitas untuk pengamatan hewan yang mendapat gangguan kesehatan tertentu.

DASAR HUKUM :


2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 02/Permentan/OT.140/1/2010 Tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner;


tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur




PERSYARATAN :


2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Fotokopi sah Akta pendirian badan usaha yang mengajukan (Perorangan, CV,

PT, Yayasan, Koperasi, Institusi ); 4. Rekomendasi Otoritas Veteriner dari Dinas Instansi berwenang; 5. Daftar tenaga kesehatan hewan dan Fotokopisertifikat atau ijazah;

6. Surat Izin Praktik dokter hewan; 7. Surat tanda registrasi dokter hewan; 8. Memiliki Izin Lingkungan;


BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:


persyaratan lengkap dan benar. MASA BERLAKU IZIN : 4 (empat) tahun dan dapat diperpanjang

setelah melakukan pemeriksaan ulang oleh

otoritas veteriner. MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

15. IZIN PRAKTEK DOKTER HEWAN Izin Praktek Dokter Hewan Terdiri dari :

1. Dokter Hewan Praktek Mandiri 2. Dokter Hewan Praktek Bersama

3. Dokter Hewan Konsultan DASAR HUKUM :


Peternakan dan Kesehatan Hewan; 2. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia nomor

02/Permentan/OT.140/1/2010 Tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner;






PERSYARATAN :


2) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB;

3) Surat keterangan sehat; 4) Fotokopi Ijazah Dokter Hewan;

5) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan; 6) Rekomendasi dari Instansi Teknis.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:



16. IZIN PASAR HEWAN

PENGERTIAN :

Izin Usaha Pasar Hewan adalah komplek dengan desain dan konstruksi khusus

yang memenuhi persyaratan teknis dan higienis tertentu, yang digunakan sebagai tempat pasar hewan bagi konsumsi masyarakat.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;


peternakan dan kesehatan hewan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1983 tentang Kesehatan Masyarakat

Veterinter; 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 49 Tahun 2016 tentang Pemasukan

Ternak Ruminansia;

6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 59 Tahun 2016 tentang Ketentuan Ekspor dan Impor Hewan dan Produk Hewan;

7. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 404/kpts/OT.210/6/2002 tentang Pedoman Perizinan Usaha Peternakan;


tentang Pembentukan dan Susuanan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2016 Nomor 9);

9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada


PERSYARATAN:

1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha; 3) Fotokopi Tanda Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya; 4) Fotokopi Akta pendirian bagi yang berbadan hukum;

5) Fotokopi NPWP; 6) Peta Lokasi Pasar Hewan;

7) Surat keterangan kesehatan hewan; 8) Surat perjanjian sewa menyewa tanah; 9) Memiliki Izin Lingkungan;

10) Gambar kasar tanah dan bangunan; 11) Berita Acara hasil Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:



17. IZIN RUMAH POTONG HEWAN PENGERTIAN :

Rumah Potong Hewan (RPH) adalah kompleks bangunan dengan desain dan

konstruksi khusus yang memenuhi persyaratan teknis dan higienis tertentu, yang digunakan sebagai tempat memotong hewan potong selain unggas bagi konsumsi masyarakat. Izin RPH adalah izin yang diberikan kepada

perorangan/badan hukum yang ingin mendirikan RPH.

DASAR HUKUM :



Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;

3. Undang Nomor 9 Tahun 2015;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1983 tentang Kesehatan Masyarakat Veteriner;

5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 49 Tahun 2016 tentang Pemasukan Ternak Ruminansia;

6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 59 Tahun 2016 tentang Ketentuan

Ekspor dan Impor Hewan dan Produk Hewan; 7. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 404/kpts/OT.210/6/2002 tentang

Pedoman Perizinan dan pendaftaran Usaha Peternakan; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 18 Tahun 2002

tentang Usaha Pemotongan Hewan;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susuanan Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur


Pedelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:


DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha dan IMB; 3. Fotokopi Tanda Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya;

4. Daftar jenis ternak yang dipotong; 5. Surat keterangan kesehatan hewan;

6. Peta Lokasi Rumah Potong Hewan; 7. Memiliki Izin lingkungan; 8. Surat pernyatan pembuangan limbah Unggas ke TPA dan pembuatan

Septank; 9. Surat pernjanjian sewa menyewa tanah; 10. Denah lokasi dan sketsa bangunan;

11. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN

:


MASA BERLAKU 1 Tahun dan wajib diperpanjang MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

18. IZIN USAHA PENGECER (TOKO, RETAIL, SUB DISTRIBUTOR) OBAT HEWAN PENGERTIAN :

Pengecer merupakan salah satu jenis pedagang perantara disamping usaha

grosir. Pengecer memegang peranan penting bagi konsumen akhir yang mengkonsumsi barang dagangan, maupun bagi kesuksesan organisasi atau

badan yang menyediakan barang dagangan (produsen). Pengecer menghimpun barang-barang yang dinginkan konsumen dari berbagai macam sumber dan tempat, sehingga memungkinkan konsumen untuk membeli beraneka macam

barang dalam jumlah kecil dengan harga yang layak, dan tempat yang terjangkau.

Pengertian pengecer menurut George H. Lucas et al (1994 : 2) adalah : “Retailing is all activities involved in marketing of goods and services directly to

consumers for their personal, family, or household use.” Sedangkan menurut F. Lusch dan Dunne (1990 : 4), pengecer adalah sebagai

berikut:““Retailing is the final stage in the progression of merchandise from producer to consumer”

Menurut Levy and weitz (1993 : 6) : “Retailing is a business that sells product and services to consumers for their personal or family use. A retailer is the final business on a distribution channel that links manufacturers with consumers”

Dari berbagai pendapat yang telah diuraikan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pengecer (retailer) adalah suatu bentuk usaha yang

menjual produk atau jasa langsung kepada konsumen akhir untuk dikonsumsi, dimana produk atau jasa tersebut didapatkan dari produsen yang

menghasilkannya. DASAR HUKUM :


Peternakan dan Kesehatan Hewan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

3. Keputusan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor

04/kpts/OT.210/6/2002 tentang Pedoman Perizinan Dan Pendaftaran Usaha Peternakan;

4. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 18/Permentan/OT.140/4/2009 Tentang Syarat Dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Obat Hewan;


Tahun 2016 Nomor 9); 6. Peraturan Bupati Kotawarinigin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :


DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha, IMB dan TDP; 3. Pasfoto 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar;

4. Fotokopi tanda Lunas PBB 1 (satu) tahun sebelumnya; 5. Surat Pernyataan kesediaan menyediakan lemari pendingin tempat

penyimpanan embrio/semen bermaterai Rp. 6.000,-;

6. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); 7. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis



MASA BERLAKU : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang.


19. SURAT IZIN PENUMPUKAN KERIKIL / PASIR

Persyaratan :

1. Permohonan

2. Photo Copy KTP

3. Photo Copy akta Notaris (bagi yang berbentuk badan)

4. Rekomendasi Lurah / Kades Setempat

5. Photo Copy SITU

6. Pas Photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar

7. Photo Copy pembayaran pajak penumpukan pasir dan kerikil

8. Bukti pembayaran retribusi tanpa usaha dari dispenda

Waktu Penyelesaian : 6 Hari kerja

Biaya / Tarif : Gratis

SEKTOR PERDAGANGAN

1. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PENGERTIAN :

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) adalah daftar catatan resmi yang diadakan

menurut atau berdasarkan ketentuan undang-undang atau peraturan-peraturan pelaksanaannya, dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh

setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Setiap bentuk usaha, untuk menjalankan setiap jenis usaha yang bersifat tetap

dan terus menerus yang didirikan, bekerja serta berkedudukan dalam wilayah Negara Republik Indonesia untuk tujuan memperoleh keuntungan dan atau laba wajib memiliki Tanda Daftar Perusahaan.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang No. 3 Tahun 2014 Tentang Perindustrian; 2. Undang-Undang No 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;

3. Permendag Republik Indonesia Nomor 37/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan;

4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 14/M-

DAG/PER/3/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 77/M-DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan

Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan Secara Simultan Bagi Perusahaan dan Perdagangan;


Pelimpahan Kewenangan Perizinan dan Nonperizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kotawaringin Timur.



Tahun 2016 Nomor 9);

7. Peraturan Bupati Kotawarinigin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN :

1. Perusahaan berbentuk PT

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

b. Fotokopi sah seluruh Akta Perusahaan, mulai dari Akta Pendirian sampai

dengan Akta Perubahan terakhir; c. Asli dan fotokopi pengesahan sebagai Badan Hukum dan persetujuan

perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukan

Undang-Undang Perseroan Terbatas; d. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha;

e. Fotokopi NPWP Perusahaan; f. Fotokopi KTP /Paspor Direktur Utama; g. Asli TDP yang lama ( untuk perubahan/daftar ulang TDP).

2. Perusahaan berbentuk KOPERASI

a. Permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala Surat DPMPTSP (Formulir disediakan);

b. Fotokopi KTP Ketua Koperasi ;

c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha; d. Fotokopi NPWP Koperasi; e. Membuat surat pernyataan di atas meterai Rp 6000,- Tentang kebenaran

lokasi/alamat Koperasi.

3. Perusahaan berbentuk CV a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan);

b. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha; c. Fotokopi NPWP; d. Membuat surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- tentang kebenaran

lokasi/alamat perusahaan.

4. Perusahaan berbentuk Firma (Fa)


b. Fotokopi sah Akte Pendirian Badan Usaha ;

c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha ; d. Fotokopi NPWP;

e. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- tentang kebenaran lokasi/alamat perusahaan.

5. Perusahaan berbentuk Perseorangan


b. Fotokopi sah Akte Pendirian Badan Usaha ; c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha; d. Fotokopi NPWP;

e. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- Tentang kebenaran lokasi/alamat perusahaan.

6. Perusahaan Lain


b. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha ;

c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha;

d. Fotokopi NPWP; e. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- tentang kebenaran lokasi/alamat

perusahaan. 7. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan

a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); b. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha ;

c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha; d. Fotokopi SIUP Pusat yang telah dilegalisir asli oleh instansi penerbit

sebanyak 3 lembar;

e. Fotokopi NPWP; f. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- Tentang kebenaran lokasi/alamat

perusahaan.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN : 3 (tiga) hari kerja (berkas dan persyaratan lengkap)

MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) tahun dan wajib diperpanjang kembali


2. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

PENGERTIAN :

Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan

tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan.

Tanda Daftar Gudang yang disingkat TDG adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat

melakukan kegiatan sarana distribusi. DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang No 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan; 2. Permendag Nomor 90/M-DAG/PER/12/2014 tentang penataan dan

pembinaan gudang;

3. Permendag RI No. 6/M-DAG/PER/3/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan;




Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada


PERSYARATAN : 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Fotokopi SITU, SIUP, TDP 3. Peta Lokasi;

4. Surat Perjanjian sewa menyewa; 5. Fotokopi NPWP;

6. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) oleh tim teknis.

7. Surat Rekomendasi dari Dinas Pemadam Kebakaran.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN : 3 (tiga) hari kerja (berkas dan persyaratan lengkap)

MASA BERLAKU IZIN : 5 (lima) tahun dan wajib diperpanjang

kembali.


3. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

PENGERTIAN :

Setiap bentuk usaha/kegiatan jual beli barang atau jasa yang dilakukan secara

terus menerus dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi, maka usaha tersebut wajib memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang No 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan 2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M-

DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan; 3. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 46/M-

DAG/PER/9/2009 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan

Republik Indonesia Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan;

4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 39/M-DAG/PER/12/2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang

Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan; 5. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 07/M-

DAG/PER/2/2017 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri

Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan;

6. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 14/M-DAG/PER/3/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 77/M-DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan

Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan Secara Simultan Bagi Perusahaan dan Perdagangan.





PERSYARATAN :

1. Permohonan Baru:

a. Perusahaan Berbadan Hukum

1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala


2) Fotokopi NPWP Perusahaan;

3) Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha 4) Fotokopi surat Keputusan Pengesahan berbadan hukum dari Menteri

Hukum dan HAM atau Pejabat yang berwenang; 5) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 6) Pasfoto Direktur Utama/penanggung jawab/Pemilik perusahaan dengan

ukuran 4 x 6 cm berwarna (2 lembar);

b. Perusahaan berbentuk CV dan Firma :


2. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha dan Perubahan yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri;

3. Fotokopi NPWP Perusahaan;

4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 5. Neraca perusahaan tahun terakhir;

6. Pasfoto Direktur Utama/Penanggung Jawab/pemilik perusahaan dengan ukuran 4 x 6 cm berwarna (2 lembar);

c. Perusahaan berbentuk Perseorangan:


2. Fotokopi KTP; 3. Fotokopi NPWP; 4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

5. Pasfoto Direktur Utama/Penanggung Jawab/pemilik perusahaan dengan ukuran 4 x 6 cm berwarna (2 lembar);.

2. Permohonan Penggantian :

a. SIUP yang hilang : 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala


2. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian; 3. Fotokopi SIUP yang lama (apabila ada); 4. Pasfoto 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar.

b. SIUP yang rusak :


DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. SIUP Asli / Fotokopi; 3. Pasfoto ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar.

BIAYA : Rp.0,-.


MASA BERLAKU IZIN : Selama usaha beroperasi.


4. IZIN TEMPAT USAHA-MINUMAN BERALKOHOL

PENGERTIAN : Minuman Beralkohol adalah minuman yang mengandung etil alcohol atau etanol (C2H5OH) yang diproses dari bahan hasil pertanian yang mengandung

karbohidrat dengan cara fermentasi dan destilasi atau fermentasi tanpa destilasi;

Minuan Beralkohol Tradisional adalah Minuman Beralkohol yang dibuat secara tradisional dan turun temurun yang dikemas secara sederhana dan pembuatannya dilakukan sewaktu-waktu, serta dipergunakan untuk

kebutuhan adat istiadat atau upacara keagamaan. DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Kunsumen;

2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang pajak daerah dan retribusi

daerah; 3. Undang-Undang Nomor 3 tahun 2014 tentang Perindustrian; 4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;

5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2013 tentang Pengendalian dan Pengawasan Minuman Beralkohol;

6. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 20/M-DAG/PER/4/2014 tentang Pengendalian dan Pengawasan Terhadap Pengadaan, Peredaran, dan Penjualan Minuman Beralkohol;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu;


Tentang Pengawasan Minuman Beralkohol di Kabupaten Kotawaringin Timur;



Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN:

A. Sub Distributor

1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2) Perusahaan wajib berbentuk Perseroan Terbatas (PT); 3) Surat penunjukan sebagai sub distributor dari distributor.

4) Memiliki SITU, SIUP-MB, TDP, TDG dan IMB gudang 5) Fotokopi KTP penanggungjawab perusahaan; 6) Pasfoto ukuran 4 x 6 cm berwarna 2 lembar;

7) Surat pernyataan di atas materai Rp. 6.000,- yang menyatakan hanya akan melakukan penjualan minuman beralkohol kepada pengecer dan penjualan

langsung yang memiliki izin;

B. Pengecer (Hypermarket dan Supermarket) dan Penjual Langsung

1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,- di tunjukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2) Surat penunjukan dari Sub distributor;

https://id.wikipedia.org/wiki/Minuman

https://id.wikipedia.org/wiki/Etanol

3) Memiliki SITU, SIUP-MB, TDP, TDG dan IMB

4) Fotokopi NPWP; 5) Pasfoto ukuran 4 x 6 cm berwarna 2 lembar.

BIAYA 1. Distributor/Sub

2. Hotel, Bar, Pub, Karaoke dan sejenisnya

3. Restoran

:

: :

Rp. 10.000.000,-/tahun

Rp. 7.500.000,-/tahun Rp. 6.000.000,-/tahun


MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun wajib diperpanjang MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir.

5. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR RAKYAT (IUPPR) PENGERTIAN :

Izin untuk dapat melaksanakan usaha pengelolaan Pasar Rakyat/Tradisional yang diterbitkan oleh Pemeritah Daerah Setempat.

DASnAR HUKUM :

1. Undang-Undang No 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan; 2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M-

DAG/PER/12/2008 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar

Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern/Swalayan; 3. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2013

tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional;

4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 70 tahun

2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;







PERSYARATAN :

1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000 di tunjukan kepada Kepala DPMPTSP (Formulir disediakan);

2) Memiliki Izin Lokasi dan Izin Prinsip; 3) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 4) Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat;

5) Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ; 6) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan kesanggupan

melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN : 5 (lima) hari kerja apabila persyaratan

lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : Selama usaha beroperasi.


6. IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)

PENGERTIAN :

Izin untuk dapat melaksanakan usaha Pusat Perbelanjaan yang diterbitkan

oleh Pemerintah Daerah Setempat. DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang No 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan 2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M-

DAG/PER/12/2008 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar

Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern/Swalayan; 3. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2013

tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional;

4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 70 tahun

2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;







PERSYARATAN :


2) Memiliki Izin Lokasi dan Izin Prinsip,SIUP, TDP dan SITU 3) Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 4) Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat;

5) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.

BIAYA : Rp.0,-.

WAKTU PENYELESAIAN : 7 (tujuh) hari kerja apabila persyaratan lengkap dan benar.


7. IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)

PENGERTIAN :

Izin untuk dapat melaksanakan usaha Toko Swalayan yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah Setempat.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M-

DAG/PER/12/2008 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern/Swalayan;

3. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional;

4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 70 tahun 2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat

Perbelanjaan dan Toko Modern; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten

Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2016 Nomor 9);

6. Peraturan Bupati Kotawarinigin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


PERSYARATAN :


2) Fotokopi sah Izin Prinsip, 3) Memiliki SITU, SIUP, TDP dan IMB 4) Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat;


BIAYA : Rp.0,-.



8. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)

PENGERTIAN : Waralaba adalah perikatan dimana salah satu pihak diberikan hak memanfaatkan dan atau

menggunakan Hak dari Kekayaan Intelektual (HAKI) atau pertemuan dari ciri khas usaha yang dimiliki pihak lain dengan suatu imbalan berdasarkan persyaratan yang ditetapkan oleh pihak lain tersebut dalam rangka penyediaan dan atau penjualan barang dan jasa.

Suatu sistem pendistribusian barang atau jasa kepada pelanggan akhir, dimana pemilik merek (franchisor) memberikan hak kepada individu atau

perusahaan untuk melaksanakan bisnis dengan merek, nama, sistem, prosedur dan cara-cara yang telah ditetapkan sebelumnya dalam jangka waktu tertentu meliputi area tertentu.

DASAR HUKUM : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014 tentang

Perdagangan

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M-DAG/PER/8/2012 tentang Penyelengaraan Waralaba;

3. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 68/M-DAG/PER/10/2012 tentang waralaba untuk jenis usaha toko modern.


tentang Perubahan Kedua Atas; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016


6. Peraturan Bupati Kotawarinigin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Kotawaringin Timur. PERSYARATAN : 1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000 di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2) Memiliki Surat Izin Usaha;

3) Fotokopi Prospektus penawaran waralaba dari pemberi waralaba; 4) Fotokopi Surat perjanjian waralaba; 5) Memiliki Surat Izin Tempat Usaha SITU, IMB;

6) Fotokopi Surat tanda bukti pendaftaran HKI; 7) Komposisi penggunaan tenaga kerja; 8) Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan;


BIAYA : Rp.0,-.



SEKTOR PERINDUSTRIAN

1. IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI (IUKI)

PENGERTIAN :

Kawasan Industri adalah kawasan tempat pemusatan kegiatan industri yang

dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang yang dikembangkan dan dikelola oleh perusahaan kawasan industri (Kawasan industri) sedangkan perusahaan kawasan industri (Perusahaan Kawasan Industri) adalah

perusahaan yang mengusahakan pengembangan dan pengelolaan kawasan industri.

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri. 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 142 Tahun 2015 tentang

Kawasan Industri.

4. Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 05/M-IND/PER/2/2014 tentang Tata Cara Dalam Pemberian Izin Usaha Kawasan

Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri, untuk mengatur pemberian izin usaha kawasan industri (“IU Kawasan Industri”) dan izin perluasan kawasan industri (“IP Kawasan Industri”).


Kotawaringin Timur

PERSYARATAN : 1) Surat permohonan bermaterai Rp. 6000 di tunjukan kepada Kepala


2) Surat keterangan dari pengelola kawasan industri bagi yang berlokasi di kawasan industri;

3) Persetujuan prinsip Bupati sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan, (untuk Kawasan Industri yang berlokasi di kabupaten); 4) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memperoleh persetujuan prinsip

paling lama 2 (dua) tahun, wajib : a. Memiliki Surat Izin tempat Usaha, IMB ; b. Memiliki izin lokasi;

c. Melaksanakan penyediaan/penguasaan tanah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

d. Memiliki izin lingkungan; e. Melakukan penyusunan rencana tapak tanah; f. Melakukan pematangan tanah;

g. Melaksanakan perencanaan dan pembangunan prasarana dan sarana penunjang serta pemasangan instalasi/peralatan yang diperlukan dalam Kawasan Industri;

h. Memiliki tata tertib kawasan industri; dan Menyediakan lahan bagi kegiatan usaha mikro, kecil, dan menengah minimal 2% (dua persen)

dari luas kavling industri; i. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) lapangan oleh tim penilai kawasan

industri yang menyatakan bahwa kepada perusahaan yang

bersangkutan dapat diberikan Izin Usaha Kawasan Industri.

: Gratis

WAKTU PENYELESAIAN BIAYA

: 14 (empat belas) hari kerja (berkas dan persyaratan lengkap)

MASA BERLAKU IZIN : Selama Perusahaan Kawasan Industri

menyelenggarakan kegiatannya.


4. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

PENGERTIAN :

Izin Usaha Industri (IUI) adalah Izin yang wajib dimiliki oleh perusahaan industry jenis tertentu. Pengertian Perusahaan Industri disini adalah badan usaha yang ruang lingkup usahanya dibidang industry, yaitu kegiatan

mengolah bahan mentah, bahan baku, bahan setengah jadi atau barang jadi menjadi barang dengan nilai yang lebih tinggi dalam penggunaannya ( termasuk rancang bangun dan rekayasa industry).

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang No. 3 Tahun 2014 Tentang Perindustrian 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia 107 tahun 2015 tentang Izin

Usaha Industri;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia 142 tahun 2015 tentang Kawasan Industri;



Kotawaringin Timur PERSYARATAN : 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000 di tunjukan kepada Kepala

DPMPTSP (Formulir disediakan); 2. Surat keterangan dari pengelola kawasan industri atau kawasan berikat

yang berlokasi di kawasan industri atau kawasan berikat( untuk IUI berskala Menengah dan Besar);

3. Persetujuan Prinsip Industri, jika berlokasi di luar kawasan Industri Berikat

(Salinan);

4. Fotokopi SITU, NPWP, IMB ;

5. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan (jika berbentuk badan hukum); 6. Daftar peralatan dan mesin;

7. Daftar kebutuhan bahan baku per bulan; 8. Daftar aset; 9. Izin Lingkungan;

10. Jika tanah / bangunan menyewa : a. Perjanjian sewa-menyewa tanah/bangunan;

b. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah/bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah/bangunan digunakan;

c. Fotokopi sah KTP pemilik tanah atau bangunan; 11. Surat Izin Usaha Industri (IUI Besar) terdahulu, kecuali yang baru;

12. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) oleh Tim Teknis.

BIAYA : Gratis

WAKTU PENYELESAIAN : 5 (lima) hari kerja (berkas dan persyaratan

lengkap)

MASA BERLAKU IZIN : 1 (satu) tahun dan wajib diperpanjang kembali

MEKANISME PELAYANAN : Sesuai mekanisme terlampir. JENIS JENIS NON PERIZINAN

4. PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (PSIPP)

PENGERTIAN: Pencabutan Surat Izin Praktik Perorangan yang selanjutnya disingkat PSIPP

adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Dokter umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis, Tenaga Psikologi Klinis, Tenaga Keperawatan, Tenaga Kebidanan, Tenaga Kefarmasian (Apoteker, Asisten

Apoteker), yang tidak lagi melakukan kegiatan praktik mandiri dan /atau dicabut izin praktik mandiri karena sesuatu dan lain hal.

DASAR HUKUM: 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Dokter. 2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 4. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010

tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Perawat. 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011

tentang Izin Praktik dan pelaksanaan Praktik Kedokteran. 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 tentang Perubahan

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02.02/MENKES/148/I/2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat. 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kerfarmasian.


Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan di Bidang Kesehatan. 10. Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan

Perizinan dan Nonperizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kotawaringin Timur. 11. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


PERSYARATAN:


2. Fotokopi KTP pemohon; 3. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Asli; 4. Surat Izin Operasional tempat praktik Asli;

5. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku; 6. Surat Izin Praktik (SIP) mandiri/perorangan Asli;

BIAYA : Rp.0,-

WAKTU PENYELESAIAN

: 3 (tiga) hari kerja apa bila persyaratan lengkap dan benar.

MASA BERLAKU IZIN : -


SEKTOR KESEHATAN

2. PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Bangunan Gedung yang sudah selesai dibangun sesuai IMB, selanjutnya harus dimintakan Izin Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung atau SLF sebelum

bangunan tersebut dapat digunakan. Kewenangan penerbitan SLF oleh pemerintah daerah adalah untuk bangunan gedung, selain bangunan gedung fungsi khusus.

DASAR HUKUM:

1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2005 tentang pelaksanaan Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002;

3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 25/PRT/M/2007 tentang Pedoman SLF;


tentang Bangunan Gedung; 5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang


SLF BARU

PERSYARATANADMINISTRASI:

1. Surat Permohonan Penerbitan SLF kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim

(Formulir disediakan); 2. Fotocopy KTP pemohon; 3. Fotocopy NPWP;

4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah; 5. Fotocopy dokumen status kepemilikan bangunan gedung;

6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

PERSYARATAN TEKNIS:

1. Bangunan gedung telah selesai pelaksanaan konstruksinya; 2. Surat Pernyataan /Rekomendasi Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Gedungdengan tanda tangan diatas materai Rp 6.000,- oleh penyedia jasa

pengawasan/MK yang memiliki sertifikat keahlian; 3. As Built Drawings bangunan gedung;

4. Rekomendasi hasil pemeriksaan instansi terkait/berita acara pemeriksaan bersama.

Pemerintah Daerah menerbitkan SLF terhadap bangunan gedung yang telah

selesai dibangun dan telahmemenuhi persyaratan kelaikan fungsi berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat untuk untuk dapat dimanfaatkan. Pemberian SLF dilakukan dengan mengikuti prinsip - prinsip

pelayanan prima dan tanpa dipungut biaya.

Masa berlaku SLF ditetapkan sebagai berikut: 1. Untuk bangunan rumah tinggal sederhana tidak dibatasi; 2. Untuk bangunan rumah tinggal tunggal dan rumah tinggal deret sampai

dengan 2 (dua) Lantai ditetapkan dalam jangka waktu 20 (dua puluh) tahun; 3. Untuk Bangunan gedung lain pada umumnya, ditetapkan dalam jangka waktu

5 (lima) tahun. PERPANJANGAN

PERSYARATANADMINISTRASI:

1. Surat Permohonan Perpanjangan SLF kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim

(Formulir disediakan); 2. Fotocopy KTP pemohon;

3. Fotocopy NPWP; 4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau perubhannya (bila ada); 5. Fotocopy bukti kepemilikan tanah;

6. Fotocopy dokumen status kepemilikan bangunan; 7. Dokumen SLF yang diperpanjang.

PERSYARATAN TEKNIS:

1. Surat Pernyataan / Rekomendasi Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan tanda tangan diatas materai Rp 6.000,- oleh penyedia jasa pengawasan/MK yang memiliki sertifikat keahlian;

2. As Built Drawings bangunan gedung; 3. Rekomendasi hasil pemeriksaan instansi terkait/berita acara pemeriksaan

bersama. Perpanjangan SLF pada masa pemanfaatan diterbitkan oleh pemerintah daerah dalam jangka waktu 20 (dua puluh) tahun untuk rumah tinggal tunggal dan

rumah tinggal deret dan dalam jangka waktu 5 tahun untuk bangunan gedung lainnya, berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung

terhadap pemenuhan persyaratan teknis dan fungsi bangunan gedung sesuai IMB. Pengurusan perpanjangan SLF bangunan gedung dilakukan paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum masa berlaku SLF atau perpanjangan SLF

berakhir.

SEKTOR PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN

3. SERTIFIKAT KEPEMILIKAN BANGUNAN GEDUNG (SKBG)

Selain mengurus IMB dan SLF, pemilik bangunan gedung juga harus memiliki Surat Bukti Kepemilikan Bangunan Gedung (SBKBG).

Sertifikat Kepemilikan Bangunan Gedung (SKBG) adalah surat keterangan yang

diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada pemilik bangunan gedung sebagai bukti kepemilikan bangunan gedung yang telah selesai dibangun berdasarkan

persyaratan administrasi dan persyaratan teknis yang berlaku. SBKBG telah ditegaskan dalam pasal 8 ayat 1 UU No. 28 Tahun 2002 tentang

Bangunan Gedung dan pasal 8 ayat 2 PP No. 36 Tahun 2005, yang menyatakan bahwa setiap bangunan gedung harus memenuhi persyaratan administratif yang

meliputi : - Status hak atas tanah, dan/atau ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas

tanah.

- Status kepemilikan bangunan gedung. - Izin mendirikan bangunan gedung.

Berdasarkan Undang-undang Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rumah Susun (“UU Rumah Susun”), definisi dari Sertifikat Kepemilikan Bangunan Gedung Satuan

Rumah Susun “SKBG Sarusun” adalah tanda bukti kepemilikan atas Sarusun di atas barang milik negara/daerah berupa tanah atau tanah wakaf dengan cara sewa (sehingga pemilik SKBG tidak memiliki hak katas tanah).

SKBG Sarusun ditujukanbagi masyarakat berpenghasilan rendah (MBR).

Dalam pasal 48 ayat (1) dan (2) SKBG sarusun merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan yang terdiri atas : a. salinan buku bangunan gedung;

b. salinan surat perjanjian sewa atas tanah; c. gambar denah lantai pada tingkat rumah susun yang bersangkutan yang

menunjukkan sarusun yang dimiliki;

d. pertelaan mengenai besarnya bagian hak atas bagian bersama dan benda bersama yang bersangkutan.

Pembatasan Penerbitan SKBG Sarusun 1. SKBG Sarusun hanya diberikan kepada pemilik rumah susun khusus atau

rumah susun umum yang berdiri diatas tanah sewa atau diatas tanah Milik

Negara atau tanah wakaf. 2. SKBG Sarusun tidak diberikan kepada pemilik bangunan rumah susun yang

telah memiliki SHM Sarusun . 3. SKBG Sarusun tidak diberikan kepada pemilik rumah susun yang berdiri diatas

tanah dengan status HM, HGB, HP, karena dengan status hak atas tanah

tersebut, maka yang diterbitkan adalah bukti pemilikan satuan Rumah Susun berikut tanah bersamanya yang terkandung dalam Nilai Pokok Proporsional (“NPP”) yaitu SHM Sarusun.

DASAR HUKUM:

1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;

2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rumah

Susun; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2005 tentang

pelaksanaan Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 06 Tahun 2010 tentang Bangunan Gedung;

5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN ADMINISTRASI:

1. Surat Permohonan Penerbitan SKBG kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim

(Formulir disediakan); 2. Fotocopy KTP pemohon;

3. Fotocopy NPWP; 4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Fotocopy sertifikat/surat keterangan pemilikan tanah yang dimohon;

6. Telaahan tata ruang dari TKPRD; 7. Izin lingkungan untuk kegiatan wajib AMDAL/ UKL-UPL atau SPPL;

8. Rekomendasi teknis dari Disperkim Kab. Kotim; 9. perjanjian tertulis pemanfaatan dan pendayagunaan tanah (apabila hal rumah

susun dibangun di atas tanah sewa);

10. Fotocopy sertifikat laik fungsi (SLF) bangunan gedung.

PERSYARATAN TEKNIS:

1. Bangunan gedung telah selesai pelaksanaan konstruksinya; 2. Gambar rencana tapak 3. Gambar rencana arsitektur yang memuat denah, tampak, dan potongan rumah

susun yang menunjukkan dengan jelas batasan secara vertikal dan horizontal dari sarusun;

4. Gambar rencana struktur beserta perhitungannya;

5. Gambar rencana yang menunjukkan dengan jelas bagian bersama, benda bersama, dan tanah bersama;

6. Gambar rencana utilitas umum dan instalasi beserta perlengkapannya

BIAYA : Rp.0-

WAKTU PENYELESAIAN

:


SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP

2. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan (SKKL)

Pengertian Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup adalah keputusan yang

menyatakan kelayakan lingkungan hidup dari suatu rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib dilengkapi dengan Amdal.

DASAR HUKUM :

1. Undang - Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor

140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5059);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara RI Nomor 27 Tahun 2012 Nomor 48: Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 5285); 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012 Tentang

Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analis

Mengenai Dampak Lingkumgam Hidup; 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang

Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;

5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta

Izin Lingkungan; 6. Peraturan Bupati Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 17 Tahun 2013

tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi UKL-UPL

dan SPPL.

7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN : C. BARU


2. Fotokopi KTP;

3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir; 4. Fotokopi NPWP/NPWPD Perusahaan; 5. Surat Izin Tempat Usaha;

6. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan; 7. Izin Lokasi Bagi Luasan Usaha Diatas 1 (satu) Ha;

8. Telaahan Tata Ruang dari TKPRD Kabupaten Kotawaringin Timur; 9. Fotokopi Sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah; 10. Rekomendasi AMDAL dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Kotawaringin Timur.

D. PERUBAHAN 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten

Kotawaringin Timur (Formulir disediakan);

2. Asli Izin lingkungan; 3. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha; 4. Fotokopi Izin Lokasi bagi luasan usaha diatas 1 ha;

5. Fotokopi Sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah; 6. Rekomendasi AMDAL dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Kotawaringin Timur.

BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN

Baru : Proses penilaian dokumen

di Dinas Lingkungan Hidup Perubahan :

Proses penilaian dokumen di Dinas Lingkungan Hidup


:

:

:

75 (tujuh puluh lima) hari kerja

35 (tiga puluh lima) hari kerja apabila

persyaratan lengkap dan benar


MASA BERLAKU IZIN : Selama izin usaha tidak mengalami perubahan usaha


3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) Pengertian

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan

lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau

kegiatannya diluar usaha dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;


tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi UKL-UPL dan SPPL.


Pendelegasian Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Kotawaringin Timur.

PERSYARATAN :


2. 1 (satu) buah Materai Rp. 6000;

3. Fotokopi KTP Pimpinan/pemilik usaha; 4. Fotokopi NPWP;

5. Fotokopi Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah; 6. Persetujuan Lingkungan Sekitar/Sahalat Diketahui Lurah dan Camat. 7. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan dari Tim Survey (Apabila

diperlukan);

BIAYA : Rp.-

WAKTU PENYELESAIAN

:

3 (tiga) hari kerja persyaratan lengkap dan benar

MASA BERLAKU IZIN : Selama kegiatan usaha berlangsung kecuali ada penambahan/perubahan


SEKTOR PENANAMAN MODAL

1. PEMBATALAN / PENCABUTAN PERIZINAN PENANAMAN MODAL

PENGERTIAN

Pembatalan adalah tindakan administratif yang membuat Pendaftaran Penanaman

Modal, Izin Prinsip Penanaman Modal, Persetujuan Penanaman Modal maupun Izin Pendirian Kantor Perwakilan Perusahaan Asing yang telah dimiliki perusahaan

menjadi tidak berlaku. BKPM, instansi penanaman modal provinsi maupun kabupaten/kota terpaksa membatalkan surat perizinan penanaman modal yang telah diterbitkan karena investor tidak kunjung merealisasikan kegiatan

investasinya.

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

3. Perka BKPM Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal


Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin

Timur PERSYARATAN :

1. Formulir Permohonan 2. Foto Copy Identitas Pemohon

3. Fotocopy Akte Pendirian dan Perubahan beserta Pengesahaan dari Menteri Hukum dan HAM

4. Surat Kuasa dan Fotocopy Identitas Penerima Kuasa (Jika Kuasa)

5. Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham atau Pernyataan Para Pemegang Saham yang menyatakan persetujuan permohonan pencabutan perizinan penanaman modal/Pembubaran Perusahaan

6. Asli Surat Perizinan Penanaman Modal yang akan di cabut 7. NPWP Perusahaan

8. LKPM Periode Terakhir

BIAYA : Rp.0,- MASA BERLAKU IZIN : 5 ( Lima) hari kerja (Setelah berkas dinyatakan lengkap

dan benar)

11. LAYANAN INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN

Layanan Indormasi dan Penanganan Pengaduan merupakan sistem informasi

untuk memberikan Informasi dan gambaran tentang tingkat layanan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu (PTSP)

DASAR HUKUM :

1. Peraturan BKPM Nomor 13 Tahun 2017 tentang Pedoman dan Tata Cara

Perizinan dan Fasilitas Penanaman Modal

2. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan susunan perangkat daerah Kabupaten Kotawaringin Timur

3. Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan

Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim.



PERSYARATAN :

1. Mengisi Formulir Pengaduan

2. Fotocopy Identitas Diri

3. Membuat Kronologis Pengaduan

4. Melampirkan Bukti awal aduan seperti Fotocopy Dokumen, Foto atau barang

lain yang memperkuat uraian aduan yang disampaikan

BIAYA : Rp. 0,- (tanpa biaya)

WAKTU PENYELESAIAN : 5 (lima) hari kerja

3. LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL ( LKPM ) ONLINE

a. Pengertian

Laporan Kegiatan Penanaman Modal adalah Laporan mengenai perkembangan

realisasi penanaman modal dan kendala yang dihadapi penanaman modal

yang wajib disampaikan secara berkala. Setiap penanam modal berkewajiban

membuat laporan tentang kegiatan penanaman modal dan menyampaikan

kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal secara online.

b. Dasar Hukum

Dasar hukum penyampaian Laporan Kegiatan Penanaman Modal :

1. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2007, tentang Penanaman Modal;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

3. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun

2012 tentang Laporan mengenai realisasi penanaman modal dan kendala

yang dihadapi penanaman modal;

4. Peraturan Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 7 Tahun 2018

tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman

Modal.


Kotawaringin Timur c. Periode Pelaporan

1. LKPM disampaikan per triwulan :

- Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 10 bulan

April tahun yang bersangkutan;

- Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 10 bulan

Juli tahun yang bersangkutan;

- Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 10 bulan

Oktober tahun yang bersangkutan;

- Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 10 bulan

Januari tahun berikutnya.

SEKTOR EKONOMI

PERSETUJUAN PRINSIP PENGERTIAN

Persetujuan prinsip adalah persetujuan yang pada dasarnya merupakan

rekomendasi atas penanaman modal oleh pengusaha di daerah dan sebagai dasar bagi instansi teknis di daerah untuk menindaklanjuti/memproses rekomendasi teknis lainnya yang diperlukan sebagai syarat dalam penerbitkan izin-izin teknis

selanjutnya.

DASAR HUKUM: 1. Undang - Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;

2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 6 Tahun 2008 tentang

Urusan Pemerintah Daerah Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2015 tentang

Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten (RTRWK);

5. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan kepada


PERSYARATAN : 1. Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Kotim (Formulir disediakan);


5. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; 6. Telaahan tata ruang dari TKPRD; 7. Fotocopy TDP, SITU, SIUP;

8. Rekomendasi Camat; 9. Rekomendasi/Pertimbangan teknis dari instansi terkait (tergantung rencana

bidang usaha) 10. Uraian rencana kegiatan yang akan dilaksanakan; 11. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 6.000 apabila yang mengurus atau mengambil

bukan pemohon

BIAYA : Rp.0-

WAKTU PENYELESAIAN

:


MASA BERLAKU IZIN : Persetujuan prinsip diberikan selama 2 (dua) tahun, apabila dalam jangka waktu tersebut pemohon belum menyelesaikan

kewajibannya, maka persetujuan prinsip dinyatakan tidak berlaku.

SEKTOR PENDIDIKAN 1. IZIN LEMBAGA PELATIHAN / KURSUS …

Documents

Transcript of SEKTOR PENDIDIKAN 1. IZIN LEMBAGA PELATIHAN / KURSUS …