Yth : Dekan

Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesai tahap Sarjana Kedokteran dan Lulus Kompre OSCE dan CBT, dengan ini

saya :

N a m a : SAUSAN HANA MAHARANI

Jenis Kelamin : P

Tempat Tanggal lahir : Surabaya, 25 Aug 1992

No Kompre : 112050011193

Nim S1 : G0011193

Tahun Masuk S1 : 2011

IPK S1 : 3.20

No HP : 085716405055

Alamat : Jalan Percetakan Negara VIII no 5 Jakarta Pusat

No Telp Rumah : 02142801354

Periode Masuk PSPD : 20151

Mengajukan permohonan untuk memasuki Tahap Profesi dokter sesuai dengan urutan masuk dan bukaan stase

yang tersedia. Sebagai kelengkapan kami lampirkan data sbb :

1.Photo 4x6 1 lb (Background warna kuning)

2.Slip Asli Pembayaran SPP Smt 1 Prodi Profesi Dokter/SK Rektor bidik misi

3.Fc Nilai Skripsi 1 lb

4.Fc Ijasah S.Ked 2 lb(Tanpa Legalisir)

5.Printout Hasil Registrasi Online

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Surakarta, 13 Jul 2015

Pemohon

SAUSAN HANA MAHARANI

NIM S1. G0011193