ruptur arteri 2

7/26/2019 ruptur arteri 2

1/20

Vaskuler

Posted: Maret 13, 2010 in Uncategorized

0

Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya erang terutama P! "",#alau #aktu

itu kurang memuaskan$ Pd erang korea ketiga dokter %& dikirim khusus untuk mengangani

trauma vaskuler sbgi bgian dari aa yg disebut '(attle "njury)$

(eberaa abad silam enanganan thd endarahan akibat ada* trauma vaskuler hya berua

engikatan embuluh darah +ligasi$ -hn 1./,allo#el berhasil malakukan enjahitan arteri

brachialis yg robek +dgn slick$ &ama dgn cabang2 ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah

vascular berkembang seirama dgn erkembangan zaman dimana dulunya rekenstruksivaskuler terbatas ligasi atau enjahitan sederhana bagian embuluh yg robek, sekarang ini

ara akar ilmu bedah vascular beruaya mencari, meneliti enggunaan 'grat) yg

komlikasinya minimal$

"nsidens trauma vaskuler tdk banyak dibicarakan dlm keustakaan, yg asti meningkat dlm

situasi erang$ !i %s, rekonstruksi vaskuler meruakan seertiga dari semua rekonstruksi

vaskuler yg dekerjakan$

Mercer membagi embedahan vascular dalam gru, 4aitu:

5 Meliuti jantung dan embuluh darah dlm thora* ditangani o6 %hli (edah 7ardio8torasis$

5 Pembuluh darah cerebral ditangani o6 %hli (edah &ara$

5 Pembuluh darah dlm abdomen 9 ekstremitas ditangani o6 %hli (edah askuler$

5 Mikrovaskuler ditangani o6 %hli (edah Plastik$

5

FISIO-ANATOMI VASCULER

Membicarakan enanganan trauma vascular tentu tdk terleas dr engetahuan ttg anatomi,

isiologi, mekanisme trauma, atogenesis 9 cara menegakkan diagnosa$ ascular berarti

embuluh darah yaitu arteri dan vena$ !lm tulisan ini yg banyak dibicarakan adalah trauma

arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma ada vena$

&ecara anatomis embuluh darah dibagi menurut ukurannya: (esar, sedang, kecil dan bila

ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut %rteriole atau venule$ &iat masing2 adalah makin

besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya$ al ini berhubungan dgn arteri

ukuran besar yg mendaat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi$ &ebaliknya

makin kecil arteri, unsure otot olos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan

dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri$ !alam hal vasokonstriksi selain actor myogenik
https://annsilva.wordpress.com/category/uncategorized/https://annsilva.wordpress.com/category/uncategorized/https://annsilva.wordpress.com/2010/03/13/vaskuler/#respondhttps://annsilva.wordpress.com/2010/03/13/vaskuler/#respondhttps://annsilva.wordpress.com/category/uncategorized/


2/20

jg o6 actor neurogenik +simatik dan armakologik$ &edangkan vasodilatasi o6 actor

neurogenik, armakologik, dan metabolic$ (erbeda dgn vena yg banyak tergantung d

volume dan tekanan darah$ ana memunyai struktur yg berbeda dgn arteri dimana

dindingnya lebih tiis, lumennya relative lebih luas dan siat konstraksinya lebih kurang$

&istem lain yg enting diketahui adalah system kolateral baik d arteri mauun d vena$&istem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri$ &istem ini erat hubungannya

dgn enentuan enanganan trauma vascular$

MEKANISME TRAUMA

-rauma vascular disebabkan o6 suatu kekerasan isikk baik dalam bentuk trauma tajam,

trauma tumul dan trauma iatrogenik$

1$ -rauma tajam8luka tembak menyebabkan kerusakan embuluh darah karena daya

enetrasi dgn keceatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk ecahan eluru$ ;uka

tusuk benda8benda berujung tajam atauun luka bacok akibat suatu kecelakaanatauun erkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vascular$

2$ -rauma tumul8yg sering adalah akibat kecelakan lalu lintas$ (enturan langsung,

terjeit, bila menyertai suatu raktur embuluh darah daat terjeit atau tertarik

melamaui daya elastisitas embuluh darah tersebut$

3$ "atrogenik8intervensi arteriograi, kateterisasi jantung, kateterisasi transemoral

bahkan enyuntikan intravena daat menimbulkan bencana embuluh darah$

PATOGENESIS TRAUMA VASCULER.

askuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 tye kerusakan, yaitu:


3/20

rogresi, daat teraba ulsasi diatasnya$ (ila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan

terjadi istula arterio8venosa dimana terjadi engaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya

erbedaan tekanan intra luminal$

3. Trauma Vascular Tertutup

-rauma tumul meruakan enyebab trauma vaskuler tertutu dimana embuluh darah

terjeit diantara dua rakmen tulang atau teregang$ %kibat yang didaat terjadi ada

embuluh darah berua trombosis intra luminal karena kerusakan laisan intima yang robek

ini menjadi kle sehingga menutu aliran darah, hematoma subintima jg daat menyebabkan

obstruksi dan bila teregang timbul sasme$ Maniestasi klinik adalah ulsasi arteri bagian

distal berkurang samai hilang iskemia tana disertai erdarahan ada daerah trauma$

DIAGNOSA

%namnesis tentang mekanisme trauma, macam trauma, arah dan #aktu yg teat sangat

membantu diagnosa$ Perdarahan, ulsasi arteri bagian distal dan adanya ischemia meruakanmaniestasi klinik yg erlu dierhatikan$ =teeark menulis beberaa tanda atau gejala yg

menggambarkan adanya trauma vascular terutama arteri yaitu:

1$ilangnya atau berkurangnya ulsasi arteri bagian distal dari daerah trauma$

2$7ulit ucat, suhu ada erabaan lebih dingin dibandingkan dengan sisi sehat$

3$&ensibilitas bagian distal berkurang$

$%danya ri#ayat erdarahan banyak d daerah luka$

/$%danya erdarahan rekuren dari luka$

>$adanya hematoma yang berulsasi$

.$%danya bising sistolis diatas hematoma$

?$&hok yang terjadi setelah mengalami trauma ada daerah embuluh besar harus dicurigai

adanya trauma vascular$

Pemeriksaan tambahan yg enting adalah angiograi +arteriograi atau hlebograi danemeriksaan dengan Ultrasonik doler$

PENANGANAN

Penanganan trauma vascular dibagi atas enangan darurat yg ditujukan ada erdarahan

deinitive yg ditujukan langsung thd embuluh darah, aakah arteri atau vena$

1.Penganganan Darurat/P3K vascular

&ecara umum enanganan bertujuan memerbaiki dan memertahankan keadaan otimal

asien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk aaun bila ditemukantanda8tanda shock$ &ecara khusus enanganan darurat ditujukan keada membatasi atau


4/20

menghentikan erdarahan dari luka$ @ara8cara sederhana yg daat dikerjakan bila ada

erlukaaan dengan erdarahan +P37 asculer$

5 Alevasi$ Mengangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari ada osisi

jantung daat membantu mengurangi atau menghentikan erdarahan vena$

5 Penekanan langsung$ Penekanan ini dikerjakan selama lima menit$

5 'Pressure oints)$ %dalah temat enekanan ada arteri yang daat menghambat

engaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis ada rocessus @8/, arteri

subclavia ada tulang iga81, arteri brachialis ada ertengahan tulang humerus dan arteri

emoralis ada daerah inguinal$

5 emostats$ Menggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus embuluh darah$

!alam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung embuluh darah yang

dikrus +tidak boleh 'blind), daat merusak jarinagna lain misalnya nervus$

5 -amon +'acking) bila cara diatas tidak daat mengatasi erdarahan terutama

embuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke

dalam luka dalam jumlah secukunya$

5 Penjahitan temorer$ Penjahitan temorer dikerjakan ada daerah #ajah u6 mencegah

enarikan jaringan$

5 -ornikuet$ Penggunaan tornikuet dalam P37 u6 menghentikan erdarahan sering

dilakukan o6 dokter, aramedic, dan a#am$ &angat erlu diingatkan bah#a enggunaan

tornikuet memunyai resiko bukan hanya menambah erdarahan juga menyebabkan ischemiabagin distal$Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet:

-ornikuet diasang dgn tekanan diatas tekanan sistol$ -ekanan diba#ah sistol akan

memerhebat erdarahan venous$

Baktu emasangan harus dicatat, dia#asi dan tekanan diturunkan samai nol setia

1/ menit u6 mencegah iskhemi melalui kolateral$

-ornikuet diasang bila cara8cara diatas gagal menghentikan erdarahan8erdarahan

mengancam hidu enderita dan vitalitas bagian distal tak diharakan lagi$

Pada trauma tertutu terlihat hematoma dgn ceat

2. Penanganan Definitif.

-emat enanganan adalah uskesmas atau rumah sakit dgn asilitas yg lengka +tergantung

asilitas dan interensi bedah yg harus dikerjakan$

Arteri.Macam tindakan yg dikerjakan tergantung d bentuk kerusakan dan lokasi

kerusakan, daat berua ligasi atau enjahitan atau grat atau trombektomi$


5/20

1.Ruptur komplet$ ;igasi daat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral cuku$ (ila sirkulasi

kolateral tidak atau meragukan maka enyambungan atau enggunaan grat meruakan

ilihan$ ;igasi daat dikerjakan ada : arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau

osterior, arteri emoralis rounda, aretri iliaca interna$ Canggren distal daat terjadi bila

ligasi dikerjakan ada arteri aksilaris, arteri brachialis, arteri emoralis roksimal

ercabangan dan arteri olitea$ Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o6 traumatajam tana kehilangan jaringan embuluh darah$ (ila kehilangan sebagian jaringan

embuluh darah atau sengaja dibuang karena rusak maka 'grating) meruakan ilihan$

!onor biasanya diambil dari vena, seerti v$&ahena magna$ Pengguanaan grat dari vena

haruns diasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdaat kle$

2.Ruptur inkomlet.(entuk robekan daat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi$

Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan ada linier terlebih dua sisi, sebaiknya

dengan 'atch grat) u6 mencegah enyemitan lumen$

3.Trauma arteri tertutup$ Pada 7eadaan ini enentuan anjang kerusakan erlu karena

tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian diasang grat$

Vena.!inding vena jauh lebih tiis dariada arteri, actor8aktor embekuan darah

vena lebih kurang disbanding arteri sehingga erdarahan dari vena lebih sulit

dikontrol dibandingkan dari arteri$ 7elebihan vena adalah memunyai kolaterale lebih

banyak$ -indakan yang dikerjakan u6 trauma vena adalah ligasi atau enjahitan atau

enyambungan d vena tetentu$ ;igasi sebaiknya dihindarkan ada vena emoralis

komunis dan vena olitea, disaming vena8vena besar intra abdominal dan intra

torakal$

Fistula arteriovenosa.7eadaan ini meruakan komlikasi dari ruture inkomletarteri dan vena letaknya berdekatan dimana terjadi engaliran sebagian darah arteri ke

dalam vena$ &ebelum tindakan erlu menentukan aakah lesi embuluh darah ini

dijahit atau diligasi$ &etelah itu arteri dan vena ditangani masing8masing sesuai

dijelaskan sebelumnya$

;angkah8langkah yang ditemuh dalam mengerajakan embedahan trauma vascukar:

Pembedahan sebaiknya dikerjakan dalam jam ertama, untuk membtasi komlikasi

bagian distal$ Makin lama dikerjakan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan

kerja makin berkurang$


6/20

Akslorasi bagian distal u6 control erdarahan balik$

(ebaskan embuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan

tindakan$

Pada trauma vasculer tertutu dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian

disambung$ (entuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan hearin ke distal 200083000

unit +diencerkan dgn Da@l 20838 ml dan ke roksimal /0081000 unit dalam lima

samai seuluh ml$ !gn grat atau tana grat sambungan dijahit dgn benag

monoilament +olyetylen 08/ atau 08>$ Pada ruture komlet ujung0ujung dieksisi

secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah$ Penyambungn sana dgn cara

diatas$ !emian ula ada ruture inkomlit$ Penggunaan aaverin ataurocain intra

luminal ke distal memberikan vasodilatasi$ (aroek melaorkan hasil enanganan

trauma vascular di &urabaya dari 2/ kasus : amutasi satu kasus, meninggal 3 kasus,

dan ulang aksa / kasus$ Penjahitan cara kontinuos dgn tei jahitan keuar$

&elesai enyambungan klem distal dileaskan, kemudian roksimal$ Maksudnya bila

ada udara dalam embuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari jahitan,

demikian dengan bagian roksimal$

!ebrideman luka, re8ekslorasi6evaluasi kembali, diasang drain dan luka ditutu

tana adanya ketegangan jaringan$ Pengguanaan verban melingkar dihindarkan$

"mobilisasi organ yg mengalami trauma$

PERAWATAN POST OPERASI

Penga#asan vitalitas bagian distal tia jam$ (ila ulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat

erlu segera arteriograi$Mungkin erlu rekonstruksi kembali$ Pemberian obat8obat

vasodilator daat meberikan hasil$ Mobilisasi sebaiknya setelah satu minggu$ !rain dicabut

setelah 3 hari bila tidak ada cairan keluar$

PROGNOSA

(eberaa actor yang turut menentukan kehberhasilan embedahan vaskuler yaitu :

a Baktu antra kejadian samai #aktu melakukan embedahan$

b Macam em,buluh darah yang mengalami trauma$

c (entuk kerusakan embuluh darah$

d =asilitas rumah sakit$

e 7eadaan umum enderita$

%da tidaknya ineksi asca bedah$


7/20

Pendahuluan

-rauma menjadi masalah dibanyak temat didunia$ !an trauma vaskuler adalah bagian yang

enting didalam masalah tersebut$ -rauma vaskuler ada ekstremitas atas meruakan searuh

dari keseluruhan trauma vaskuler di %merika serikat$

&ebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam , baik akibat isau mauun oleh

enyebab lainnya$dan trauma tumul yang daat diakibatkan oleh kecelakaan laulintas,

terjatuh mauun crush injury$

-ujuan dari enanganan trauma vaskuler sama seerti trauma lainnya yaitu live savingdan

diikuti oleh limb salvagedan emulihan ungsi$ 7embalinya ungsi juga ditentukan oleh

trauma enyerta lainnya seerti trauma ada sara sara erier dan tulang serta jaringan

lunak lainnya$ Pada kenyataannya kebanyakan trauma, jarang tunggal , biasanya trauma yang

terjadi komleks6kombinasi dengan melibatkan beberaa organ dan sistem$

7ematian dan kesakitan ada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu

sendiri dan juga bisa akibat trauma enyerta lainnya$ Pada trauma vaskuler keberhasilan

'yang dihitung dengan enurunan angka kematian dan kesakitan) berhubungan erat dengan

rentang #aktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan$

Pada trauma vaskuler ermasalahan yang terjadi adalah erdarahan dan iskemik, bisa juga

kedua hal ini berlangsung bersamaan$ Eika timbul hiovolemia, maka kondisi ini harus segera

dikoreksi dengan enggantian cairan yang cuku dan intervensi segera$

Eika terlambat dilakukan intervensi bedah, #aktu oerasi yang lama, dan membutuhkantransusi masive, daat timbul koaguloathy sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya

lainnya seerti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia$ %tas dasar alasan ini

maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, erencanaan tindakan yang akan dilakukan dan

mengetahui kemungkinan komlikasi asca oerasi serta enyebab kematian yang mungkin

timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah$

&eorang ahli bedah vaskuler harus mamu menangani reair dari arteri dan mencegah

amutasi, yang ada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian

History

Pada masa lalu cedera ada embuluh darah besar ditangani dengan melakukan ligasi ada

embuluh darah besar tersebut$ -eknik teknik tertentu mulai dikembangkan ada abad ke 1

dan abad ke 20$ !alam dokumentasi , allo#ell+1.>2 melakukan reair embuluh darah, hal

tersebut seerti yang dianjurkan oleh ;ambert tahun 1./$ Pada tahun 110 lebih dari 100

kasus dilakukan lateral arteriorahy dan lebih dari > kasus dilakukan anastomosis end to

end$1

Perkembangan enanganan trauma vaskuler berlangsung ceat berdasarkan engalaman yang

dieroleh oleh dokter bedah selama Perang 7orea ada tahun 1/0 an$ Pada masa ini terjadi

erobahan besar ada enatalaksanaan trauma vaskuler sehingga angka amutasi daat

ditekan samai 13F dibandingkan dengan F ada masa erang dunia kedua$ Pada masa

Perang ietnam angka ini masih dikisaran 13F$ Pada erang vietnam amutasi yang


8/20

diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar /F$ anya 2F dari cedera arteri brachialis yang

diligasi, tetai hamir >0F cedera arteri radialis dan ./F arteri ulnaris diligasi, karena

sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia$1

%khir akhir ini kejadian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh kecelakaan

lalulintas, kekerasan dan enggunaan kateterisasi intra vaskuler$ Perkembangan yang esatdari sektor transortasi saat ini memberikan kontribusi yang sangat besar untuk timbulnya

trauma vaskuler$ !i Aroa dan diberbagai temat lain , enyebab terbanyak dari cedera

vaskuler adalah akibat senjata ai,1$2

Frekuensi

@edera vaskuler ada ekstremitas atas meruakan sekitar 308/0F dari keseluruhan trauma

vaskuler$ ;ebih dari ?0F disebabkan oleh trauma tembus$ 4ang aling sering dilaorkan

adalah cedera ada arteri brachialis$ @edera ini saja memberikan kontribusi sekitar 1/830F

dari semua cedera vaskuler, trauma ada arteri a*ilaris memberikan kontribusi sekitar /810F

dan arteri radialis serta ulnaris menyumbang sekitar / G 30 F$

Pada masa erang modern insiden cedera vaskuler lebih kurang 30F$ 1

Arkan "dris dkk dari -urki +200 melaorkan selama tahun 1. G 2002 mereka menangani

10 kasus, sebagian besar laki laki+.3,/F, sebagian besar diakibatkan senjata ai+3,?F

dan yang aling sering terkena adalah arteri (rachialis +22,/F$2

tiologi

-rauma tembus daat diakibatkan oleh trauma tajam,senjata ai keceatan rendah, senjata aikeceatan tinggi$ Mekanisme trauma enting diketahui untuk memerkirakan resiko cedera

embuluh darah$ Pada masa eerangan trauma tembus meruakan enyebab dari 08 /F

cedera ada embuluh darah, kebanyakan akibat bom atau serihan ecahan eluru

berkeceatan tinggi$ Pada saat non erang ?/ F cedera embuluh darah erier diakibatkan

oleh trauma tusuk, #alauun hanya >F dari seluruh trauma tusuk menyebabkan cedera ada

embuluh darah$ &ecara keseluruhan luka tembak meruakan enyebab terbanyak cedera

embuluh darah erier, sedangkan luka tusuk mauun laserasi meruakan 3/F dari

enyebab$1,3

-rauma tumul meruakan enyebab 10 G 1/F cedera embuluh darah ada masa tidak

erang, tetai kerusakan yang diakibatkannya bisa lebih luas dan lebih dalam$ &ering timbulketerlambatan dalam diagnosa dan enanganannya, yang berakibat tingginya angka amutasi$

-rauma tumul biasanya bersamaan denga trauma orthoedi$1,3

Klinis

@edera ada ekstremitas atas bisa diakibatkan oleh berbagai macam mekanisme, yang

tersering adalah trauma tajam$ &ejumlah besar diakibatkan oleh ecahan kaca, dan juga ada

yang diakibatkan oleh luka tembak$ !engan meningkatnya transortasi dan ergerakan

manusia, mengakibatkan tingginya angka kecelakaan yang disebabkan kecelakaan lalulintas$

&elain itu eningkatan tindakan kateterisasi embuluh darah juga menyebabkan eningkatankejadian cedera ada embuluh darah $


9/20

!i Aroa dan dibeberaa temat lain didunia, enyebab tersering dari trauma vaskuler adalah

akibat senjata ai$1,3

-rauma tumul juga tidak sedikit menyebabkan trauma, terutama jika diikuti oleh atah

tulang dan dislokasi$ 7ita harus berhati hati jika terdaat atah atau dislokasi ada

surakondiler humerus$ @edera yang tak jelas ada tangan daat menyebabkan terjadinyavolkmanns ischemiakontraktur$1,3

Pasien biasanya datang dengan trauma enyerta lainnya$ Eika ada asien timbul gangguan

vaskuler maka gambaran klinik yang muncul adalah gambaran erdarahan, atau iskhemik

atau gambaran keduanya seerti erdarahan ada lokasi trauma dan iskhemik ada bagian

distalnya$ &ering ada asien dengan trauma enyerta yang berat lainnya maka gambaran

kliniknya sudah bercamur$

7ematian dan kesakitan ada asien biasanya disebabkan oleh trauma enyerta lainnya$

Penyebab terbanyak dari kesakitan adalah cedera sara bersamaan demikian juga cedera ada

tulang dan vena$ @edera ada sara adalah enyebab terbanyak dari gangguan ungsiekstremitas atas +3/F 8 /F$1

-rauma komleks yang melibatkan arteri dan tulang akan meningkatkan resiko amutasi$

!ebakey dan &imeone dalam enelitian yang dilakukan sebelum erang dunia kedua, dimana

belum dikenal reair arteri dan semua cedera embuluh darah diligasi, ditemukan angka

amutasi >0F ada cedera kombinasi dan 0F ada cedera isolated$ Mc Damara dkk

menemukan bah#a selama erang vietnam angka amutasi ada cedera kombinasi sekitar 10

kali liat dibandingkan cedera embuluh darah saja + 23F vs 2$/F$ Peneliti yang sama juga

menemukan kegagalan anastomosis lebih tinggi ada cedera kombinasi +33F dibandingkan

dengan cedera embuluh darah saja+/F$ Pada usat usat enanganan trauma diberbagai

temat di dunia saat ini melaorkan angka amutasi ada cedera kombinasi mencaai .0F

dibandingkan /F ada cedera isolated$2

$

Diagnostik

!alam enanganan cedera vaskuler masih terdaat erbedaan endaat diantara ara ahli

yang menangani asien dengan trauma, seerti ahli vaskuler, orthoedi, dokter emergensi$

-etai satu hal yang diseakati bersama adalah bah#a setia enderita dengan hard signs

akibat cedera vaskuler harus segera dilakukan ekslorasi bedah$ ard signs terdiri atashilangnya ulsasi dibagian distal, erdarahan akti, hematom yang meluas atau ulsatil, bruit

atau thrillatau iskemia ada bagian distal +tabel 1$ -anda tanda dari distal iskemia juga bisa

timbul akibat sindroma komartemen, sehingga dierlukan evaluasi lebih lanjut jika tanda

tanda ini muncul$ &ensitivitas hard signsada trauma tusuk ekstremitas atas sekitar 28/F,

sedangkan sesiisitasnya sekitar /F$ !ari berbagai keustakaan didaatkan bah#a hard

signsdaat memrediksi cedera vaskuler ada hamir 100F kasus$ Pada keadaan keadaan

tertentu seerti derajat atau lokasi cedera tidak jelas daat dilakukan emeriksaan arteriograi

dikamar oerasi$ Pertimbangan untuk melakukan arteriograi intra oerati adalah untuk

menghemat #aktu$ (eberaa literatur juga menganjurkan dilakukan emeriksaan arteriograi

intra oerati jika ditemukan raktur multiel, atau cedera di roksimal$ 1,2,3,,/


10/20

Pendaat yang sedikit berbeda dianjurkan oleh %merican @ollege o &urgeon, yang

menyatakan bah#a emeriksaan imaging teta mesti diertimbangkan jika terdaat hardsign$

al ini disebabkan sebagian besar hardsign disebabkan oleh cedera non vaskuler$ -etai jika

emeriksaan imaging tidak tersedia, harus segera dilakukan ekslorasi luka$>

Penatalaksanaan asien dengan cedera vaskuler mengalami erobahan besar semenjak erangkorea$ Pada masa itu setia asien dengan trauma ada ekstremitas dilakukan ekslorasi

untuk menilai cedera vaskulernya, sehingga angka alse negati sangat tinggi, sehingga

akhirnya asien dengan tanda tanda so!t signs dianjurkan disaring dengan emeriksaan

arteriograi lebih dahulu$1

(eberaa ahli menyarankan asien dengan so!t signs tidak memerlukan emeriksaan

arteriograi, cuku hanya dengan melakukan emeriksaan isik serial, dan ternyata cedera

embuluh darah dengan so!t signstidak ernah menyebabkan enderita kehilangan tungkai$

-anda tanda so!t signs yaitu hematom yang stabil, cedera sara dekat embuluh darah,

hiotensi yang tak jelas sebabnya, dan ri#ayat erdarahan ditemat kejadian$ Pasien dengan

so!t signmemerlukan emeriksaan lebih lanjut untuk memastikan cedera vaskulernya$1,2,3,,/

-erdaat erbedaan endaat didalam menangani kasus trauma tusuk dengan lokasi luka

tusuk ada daerah berdekatan dengan struktur embuluh darah besar, dan kondisi dimana

ulsasi di distal melemah$ Pada kondisi ini belum ada konsensus, data yang tersedia masih

belum banyak, tidak ada rekomendasi berdasarkan evidence base dan enatalaksanaan

tergantung keada masing masing institusi$ =rykber A< dkk+11 menemukan bah#a

enderita dengan luka dekat keembuluh darah besar, dengan emeriksaan isik normal,

tana tanda tanda hard signs, ternyata angka negartivepredictive value,3F$1,/

Pulsasi distal yang menurun dalam berbagai keustakaan ditematkan ada temat yang

berbeda beda, tergantung keada reerensi yang diakai$ "ni adalah keadaan yang abu abu$

(eberaa keustakaan menyarankan agar dilakukan modalitas emeriksaan yang dierlukan$1

!odalitas Pe"eriksaan

#ndeks Arterial Pressure

Pemeriksaan indeks arterial ressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,$ "ni diukur

dengan membandingkan tekanan sistolik ditemat yang cedera dibandingkan dengan temat

yang normal dengan menggunakan !oler, keakuratannya mencaai /F$ !ata terakhir

menunjukkan bah#a sensitiitas .2$/F, sesiisitas 100F, ositive redictive value 100F,negative predictive value >F$ 7eterbatasan emeriksaan ini jika terdaat cedera di

roksimal temat emeriksaan, asien shock atau terdaat luka multiel$ (eberaa usat

elayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera

vaskuler ada enderita dengan emeriksaan isik normal, normal indeks arterial ressure dan

tana trauma diroksimalnya dan tana luka multiel$1,3,/

Pe"eriksaa #"aging

Pasien asien dengan sot signs memerlukan emeriksaan lanjutan

$ltrasonografi Du%le&


11/20

Pada beberaa enelitian ternyata dule* ultrasonograi memiliki angka sensitiitas 100F dan

sesiisitas .$3F$ 7emungkinan negati alsu mungkin terjadi ada enderita luka tembak,

trauma didaerah olitea, atau didaerah subklavikula, atau ada enderita dengan terasang

slint atau dressing$/

%lat ini sangat bermanaat ditangan ahli karena sangat akurat dan teat karena angkasensitiitas dan sesiisitasnya mendekati 100F$ 7eterbatasan alat ini karena sangat

tergantung keada keahlian oerator$1

(eberaa usat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan

kemungkinan seseorang menderita cedera embuluh darah jika, emeriksaan isik normal dan

dule* ultrasonograi normal$

Arteriografi

Masih meruakan emeriksaan baku emas dengan sensitiitas F dan sesiisitas .F,

biasanya tidak dibutuhkan ada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar asienmengalami cedera terbuka$ 7adang kadang dibutuhkan emeriksaan arteriograi intra

oerative untuk menentukan lokasi cedera arteri$1,2,3,/

amir semua asien dengan hardsign tidak memerlukan emeriksaan arteriograi$/

'( Angiografi

Memberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan daat memberikan gambaran detil

kerusakan tulang dan jaringan lunak$ !ari beberaa enelitian ternyata angka sensitivitas dan

sesiisitasnya sekitar F dan ?.F$ (eberaa usat trauma menyarankan enggunaanmodalitas ini untuk menggantikan emeriksaan angiograi$

7eakuratan sangat tinggi

Penatalaksanaan

Pengobatan secara umum sama seerti engobatan trauma lainnya$ !engan okus utama yaitu

live savingbaru diikuti dengan limb salvage$

(era%i )edah Vaskuler

(era%i inisial.

Avaluasi dan terai a#al mengikuti guidelines %-;& yang telah ditetakan oleh %merican

@ollege o &urgeons$ Manajemen untuk cedera yang mengancam nya#a lebih rioritas

dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai$1,2,3,,/,>7ecuali dalam keadaan cedera

embuluh darah besar diaorta, dianut rinsiscoop and run.

*e%air Arteri


12/20

disekitarnya seerti sara$ Pasien osisi suine dengan lengan ada osisi ekstensi dan

abduksi 0 derjat$ .

"nsisi ada temat yang terkena didisain memanjang seanjang embuluh darah yang terkena

dan daat dieranjang jika dibutuhkan$ Eika cedera sara dan tendon tidak memungkinkan

untuk dilakukan reair, daat dilakukan belakangan$.

al yang terenting adalah memeroleh akses dan eksosure tana menyebabkan cedera

ada bagian lainnya$ Eika dibutuhkan daat dilakukan roksimal kontrol melalui insisi

inraclavikular yang bisa diteruskan samai kecelah deltoektoral$ 7ontrol yang lebih

roksimal daat dilakukan , bahkan jika dibutuhkan daat dilakukan reseksi klavikula

seertiga tengah$ !aat juga dilakukan kontrol endovaskuler jika ditemukan erdarahan akti

saat dilakukan arteriograi intra oerative$ %kses ke arteri brachialis daat dicaai melalui

insisi ada celah medial diantara otot bise dan trise$

!istal artery brachialis dicaai ada ossa kubiti diba#ah tendon bises melalui insisi sla"y$

!istal ada lengan ba#ah daat dicaai melalui insisi memanjang diatas erjalanan arteri$


13/20

dilakukan dengan alasan erbaikan arteri yang dilakukan lebih dahulu akan rusak kembali

saat dilakukan iksasi tulang dan erbaikan jaringan lunak lainnya$ Pada masa sekarang

hamir semua konsensus menyatakan bah#a erbaikan embuluh darah dilakukan lebih

dahulu, baru diikuti dengan erbaikan lainnya$


14/20

-indakan ini mulai dilakukan sejak tahun 11$Meruakan tindakan alternati untuk tindakan

embedahan $ Untuk ekstremitas atas jika ditemukan thrombus daat dilakukan

thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic theray, sesudah thrombus

keluar dilakukan angiolasty untuk aosisi intimal la ke dinding embuluh darah$ @overed

stent daat dilakukan jika terdaat transeksi artial, tetai emakaiannya sebaiknya hanya

ada kasus yang mengancam ji#a sehingga tidak bisa dilakukan oerasi reair yangmembutuhkan #aktu lama$?

Penggunaan endovaskuler untuk cedera ada ekstremitas atas masih terbatas$ ;onn dkk

menangani 2 kasus dengan cedera ada arteri brachialis, ada kedua asien ditemukan cedera

ada intima dengan thrombosis$ Pada kedua asien dilakukan reair angiolasti tana stent$

Pengalaman ada arteri radialis dan ulnaris lebih jarang lagi , terbatas hanya ada

enggunaan endovaskuler untuk embolisasi, seudo aneurisma dan % istula$ &aat ini

enggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum ouler$?

A"%utasi

&alah satu ertimbangan yang sulit dalam enanganan trauma vaskuler adalah kaan dan

dimana dilakukan amutasi$ Usaha usaha agresi untuk melakukan revaskularisasi tidak

selalu dibenarkan, dierlukan ertimbangan ertimbangan tertentu sehingga asien tercegah

dari #aktu era#atan yang lama, kehilangan jam kerja yang lama, meningkatnya kejadian

sesis, bahkan kematian$2

-idak ada batasan yang tegas dalam melakukan amutasi$ -rauma Hrg menyatakan bah#a

beberaa hal berikut daat dijadikan ertimbangan dalam melakukan amutasi$2

@edera tulang, Custilo """ @

-ranseksi tibia atau nervus iskiadikus

-ranseksi 2 dari 3 nervus ada ekstremitas atas

"skemia lama +I >812 jam

&hock atau ada trauma lain yang mengancam ji#a

@edera arteri diba#ah lutut

7ehilangan jaringan lunak luas

@rush "njury

Multile racture

-ua dengan komorbiditas lain

7ontaminasi berat


15/20

Pasien menginginkan

Pertimbangan lain dierlukan untuk cedera ada ekstremitas atas, dimana ertimbangan

amutasinya harus dikurangi$ 7ita harus lebih toleran menerima kondisi ungsi dan sensasi

yang menurun, diskreansi ada lengan atas, hal ini karena rotese ada ekstremitas atas

kurang memuaskan$

-ujuan utama dari engobatan adalah asien kembali nyaman dengan kondisinya dan bekerja

kembali seerti sediakala, sehingga salah satu ertimbangan untuk dilakukan amutasi adalah

dengan tujuan #aktu era#atan yang endek, biaya sedikit, ceat kembali bekerja dan sedikit

morbiditi akibat immobilisasi lama $

valuasi Pasca +%erasi

,indro"a Ko"%arte"en

@edera vaskuler baik ada arteri mauun vena daat menyebabkan komartemen sindrome$

!emikian juga setia rosedur yang dilakukan seerti embolektomi, thrombektomi, mauun

oerasi byass daat menyebabkan komatemen sindrome, hal ini dikenal sebagai ost

iskemik komartemen sindrome yang disebabkan embengkakan jaringan setelah timbul

reerusion injuri$ "nsiden komartemen syndrome ini berkisar antara 0 G 21F$ Peninggian

tekanan intra komartemen yang terjadi setelah reerusi biasanya mulai terlihat ada hari

ketiga dan mencaai uncaknya ada hari ke / G .$ /

Balauun insiden komartemen ada ekstremitas atas rendah dibandingkan dengan

ekstremitas ba#ah, namun tindakan asiotomi teta harus diertimbangkan ada setia reair

artery$

-anda tanda klinik reerusion injury harus ditangani sesegera mungkin dan aggresive

demikian juga tanda tanda eningkatan tekanan intra komartemen$

7omartemen sindrome diakibatkan eningkatan tekanan intra komartemen yang timbul

akibat iskemia ada otot dan sara$ -anda tanda a#al adalah nyeri yang berlebihan yang tidak

sebanding dengan cedera yang terjadi$, dan eningkatan nyeri ada ergerakan asiv dan

alasi komartemen$ -anda tanda lain adalah aralysis, aresthesia, allor, Pembengkakan

ada komartemen dan enurunan sensasi$ (iasanya ulsasi masih teta teraba, karena

tekanan sistolik lebih dari 30 mm g$

Pada ekstremitas atas$ Pada lengan atas terdaat dua komartemen anterior dan osterior,

ada lengan ba#ah terdaat tiga komartemen$ Pada tangan terdaat emat komartemen$

Pada lengan atas daat dilakukan dekomressi dengan melakukan dua insisi yaitu insisi

lateral dan insisi medial$ Pada lengan ba#ah dilakukan dua buah insisi yaitu sisi anterior dan

sisi osterior$ "nsisi ada sisi volar harus beberbentuk huru & untuk mencegah kontraktur dan

daat diteruskan kedistal untuk dekomressi caral tunnel$ ;ima insisi digunakan untuk

melakukan dekomressi ada tangan yaitu dua ada dorsum, satu diatas caral tunnel dan dua

ada thenar dan hiothenar$

Ko"%likasi


16/20

Hklusi dan erdarahan adalah dua komlikasi yang sering terjadi dan memerlukan oerasi

segera

Eika timbul edema yang ditandai dengan nyeri segera lakukan dekomressi$

7ematian otot dan sara timbul akibat vaskular comromise yang lama$ !ilakukan nekrotomidan jika luas daat dilakukan amutasi

7omlikasi yang lain yaitu ineksi yang membutuhkan debridement dan emberian

antibiotika$

7omlikasi lanjut yaitu istula arteriovenosa dan aneurisma alsu$ 7omlikasi ini diatasi

dengan oerasi$

Pasien

&eorang asien laki laki umur 2. tahun dikirim oleh 00 mg62 jam


17/20

$ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg

(anggal 1- +ktoer 20

!ari emeriksaan ditemukan ulsasi ada kedua arteri di distal antebrachii tidak teraba$ !ari

emeriksaan ulse oksimetri ditemukan yang terbaik hasilnya adalh ?F$ !ari laboratorium%P-- . J kontrol

asil emeriksaan arteriograi ditemukan cut8o ada arteri radialis dan ulnaris seertiga

roksimal , arteri inter ossea baik$ -idak ditemukan kontras mengisi arkus almaris dan arteri

digitalis$

Pada asien diutuskan untuk dilakukan debridement dan ekslorasi di kamar oerasi

(anggal 1 +ktoer 20

!ari ekslorasi ditemukan trombus memenuhi kedua arteri, diutuskan dilakukantrombektomi dan dalakukan reseksi ada arteri radialis adan anastomosis dengan

menggunakan byass grat yang diambil dari vena savena magna$ &elesai oerasi dieriksa

ulsasi bagian distal K dan ulse oksimetri 100F$ !ilakukan reair muscle belly yang

terutus$

-herai

1$ earin bolus /000"U dan dilanjutkan bolus sebanyak 20$000"U62 jam

2$ @etazidim 2 J 1 gram

3$ -rental >00 mg62 jam

$ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg

(anggal 1 +ktoer 20

Eari jari tangan hangat, ulsasi arteri radialis K D dan ulseoksimetri kedistal yang terbaik

hasilnya 100F$

-herai dilanjutkan$

(anggal 10 +ktoer

&ebagian besar kulit mulai mengalami nekrosis

-herai teta dilanjutkan

(anggal 23 +ktoer 20

!ilakukan debridement ada jaringan yang non viabel, luka dibiarkan terbuka

(anggal 0 4ove"er 20


18/20

!ilakukan debridement ulang dan dilakukan enanaman &-&C ada luka granulasi$


Pasien diulangkan dengan kondisi take grat /F, iabilitas jari baik, sebagian besar otot

otot thenar dan hiothenar mengalami atroi, leksi digiti " tak bisa dilakukan$


Pasien kontrol keoliklinik, ungsi jari tangan masih status Luo

Diskusi

-elah dilaorkan satu kasus trauma tumul ada antebrachii sinistra dengan akibat trombosis

ada kedua arteri ada daerah raktur$ Pada asien ini tindakan oerasi yang dilakukan sudah

sesuai dengan rosedur yang tertera didalam guideline, karena terdaat hard sign, ada

asien segera dilakukan ekslorasi tana erlu emeriksaan imaging$

Pada asien ini dilakukan emasangan shunting temporer ada kedua arteri dan divisi

ortoedi melakukan oerasi iksasi tulang dan dilanjutkan dengan oerasi deiniti

anastomosis ada kedua arteri$ &esuai dengan standar yang diberlakukan oleh trauma$org

bah#a jika ditemukan trauma kombinasi maka yang dilakukan adalah tindakan

revaskularisasi lebih dahulu, baik yang bersiat temorer mauun yang bersiat ermanen$

Eika ditemukan kondisi kondisi tertentu dimana segmen tulang yang raktur tidak stabil, maka

dianjurkan untuk dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer$ Pendaat ini oleh

sebagian ahli dibantah kartena dari beberaa enelitian ternyata bah#a tindakan iksasi yang

dilakukan sesudah revaskularisasi ternyata tidak merusak anastomosis yang dibuat, hal inidisebabkan dokter yang melakukan tindakan iksasi tulang akan lebih berhati hati$ &ehingga

sebagian ahli teta beranggaan bah#a anastomosis rimer teta harus dilakukan lebih

dahulu$ %merican @ollege o &urgeon teta menganut revaskularisasi lebih dahulu dengan

beberaa keadaan tertentu daat dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer lebih

dahulu$

-erdaat beberaa ersyaratan yang harus dienuhi oleh shunting, dimana laisan dalam

shunting dilaisi dengan anti koagulansia, sehingga daat mencegah embentukan trombus,

#alauun beberaa ahli berendaat bah#a jika tidak ada shunting yang memenuhi syarat,

maka enggunaan selang inus daat digunakan sementara, tetai sebagian ahli berendaat

bah#a emakaian selang inus atuun selang naso gastric tube justru daat memicuembentukan trombus$

Pemakaian shunting temorer dalam guideline dinyatakan tidak ada tematnya jika trauma

terjadi ditangan, hal ini disebabkan diameter embuluh darah diekstremitas atas tidak cuku

besar untuk diasang shunting temorer, sehingga untuk tangan yang terbaik adalah langsung

dilakukan anastomosis rimer$1

Pemilihan arteri mana yang lebih rioritas untuk dilakukan anastomosis adalah arteri ulnaris,

sebab arteri tersebut dominan mendarahi antebrachii samai ke manus, #alauun ukuran

diameternya lebih kecil$ &ehingga ada asien ini sebaiknya dilakukan anastomosis ada

arteri ulnaris dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi karena diameternya yang lebih kecil$


19/20

Eika satu arteri yang terkena maka arteri tersebut daat diligasi dengan syarat arkus

almarisnya baik dan utuh serta tidak ri#ayat trauma sebelumnya$1

Pada kasus ini maka tindakan shunting temorer dengan menggunakan selang intravenous

tidak ada tematnya, sebab harusnya langsung dilakukan anastomosis rimer, emakaian

selang " justru memacu timbulnya trombosis ada bagian roksimal dan distal, sebabalirannya akan mengalami erobahan diameter yang cuku besar, karena dinding selang yang

cukuo besar, ditambah dengan tak adanya laisan elindung anti koagulansia dibagian

dalamnya$ Pada kasus ini tindakan yang dilakukan justru mungkin memerburuk kondisi

asien$

-indakan arteriograi yang dilakukan ada hari kedua tidak ada tertera didalam rotokol$

Pada keadaan emergensi sebetulnya ada temat untuk dilakukan arteriograi intra oerati$

Pemberian hearinisasi yang dilakukan sudah sesuai dengan rotokol yang diakai , dimana

emberian hearin dengan dosis therai diberikan kombinasi dengan #ararin dan dilanjutkan

dengan #ararin saja jika "D< sudah mencaai 2$

7egagalan anastomosis yang dilakukan ada kasus emergensi bisa disebabkan oleh beberaa

hal, selain hal teknis yang disebutkan diatas tadi, bisa juga disebabkan oleh kerusakan ada

arteri yang mungkin saja lebih anjang, hal ini disebabkan oleh trauma tumul ada asien

ini$ Pada trauma tumul, biasanya batas antara embuluh darah yang sehat dan tidak sehat

biasanya tidak jelas, lain halnya dengan trauma tajam$ &ehingga keyakinan bah#a cedera

arteri hanya ada temat raktur sebetulnya harus kita hindari jika kita memerhatikan

mekanisme traumanya akibat trauma tumul, dalam hal ini terjei dan terotong mesin ress

dan emotong$

Kesi"%ulan

7asus trauma vaskuler ada ekstremitas atas adalah kasus trauma yang sebetulnya cuku

sering terjadi baik akibat trauma tumul mauun trauma tajam$

Penanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya jarang yang hanya melibatkan

satu sistem$ (iasanya cedera yang terjadi kombinasi dari beberaa sistem, baik sitem

vaskularisasi, sistem muskuloskletal mauun sistem ersyaraan$

Penanganan trauma di ekstremitas atas teta menganut kaidah yang berlaku ada %-;&,

dimana survei rimer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder$ al inisesuai dengan aturan live savingdiikuti dengan limb salvage$

Pada asien ini ouut yang dihasilkan tidak sebaik yang diharakan karena iskemik time

yang terjadi cuku lama yaitu 32 jam sebelum masuk rumah sakit ditambah dengan rosedur

orthoedi yang dilakukan terlebih dahulu dan ditambah dengan emakaian shunting yang

tidak dianjurkan untuk digunakan ada ekstremitas atas, dan juga shunting yang digunakan

tidak sesuai dengan standar$

7etidak tahuan dari dokter bedah yang merujuk, sehingga asien dirujuk atas ermintaan

sendiri juga memerburuk outut$ Pada setia trauma dituntut kehati hatian yang tinggi dari

seorang dokter bedah, sehingga tidak ada trauma vaskuler yang terluut, aalagi ada asienini sudah jelas hard sign, dimana ulasai eriernya sudah tidak ada$


20/20

ruptur arteri 2

Documents

Transcript of ruptur arteri 2