1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. Definisi

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease

(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi

otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak

(Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara

fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah

serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah

disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme

berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri

(aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

CVA merupakan gangguan sirkulasi cerebral dan sebagai salah satu manifestasi

neurologi yang umum dan timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan

suplay dalam ke otak (Depkes RI 1996, hal 149)

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

B. Anatomi Fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun

neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak

kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.

Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik

primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang

berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih

| Emergency_Nursing

2

tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls

pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer,

menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater

yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior

serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan

memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan

mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting

untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur

dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon

merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa

traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan

penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang

penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada

subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa

dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan

dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.

(Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen

total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang

arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,

keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus

Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-

kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan

bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media.

| Emergency_Nursing

3

Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus

kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian

(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan

korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis

dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.

Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan

pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri

basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua

membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian

diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian

diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-

organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang

mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang

terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior

dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan

menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis

internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans

anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan

sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain

dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan

sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996:

254)

C. Etiologi

a. Thrombosis Otak. Thrombosis merupakan penyebab yang paling umum ari CVA dan

yang paling sering menyebabkan thrombosis otak adalah atherosklerosis. Penyakit

tambahan yang paling sering kali dijumpai pada trombosis hipotensi da tipe lain-lain

cidera vaskuler seperti arteritis.

| Emergency_Nursing

4

b. Emboli Serebral. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak, oleh bekuan darah

atau lemak, udara pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang

terlepas dan menyumbat sistem nyeri serebral. Emboli serebral pada umumnya

berlangsung cepat dan gejala yang timbul kurang dari 10 - 30 detik.

c. Perdarahan Intraserebral. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak, hal ini terjadi

karena aterosklerosis dan hipertensi. Keadaan ini pada umumnya terjadi pada usia di

atas 50 tahun sehingga akibat pecahnya pembuluh darah arteri otak.

d. Ruptura Aneurisma Sekuler (Gerry). Merupakan lepuhan yang lemah dan berdinding

tipis yang menonjol pada tempat yang lemah.

D. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kadar hematokrit tinggi

d. DM (peningkatan anterogenesis)

e. Pemakaian kontrasepsi oral

f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi

i. Usia > 35 tahun

j. Penyalahgunaan obat

k. Gangguan aliran darah otak sepintas

l. Hyperkolesterolemia

m. Infeksi

n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

o. Lansia

p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

q. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

| Emergency_Nursing

5

E. Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya

kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat

istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan

oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena

trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

(Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang

terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000,

Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan

cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19).

Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK

meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme

pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik,

afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya

| Emergency_Nursing

6

struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai

kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK

yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat

menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena

interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam

cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,

afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak

boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar

glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada

saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan

Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

| Emergency_Nursing

7

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah

lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

+

+++

Koma/kesadaran menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya

aterosklerosis di retina,

koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis

-

+

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu

hypertensi,

aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan

pergeseran glandula

| Emergency_Nursing

8

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

Tekanan

Warna

Eritrosit

Arteriografi

EEG

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

pineal

Aneurisma. AVM.

massa intra hemisfer/

vaso-spasme.

Massa intrakranial

densitas bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau

corpus vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa

jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu

kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan

istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F. Manifestasi Klinis

| Emergency_Nursing

9

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer

serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang

pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan,

nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan

tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi

diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas

yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan

tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan

ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

| Emergency_Nursing

10

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang

dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk

berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang

kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang

lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung

kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia

urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang

mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan

semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik

| Emergency_Nursing

11

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan

imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

| Emergency_Nursing

Aliran darah

Obstruksi vena Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Stagnasi darah

Edema interstitial

Adesi & penimbunan trombosit

Diapedesis

Infark hemoragik Gel fibrin

Jendalan darah

tek.pulsasi & aliran darah

Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis

Iskemia

Endotelium

Edema seluler

Pelepasan prostasiklin

Diapedesis & penurunan resistensi

sawar darah otak

Edema interstitial

Aliran kolateral

Otak

Edema astrositik

Edema neuronal

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,

inhibisi divisi mikotik

Mati

12

G. Patofisiologi

Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

| Emergency_Nursing

Pembuluh darah

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hypoxia

Metabolisme anaerob

Asam laktat

Aktifitas elektrolit terganggu

Na & K pump gagal

Na & K influk

Retensi cairan

ODEMA SEREBRAL

Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)

Infark

Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan, afasia

Hypertensi/aterosklerosis

PD lunak Mendesak arteriol

Herniasi/pecahnya tunika intima

Aneurisma PD pecah

Perdarahan

OksipitalSsefalgia mata ipsilateral, hemianopia

Temporalis kiriNyeri telinga homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopia

Parietalis Nyeri homolateral, defisit sensorik kontralateral, hemipares ringan

Frontal Hemiparese kontralateral, sefalgia bifrontal

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara, ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit, Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

13

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

| Emergency_Nursing

Perdarahan

Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecilReaksi terhadap cahaya lambat

Hemisfer dominanAfasia anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayanHemisfer non dominanAnosognosiaKapsula internaHemiparesehemiplegia kontralateral substansia albahemianopiaKapsula internaHemiparesehemiplegia kontralateral

substansia albahemianopia

Subtalamik diensefalonBola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidung

PonsNyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia kontralateralParalisis fasia homolateralDefiasi mata

Putamen Hemiplegia SefalgiaMuntahKedasaran Defek hemisensorikGg.Grk bola mata

Koma mendadak

Mati

MesensefalonParalisis okulomorius ipsilateral KomaTIK

Medula oblongataGg. JantungGg. PernafasanRefleks telan MuntahHypersalivasiGg. Sistem syaraf simpatis

Hemisfer

FrontalisGg. motorik

ParietalisGg. proses & integrasi informasi sensorik

TemporalisGg. pendengaran

OksipitalisGg. penglihatan & sensori warna

Serebelum Gg. OkulomotorGg. KeseimbanganNistagmusMuntah terus-menerusSingultus

TIK

gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi aktivitas, konsep diri, ketergan-tungan, dll

gg. rasa nyaman (nyeri)gg. Istirahat/tidurkejangresiko injurygg. Perfusi jaringankebutuhan oksigenintegritas kulitmobilitas fisikperawatan diriintoleransi aktifitasgg. Sensori persepsi

Gg. sensori penglihatan

TIK gg. perfusi jaringangg. Sirkulasibersihan jalan nafas tidak efektifresti aspirasigg. Eliminasi uri & alvigg. Pola nafas tak efektifgg. Nutrisi kurang dari kebutuhanrasa nyamankebersihan mulut, dll

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

14

| Emergency_Nursing

Thalamus

15

H. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma,

iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.

Doenges, 2000: 292)

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab

stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik

oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis

pada penderita

Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor

masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998).

Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan

yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya

perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada

kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula

darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun

kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

(Linardi Widjaja, 1993)

I. Komplikasi dan Pencegahan Stroke.

| Emergency_Nursing

16

Aspirasi.

Paralitic illeus.

Atrial fibrilasi.

Diabetus insipidus.

Peningkatan TIK.

Hidrochepalus.

J. Pencegahan

Kontrol teratur tekanan darah.

Menghentikanmerokok.

Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

Mempertahankan kadar gula normal.

Mencegah minum alkohol.

Latihan fisik teratur.

Cegah obesitas.

Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

K. Pengobatan

1. Konservatif.

a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b. Mengurangi edema post iskemik

Gliserol

Diberikan dalam larutan NaCl atau D5% dengan konsentrasi 10%

(500ml/hari), diberikan perinfus selama 8 jam (tetesan maksimal 90

tetes/menit) selama 5 hari, setelah itu diberikan gliserol per oral selama 2

minggu/lebih dengan dosis 4x30 ml/hari

Manitol

Diberikan sebagai pengganti gliserol

2. Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi

hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan

klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

| Emergency_Nursing

17

Terapi wicara.

Terapi fisik.

Stoking anti embolisme.

L. Pengkajian

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk

mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan

perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan

klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif,

tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.

(Marilynn E. Doenges et al, 1998)

(a) Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor

register, diagnose medis.

(b) Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke

infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri

copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

(d) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

| Emergency_Nursing

18

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.

Ignativicius, 1995)

(e) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor

biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

(Harsono, 1996)

(g) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,

kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia

ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder

berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes,

2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis),

paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,

gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

| Emergency_Nursing

19

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan

pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang

sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian

mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E.

Doenges, 2000)

(h) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

| Emergency_Nursing

20

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga

dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok

merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan

rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada

salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak

sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang

sensorik kontralteral.

| Emergency_Nursing

21

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan

refleks patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran,

gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah,

afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes,

2000: 291)

M. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

TIK , penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak

2. Resiko injury berhubungan dengan Profil darah yang tidak normal (misalnya

leukositosis/leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle

cell, penurunan kadar Hb)

3. Bersihan jalan nafas inefektif yang berhubungan dengan Disfungsi neuromuscular

Gangguan pola nafas yang berhubungan dengan Gangguan neurologi, Disfungsi

neuromuscular

| Emergency_Nursing

22

N. Rencana dan Intervensi Keperawatan

No Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC

1 Resiko

ketidakefektipan

perfusi jaringan

serebral berhubungan

dengan peningkatan

TIK , penambahan isi

otak sekunder

terhadap perdarahan

otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …x 24 jam perfusi jaringan

serebral adekuat.

Kriteria hasil:

No Kriteria Score

1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)

5

2 MAP 65 mm Hg – 150

mm Hg

5

3 CPP >50 – 70 mm Hg 5

4 ICP < 20mmHg 5

5 Tekanan darah :

(100-140/60-90mmhg)

5

6 Pola napas normal 5

7 Tidak ada tanda –

tanda peningkatan TIK

5

8 Tidak ada penurunan 5

NIC: cerebral perfusion promotion

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter

hemodinamik & memelihara parameter hemodinamik dalam

rentang normal.

3. Pertahankan CVP dalam batas normal

4. Monitor protrombin time dan parsial tromboplastin time

5. Pertahankan hematokrit dalam rentang normal

6. Hindari fleksi pada leher, panggul, & lutut yang berlebihan

7. Pertahankan level PCO2 pada 25 mmHg atau lebih

8. Monitor efek samping dari terapi anti koagulan

9. Monitor tanda-tanda perdarahan

10.Monitor status neurologi

11.Hitung & monitor CPP

12.Monitor ICP dan respon neurologis terhadap perawatan yang telah

diberikan

13.Monitor MAP

| Emergency_Nursing

23

kesadaran

9 Tidak ada kejang 5

10 Tidak ada lateralisasi 5

1. tidak pernah menunjukkan

2. jarang menunjukan

3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

14.Monitor CVP

15.Monitor PAWP & PAP

16.Monitor status pernafasan (rata-rata ritme kedalaman respirasi PO2,

PCO2, PH dan level bikarbonat )

17.Auskultasi suara jantung

18.Monitor tandaa-tanda kelebihan cairan

19.Monitor pengiriman oksigen jaringan (PACO2, SAO2, Hb, cardiac

out put)

20.Monitor perubahan dalam pemeriksaan laboratorium mengenai

oksigenasi & keseimbangan asam basa

21.Monitor intake & out put

22.Kolaborasi dalam:

Pemberian cairan yang sesuai

Penentuan posisi head up ( 150 atau 300) dan monitor respon

pasien.

Pemberian calcium channel blocker jika perlu

Pemberian vasopressin jika perlu

Pemberian osmotic dan loop - active diuretic serta kortikosteroid

Pemberian anti nyeri jika perlu

Pemberian anti koagulan , anti platelet, dan trombolitik jika

perlu

| Emergency_Nursing

24

No Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

2 Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan:- Retensi sekret- Spasme jalan nafas- Mucus berlebihan- Eksudat di alveoli- Alergi (asma)- Hyperplasia dinding

bronchial- Infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam jalan nafas tetap efektifKriteria hasil:

No Kriteria Score 1 Batuk (-) 52 Tidak ada suara nafas tambahan

(rhonki, wheezing)5

3 Ekspansi dada maksimal (pernafasan dalam) dan simetris

5

4 RR=12-20x/menit 55 Pola nafas regular 56 Tidak mengalami gangguan

pemenuhan istirahat5

7 Sianosis (-) 58 Tidak mengalami kesulitan

berbicara5

9 Dispnea (-) 510 Sputum (-) 511 Orthopnea (-) 5

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan

pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk

Mandiri:6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan

klien semifowler7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai

kebutuhan, catat warna dan jumlah secret/sputum

Pendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman

hangat

Kolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai

indikasi2. Berikan oksigen sesuai indikasi

| Emergency_Nursing

25

No Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

3 Pola Napas Inefektif

Berhubungan dengan:- Kecemasan- Hiperventilasi- Sindrom hipoventilasi- Disfungsi

neuromuscular- Kelelahan otot

respirasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam pola nafas menjadi efektif

Kriteria hasil:No Kriteria Score 1 Tidak ada perubahan ekskursi

dada5

2 Bradipnea (-) 53 Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam) dan simetris5

4 RR=12-20x/menit 55 Pola nafas regular 56 Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 57 Pernafasan mulut (-) 58 Orthopnea (-) 59 Takipnea (-) 510 Tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan5

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Monitoring :1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi

pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,

dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis)

Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,

dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan

Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalam

Kolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle

relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

| Emergency_Nursing