PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH

JI. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 - 3524011 SURABAYA 60174

PENGUMUMAN

NOMOR: 810/1474/212/2009

TENTANG

PENETAPAN KELULUSAN UJIAN

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

1. Berdasarkan hasil ujian penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)

Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada hari

Sabtu, tanggal 21 Nopember 2009, dengan ini diumumkan nama-nama yang

dinyatakan lulus ujian sebagaimana daftar terlampir.

2. Nama-nama tersebut, diwajibkan melengkapi berkas persyaratan usulan

pengangkatan menjadi CPNSD sebagai berikut :

a. Surat lamaran (Iihat contoh) yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur Cq.

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur JI. Jemur Andayani 1

Surabaya ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf latin dengan tinta

hitam, di atas kertas double folio bergaris dan ditandatangani sendiri oleh

pelamar sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli

tanpa materai).

b. Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 2 lembar.

Bagi Pelamar yang mendaftar untuk mengisi formasi Dokter, Dokter Spesialis

atau Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi sebagai Dokter, Dokter

Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak 2 lembar.

c. Daftar Riwayat Hidup (lihat contoh) ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf

kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto ukuran 3x4

em sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli

tanpa materai).

d. Pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 6 lembar. Di balik pas foto ditulis nama dan

tanggal lahir.

e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), 1 lembar asli dan 1 lembar foto

copy yang dilegalisir.

f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah, 1 lembar asli

dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.

g. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1

lembar foto copy yang dilegalisir.

h. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, 1 lembar asli dan 1 lembar foto

copy yang dilegalisir.

i. Surat pernyataan (Iihat contoh) yang berisi tentang :

o tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

o tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai pegawai swasta.

o tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai NegerilPegawai Negeri.

o bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

o tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Bagi yang

sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus

melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau

kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik

yang bersangkutan.

sebanyak 2 lernbar. (1 lernbar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli tanpa

materai).

j. Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja bagi yang telah

mempunyai pengalaman bekerja sebanyak 2 lembar yang dilegalisir.

k. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali

prestasi olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan

diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Olahragawan

Berprestasi).

I. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai

Pelatih yang menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh

Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang

dilegalisir (khusus Pelatih Olahraga Berprestasi).

m. Foto copy tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar.

3. Berkas tersebut dimasukkan dalam map dan disampaikan langsung oleh yang

bersangkutan ke kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, JI.

Jemur Andayani 1 Surabaya dengan jadual sebagai berikut :

HarilTanggal : Senin, 7 Desember 2009 (untuk Tenaga Kesehatan)

Selasa, 8 Desember 2009 (untuk Tenaga Teknis)

Rabu, 9 Desember 2009 (untuk Olahragawan/Pelatih Olahraga

Berprestasi)

Pukul 09.00 WIB s.d. selesai

2

4. Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan

dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu

Rabu, 9 Desember 2009, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai

CPNSD.

5. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan

CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon 031-8476668.

6. Demikian untuk diketahui.

Dikeluarkan di : Surabaya

Pada tanggal : 28 Nopember 2009

3

LAMPIRAN PENGUMUMAN KELULUSAN UJIAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

NO NAMA NO.PESERTA TGL. LAHIR

Apoteker 1 LENDY NUGROHO W M '002010003316 27-11-1979

2 AGUSTINUS SANTOSO '002010000892 24-08-1982

3 JOSEPHINE WITHA M '002010004649 07-09-1981

4 NASIKHATUL M '002010004669 11-11-1984

Asisten Apoteker 1 PARAMITA SARI DEWI '002020000033 10-01-1991

2 I NYOMAI\J DANA W '002020000362 17-10-1982

Bidan 1 DIYAH AYU FATMASARI '002030000415 06-10-1985 2 LISA YENI RAHMAWATI '002030000585 16-01-1981

Dokter Spesialis Anasthesi 1 YUDIANTO '002040003811 31-05-1975

Dokter Spesialis Bedah Umum 1 ANDREAS ANDRIANTO '002060000056 27-10-1975

Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa 1 ERIKAVITRI YULIANTI '002090000325 21-07-1976

Dokter Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin 1 FITRI ABDULLAH JAWAS '002160003293 21-02-1978

Dokter Spesialis Saraf 1 NEIMY NOVITASARI '002210000894 27-11-1977

Dokter Umum 1 DJOHAN ARDIANSYAH '002240002843 17-06-1978 2 SONNY ANDIKHA W '002240004613 12-04-1981 3 ERWIN FARIDA '002240004092 09-01-1977 4 BRILLIANT MARGALIN '002240001559 03-12-1979

Radiografer 1 ERIKA E DAMAYANTI '002250000438 16-03-1981 2 TUTWURI YUNIARTI '002250000382 20-06-1979 3 PRAYITNO DARIVIO PUTRO '002250000413 03-09-1984

Perawat 1 ERWIEN FARDIANTO '002260000266 26-07-1981 2 DWI AGUS RINAWATI '002260000357 21-08-1984 3 BEKTI LESTARI '002260000395 17-02-1983 4 GHUFRON DEDY '002260000590 10-02-1986 5 DIVENTY YUSTI S '002260000519 03-12-1986 6 ADE PUTRINA '002260000560 05-05-1986 7 RETNO WULANDARI '002260000137 19-09-1983

Halaman 1 dari 7

NO NAMA NO.PESERTA TGL. LAHIR

8 TIUR TRI HASTUTIK '002260000579 16-09-1976 11-06-1983 12-08-1986 05-02-1982 17-05-1986 03-09-1985 21-06-1985 07-11-1981 28-05-1984 01-10-1985 20-06-1985 23-11-1986 18-12-1983 13-0J -1987 30-04-1978 13-06-1985

08-01-1988 06-05-1977

9 HENY NUR JAt\lNAH '002260000252

10 PRASETIYO TEI\ITREM S '002260000131

11 IMAM MUHAZIR '002260000045

12 SULTAN NUR FAHIVII '002260000133

13 PON I VIVI N LESTARI '002260000175

14 FITRIYAH PUTRI A '002260000194

15 SUCI DAMAYANI '002260000459

16 MAHENDRA BUDHI L '002260000371

17 L1L1S AI\IDRIANA '002260000254

18 MOCH ATOM MUZAKI '002260000233 19 NOVIA SHINTHIA DEWIE '002260000104 20 DElvHVl1 CATUR RIOI\JO '002260000396 21 BAIVlBANG PRIYONO '002260000262 22 IMROATUS SOLICHAH '002260000339 23 M FAHRUR ROJI '002260000049

Perawat Gigi 1 SITI LATIFUL PUJI L '002280000374 2 ENIY KUSWATI '002280000317 3 MAY IHTIYARINI '002280000577 03-05-1986

Perekam Medis

1 NURUL LATIFAH '002290000158 13-01-1984 2 SUSI IKAWATI '002290000543 20-09-1982

Pranata Laboratorium Kesehatan

1 ATIP ROFIA '002300000511 22-10-1983

Psikolog Klinis 1 DINI LATIFATUI\J N '002320002899 05-10-1979 2 TRIANA BUDI LESTARI '002320002828 26-10-1983

Sanitarian 1 RR YUSNITA RATIH J '002330002815 07-03-1984

Pengawas Budidaya Perikanan 1 ARFAN SAFARUL '003010001607 09-11-1983

Analis Kepegawaian

1 ANGGA FITRI VALINA H '003020001223 26-06-1986 2 DITA SORAIYA '003020004545 04-08-1986

Penyuluh Koperasi

1 ACHIVlAD RIZADI '003030001284 21-07-1982 2 ANTON WI DODO HERU M '003030001360 18-05-1980 3 ISNANININGSIH '003030003368 28-10-1980

Pranata Laboratorium 1 FATIKHUL KARIM '003040002216 26-10-1987

Analis Pembangunan

1 JUNAIDI ZAMHARI '003050001927 31-12-1983

..-Ui

NO NAMA NO.PESERTA TGL. LAHIR

Auditor 26-11-1985 22-05-1982 21-04-1987

11-05-1982 29-09-1982 21-09-1983 15-05-1976

16-09-1980 23-10-1980

04-06-1978 04-04-1981

09-06-1985 08-01-1982 09-09-1985 20-08-1982 22-10-1984

1 ABRAHAM AMDA ADAM '003060104791

2 ANGGUN ANITA SARI '003060201364

3 FARIDA HUDANTI '003060304015

Instruktur 1 TONI ISWANTO '003070101983

2 BIBIET ANDRIYANTO JR 003070205031

3 ADHIPRANOTO '003070200487

4 WAHIDIN '003070204999

Medik Veteriner 1 NURIA ULFAH '003080003137

2 RINA PUJIASTUTI '003080002004

Pemberi Konsultasi dan Bantuan Hukum 1 HARYO BIMO BRAMANTYO '003090002971 2 ADI SARONO '003090003436

Penata Laporan Keuangan 1 TRUELY PURNAMA SARI '003100004506 2 AGUNG WI DODO '003100004130 3 ERMAN WIDANAR '003100001033 4 FANCE INDRIYANTO A '003100001474 5 ENNY SUCHASTIFA '003100002042 6 ALI MUSYAFAK '003100001785 22-09-1975

06-06-1978

07-02-1987

27-07-1985 09-06-1984 09-10-1982 29-02-1984

16-05-1985 28-05-1986

17-09-1987 20-05-1983

12-01-1983 15-09-1982

20-01-1975 20-08-1981 29-11-1975 19-04-1977 19-06-1980 23-03-1986 ~

7 SYAMSUL HIDAYAT '003100000162

Penata Ruang 1 BONIE SUGIARTO '003110001798

Pengawas Benih Tanaman 1 ENDAH WAHYUNINGRUM '003120000516 2 BETTY IKAWATI '003120003898 3 CHOLIFAH '003120003314 4 NEETHA ELiNDA '003120001708

Pengawas Mutu Hasil Pertanian 1 YASINTA E PRAYOGA '003130102374 2 CORRY WASTU L1NGGA P '003130203988

Pengawas Perikanan 1 PUNGKY KUMALADEWI '003140001993 2 UMI UTAMI DEWI '003140000960

Pengawas Peternakan 1 ABDUL ROHMAN '003150002264 2 DONNY WAHYU I '003150003673

Pengawas Teknis Jalan dan Jembatan 1 SUTRIYONO '003160003979 2 DEWI ATIKAH '003160002218 3 DIAN NOVITASARI '003160003576 4 SUDRAJAT '003160000997 5 EMIL WAHYUDIANTO '003160003509 6 AHMAD FAATHIR W '003160004141

~

TGL. LAHIR NO.PESERTANAMA

Pengawas Teknis Pengairan

NO

1 DIAN OWl ERNAWATI '003170003156 12-09-1980

2 ALI MUKHTAR '003170003964 01-10-1975

3 PRORIDA SARI '003170001466 17-08-1980

4 KISNANTO SATRIYO '003170003373 03-04-1981

5 HEPPY WAHYUNI '003170001517 06-10-1979

6 ANNAS WI BOWO '003170004436 04-10-1982

Pengawas Teknis Tata Bangunan dan Perumahan 1 ASDITA APRILIASARI '003180100623 23-04-1982

2 I KETUT ISMAYANA '003180101762 13-10-1981

3 RISQI CAHYANI '003180201173 21-03-1977

4 NIKEN WULANDARI P '003180203005 07-04-1981

5 IRMA FITRIYANI '003180202511 23-09-1976

Penyuluh Perindag 1 WIWIN RIYATIN '003190002466 12-10-1975

Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan 1 IRMA KISWORINI '003200002962 28-08-1984 2 FAIS NIHAYATIH '003200001060 24-06-1980

Penguji Mutu Barang 1 KUSWANDIK '003210103916 18-04-1979 2 YOSSY NOVITANINGTYAS '003210101854 07-11-1982 3 FAJAR PRATOMO '003210202318 19-04-1976 4 M MULKY HIDAYAT '003210203018 10-05-1980

Perancang Peraturan Perundang-undangan 1 YUDARANA SUKARNO P '003220002443 16-10-1980 2 ISTANA WAPRESINA '003220000412 01-10-1988

Perencana 1 DIDIN WAHIDIN '003230102209 02-06-1978 2 TSAQIF INAYAH '003230203382 11-05-1984

Pranata Humas 1 AYU SAULINA ERNALITA '003240004412 14-01-1980

Pranata Komputer 1 ANA ERISTIAWULANDARI '003250004830 31-03-1983 2 SAMUEL TOAR '003250003808 07-10-1975 3 BENNY SUSANTO '003250004061 23-08-1986 4 NOFIANADI P '003250005003 27-11-1985 5 NURVAN INDRA PRAJA '003250001436 21-06-1986 6 WENDA ARISATRIA '003250000152 27-12-1983 7 IRFANUR ILHAM F '003250003515 01-02-1988 8 RADITIA WAHYUWIDAYAT '003250003514 22-12-1983

Statistisi 1 NURYULIANA WULANDARI '003260004183 28-08-1980 2 AISYAH AMINY '003260001455 02-11-1987

Penyuluh Pertanian 1 OWl RATNA RAHMAWATI '003270004145 14-11-1982

NO NAMA NO. PESERTA TGL. LAHIR

Teknisi Listrik 28-07-1978

12-08-1984 26-06-1977

12-03-1975 05-05-1990

10-03-1978 09-07-1975 24-03-1990

11-01-1988 06-06-1987 12-04-1985

28-03-1988 23-03-1978 21-02-1984

25-01-1982

25-09-1978 27-03-1984

30-04-1975 07-05-1983 09-01-1975

10-11-1976 11-02-1981

24-05-1977 25-09-1977 12-10-1979

06-01-1989 30-01-1991 09-11-1983

1 SANTOSO ARI BASUKI '003280000505

Pengendali Frekwensi Radio 1 HARUN AL ROSYID '003290004308 2 RETNO YUNI W '003290001705

Anggar 1 BADRUL ALAM '004010000126

2 DIAH PERMATASARI '004010000075

Angkat Besi/Berat 1 AMILIA '004020000606 2 RUKIANA '004020000269 3 AGUS SULAIMAN AL B '004020000662

Atletik 1 ACHMAD ALI WARDANA '004030000497 2 HERU ASTRIYANTO '004030000226 3 API P DWI CAHYONO '004030000315

Balap Sepeda 1 ANGGA FREDY SISWANTO '004040000078 2 FERINANTO '004040000077 3 ROBERT WIJAYA '004040000079

Baseball 1 SYAIFUL NOER '004050000110

Bola Voli Indoor/Pantai 1 ANDY ARDIANSYAH '004060000311 2 WHINTAKA SUBIANTOSA '004060000638

BPOC 1 SUPARDI '004070000186 2 NASRULLAH '004070000021 3 RUKHAN '004070000185

Bulu Tangkis 1 KOKO PAMBUDI L '004080000057 2 MUHAMMAD NADIP '004080000664

Dayung 1 ROBIKAH '004090000054 2 RINI RISTIANAH '004090000076 3 ONNY SOENTORO '004090000012

Drum Band 1 MOHAMMAD SHOLIHUDIN '004100000465 2 BELINDA ANNA M '004100000189 3 MOH KHOLlQ JAWARODIN '004100000648

16-12-1984 ,AfI}'

Gantole 1 HERDA EKA NURHIDAYAH '004110000316

-..

NO NAMA NO. PESERTA TGL. LAHIR

Gulat 30-03-1982 01-12-1978 23-08-1982

14-10-1984 23-05-1979 29-04-1975

09-04-1978 29-04-1975 01-11-1982

19-03-1982 11-01-1975 30-05-1987

04-06-1985 03-07-1979 18-09-1984

01-06-1975 24-11-1986

07-01-1985 16-02-1981 03-09-1988

27-07-1975 04-08-1975 14-12-1983

01-08-1980 16-03-1983 21-02-1983

23-11-1982 27-05-1982 29-04-1987

15-03-1987

08-02-1983

1 AJI SUTRISNO '004120000023 2 SURYO PRIONGGO '004120000024

3 YOSSY HARBIANTORO '004120000025

Judo 1 SARI ASTRAVIANI '004130000276 2 TINA FERRYANI '004130000228 3 KURNIAWAN '004130000564

Karate 1 MUHAIYANG AMRIL TRIO '004140000005 2 SITI NURBAYA '004140000154 3 BILLY MAULANA S '004140000111

Kempo 1 WAHYU GUGUS PONCOWOL '004150000631 2 MUHAMAD SAIFUDDIN '004150000313 3 AYU SRI WAHYUNI SARW '004150000659

Layar 1 IDA AYU AGUNG RHISMA '004160000011 2 DYAN PUSPITO RINI '004160000223 3 EVA ANGELA MONINGKA '004160000010

Loncat Indah 1 RONALDY HERBINTORO '004170000348 2 DENNYS HARI MURTI '004170000310

Panahan 1 KUSWANTORO '004180000020 2 LUKMAN WAHYUDI '004180000203 3 AL ALI M NOWO P '004180000037

Panjat Tebing 1 SULISTIYONO DN '004190000274 2 ISWARA YOGAPRANA '004190000270 3 GALAR PANDU ASMORO '004190000027

Pencak Silat 1 AMI LUTIASARI '004200000225 2 MULYONO '004200000656 3 NURYUDHA B IMANSYAH '004200000148

Polo Air 1 ACHMAD NOVIANTO '004210000007 2 WAHYU HIDAYAT '004210000006 3 ERMAN RAMADHANI W '004210000607

Renang 1 DYAH AYU RAHMANI '004220000499

Selam 1 LUKAS WEBISONO '004230000053 2 PRISCILLIA GUNAWAN '004230000056 08-02-1985

17-05-1990 ...,3 VORA NITA PRATIWI '004230000183 ',"",

NO NAMA NO. PESERTA TGL. LAHIR

Selancar Angin 1 BADRUL SAHID 2 MUSTOFA

'004240000218 '004240000307

18-04-1978 19-09-1989

Senam 1 NURFIANA ACHMADI 2 TUMIRAN 3 FERROUS ONE WILLYODA

'004250000069 '004250000108 '004250000109

09-02-1984 14-07-1975 01-05-1990

Sepak Bola 1 BERTA YUANA PUTRA 2 BENY WAHYUDI 3 SURAHMAN

'004260000651 '004260000633 '004260000636

23-02-1978 20-03-1986 02-02-1988

Sepak Takraw 1 ABRIAN SIHAB A 2 SYAMSUL HADI 3 TAI\JTI WIJAYAI\JTI

'004270000156 '004270000155 '004270000632

11-08-1988 16-11-1989 31-07-1988

Ski Air 1 DEVI PRATYA ARINI '004280000658 11-02-1987

Tenis Lapangan 1 SURYA ANDHITA 2 CHRIS MAYANTO 3 ANDERY SETYAWANTO

'004290000661 '004290000565 '004290000660

23-08-1976 22-05-1986 08-08-1983

Tenis Meja 1 SANTI FIBRIYANI 2 KRISTINE FERLIANA 3 KUKUN SISDO MUBARAT

'004300000222 '004300000221 '004300000188

03-02-1979 13-02-1982 03-05-1985

Terbang Layang 1 CAMAR FASIDA '004310000113 05-02-1976

Wushu 1 OWl JULIARTI POERWIT 2 DHODHI SUSATYA EKA P 3 BAMBANG SUKENDRA S

'004320000663 '004320000630 '004320000190

08-QZ-1986 ~11~1982

/04-0t-1977

1fl~~H P~ If /

~)3'dBE in~ "A'/TIMUR$1 '\I lahct, SEKRETARIIrI

*' DAERAtI A ~ '~ Dr. H. RI'\I M.Si A1~ tama~ N 'A~T )~97803 1 004