153

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Penanganan Nyeri pada KeganasanPenanganan Nyeri pada KeganasanPenanganan Nyeri pada KeganasanPenanganan Nyeri pada KeganasanPenanganan Nyeri pada Keganasan

Damayani Farastuti, Endang Windiastuti

Kasus seorang anak dengan retinoblastoma residif mata kiri stadium IV yang tidakresponsif dengan sitostatika. Dalam perjalanan penyakitnya, masa tumor makinmembesar dan menimbulkan keluhan nyeri. Nyeri pada pasien ini dapat disebabkanoleh aktivitas nosiseptor akibat regangan dan destruksi tulang, dan nyeri neuropatikakibat penekanan pada saraf di sekitar tumor. Penanganan nyeri dimulai denganpemberian preparat AINS (anti inflamasi non steroid) yaitu natrium diklofenak danparasetamol namun tidak dapat mengatasi keluhan pasien. Pasien kemudian diberikantramadol supositoria dan natrium diklofenak gel.Masa tumor yang terus membesar membuat frekuensi dan intensitas nyeri yangdirasakan bertambah hebat, dan tidak dapat lagi diatasi dengan terapi AINS. Pasienmengalami gangguan tidur, nafsu makan, dan juga menjadi sangat rewel. Berdasarkanrekomendasi WHO, maka terapi yang harus diberikan selanjutnya adalah golonganopioid kuat. Pasien diberi morfin oral 2 mg, 3 kali sehari, tramadol supositoria, dannatrium diklofenak gel. Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebut. Tiga minggukemudian, pasien kembali mengalami nyeri hebat. Hal ini disebabkan karena ibutidak memberikan obat sesuai dengan jadwal yang dianjurkan, dengan alasan takutterjadi ketergantungan pada morfin. Dalam hal ini, peran dokter untuk memberikaninformasi sejelas-jelasnya sangat penting, mencakup alasan pemberian morfin, dosis,efek samping, dan kemungkinan toleransi.

Kata kunci: nyeri, kanker, analgesik, anti inflamasi, opioid, paliatif

Alamat korespondensi:Dr Endang Windiastuti, Sp.A(K)Divisi Hematologi-Onkologi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.Telepon: 021-31901170, 31901170 Fax.021-3913982.

Dr. Damayani Farastuti. PPDS Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

Nyeri merupakan salah satu keluhan yangsering dijumpai pada pasien dengankeganasan.1 Masa tumor yangbertambah besar akan menekan saraf,

tulang, dan organ lain yang ada di sekitarnya sehinggamenimbulkan nyeri. Nyeri dapat juga disebabkan olehadanya metastasis, prosedur tindakan diagnostik dankomplikasi terapi.

Tata laksana nyeri merupakan salah satu bagiandari terapi paliatif. Terapi paliatif adalah terapi yangbertujuan untuk menghilangkan gejala atau keluhan,baik yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri maupunsebagai komplikasi dari terapi kuratif, agar pasienmendapatkan kualitas hidup yang terbaik menjelanghari-hari terakhirnya. Seringkali dokter terlalumenitikberatkan pada terapi kuratif sehinggamelupakan aspek paliatif dalam tata laksana keganasanpada anak. Terapi paliatif seharusnya mulai dipertim-bangkan pada saat terapi kuratif tidak memberikanperbaikan.2

Tata laksana nyeri mencakup terapi farmakologisdan non farmakologis. World Health Organization(WHO) telah memberikan pedoman terapi farma-kologis untuk nyeri yang digambarkan sebagai

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005: 153 - 159

154

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

stepladder (anak tangga). Pada nyeri ringan, digunakanobat anti inflamasi non steroid (AINS) dan parase-tamol. Jika nyeri tidak teratasi, maka dapat diberikanopioid lemah, seperti tramadol dan AINS. Jika nyeritetap tidak teratasi, maka perlu dipertimbangkanpemberian opiod seperti morfin.3-5

Kasus

Seorang anak perempuan berusia 4 tahun di rawat diDepartemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. CiptoMangunkusumo (IKA RSCM) Jakarta dengandiagnosis retinoblastoma mata kiri stadium IV residif.Satu tahun sebelumnya, pasien sudah didiagnosisretinoblastoma stadium II dan telah dilakukanoperasi eksenterasi. Pasien kemudian mendapatkankemoterapi dan hanya menyelesaikan tiga sikluskemoterapi.

Pasien kembali datang tujuh bulan kemudiandengan keluhan adanya benjolan baru pada bekaseksenterasi sejak empat bulan sebelumnya. Padaawalnya tumor sebesar kelereng di pelipis kiri, namunbertambah besar dan menjalar hingga ke dagu,konsistensi kenyal, berbenjol-benjol, dan tidak nyeri.Computed tomography scan menunjukkan adanya masatumor luas di daerah periorbital, bukal, frontotemporaldan retromandibular kiri disertai destruksi tulangdinding orbita kiri.

Pada pemeriksaan fisis, ditemukan pasien sadar,tanda vital dalam batas normal. Berat badan 16 kg,tinggi badan 99 cm, dan lingkar lengan atas 12,5 cm.Status gizi kurang, pada mata kiri terdapat masaberukuran 10 x 10 x 8 cm yang berhubungan denganmasa di pipi berukuran 6 x 5 x 3 cm, konsistensikenyal, berbenjol-benjol, tampak mengkilat dengangambaran venektasi dan hiperemis tanpa disertai rasanyeri. Mata kanan tidak ada kelainan, hidung bagiankiri tampak terangkat akibat desakan masa tumor.Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjargetah bening. Jantung dan paru dalam batas normal.Perut lemas, turgor cukup, tidak terdapat pembesaranhati atau limpa, dan bising usus positif normal.Ekstremitas, akral hangat dan perfusi perifer baik.Direncanakan pemberian sitostatika yang terdiri dariifosfamid 1500 mg/m2; vinkristin 1,5 mg/m2; danaktinomisin D 1500 ug/m2

Setelah pemberian sitostatika, masa tumor tidakmengecil dan pasien mulai mengeluh nyeri. Pasien

dikonsulkan ke Departemen Rehabilitasi Medik dandiberikan terapi natrium diklofenak 15 mg jika nyeri,parasetamol, dan mylanta® untuk mengantisipasi efeksamping gangguan saluran cerna. Obat diklofenakhanya diminum 1 kali dan tidak dilanjutkan karenapasien muntah.

Nyeri makin hebat, terutama pada malam haridan menjalar sampai ke bahu sehingga membuattangan kiri sulit digerakkan. Pasien menjadi sangatrewel dan tidak ada nafsu makan, kemudiandiberikan tramadol supositoria jika sakit yangdirasakan cukup hebat dan natrium diklofenak gel.Setelah pemberian obat-obatan tersebut keluhannyeri mulai berkurang.

Pasien kembali dirawat untuk pemberian sito-statika namun masa tumor terlihat makin membesar,meluas sampai ke mandibula kanan dengan konsis-tensi kenyal, dan terlihat gambaran venektasi.Keluhan nyeri yang dirasakan semakin sering muncul,terutama malam hari, sehingga pasien sukar tidur.Pasien mengalami nyeri kanker persisten sehinggadiputuskan untuk diberikan terapi paliatif peroraldengan morfin 3 x 2 mg oral, tramadol supositoriapada malam hari jika terjadi nyeri dan diklofenak gel.Pasien juga disarankan untuk melakukan properpositioning untuk mengurangi tightness pada otot leherbagian belakang.

Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebutdan awitan nyeri berkurang maka diputuskan dosismorfin tidak diturunkan secara bertahap karenadipikirkan kemungkinan nyeri akan bertambah beratakibat masa tumor yang makin membesar. Jika awitannyeri semakin sering muncul, direncanakan untukmeningkatkan dosis morfin.

Definisi Nyeri

The International Study of Pain mendefinisikan nyerisebagai perasaan sensorik dan emosional tidakmenyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakanjaringan yang telah atau akan terjadi atau digambarkanseperti mengalami kerusakan jaringan.3,6,7 Nyeribersifat subyektif karena ambang nyeri setiap individuberbeda-beda.7 Ambang nyeri akan turun pada saatkita merasa lelah, cemas, sedih, marah, depresi, bosan,takut, dan terisolasi. Keadaan tidur, istirahat, rasaempati, diversi, dan pengertian akan meningkatkanambang nyeri.3,7

155

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Insidens

Insidens nyeri kanker pada anak berkisar antara 25-50%. Lebih dari separuhnya disebabkan oleh terapidan hanya seperempatnya yang disebabkan oleh kankeritu sendiri.5 Wolfe dkk.8 dalam penelitian yangdilakukan di Boston pada tahun 1997-1998,menyatakan bahwa 89% anak dengan keganasanmengalami penderitaan hebat pada hari-hari terakhirhidupnya, dan penderitaan yang sering dialami adalahrasa nyeri (27%), pegal, atau sesak napas (16%). DiIndonesia, Kusumawardani9 dalam penelitiannyamendapatkan 44 dari 128 (34.4%) pasien anak dibangsal hematologi onkologi RSUD Dr. SoetomoSurabaya mendapat terapi paliatif dengan meng-gunakan analgesik.

Patofisiologi

Patofisiologi nyeri diawali dengan pengeluaranmediator-mediator inflamasi, seperti bradikinin,prostaglandin (PGE2 dan PGEa), histamin, serotonin,dan substansi P yang akan merangsang ujung-ujungsaraf bebas. Stimulus ini akan diubah menjadi impulslistrik yang dihantarkan melalui saraf menuju ke sistemsaraf pusat. Adanya impuls nyeri akan menyebabkankeluarnya endorfin yang akan berikatan denganreseptor m, d, dan k di sistem saraf pusat. Terikatnyaendorfin pada reseptor tersebut akan menyebabkanhambatan pengeluaran mediator di perifer, sehinggaakan menghambat penghantaran impuls nyeri keotak.6,10

Pada keganasan, nyeri yang disebabkan olehaktivasi nosiseptor disebut nyeri nosiseptif; sedangkannyeri yang ditimbulkan oleh gangguan pada sistemsaraf disebut nyeri neuropatik.10 Nyeri nosiseptif terjadiakibat kerusakan jaringan yang potensial yang dapatdisebabkan oleh penekanan langsung tumor, trauma,inflamasi, atau infiltrasi ke jaringan yang sehat dandapat berupa nyeri somatik maupun viseral. Nyerisomatik terjadi akibat terkenanya struktur tulang danotot, bersifat tajam, berdenyut, serta terlokalisasidengan jelas. Nyeri viseral adalah nyeri nosiseptif yangdisebabkan oleh penarikan, distensi, atau inflamasipada organ dalam toraks dan abdomen. Nyeri viseralbersifat difus, tidak teralokalisasi, dan dideskripsikansebagai tegang atau kejang disertai rasa mual danmuntah.10,11

Nyeri neuropatik sering dijumpai pada pasienkeganasan dan umumnya sulit untuk ditangani.12 Nyerineuropatik dapat terjadi akibat kompresi saraf olehmasa tumor, trauma saraf pada prosedur diagnostikatau pembedahan, serta cedera sistem saraf akibat efeksamping kemoterapi atau radioterapi.12 Adanyagangguan pada sistem saraf akan menyebabkanlepasnya muatan spontan dan paroksismal pada sistemsaraf perifer dan pusat atau menyebabkan hilangnyamodulasi inhibitor pusat. 10 Karakteristik nyerineuropatik adalah hiperalgesia (respon berlebihanterhadap stimulus yang menimbulkan nyeri) danalodinia (nyeri yang disebabkan oleh stimulus yangsecara normal tidak menyebabkan nyeri)11,13

Diagnosis Nyeri

Penegakan diagnosis nyeri pada anak seringkali sulitdilakukan karena sebagian besar anak tidak dapatmengatakan rasa nyeri yang dideritanya. Selain itu adaanggapan bahwa anak kurang dari 1 tahun kurangdapat merasakan nyeri karena mielinisasi susunansarafnya belum sempurna, sehingga transmisi stimuluske sistem saraf pusat terhambat. Hal tersebut dibantaholeh berbagai penelitian, seperti yang dikutip olehLazuardi14, yang menyatakan,- Usia 20 minggu, korteks janin sudah dipenuhi oleh

neuron sehingga ia dapat merasakan sakit. Saatlahir, ujung saraf nosiseptifnya sudah menyerupaiorang dewasa.

- Belum sempurnanya mielinisasi tidak menghalangianak untuk merasakan nyeri karena pada orangdewasapun impuls nosiseptif disalurkan melaluiserabut yang tidak bermielin.

- Bayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendahlebih sensitif terhadap nyeri dibandingkan denganneonatus cukup bulan karena mekanisme inhibisidari pusat belum berkembang dengan sempurna.

- Anak tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri secaraverbal, namun ada indikator fisiologis berupapeningkatan denyut jantung, penurunan saturasioksigen, dan perubahan aktivitas fasial yangberkaitan dengan nyeri.

- Bayi yang lama dirawat di rumah sakit danmengalami berbagai prosedur yang menimbulkannyeri, akan memperlihatkan gejala menarik diri,kesulitan berkomunikasi, setelah keluar dari rumahsakit.

156

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Pengukuran nyeri pada anak dapat dilakukandengan autoanamnesis, pemeriksaan fisis, observasitingkah laku, dan pengukuran fisiologis.15 Anammesisumumnya dapat dilakukan pada anak di atas 3 tahundan sebaiknya dilakukan dengan melibatkan orangtua.Beberapa teknik yang dapat digunakan untukmenggambarkan nyeri adalah visual analog scale (VAS),numerical scale dan faces scale12,15-17 (Gambar 1). Visualanalog scale dan numerical scale merupakan sebuah skalagaris lurus berukuran 10 cm, tetapi teknik VAS tidak

menggunakan angka untuk menunjukkan intensitasnyeri. Kedua teknik ini dapat digunakan untuk anakberusia lebih dari 7 tahun. Faces scale dapat digunakanuntuk menilai nyeri pada anak berusia 3-7 tahun yangdapat berkomunikasi dan sudah mengerti konsep ’lebihdan kurang’.

Observasi tingkah laku dapat digunakan pada bayiatau anak yang belum dapat bicara. Teknik pengukuranyang dapat digunakan adalah FLACC scale dan Rileyinfant pain scale (lihat Tabel 1 dan 2).13 Skala FLACC

Kategori

Face (Wajah)

Legs (Kaki)Actifity (aktifitas)

Cry (Menangis)

Consolability

0

tidak ada ekspresikhusus, senyum

normal, rileksberbaring tenang, posisinormal, gerakan mudah

tidak menangis

rileks

Skor1

menyeringai, mengerutkan dahitampak tidak tertarik

(kadang kadang)gelisah, tegang

menggeliat, tidak bisa diamtegang

merintih, merengekkadang-kadang mengeluhdapat ditenangkan dengan

sentuhan, pelukan, bujukan,dapat dialihkan

2

dagu gemetar, gigik gemertak(sering)

menendang, kaki tertekukkaku atau kejang

terus menangis, berteriaksering mengeluh

sulit dibujuk

Tabel 1. FLACC Scale

Dikutip dengan modifikasi: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, O’Neill JB. 15

Gambar 1. Beberapa skala pengukuran nyeriDikutip dari: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, O’Neill JB. 15

0No Hurt

1Hurts

Little Bit

2Hurts

Little More

3Hurts

Even More

4Hurts

Whole Lot

5HurtsWorst

Numeric Scale Uses straight line with end points identified as“no pain” and “worst pain”, division alongline are marked in units from 0 to 5 (highnumber may vary)

0No Pain

1 2 3 4 5Worst Pain

Children as young as 5 years,as long as they can count andhave some concept ofnumber and their values inrelation to other numbers.Scale may be used horizontallyor vertically.

FACES Scale From Nursing Care of Infants and Children, 3rd ed.,(p 1070, by LF Whaley and DL Wong, 1987. St Louis: Mosby. Copyright 1987,Mosby. Reprinted with permission.

Pain Scale

FACES Pain Rating Scale(Whaley and Wong, 1987 withpermission; Appendix C, Spanishversion of the scale)

Description

Consists of six cartoon faces ranging from asmiling face for ‘no pain” to tearful face for“worst pain” (number for coding may vary

Recommended Age

Children as young as 3 years

157

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

dapat digunakan pada anak berusia 2 bulan sampai 7tahun, sedangkan riley infant pain scale dapatdigunakan untuk menilai nyeri pada bayi.

Pengukuran respons fisiologis merupakan peng-ukuran tambahan yang mencakup flushing, ber-keringat, peningkatan tekanan darah, takikardia,takipnea, penurunan saturasi oksigen, dan dilatasipupil.15,18

Penanganan Nyeri Kanker

Tujuan utama tata laksana keganasan pada anak adalahmenyembuhkan pasien dengan menitikberatkan padaterapi kuratif.8 Jika keganasan bertambah berat danterapi kuratif tidak menunjukkan respon yang baik,maka terapi paliatif harus mulai dipertimbangkan.2

American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasi-kan pemberian terapi kuratif bersamaan dengan terapipaliatif untuk stadium lanjut dan terminal.18 Sampaisaat ini sebagian besar anak dengan keganasan tidakmendapatkan penanganan nyeri yang adekuat, hal inikarena adanya perbedaan penilaian derajat nyeri antarapasien dan dokter, keengganan meresepkan opioidkarena takut terjadi adiksi, toleransi dan efeksamping.1,7,19

Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan terapifarmakologis dan non farmakologis.20 Sekitar 80-90%

pasien keganasan dengan keluhan nyeri dapat diatasidengan pemberian analgesik, terutama morfin.21

Strategi penanganan nyeri secara farmakologis yangdigunakan saat ini berpedoman pada pedoman yangdikeluarkan oleh WHO4, sebagai berikut.- By the clock. Terapi harus diberikan dengan jadwal

tertentu untuk mencegah awitan nyeri.7

- By the appropriate route. Terapi harus diberikandengan cara yang mudah dan dapat diterima olehpasien.

- By the child. Pemberian dosis terapi harusdisesuaikan dengan kondisi pasien.Analgesik harus diberikan berdasarkan derajat

nyeri pasien. World Health Organization telah membuatrekomendasi terapi analgesik yang digambarkan sepertitangga 3-5 (Gambar 2).

Terapi Farmakologis

• Analgesik non opioid

Anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja dengan caramenghambat enzim siklooksigenase, sehinggamengganggu konversi asam arakhidonat menjadiprostaglandin yang merupakan mediator nyeri. Obatini umumnya bekerja di perifer, kecuali parasetamolyang bekerja di susunan saraf pusat dengan meng-

Dikutip dengan modifikasi: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, O’Neill JB. 15

Tabel 2. Riley Infant Pain Scale

Kategori

Wajah

Gerakan tubuh

Tidur

Verbal/vokal

ConsolabilityRespon terhadapsentuhan

0

netral/senyum

tenang, rileks

tenang rileks

tidak menangis

netralgerakan mudah

1

menyeringaimengerutkan dahigelisah tidak tenang

tidur gelisah

menangis merintihmengeluhmudah dibujukmengerinyit jikadisentuh atau bergerak

2

menggertakan gigi

agitasi sedang

sering terbangun

menangis kesakitan

tidak mudah dibujukmenangis bila disentuhatau bergerak

3

terus menangis

gerakan memukulagitasi terus menerusmengkakukan tubuh

mudah terbangundengan sentuhantidak bisa tidurberteriak,high pitched crytidak dapat dibujukberteriak, high pitchedcry jikadisentuh atau bergerak

158

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

hambat sintesis prostaglandin di hipotalamus.22

Berdasarkan rekomendasi WHO, AINS sebagaianalgesik tunggal efektif untuk mengatasi nyeri kankerringan. Untuk nyeri sedang dan berat, AINS dapatdiberikan untuk meningkatkan efek analgesik opioid.

Anti inflamasi non steroid mempunyai ceiling effect,yaitu pemberian dosis yang lebih tinggi dari dosismaksimal, namun tidak menyebabkan bertambahnyaefek analgesik.20 Penggunaan AINS jangka panjangmemberikan banyak efek samping.

• Analgesik opioid

Opioid merupakan pilihan utama pada nyerikeganasan sedang berat. Terdapat 2 jenis opioid, yaituopioid lemah seperti kodein dan tramadol; sedangkanopioid kuat yaitu morfin, metadon, fentanil, danheroin. Opioid sedapat mungkin diberikan dalambentuk oral, dan sebaiknya diberikan secara rutin agartercapai kadar opioid plasma yang stabil.23

Opioid tidak memiliki standar dosis dan ceilingeffect. Dosis yang diberikan sebaiknya dititrasi sesuaidengan rasa nyeri yang dialami pasien. Opioid seringmenimbulkan efek samping, seperti sedasi, konstipasi,mual, muntah, dan depresi pernapasan. Pada anak,pemberian opioid sebaiknya diikuti dengan pemberianlaksatif. Pada anak usia kurang dari 1 tahun, pemberianopioid harus dilakukan secara hati-hati karena dosisstandar untuk anak sering menyebabkan depresipernapasan. Pemberian opioid dapat menyebabkan

ketergantungan, adiksi dan toleransi, namun adiksijarang terjadi pada anak.16,23

• Terapi ajuvan

Obat ajuvan dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaituobat yang bekerja sebagai ko-analgesik (meningkatkankerja analgesik) dan obat yang mengurangi efeksamping atau toksisitas analgesik.7,15 Obat ko-analgesik,mencakup anti depresan (seperti amitriptilin), antikonvulsan (seperti karbamazepin dan diazepam), dankortikosteroid.

Terapi Non Farmakologis

Intervensi non farmakologis yang sesuai umur dapatdigunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Tindakan initidak dapat mengganti peran analgesik, melainkanmeningkatkan efektivitas terapi farmakologis. Distraksiatau mengalihkan perhatian dapat dilakukan untukmengurangi rasa nyeri yang disebabkan tindakanmedis, seperti pemasangan infus atau pemberiansitostatik. Teknik lain yang dapat menenangkan anakadalah dengan memegang, memijat, mengelus, danmengayun.24

Daftar Pustaka

1. Hartmann LC, Zahasky KM, Grendahl DC. Manage-

ment of cancer pain: safe, adequate analgesia to improve

quality of life. Postgraduate medicine 2000. Didapat

dari: http://www.postgradmed.com/issues/2000/03_00/

hartmann.htm. Diakses tanggal 19 September 2004.

2. Masera G, Spinetta JJ, Jankovic M, Ablin AR, D’Angio

GJ, Van Dongen-Melman J, dkk. Guidelines for assis-

tance to terminally ill children with cancer: a report of

SIOP Working Committee on Psychosocial Issues in

Pediatric Oncology. Med Pediatr Oncol 1999;32:44-8.

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of

pain in patients with cancer: a national clinical guide-

line. Didapat dari: http://www.sign.ac.uk. Diakses tanggal

11 September 2004.

4. World Health Organization. Cancer pain relief and pal-

liative care in children 1998. Didapat dari: http://

www.indiacancer.org/prof/ cprc.html. Diakses tanggal 25

September 2004.

5. Ministry of Health Singapore. Clinical practice guide-

Gambar 2. WHO Analgesic LadderDikutip dari: Ministry of Health Singapore. Clinical practice guidelines:

cancer pain, 2003.5

MODERATE PAIN

MILD PAIN

Non-opioide.g.paracetamol,

NSAIDs+ Adjuvant

Weak-opioide.g.codeine, tramadol or,low-dose strong opioide.g. low-dose morphine

+ Adjuvant

Strong opioide.g. morphine, fentanyl

+ Adjuvant

SEVERE PAINPain persisting orincreasing

159

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

lines: cancer pain, 2003. Didapat dari: http://www.gov.sg/

moh/pub/cpg/cpg.htm. Diakses tanggal 25 Septembar

2004.

6. American Medical Association. Pain management:

pathophysiology of pain and pain assessment. Didapat

dari: http://www.ama-meonline.com/ pain_mgmt/mod-

ule01/index.htm. Diakses tanggal 19 September 2004.

7. Ripamonti C, Bruera E. Pain and symptom manage-

ment in palliative care. Didapat dari: http://www.moffitt.

usf.edu/pubs/ccj/v3n3/article2.html. Diakses tanggal 11

September 2004.

8. Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, Ellenbogen JM,

Salem-Schatz S, dkk. Symptoms and suffering at the

end of life in children with cancer. N Eng J Med

2000;342:326-33.

9. Kusumawardani S, Netty. Penatalaksanaan nyeri pada

pasien kanker anak di bangsal hematology onkologi

RSUD Dr Soetomo 1998. Dalam: Firmansyah A,

Trihono PP, Oswari H, Nurhamzah W, Darmawan,

penyunting. Buku abstrak Konika XI-Jakarta. Jakarta:

IDAI Pusat; 1999. h. 210. [Abstrak]

10. Runtuwene T. Nyeri kanker. Dalam: Meliala KRTAL,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri

neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta:

Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 121-8.

11. Kurnianda J. Etiologi dan patogenesis nyeri kanker.

Berkala Neuro Sains 2003;4 Suppl 2:45-50.

12. Collins J, Shimoyama N, Bruera E, Takeda F, Kakizoe

T, Sugimura T. Report of the 14th international sympo-

sium of the Foundation for Promotion of Cancer Re-

search: pain control, palliative medicine and psycho-

oncology. Jpn J Clin Oncol 2001;31:459-68.

13. Meliala KRTAL. Patofisiologi nyeri. Dalam: Meliala

KRTAL, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA,

penyunting. Nyeri neuropatik: patofisiologi dan

penatalaksanaan. Jakarta: Kelompok Studi Nyeri

PERDOSSI; 2001. h. 1-22.

14. Lazuardi S. Nyeri pada anak. Dalam: Meliala KRTAL,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri

neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta:

Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 179-90.

15. Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley

SJ, O’Neill JB. Pain management in children with can-

cer. Texas Cancer Council 1999. Didapat dari: http://

childcancerpain.org. Diakses tanggal 25 September 2004.

16. Goldman A. ABC of palliative care: special problems of

children. BMJ 1998;316:49-52.

17. Hinnant DW. Psychological evaluation and testing.

Dalam: Tollison CD, Satterthwaite JR, Tollison JW,

penyunting. Handbook of pain management, edisi ke-

2. Maryland: Williams & Wilkins; 1994. h. 18-35.

18. American Academy of Pediatrics. Palliative care for chil-

dren: Committee on Bioethics and Committee on Hos-

pital Care. Pediatrics 2000;106:351-7.

19. Zhang H, Wei-Ping G, Joransen DE, Cleeland C.

People’s Republic of China: status of cancer pain and

palliative care. J Pain Symptom Manage 1996;12:124-

6.

20. McKenzie CA, Hobbs AE, Warrick LE. Pain manage-

ment in cancer patient. US Pharmacist. Didapat dari:

http://www.uspharmacist.com/oldformat.htm. Diakses

tanggal 19 September 2004.

21. Davis MP. Cancer pain. Didapat dari: http://www.

clevelandclinicmeded.com/ diseasemanagement/hematology/

cancerpain.htm. Diakses tanggal 11 September 2004.

22. Wilmana PF. Analgesik-antipiretik: analgesik anti-

inflamasi non steroid dan obat pirai. Dalam: Ganiswarna

SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi,

penyunting. Farmakologi dan terapi, edisi ke-4. Jakarta :

Bagian Farmakologi FKUI; 1995. h. 207-22.

23. American Pain Society. Principles analgesic use in the

treatment of acute pain and cancer pain, Edisi ke-3.

Skokie: American Pain Society; 1993. h. 1-43.

24. Anghelescu D, Oakes L. Working toward better cancer

pain management for children. Cancer Practice 2002;10

Suppl 1:S52-7.