S. Pernyataan

2
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI UPTD DIKDAS DAN LS KECAMATAN MUSUK SEKOLAH DASAR NEGERI KEBON GULO Alamat : Bulerejo, Kebon Gulo, Musuk, Boyolali 57361 SURAT PERNYATAAN MEMENUHI SYARAT PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SRI HARYANI, A.Ma.Pd. NIP : 196206091983042010 NUPTK : 1941740641300012 NRG : 122201617006 No. Peserta : 12030922010250 Unit Kerja : SD Negeri Kebon Gulo No. SK Dirjen : 0071.0309/C5.6/TP/T1/2015 No. Urut SK : 1.023 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memenuhi syarat untuk menerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan I yaitu pada bulan Januari sampai dengan Maret Tahun 2015. Berikut saya lampirkan kelengkapan dokumen pencairan tunjangan profesi tahun 2015. 1. Surat pernyataan memenuhi syarat pencairan tunjangan profesi. 2. Fotocopy Sertifikat Pendidik. 3. Fotocopy SK Tunjangan Profesi. 4. Fotocopy Ijazah S1 / Terakhir 5. Surat Keterangan aktif mengajar sampai saat ini 6. Fotocopy SK Pembagian Tugas Mengajar dan Jadwal. 7. Fotocopy SK Terakhir / berkala terakhir. 8. Fotocopy Legger bulan Januari 2015. 9. Fotocopy Kartu NPWP. 10. Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini

description

ghfjum

Transcript of S. Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

UPTD DIKDAS DAN LS KECAMATAN MUSUK

SEKOLAH DASAR NEGERI KEBON GULOAlamat : Bulerejo, Kebon Gulo, Musuk, Boyolali 57361

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI SYARAT PENCAIRAN

TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SRI HARYANI, A.Ma.Pd.

NIP

: 196206091983042010NUPTK

: 1941740641300012NRG

: 122201617006No. Peserta

: 12030922010250

Unit Kerja

: SD Negeri Kebon GuloNo. SK Dirjen : 0071.0309/C5.6/TP/T1/2015No. Urut SK

: 1.023

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memenuhi syarat untuk menerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan I yaitu pada bulan Januari sampai dengan Maret Tahun 2015. Berikut saya lampirkan kelengkapan dokumen pencairan tunjangan profesi tahun 2015.1. Surat pernyataan memenuhi syarat pencairan tunjangan profesi.2. Fotocopy Sertifikat Pendidik.3. Fotocopy SK Tunjangan Profesi.4. Fotocopy Ijazah S1 / Terakhir5. Surat Keterangan aktif mengajar sampai saat ini6. Fotocopy SK Pembagian Tugas Mengajar dan Jadwal.7. Fotocopy SK Terakhir / berkala terakhir.

8. Fotocopy Legger bulan Januari 2015.

9. Fotocopy Kartu NPWP.

10. Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia bertanggung jawab dengan mengembalikan Tunjangan Profesi tersebut sesuai mekanisme yang berlaku.

Boyolali, 31 Maret 2015Yang membuat pernyataan

Sri Haryani, A.Ma.Pd.

NIP. 196206091983042010