STATUS UJIAN SUB BAGIAN DERMATOLOGI ANAK

Hari/Tanggal : Sabtu / 30 Juni 2012

Penguji : dr. Rina Gustia Sp.KK

Peserta PPDS : dr. Tutty Ariani

PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK Universitas Andalas Padang / RS Dr. M. Djamil Padang

Dermatitis Atopik Derajat Sedang

AbstrakLatar belakang: Dermatitis atopik (DA) merupakan peradangan kulit spesifik, bersifat kronik residif pada kulit atopi yang diikuti dengan timbulnya lesi eksematosa. Penyakit umumnya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan riwayat alergi saluran pernafasan dan/atau riwayat keluarga dengan penyakit atopi. Kasus: Dilaporkan suatu kasus Dermatitis atopik derajat berat pada seorang anak perempuan usia 6 tahun. Pasien mengeluhkan bercak dan bintik-bintik kemerahan disertai dengan sisik kasar diatasnya yang gatal di wajah, badan, kedua lipat lengan dan kedua lipat tungkai bawah. Keluhan gatal bertambah bila berkeringat. Ibu pasien menderita asma dan dermatitis atopik. Dari status dermatologikus terdapat papul eritem, plak eritem dengan skuama putih kasar, makula hiperpigmentasi, likenifikasi dikedua lipat lengan, kedua lipat tungkai bawah, wajah dan badan. Pasien kami beri terapi ctm 3x4 mg, mometason furoat yang dioles 2x sehari serta pemberian emolien yang dioles segera sesudah mandi. Kata kunci: dermatitis atopik, derajat berat

AbstractBackground: Atopic dermatitis (AD) is a specific inflammation of the skin, chronic residif atopy skin lesions followed by the onset of eksematosa. Disease usually occurs in infants and children with a history of respiratory allergy and / or family history of atopic disease.Case report: Reported a case of severe degrees of atopic dermatitis in a 6-year-old daughter. Patients complain of spots and red spots along with rough scales above the itch on the face, torso, two arms and two orders of magnitude below the fold limbs. Complaints of itching increases when sweating. Mothers of patients suffering from asthma and atopic dermatitis. From there dermatologicus status erythematous papules, erythematous plaques with white scales, macular hyperpigmentation, likenification in fold both arms, both fold legs, face and body. We treated by CTM 3x4 mg, mometason furoat which apply 2x per day and emollient immediately after bathing.Keywords: dermatitis atopic, severe degrees

1

Pendahuluan

Dermatitis atopik (DA) merupakan peradangan kulit spesifik, bersifat kronik residif

pada kulit atopi yang diikuti dengan timbulnya lesi eksematosa. Penyakit umumnya terjadi

pada bayi dan anak-anak dengan riwayat alergi saluran pernafasan dan / riwayat keluarga

dengan penyakit atopik, meskipun dapat terjadi pada orang dewasa. Dermatitis atopik menjadi

masalah global dimana terjadi peningkatan prevalensi dermatitis atopik dua-tiga kali lipat

dalam tiga dekade terakhir yaitu 10-20% pada anak serta 1-3% pada orang dewasa.1

Penelitian yang dilakukan oleh Dhar S, dkk. Pada tahun 2010 di India melaporkan insiden DA

di India Utara adalah 29,9%. Perez, dkk. Pada tahun 2001 di Jerman melaporkan adanya

peningkatan prevalensi DA pada populasi anak dari 3% menjadi 10% dalam 3 dekade

terakhir. Pada usia sekolah dan dewasa prevalensinya masing-masing 16% dan 9,6%. Pada

laporan morbiditas Bagian Dermatologi Umum Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin RS.

Dr. M. Djamil, Padang, tampak ada peningkatan jumlah kasus DA dalam beberapa tahun

terakhir. Pada tahun 2009 terdapat 49 kasus DA dengan jumlah total kunjungan pasien adalah

8971 dan tahun 2010 terdapat 119 kasus DA dengan total kunjungan pasien 8330, (cari kasus

DA anak)2

Etiologi dan patogenesis DA sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti.

Terjadinya DA merupakan hasil interaksi yang kompleks antara faktor genetik, disfungsi

sawar kulit, imunologik, psikologis dan lingkungan. Manifestasi klnis, derajat keparahan, dan

frekuensi hilang timbulnya penyakit dipengaruhi oleh fungsi, aktivasi dan defisiensi berbagai

sel, diantaranya adalah keratinosit, sel dendrit, sel T, sel B, eosinofil , sel mast dan sel efektor

lainnya, baik pada kulit maupun darah pasien DA.3

Gambaran klinis DA yang utama adalah gatal, yang berhubungan dengan kronisitas

penyakit, morfologi dan distribusi lesi. Dermatitis atopic dapat dibagi dalam 3 tipe

berdasarkan umur penderita dan gambaran klinis, yaitu: 1) Tipe Bayi (infantile type: 0-2

tahun) dimana lesi biasanya dimulai di wajah, tetapi dapat mengenai tempat lain. Klinis

berupa plak eritema, papul, dan vesikel yang sangat gatal di pipi, dahi dan leher, tetapi dapat

mengenai badan, lengan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak lesi dapat di tangan dan

lutut. 2) Tipe anak (childhood type: 2-12 tahun) dimana predileksi lesi pada fosa kubiti dan

poplitea, fleksor pergelangan tangan, wajah dan leher. Lesi kering, likenifikasi, batas tidak

tegas, karena garukan terlihat pula ekskoriasi memanjang dan krusta. Dapat merupakan

lanjutan dari tipe bayi atau timbul pertama kali. Sebagian besar dari tipe ini akan menghilang

2

pada usia pubertas. 3) Bentuk dewasa (adult type: > 12 tahun) dimana gejala utama adalah

pruritus, kelainan kulit berupa likenifikasi, papul, eksema, dan krusta. Predileksi pada fosa

kubiti dan poplitea, leher depan dan belakang, dahi dan sekitar mata. Tipe ini lanjutan dari

tipe bayi dan tipe anak ataupun dapat timbul pertama kali. 3

Diagnosis DA tidak sulit dan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemerksaan fisik. Beberapa criteria telah diajukan oleh para dermatologi, namun yang sering

digunakan untuk penelitian klinis adalah criteria yang dikemukakan oleh Hanifin dan Rajka

tahun 1989. Kriteria tersebut meliputi criteria mayor dan minor. Diagnosis ditegakkan bila

ditemukan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor. Metode yang sering digunakan dalam

penelitian untuk menilai derajat keparahan DA adalah Scoring for Atopic Dermatitis atau

SCORAD index. 3

Pengujian laboratorium tidak diperlukan dalam evaluasi rutin. Sebagian besar pasien

DA memiliki kadar eosinofil yang tinggi dalam darah tepi disertai dengan meningkatnya

serum IgE sekitar 70-80 persen. Selain itu, beberapa pasien menunjukkan reaksi positf dengan

uji temple. Keberhasilan pengobatan DA membutuhkan pendekatan yang sistematis dan

multifaktor yang menggabungkan terapi hidrasi kulit, farmakologis, serta identifikasi dan

eliminasi faktor pencetus seperti iritasi, alergen, dan stres emosional.2

LAPORAN KASUS

Seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr.

M. Djamil Padang pada tanggal 15 Juni 2012 dengan:

Keluhan utama:

Bercak dan bintik-bintik kemerahan dengan sisik putih kasar disertai gatal di wajah, leher,

dada, perut, punggung sejak 2 bulan lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Bercak dan bintik-bintik kemerahan dengan sisik putih kasar disertai gatal di wajah,

leher, dada, perut, punggung sejak 2 bulan lalu.

- Awalnya, muncul keluhan berupa kulit kering disertai bintik-bintik kemerahan

seukuran kepala jarum pentul yang terasa gatal pada kedua lipat lengan dan lipat

tungkai sejak 3 bulan lalu. Keluhan bintik-bintik kemerahan yang gatal menyebar ke

dua lengan, kedua tungkai, wajah, leher, punggung, bokong, perut 2 bulan berikutnya.

3

- Riwayat kulit kering yang sering gatal (+)

- Riwayat muncul bercak merah gatal hilang timbul di kedua tangan dan kaki (-)

- Riwayat muncul bercak putih di wajah (+)

- Riwayat sering muncul mata merah yang gatal (-)

- Riwayat biring susu (+)

- Riwayat bersin-bersin dipagi hari jika cuaca dingin dan kena debu (+)

- Riwayat mandi dengan sabun Lifebuoy (+) mandi 2x sehari dengan air biasa

- Riwayat memakai pelembab di wajah dan badan (-), memakai pewangi (-)

- Pasien tinggal di rumah seluas 4x3 m2, dengan ventilasi baik

- Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing (+)

- Ibu pasien mencuci pakaian dengan deterjen rinso

- Keluhan gatal muncul terutama bila berkeringat dan kerap mengganggu tidur

- Pasien menyukai makanan coklat, telur, kacang, supermi dan ibu pasien mengatakan

keluhan gatal bertambah bila makan makanan tersebut

- Riwayat pengobatan (+) ke puskesmas dan mendapat obat ctm 3x4 mg, salaf

hidrokortison 2.5% yang dioles 2 kali sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pasien memiliki penyakit yang sama sejak 3 tahun terakhir dan sering kambuh-

kambuhan sejak 1 tahun ini.

- Ada riwayat alergi makanan (susu, udang dan kacang tanah)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Ibu pasien menderita kelainan kulit yang sama berupa bercak dan bintik-bintik

kemerahan yang gatal di kedua lengan dan kedua tungkai.

- Ibu dan bibi pasien menderita asma dan riwayat bersin berlebihan dipagi hari jika cuaca dingin dan kena debu.

Pemeriksaan Fisik:

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : composmentis

- Status gizi :

- Vital sign : - Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

- Nadi : 80 x/min

- Nafas : 20 x/min

- Suhu : 36,5 °C

- Mata : Konjungtiva anemis (-), ikterik (-)

4

- THT : Dalam batas normal

- Jantung : Dalam batas normal

- Paru : Dalam batas normal

- Abdomen : Dalam batas normal

- Extremitas : edema (-)

- KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Status Dermatologikus:

- Lokasi : Kedua lipat lengan, kedua lipat lutut, kedua lengan dan tungkai,

wajah, leher, dada, perut, punggun

- Distribusi : Generalisata

- Bentuk/susunan : Tidak khas/tidak khas

- Batas : Tidak tegas

- Ukuran : Lentikular-plakat

- Effloresensi : Papul eritem, plak eritem, skuama putih kasar, erosi, krusta

kehitaman, makula hiperpigmentasi, plak hiperpigmentasi, likenifikasi

- Alis mata : hertoghe sign (+)

- Mata : Dennie morgan fold (+)

Allergic shiners (+)

Konjungtivitis (-)

- Hidung : Headligth sign (-)

- Telapak tangan : Hyperlinear palmaris/ plantaris (+)

- Xerosis cutis (+)

- Facial pallor (+)

- Pityriasis alba (+)

- Keratosis pilaris (+)

- White dermatographism (-)

- Cheilitis (-)

- Congjungtivitis (-)

- Keratoconus (-)

- Hand/foot dermatitis (-)

- Nipple eczema (-)

- Anterior subcapsular cataract (-)

5

SCORAD:1. Luas penyakit ( rule of nine ):2. Intensitas : parameter yang dipakai eritem, edem/papul, eksudasi atau krusta,

ekskoriasi, likenifikasi, kulit kering. Dengan penilaian: 0=tidak ditemukan kelainan; 1=ringan; 2=sedang; 3=berat

3. Gejala subjektif: Gatal dan gangguan tiduar dinilai rata-rata 3 hari atau 3 malam dengan rentang nilai 0-10.

4. SCORAD = (A/5 + 7B/2 + C) Total A: 7,2Total B: 7Total C: 10

DLQIDLQI = 20 (major impact in patient live)

Ringkasan:

- Bercak dan bintik-bintik kemerahan yang terasa gatal di kedua lipat lengan, kedua

lipat lutut, wajah, kedua lengan, kedua tungkai, leher, dada, perut, punggung sejak 2

bulan lalu.

- Keluhan gatal terjadi setiap saat, dan sering malam hari sehingga mengganggu tidur

pasien terutama bila berkeringat.

- Riwayat atopik pada pasien dan keluarga pasien (+)

- Pemeriksaan Fisik: keadaan umum tampak sakit sedang.

- Status dermatologikus: papul eritem, plak eritem, krusta kehitaman, skuama putih

kasar, likenifikasi, ekskoriasi dan xerotis kutis pada kedua lipat lengan, kedua lipat

lutut, wajah, dada, perut, punggung.

Alis mata : hertoghe sign (+)

Mata : dennie morgan fold (+)

allergic shiners (+)

Telapak tangan: hyperlinear palmaris/ plantaris (+)

xerosis cutis (+)

fasial pallor (+)

- SCORAD = 21,9 (moderate)

- DLQI = 20 (major impact in patient live)

Diagnosis Kerja: Dermatitis Atopik derajat sedang

6

Anjuran:

- Pemeriksaan darah rutin- Total IgE

Terapi :

Terapi Umum:

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, prognosis dan terapi- Hindari menggaruk dan potong kuku- Gunakan sabun bayi yang lebih banyak mengandung pelembab- Hindari makanan yang diduga sebagai faktor pencetus- Hindari suhu panas dan jaga kelembapan

Terapi Khusus:

Terapi Sistemik: Chlorpheniramine maleat tablet 3x4 mg

Terapi Topikal:

- Mometason furoat dioleskan 2x sehari pada bercak dan bintik merah- Urea 10% dioleskan 2x sehari segera sesudah mandi pada kulit kering

Prognosis:

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad sanam : dubia ad bonam

- Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

Hasil Laboratorium:- Hb : 10.6 gr% (12-16 gr%)- Ht : 245000 mm3- Leukosit : 10.400/mm (5000-10.000)- Hitung jenis : 0/4/2/57/31/8 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)- LED : 15 mm/jam- IgE : 5,356 IU / ml (<120 IU / ml)

7

Diskusi

Dermatitis atopik adalah suatu penyakit kronik yang residif. Distribusi dan bentuk lesi

berbeda menurut usia, tetapi rasa gatal adalah gejala utama DA. Walaupun banyak keadaan

kulit dapat menyerupai DA, karakteristik tertentu dapat membantu untuk menegakkan

diagnosis banding.4

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta

ditunjang dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan muncul bintik-

bintik kemerahan yang terasa gatal di sekitar wajah, kedua lipat lengan dan kedua lipat

tungkai yang hilang timbul sejak 2 bulan ini. Sebelumnya keluhan gatal seperti ini sudah

muncul sejak 3 tahun, namun 1 tahun belakangan sering kambuh. Dari pemeriksaan fisik,

ditemukan 4 kriteria mayor dan 7 kriteria minor dari kriteria Hanafin dan Rajka. Berdasarkan

kriteria tersebut, diagnosis sudah dapat ditegakkan,

Berbagai faktor turut berperan pada patogenesis dermatitis atopik, antara lain faktor

genetik yang terkait dengan kelainan intrinsik sawar kulit, kelainan imunologik dan faktor

lingkungan. Pada kasus ini, terdapatnya atopi pada orang tua, terutama dermatitis atopik yang

akan berhubungan erat dengan manifestasi dan derajat keparahan dermatitis atopik pada fase

anak. 5

Dermatitis atopik ditandai pula dengan kulit kering, baik didaerah lesi maupun

nonlesi, hal ini terkait dengan mekanisme kompleks kerusakan sawar kulit. Hilangnya

seramid di kulit, yang berfungsi sebagai molekul utama pengikat air di ruang ekstraselular

stratum korneum, dianggap sebagai penyebab kelainan fungsi sawar kulit. Adanya gesekan

atau garukan pada kulit yang sangat sensitif akan mencetuskan siklus gatal. Garukan yang

berulang, menimbulkan reaksi eksematoid. Rasa gatal-garuk-gatal disebut juga dengan siklus

“itch-scratch-itch” (suatu peristiwa adanya rasa gatal, merangsang pasien menggaruk, dengan

adanya garukan mencetuskan rasa gatal secara berulang) dan menimbulkan rangsangan gatal

baru dan berkelanjutan. Pada pasien ini, terdapat kulit kering hampir sebagian besar tubuh.

Sangat penting mengedukasi pasien untuk perawatan kulit berupa hidrasi kulit. Menggunakan

sabun yang mengandung banyak pelembab sangat disarankan. Pengobatan topikal juga paling

baik setelah mandi, karena penetrasi obat jauh lebih baik.5,6

Suhu kamar sebaiknya sejuk, karena suhu panas dapat merangsang gatal. Pakaian

sebaiknya tidak tebal dan hindari bahan pakaian dari wol atau yang kasar karena dapat

mengiritasi kulit. Gatal dapat dikurangi dengan pemberian emolien, kompres basah, anti-

8

inflamasi topikal dan antihistamin oral. Pada pasien ini, diharapkan dengan pemberian

pelembab berupa emolien segera sesudah mandi, dapat memberikan kelembaban pada kulit

selain juga memberikan rasa dingin.6

Yang terpenting adalah, bagaimana cara kita mengidentifikasi dan eliminasi faktor

pencetus pada kasus ini. Oleh karena berbagai faktor dapat menjadi pencetus dermatitis

atopik, biasanya bersifat individual, tidak sama pada setiap pasien. Pada kasus ini,

kemungkinan pencetus dapat dari bahan deterjen yang digunakan mencuci pakaian sehari-

hari, karena bahan kimia nya dapat merangsang gatal, lingkungan rumahnya yang panas,

memelihara binatang berbulu seperti kucing dimana faktor tersebut menjadi pemicu gatal dan

kekambuhan pada pasien ini. 6,7

Diperkirakan berbagai makanan juga berperan seperti coklat, telur, kacang-kacangan.

Untuk faktor makanan, diperlukan secara teliti melalui anamnesi dan beberapa pemeriksaan

khusus. Namun, bila diyakini bahwa makanan tertentu menyebabkan dermatitis atopik,

makanan yang dicurigai tersebut dapat dihindari. Eliminasi makanan esensial pada anak harus

berhati-hati karena dapat menyebabkan malnutrisi sehingga sebaiknya diberi makanan

pengganti. 7

9

Daftar Pustaka:

1. Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. Atopic dermatitis. Dalam: Freedbrerg IM, Eisen A, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Editor. Dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: The McGraw Hill Companies, 2008: 147-57

2. Kristal L, Klein PA. Atopic Dermatitis in Infant and Children. An Update. Pediatr Clin North Am 2000; 47 (4): 877-95

3. Djuanda A. Dermatitis atopik. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007:200-3

4. Kang K, Polster AM, Nedorost ST, Stevens SR, Cooper KD. Atopic dermatitis. Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, editor. Dermatology. Edisi ke-2, vol 1, London; Mosby,2004:199-211

5. Boediardja SA. Dermatitis atopik pada anak. Dalam: Adi S, Agusni TH, Sutedja E, Marlysa editor. Dermatitis atopik. Bandung: FK Unpad, 1997:65-86

6. Sugito TL. Buku panduan dermatitis atopik. Dalam: Titi LS, Siti AB, Tina WW editor. Jakarta: FKUI, 2011:1-97

7. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H: Systematic riview of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4:1-191.

10

Foto:

11

12

13