PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : 001 TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah, maka diperlukan

penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah KeletProvinsi

Jawa Tengahdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah

SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahsebagai landasan

bagi penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur

Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia 5072); 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/

2008 tentang Rekam Medis;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D

nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);

6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008

tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah (Berita Daerah

Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 94); 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes

/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58

tahun 2016tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah

Sakit;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/

XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan;

10. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/ SK/ VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah

Sakit;

11. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./

YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan

Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998

tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/

SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang

Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;

15. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004

tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang

Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH.

KEBIJAKAN PELAYANAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 1

1. Pelayanan di RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah harus selalu berorientasi pada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Indikator mutu :

a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap

petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan

RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah sehinggga dapat menerapkan langkah – langkah

upaya peningkatan mutu di masing – masing unit kerjanya.

b. RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah mempunyai indikator yang terdiri dari :

1) Indikator Mutu Klinis

2) Indikator Mutu Manajemen

3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)

c. Pelaporan Indikator Mutu dari masing - masing unit dilaporkan secara rutin setiap

bulan kepada Direktur melalui Komite Mutu.

d. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis, Indikator

Mutu Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator JCI Library

Measures dari masing- masing unit dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

e. Setiap unit kerja di RSUD Kelet memilih dan menentukan Indikator mutu yang

digunakan dengan kriteria:

1) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang

dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,

sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.

2) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.

3) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan

praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.

f. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah dalam waktu 2 x 24 jam

menggunakan form pelaporan insiden keselamatan pasien.

3. Clinical Pathway

a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari

pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis

atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.

b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :

1) Menstandarisasi proses perawatan klinis.

2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis secara tepat waktu

dan efektif dengan sumber daya yang muncul dalam proses perawatan.

3) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya

yang ada secara efisien.

4) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik – praktik yang

sudah terbukti.

c. Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 (lima) area prioritas.

4. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan program pelatihan tentang mutu dan

keselamatan pasien bagi pimpinan / pengelola dan staff Rumah Sakit.

JENIS PELAYANAN, TINDAKAN DAN INSTALASI

Pasal 2

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium, Farmasi dan

Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik

dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam 24 jam, dimana dalam pelayanan

kamar operasi terdapat pelayanan operasi elektif dan pelayanan operasi cito. Jenis Pelayanan

yang ada di RSUD Kelet terdiri dari pelayanan yang dapat dilaksanakan, Pelayanan yang tidak

dapat dilaksanakan, Jenis Tindakan yang tidak dapat dilaksanakan.

1. Jenis Pelayanan yang dapat dilaksanakan, terdiri dari :

a. Pelayanan Bedah

b. Pelayanan Penyakit Dalam

c. Pelayanan Obstetri Ginekologi

d. Pelayanan Mata

e. Pelayanan Anak

f. Pelayanan THT

g. Pelayanan Kulit

h. Pelayanan Psikologi

i. Pelayanan Radiologi

j. Pelayanan Laboratorium.

k. Pelayanan Fisioterapi

l. Pelayanan ICU

m. Pelayanan Gizi

n. Pelayanan Hemodialisa

2. Jenis Pelayanan yang tidak dapat dilaksanakan;

a. Kasus keganasan yang perlu tindakan kemoterapi

b. Abletio Retina

c. Tumor otak, perlu tindakan bedah saraf

d. CKB dengan pendarahan perlu tindakan bedah saraf

e. Hernia nukleus pulposus (NHP), indikasi bedah saraf

f. Phlegmon dengan penyulit

g. Ruptur trachea/bronchial

h. Ruptur/kelainan pembuluh darah besar

i. Corpus alienum saluran nafas yang tidak memungkinkan diambil dengan

Bronkoscopi, perlu tindakan bedah thorax;

j. Avian Influenza, SALS

k. Striktur saluran nafas

l. TB MDR, TB XDN.

m. Bayi sangat kecil, kurang dari 1500 gr.

n. Gangguan jiwa yang tidak stabil (perlu rawat inap)

o. Penyakit jantung rawat berat pada anak

p. Pendarahan otak pada anak

q. Kelainan bawaan berat pada anak

r. Mastoiditis

s. Gangguan pendengaran pada anak.

t. Megacolon Congenital

u. Atresia ani letak tinggi.

v. Tumor liver (perlu pengangkatan)

w. Ruptur Trachea Bronchial

x. Ruptur/Kelainan pembuluh darah besar.

y. Bialin membrane desease.

3. Jenis Tindakan yang tidak dapat dilaksanakan;

a. Catheterisasi jantung

b. PTCA

c. Biopsi sumsum tulang (BMP)

d. Operasi bedah saraf

e. Operasi bedah thorax

f. Operasi bedah mikro

g. ESWL

h. Biopsi ginjal

i. Renogram

j. Kultur Bactec

k. Biopsi Tiroid

l. Radioterapi

m. Dexa deteksi osteoporosis

n. Asissement geriatri

o. Tes alergi

p. Kemoterapi

q. Operasi anoplasty letak tinggi

v. Tindakan lasser

w. Pemeriksaan kontak glass

x. Lasix mata

y. Otopsi jenazah

z. Tindakan mata sebspesialistik.

4. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

5. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan

standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan

etiket RS yang berlaku.

6. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

7. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan

Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat

pelindung diri (APD).

8. Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi dokter, perawat serta

tenaga kesehatan lainnya.

9. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

10. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal

satu bulan sekali.

11. Setiap bulan wajib membuat laporan.

12. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi

yang baik.

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pasal 3

1. Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakn 24 Jam terus menerus,7 hari seminggu terbagi

dalam 3 shift di Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disebut IGD.

2. Pelayanan Gawat Darurat dipimpin oleh sekurang-kurangnya Dokter Umum yang

memiliki sertifikat ATLS / ACLS yang masih berlaku dan di bantu oleh seorang Kepala

Ruang Keperawatan yang memiliki sertifikat Emergency Nursing yang masih berlaku.

3. Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah

merupakan pelayanan gawat darurat level II.

4. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.

5. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-hak

pasien.

6. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus “false

emergency”yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien dan bukan

berdasarkan urut kedatangan pasien.

7. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas permintaan

keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.

8. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan pasien meninggal di

IGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan kurang dari 2 jam post mortem.

9. Instalasi Gawat Darurat juga melayani kasus persalinan normal terutama pasien inpartu

pembukaan lengkap yang dilakukan di ruang kebidanan IGDatau ketika bangsal VK

dalam kondisi penuh.

10. Persalinan normal di IGD dilakukan oleh Dokter jaga IGD atau Bidan Jaga IGD yang telah

memiliki sertifikat APN.

11. Pasien-pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat diterima di IGD dan

ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya ( di ruang khusus ).

12. Dokter Umum yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD / BLS / ATLS / ACLS

yang masih berlaku.

13. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus memilliki sertifikat

BTCLS/PPGD yang masih berlaku sebagai Penanggung Jawab Shift.

14. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.

15. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrining / triage untuk mendapatkan

pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.

16. Triage di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat IGD.

17. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen dan

tindakan medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah

Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang

diindikasikan karena penyakitnya.

18. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit, IGD siap untuk

melakukan penanggulangan bencana.

19. Setiap petugas / staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah diprogramkan.

20. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat persetujuan tertulis

dari pasien atau keluarganya / penanggung jawabnya, kecuali pada kondisi gawat

darurat yang mengancam kehidupannya.

PELAYANAN REKAM MEDIS Pasal 4

1. Setiap pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah hanya memiliki satu nomor rekam medis

(Unit Numbering System), baik pelayanan rawat jalan, gawat daurat, rawat inap maupun

penunjang lainnya.

2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis,penunjang medis harus terdaftar

di pendaftaran pasien.

3. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP (Elektronik KTP)

4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu

tempat (sentralisasi)

5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing yaitu

dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok

akhir

6. Setiap Pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya sendiri salah

satunya hak Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-

data medisnya,

7. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien (resume

medis )

8. Resume medis rawat inap dan rawat jalan (summary list) tersimpan bersama dengan

dokumen rekam medis pasien untuk dijaga keamanannya oleh petugas rekam medis.

9. Resume medis rawat jalan (summary list) ditulis oleh dokter dan digunakan untuk

pengobatan pasien berkelanjutan.

10. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan buku register/maupun

terekam dalam system komputerisasi

11. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya) yang

memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau mengisi seluruh hasil

pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam medis yang sudah ditentukan,

dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan nama dalam waktu 1 x 24 jam.

12. Penulisan dan pencatatan pada Dokumen Rekam Medis harus menggunakan huruf yang

mudah dibaca dan sesuai dengan EYD (Ejaan Yang Disempurnakan), permintaan

pemeriksaan semua laboratorium dan daiagnostik imaging harus disertai indikasi klinis

dengan pengecualian pada unit darurat dan unit intensif.

13. PPA diberikan kewenangan memberikan instruski dan perintah yang diletakkan dalam

rekam medis pasien.

14. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis jika menggunakan singkatan,

definisi atau simbol harus sesuai dengan buku singkatan yang boleh digunakan atau

tidak boleh digunakan.

15. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada dokumen rekam

medis yang ditetapkan.

16. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian

pada dokumen rekam medis

17. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum

lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

18. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian dokumen rekam medis,

Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.

19. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen rekam medis in

aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.

20. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan sekurang kurangnya 10 menit setelah

pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.

21. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.

22. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan

pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjam menggunakan

tracer atau bon peminjaman.

23. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

24. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri, orang /

badan yang mendapat kuasa.

25. Informasi data medis pasien sebagaimana tersebut dalam ayat (23) dapat dibuka dalam

hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.

b. Permintaan pasein dan/atau persetujuan pasien.

c. Orang/badan yang mendapat persetujuan berupa surat kuasa harus menunjukan

identitas yang sah.

d. Untuk kepentingan penelitian dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan .

e. Permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum.

26. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap pengembalian

dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap tidak lebih dari 2 x 24 jam,

rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan.

27. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari diagnosis

dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan pemeriksaan

penunjang.

28. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional Classification

of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM (Internasional

Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine).

29. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,

baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah.

30. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan

dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

31. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan pelanggan.

32. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang sah,

sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam Medis.

33. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait, mahasiswa

sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib menandatangani surat pernyataan

untuk menjaga isi Rekam Medis.

34. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan menyebutkan

identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis

35. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.

36. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis RSUD

Kelet Provinsi Jawa Tengah harus memperoleh persetujuan dari Direktur RSUD Kelet

Provinsi Jawa Tengah.

37. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan analisa

kelengkapan ( kuantitatif / kualitatif )

38. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Rekam Medis yang

dibentuk oleh menajeman RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah ( tidak dilakukan oleh

Instalasi Rekam Medis sendiri )

39. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis dan pasien

gawat darurat dipasang gelang identitas.

40. Dalam Pelayanan rekam medis Tidak semua orang bisa mengakses Dokumen rekam

medis karena bersifat Rahasia (CONFIDENSIAL)

41. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa

Tengah adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/mengisi Rekam Medis,

diantaranya :

a. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien.

b. Tim Rekam Medis.

c. Komite Medis.

d. Perekam medis.

e. Verifikator klaim BPJS

42. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat dilakukan

pembetulan dengan mencoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi

paraf korektor.

43. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi

kesehatan lainnya secara berkelanjutan meliputi :

a. Status kesehatan pasien

b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan

c. Termasuk perkembangan pasien.

44. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan informasi yang

terakhir dari kondisi pasien.

45. Dalam mengelola pelayanan administrasi, monitoring dan evaluasi kegiatan audit

dokumen rekam medis instalasi rekam medis yang meliputi kelengkapan dan kebenaran

pengisian dokumen di bantu oleh tim rekam medis.

46. Tim rekam medis sebagaimana disebut dalam ayat (45) dibentuk secara independen oleh

Rumah sakit dengan melibatkan Profesional Pemberi asuhan terkait.

47. Tim Rekam Medis mereview formulir rekam medis setiap 2 tahun sekali untuk

pembaharuan Rekam Medis.

48. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berkunjung.

49. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana dimaksud ayat (48) dilampaui, rekam

medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

disimpan 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringksan tersebut.

50. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagai mana dimaksud pada ayat

(48) dan (49) dilakukan oleh petugas rekam medis termasuk rekam medis pasien

meninggal.

51. Pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak digunakan dilakukan oleh Tim

Rekam Medis yang dibentuk oleh menejemen RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah (tidak

dilakukan oleh instalasi rekam medis sendiri).

52. Dalam hal melakukan pemusnahan sebagaimana ayat (50) harus mengutamakan dan

menjamin keamanan dan kerahasian informasi rekam medis.

SKRINING DAN TRIASE

Pasal 5

1. Semua pasien harus dilakukan skrining.

2. Skrining dilakukan kontak pertama di dalam atau di luar Rumah Sakit.

3. Skrining dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya

Rumah Sakit.

4. Pasien diterima bila Rumah Sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan

pasien.

5. Proses skrining termasuk tes diagnostik yang hasilnya untuk menentukan pasien

diterima atau di rujuk.

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan, atau di rujuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan

tersedia.

7. Semua pasien Instalasi Gawat Darurat harus dilakukan proses triage untuk

memprioritaskan pasien sesui dengan kegawatannya.

8. Triage dilakukan oleh dokter,perawat dan bidan yang sudah terlatih.

9. Petugas harus menulis hasil triage di dalam rekam medis.

10. Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan prioritas urgensi

kebutuhannya.

11. Sebelum dilakukan tranfer pasien sudah mendapatkan pemeriksaan dan stabilisasi

sesuai kemampuan Rumah Sakit.

IDENTIFIKASI

Pasal 6

1. Identifikasi pasien menggunakan gelang identitas pasien, identifikasi terdiri dari tiga

identitas yaitu nama pasien,tanggal lahir dan nomor rekam medik.

2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru muda, pasien perempuan memakai gelang

warna merah muda, sedangkan untuk penanda dipasangkan kancing, kancing warna

merah sebagai penanda alergi, kancing warna kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan

kancing warna ungu sebagai penanda Do Not Resucitate (DNR).

3. Penulisan gelang identifikasi pasien: nama pasien harus ditulis lengkap sesuai dengan e-

KTP, bila tidak ada gunakan KTP/ kartu identitas yang lain (SIM, paspor, Kartu

Keluarga, kartu BPJS, atau kartu asuransi lain )

4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya

boleh dilakukan jika printer sedang rusak atau tidak ada fasilitas untuk itu dan harus

segera diganti bila printer sudah berfungsi kembali.

5. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan dua identitas pasien yaitu nama dan

tanggal lahir. Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien.

6. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal yaitu menanyakan langsung nama pasien dan

tanggal lahirnya, dan dengan cara visual yaitu dengan cara melihat gelang pasien (

untuk pertemuan pertama), untuk pertemuan berikutnya dilakukan dengan cara visual.

7. Identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti rawat jalan, rawat

inap, igd, kamar operasi, radiologi, dan lainnya.

8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,

sebelum pemberian tranfusi darah atau produk darah, sebelum pemberian obat,

sebelum dilakukan prosedur atau tindakan, sebelum pengambilan spesimen dan

pemberian diet, dan identifikasi terhadap pasien koma.

9. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi.

10. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai prinsip

dalam keselamatan pasien.

11. Yang berhak memotong dan/ melepas gelang identifikasi adalah Perawat pemberi

asuhan.

12. Seluruh Staf RSUD Kelet memahami dan mampu melaporkan kejadian / kesalahan yang

berhubungan dengan salah satu identifikasi pasien.

PELAYANAN PASIEN

Pasal 7

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak

mendapat kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit. Asuhan pasien yang seragam

terefleksi sebagai berikut :

1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi

yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.

2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama antara lain staf klinins dan pemeriksaan

diagnostic untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama.

3. Tingkat asauhan yang diberikan kepada pasien misalnya pelayanan anestesi sama di

seluruh rumah sakit.

4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan

keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

5. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode

assesmen informasi analisis rencana (IAR) yang dijabarkan dalam bentuk Subjek,

Objectif, Assesmen dan Planning (SOAP), Form assesmen awal dan assesmen ulang

panduan praktik klinis alur klinis terintegrasi panduan manajemen nyeri dan regulasi

untuk berbagai tindakan antara lain water seal drainage, pemberian tranfusi darah dsb.

6. Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua

pemberi layanan yang bekerja secara kolaboratif dengan Manajer Pelayanan Pasien

(Case Manager).

TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN

Pasal 8

Transfer pasien di dalam maupun diluar rumah sakit adalah suatu upaya Rumah Sakit

Umum DaerahKelet Provinsi Jawa Tengah dalam melaksanakan proses pelayanan yang

berkelanjutan

Pasal 9

1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.

3. Transfer pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang

berkelanjutan.

4. Transfer pasien menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses transfer serta

kelengkapan kebutuhan yang diperlukan pasien.

5. Selama proses transfer pasien dimonitor secara langsung oleh petugas.

6. Proses transfer pasien termasuk didalamnya adalah pengalihan tanggung jawab dari

pihak pengirim dan penerima pasien.

7. Proses transfer eksternal atau rujukan ke rumah sakit lain dilakukan setelah ada

kejelasan bahwa rumah sakit tempat rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.

8. Transfer pasien eksternal ditujukan ke rumah sakit yang telah memiliki kerjasama resmi

atau tidak resmi.

9. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis

10. Selain melaksanakan transfer pasien, RSUD Kelet menyelenggarakan transfer spesimen

atau penunjang diagnostik lainnya

11. Transfer eksternal ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana

pasien berasal

12. Pada saat terjadi kondisi yang tidak memungkinkan untul melakukan rujukan, pasien

tetap dapat dilayani di RSUD Kelet dengan persetujuan dari keluarga.

PENUNDAAN PELAYANAN

Pasal 10

1. Setiap penundaan pelayanan dan atau pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.

2. Batas waktu penundaan :

a. Karena alasan ruangan penuh:

1) Pasien IGD

a) Untuk pasien critical batas waktu sampai 6 jam

b) Bila batas waktu 6 jam terlampaui, ruangan masih penuh, pasien harus dialih

rawatkan ke Rumah sakit lain.

2) Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik dengan program rawat inap disarankan untuk

datang kembali 1 x 24 jam.

b. Untuk pasien rencana operasi elektif dari ruang rawat inap selama 1 x 24 jam.

c. Pemeriksaan dokter spesialis di poli rawat jalan karena melakukan tindakan operasi

selama 4 jam.

d. Pemeriksaan penunjang laboratorium keluar Rumah Sakit selama 2x24 jam.

e. Pemeriksaan penunjang pelayanan radiologi keluar Rumah sakit selama 1x24 jam.

f. Pemberian Tranfusi Darah karena tidak tersedianya stok darah di BDRS selama 4

sampai 5 jam.

HAMBATAN DALAM PELAYANAN

Pasal11

1. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang

lainnya dalam memberikan pelayanan.

2. Identifikasi dan penanganan hambatan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit.

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Pasal 12

1. Rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan

dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan

perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan

2. Setiap pasien harus dibuatkan rencana pemulangan pasien oleh perawat penanggung

jawab pasien ataupun case manager

3. Rencana pemulangan pasien mulai disususn dalam 24 jam setelah pasien dirawat

4. Finalisasi Rencana Pemulangan Pasien adalah 48 jam sebelum pasien dipulangkan

5. Rencana Pemulangan ataupun rujukan pasien dapat dilaksanakan lebih awal dan bila

perlu berkoordinasi dengan keluarga

6. Rencana Pemulangan Pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan

pelayanan medis

7. Setiap pasien rawat inap memiliki hak untuk meninggalkan rumah sakit sementara

dengan perjanjian.

PEMULANGAN PASIEN

Pasal 13

1. DPJP dalam memulangkan atau merujuk pasien harus berdasarkan atas kondisi dan

kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.

2. Pasien yang dipulangkan harus memenuhi kriteria pasien pulang

3. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan

kesiapan pasien untuk dipulangkan (kriteria pasien pulang) :

a. Pulang dalam kondisi biasa

b. Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu.

c. Pulang atas permintaan pasien sendiri ( APS ).

RESUME PASIEN PULANG

Pasal 14

1. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

2. Resume pasien pulang yang asli ditempatkan dalam rekam medis,

resumesalinandiberikan kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan perujuk.

SUMMARY LIST

Pasal 15

1. Adalah daftar resume perkembangan pasien terkini 6 bulan terakhir terhitung sejak

berobat di Poliklinik Rawat Jalan.

2. Summary list diisi oleh DPJP setelah ditegakkan diagnosis pertama.

3. Summary list diisi ketika terjadi perubahan diagnosis, pemeriksaan diagnostik dan terapi

konservatif, invasif, maupun pembedahan.

TRANSPORTASI

Pasal 16

1. Pelayanan transportasi disesuaikan dengan kebutuhan dan status pasien.

2. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku

berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

3. Pemeliharaan kendaraan tranportasi dilakukan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Rumah Sakit.

4. Keluhan dari klien dapat disampaikan melalui Unit Care Solution Rumah sakit, email

Rumah sakit maupun SMS Gadway di nomor khusus yang telah dipublikasikan.

5. Petugas yang ditunjuk berkewajiban memenuhi peralatan,perbekalan dan medikamentosa

yang memadai sesuai kebutuhan pasien di setiap kendaraan yang digunakan untuk

tranportasi.

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 17

1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit

Rumah Sakit memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh

pelayanan yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam

Peraturan Direktur. Setiap pasien dan keluarga akan mendapatkan informasi mengenai

tata tertib dan peraturan selama berada di Rumah Sakit oleh petugas saat pertama kali

melakukan kunjungan sesuai dengan unit terkait.

2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien

Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan kesehatan di

RSUD Kelet, akan mendapatkan informasi secara lisan dan tertulis mengenai hak dan

kewajiban pasien

3. Transparansi Pelayanan

Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, pasien/ keluarga akan

mendapatkan informasi biaya pelayanan yang sudah diberikan dari petugas administrasi

unit terkait, dan pasien/ keluarga juga akan mendapatkan prosedur pelayanan yang

sama disetiap kelas pelayanan tanpa diskriminasi, artinya tidak ada perbedaan pelayanan

dimanapun pasien dirawat

4. Standar Pelayanan Kesehatan

Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasional pelayanan sesuai dengan standar

pelayanan publik dan dalam setiap profesi kesehatan memiliki prosedur masing-masing,

dan semua kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan

Standar Pelayanan Minimal, Panduan Praktek Klinik (PPK), Standar Asuhan

Keperawatan, dan Clinical Pathway dari suatu penyakit.

5. Efektivitas Pelayanan

Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan Clinical

Pathwaynya untuk mencegah terjadinya kemungkinan kerugian fisik dan materi dari

pasien selama mendapat pelayanan di Rumah Sakit

6. Management Complain

Apabila pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dirasa tidak sesuai dengan harapan

dari pasien, pasien dan atau keluarga berhak mengajukan pengaduan atas kualitas

pelayanan yang didapatkan.

7. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Setiap pasien yang melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak memilih

dokter penanggung jawab dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan

peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Pasien wajib mengenal identitas para dokter dan

praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. Adapun pemilihan dokter

penanggung jawab pelayanan berdasarkan form yang telah diisi oleh pasien / keluarga.

Rumah Sakit merespon keinginan pasien terhadap permintaan tambahan informasi

tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

8. Second Opinion

Rumah Sakit memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya mengenai alternatif

pelayanan dan pengobatan di luar Rumah Sakit. Pasien berhak meminta konsultasi

tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai kompetensi dan

Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit tanpa dibayangi rasa

takut. Dan Rumah Sakit memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion

kepada pasien yang menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang

diminta adalah dokter diluar Rumah Sakit dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari

permintaan tersebut menjadi tanggungan pasien. Hak pasien tentang second opinion

diwujudkan dalam bentuk pemberian formulir permintaan second opinion, apabila

diminta oleh pasien/ keluarga dan rumah sakit menyediakan data – data yang

dibutuhkan untuk pelaksanaan second opinion.

9. Kerahasiaan Informasi dan Privasi

Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan yang

diberikan oleh pihak Rumah Sakit terhadap segala kerahasiaan informasi dan data-data

medis atas kondisi pasien selama dirawat/mendapat pelayanan kesehatan. Semua pasien

yang mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak atas perlindungan

kerahasiaan informasi dan data-data medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten.

10. Informasi Medis

Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya dan tata cara

tindakan medis, tujuan tindakan medis yang akan dilakukan, alternatif tindakan, resiko

tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi atas tindakan tersebut dan prognosis

terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Persetujuan dan Penolakan Tindakan

Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit, pasien dan

keluarganya diberikan persetujuan umum (General Consen) dan didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien.

Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberi tahu dan berhak

memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga

kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah pasien mendapatkan informasi

atas tindakan tersebut, dengan mengisi form persetujuan/penolakan dan informasi

tindakan. Segala akibat atas keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan

tidak akan menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan tersebut apabila terjadi

sesuatu hal yang tidak diharapkan.

Pada saat pasien memberikan penolakan terhadap pelayanan resusitasi dan

membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar, Rumah Sakit

merespon permintaan tersebut dengan memberikan form DNR untuk diisi oleh pasien dan

ditindak lanjuti oleh pihak terkait. Rumah Sakit memperlakukan pasien DNR sesuai

dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan yang

berlaku.

Apabila pasien yang akan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak dapat

bertanggung jawab dan atau tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut tidak bisa ditunda

lagi (live saving), prosedur untuk persetujuan tindakan diberikan oleh keluarga kandung

terdekat atau wali syah pasien. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya

dan adat istiadat. Pihak lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam

rekam medis pasien.

Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan sebelum dilakukan

tindakan medis dan pengobatan yang beresiko tinggi. Identitas petugas yang memberikan

penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien disertai

tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan.

12. Pasien Kondisi Kritis

Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak mendapat

perlakuan khusus didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang berkepentingan/yang

dikehendaki pasien. Pasien dan atau keluarga dapat menyampaikan harapannya kepada

petugas unit terkait atas harapan tersebut untuk diberikan kemudahan khusus saat

keluarga yang berkepentingan berkunjung.

Rumah Sakit memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki kebutuhan

unik dan menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian.

13. Pasien berhak menajalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya

Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk menjalankan

ibadah sesuai dengan keyakinannya sepanjang tidak menggangu pasien lain. Adapun

dalam pelaksanaan ibadahnya pasien/ keluarga pasien dibatasi dalam hal suara dan

jumlah jamaah ibadah yang sekiranya dapat menggangu pasien lain. Pemberian pembatas

tirai juga diperlukan dalam hal menjaga privasi pasien lain yang berdampingan.

14. Perlindungan

Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan

dan perawatan di Rumah Sakit. Pasien yang termasuk dalam resiko tinggi yang tidak

dapat melaksanakan tanggung jawabnya. Lokasi yang terpencil atau terisolasi di beri

monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh petugas keamanan. Termasuk pula

dengan diberikan pintu otomatis diruang resti seperti ruang bayi dan peristi

15. Memberi Saran dan Masukan

Demi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, pasien dan keluarga berhak

mengajukan usul, saran dan masukan/perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap

dirinya.

16. Bimbingan Rohani

a. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian

b. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan bimbingan

rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

c. Rumah Sakit dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan atau keluarganya dalam asuhan.

Terdapat pula proses merespon permintaan yang berkenaan dengan agama atau

dukungan spiritual.

d. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian selama dalam

perawatan di Rumah Sakit. Pelayanan bimbingan kerohanian dilakukan oleh pihak

luar yang bekerja sama dengan Rumah Sakit serta pihak internal Rumah Sakit

sendiri. Pelayanan bimbingan kerohanian dapat dilaksanakan atas permintaan

pasien/keluarga pasien dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh rumah

sakit

e. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada pasien.

17. Hak Menuntut

Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun pidana

kepada pihak Rumah Sakit apabila Rumah Sakit secara benar dan atau terbukti telah

memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan

operasional sesuai dengan standar pelayanan publik, sehingga dapat memperburuk

keadaan atau mengancam nyawa pasien.

18. Penyampaian Keluhan

Pasien berhak mengutarakan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat terhadap

pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan dan harapan pasien

melalui customer service, unit terkait, media cetak dan elektronik sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rumah Sakit memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi terhadap

keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat mengenai pelayanan Rumah Sakit. Lihat point

no. 6 tentang Managemen Komplain.

PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

Pasal 18

1. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan.

2. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien

untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup

dasar (Do Not Resuscitate).

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Pasal 19

1. Rumah Sakit menerapkan Early Warning System (EWS) yang membuat staf mampu

mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari

bantuan staf yang kompeten.

2. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.

3. Rumah Sakit membentuk Tim Kode Biru yang berangggotakan staff terlatih dan

tersertifikasi.

4. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis

dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).

5. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

darah, meliputi pemberian persetujuan, pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian

darah, monitoring pasien, identifikasi dan respon terhadap reaksi tranfusi.

6. Rumah Sakit mengidentifikasi dan melaporkan adanya reaksi transfusi yang terjadi

akibat pemberian darah dan produk darah.

7. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life

support) atau dalam keadaan koma.

8. Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penurunan

daya tahan (Immuno-Suppressed).

9. Rumah Sakit memberikan asuhan pelayanan pasien dialysis (cuci darah).

10. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang

memakai alat pengekang.

11. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, pasien

lanjut usia, anak-anak, orang dengan keteergantungan bantuan, serta populasi yang

berisiko disiksa /diperlakukan tak senonoh dan resiko tinggi lainnya termasuk resiko

bunuh diri.

ASESMEN PASIEN

Pasal 20

1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di RSUD Kelet, baik pasien yang masuk melalui

rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap harus dilakukan asesmen serta asesmen

khusus sesuai SMF yang meliputi:

a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk

mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi ,sosial, spiritual dan

ekonomi serta riwayat pasien. Data alloanamnesis dibuktikan dengan tanda tangan

dari keluarga pasien atau penanggungjawab pasien.

b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.

c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut diatas.

2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.

3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam

rekam medis.

4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,

hasil anamnesis, hasil pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan

perawatan, pemeriksaan tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta

nama dan tanda tangan dokter dan perawat.

5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,

hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa, rencana pengobatan

dan perawatan serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat

6. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari identitas

pasien, kondisi saat pasien tiba di rumah sakit, identitas pengantar pasien, hasil

anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan

perawatan, serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan

pelayanan.

7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis

lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP

sesuai profesi masing - masing dan dibuktikan dengan surat penugasan klinis.

8. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang meliputi

status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri dari status

pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien kebidanan kandungan, geriatri dan

status pasien anak.

9. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan

klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf medis yang

dikoordinasi oleh komite medik.

10. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat dan

tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera mungkin diberikan

pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada catatan ringkas

termasuk diagnosa pre operasi.

11. Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan. Apabila DPJP berhalangan, asesmen medis awal dilakukan oleh dokter umum

jaga bangsal dan DPJP memberikan notasi pada hasil asesmen tersebut.

12. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan untuk pasien rawat inap harus dilengkapi

dalam waktu 1 x 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit.

13. Setiap asesmen pasien gawat darurat yang rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15

menit, asesmen gawat darurat yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap

dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam serta untuk pasien gawat darurat yang diobservasi

dilakukan dalam waktu ≤ 6 jam.

14. Asesmen pasien poliklinik rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15 menit, sedangkan

untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap dilakukan dalam

waktu ≤ 3 jam, pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis,

asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, dan untuk pasien dengan penyakit

kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan

15. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih

diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus

dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan

walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam rekam

medis.

16. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra operasi

dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dilakukan dan

mudah diakses.

17. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan

resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan

hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam

medis.

18. Setiap pasien yang mempunyai gangguan pada kasus Neuromuskuloskeletal seperti

kelainan postur tubuh, kelemahan otot, gangguan komunikasi dan lainnya

dikonsultasikan dan di assesmen oleh dokter Spesialis kesehatan Fisik dan Rehabilitasi.

19. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam

oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten (Tim Nyeri) serta

dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang

yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan

kebutuhan pasien.

20. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti pasien neonatus, anak, remaja,

obstetric/maternitas, geriatric, pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan

Pasien), sakit terminal/menghadapi kematian, pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri

(intense), pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, korban kekerasan

atau kesewenangan, pasien dengan penyakit menular atau infeksius, harus dilakukan

asesmen tambahan dan dicatat dalam rekam medis.

21. Setiap pasien yang akan meninggal dan keluarganya harus dilakukan asesmen dan

asesmen ulang sesuai kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan yang

diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.

22. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata, kulit kelamin, dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait

untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.

23. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia

masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan

sebaik-baiknya.selain pasien dengan rencana pemulangan kritis, rencana pemulangannya

dilakukan saat pasien tersebut akan pulang.

24. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali dalam sehari

dalam 7 hari dan dicatat dalam catatan pasien terintegrasi. Untuk pasien non akut dapat

dilakukan asesmen medis kurang dari sekali sehari dan dilakukan asesmen ulang sesuai

kondisi pasien. Contoh :Rehabilitasi Medis dapat dilakukan asesmen ulang setelah 4 x

tindakan fisioterapi.

25. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh tenaga medis, paramedis dan non medis

baik di emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional

dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi, memiliki surat izin praktek dan surat

penugasan klinis.

26. Untuk pasien kompleks harus dilakukan penanganan yang efektif dengan diadakan

klinikal meeting semua yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan

kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis.

27. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

memerlukan assesmen fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari assesmen awal. Pasien yang

memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut

28. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam

atau keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit

dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.

29. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan

dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam interval sesuai

dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi

mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur

rumah sakit

30. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam rekam medis.

31. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap

diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan

pengobatan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu

dipenuhi.

MANAJEMEN OBAT

Pasal 21

1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai menggunakan

manajemen satu pintu.

2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan

Rumah Sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien meliputi

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan pelayanan farmasi

klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.

3. Perbekalan farmasi adalah obat, bahan obat, reagensia serta gas medis dan alat

kesehatan.

4. Pengelolaan perbekalan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai adalah

suatu proses yang berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan,

penganggaran, Pengadaan, penerimaan, produksi, penyimpanan, distribusi, peracikan,

pengendalian, pengembalian, pemusnahan, pencatatan dan pelaporan jaminan mutu

serta monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya manusia,

pembiayaan dan sistem informasi manajemen yang efisien dan efektif.

5. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran

riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling,

visite untuk pasien ICU, pemantauan terapi obat (PTO), monitoring efek samping obat

(MESO), evaluasi penggunaan obat (EPO) dan dispensing sediaan steril,

6. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi dengan Panitia

Farmasi dan Terapi serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk menetapkan obat yang

digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam suatu formularium rumah sakit.

7. Formularium Rumah Sakit

Formularium Rumah sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing kelompok

staf medis fungsional yang diputuskan dalam rapat panitia farmasi dan terapi.Revisi

dilakukan sekurang-kurangnya selama 1 tahun.

Pelayanan obat utuk pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada

formularium nasional dengan penentuan harga sesuai e-catalog, jika tidak tersedia maka

menggunakan daftar plavon harga obat (DPHO) tahun 2013 dan jika masih tidak ada

menggunakan obat reguler

8. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan yang

membutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien

diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

9. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang dilengkapi

dengan kunci disposibel, alat pencatat suhu danpengawasan dilakukan secara kolaboratif

antara penanggung jawab ruang di mana troli emergensi berada dengan petugas farmasi.

10. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggungjawab terhadap pengelolaan

oksigen (O2) yang didelegasikan kepada Kepala Instalasi Pengelolaan Sarana dan

Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).

11. Perencanaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dalam

jumlah besar dibuat sekali dalam satu tahun dan melibatkan Panitia Farmasi dan Terapi,

Instalasi Farmasi, Pengendali kegiatan dan pihak lain yang terkait.

12. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan

peraturan yang ada di RSUD Kelet.

13. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan persyaratan Kefarmasian.

Persyaratan kefarmasian yang dimaksud meliputi persyaratan stabilitas dan keamanan,

sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan penggolongan jenis Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai. Penyimpanan Perbekalan Farmasi

memperhatikan sifat bahan dengan sistem first in first out (FIFO) dan first expired first out

(FEFO) dan di kelompokan antara obat jadi, bahan baku obat, alat kesehatan dan

reagensia,

14. Distribusi untuk pasien rawat jalan dengan sistem resep perseorangan dan untuk pasien

rawat inap dengan sistem unit dosis untuk pemakaian satu hari. untuk pasien di instalasi

bedah sentral dengan sistem resep perorangan dengan paket peroperasi baik anestesi

maupun bedah.

15. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau instruksi

instansi pemerintah yang berwenang. Tindakan penarikan kembali dilakukan segera

(2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk penarikan kembali.

16. Peresepan

Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlaku.

Penulisan resep sesuai dengan perundang-undangan

Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas pasien yang

tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan serta informasi alergi.

17. Rekonsiliasi obat pertama kali dilakukan oleh petugas farmasi di IGD, ruang rawat,

pindah ruang rawat, dan pasien pulang. Obat yang dibawa pasien dan dilanjutkan selama

rawat inap disimpan oleh farmasi untuk selanjutnya dilakukan UDD.

18. Jika dalam satu lembar resep terdiri lebih dari 7 obat maka dikatakan polifarmasi.

19. Pemberian Obat

a. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis

kefarmasian penanggungjawab shift dan untuk di ruangan keperawatan didelegasikan

kepada perawat.

b. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.

c. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan

menggunakan prinsip 7 benar.

d. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya cara

pemakaian obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas serta

makanan dan minuman yang harus dihindari.

20. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Rumah

Sakit.

21. Automatic Stop Order. Peresepan ketorolak lebih dari 5 (lima) hari secera otomatis tidak

dilanjutkan (instalasi farmasi tidak melayani).

22. Rumah sakit tidak menggunakan obat radioaktif, sitostatika dan obat sampel, alat

kesehatan dan alat kedokteran yang masih uji coba.

MANAJEMEN NUTRISI

Pasal 22

1. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 2 (dua) kegiatan yaitu: Asuhan gizi Pasien dan

Penyelenggaraan makanan.

2. Asuhan Gizi Pasien

a. Skrining gizi dilakukan oleh perawat pada semua pasien rawat inap dilakukan dalam

waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk Rumah sakit.

b. Skrining gizi dilakukan dengan membagi pasien menurut kriteria umur dengan

menggunakan tool masing masing, yaitu :

1) Dewasa : MST ( Malnutrition Screening Tools)

2) Anak : STRONGkids ( Screening Tool for Risk on Nutritional Status and growth

3) Lansia : MNA ( Mini Nutritional Assesment)

c. Setelah pasien dilakukan skrining, pasien dilakukan Asuhan gizi oleh ahli gizi

d. Asuhan gizi dilakukan mulai assessment pasien meliputi pengkajian data antopometri,

biokimia, klinis/fisik dan dietary, kemudian dilanjutkan dengan menegakkan diagnosis

gizi, intervensi gizi, serta monitoring dan evaluasi.

e. Pasien yang diberikan edukasi gizi adalah pasien Malnutrisi dan atau pasien dengan

kondisi khusus seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, CKD, CHF dan Gizi Buruk pada

anak anak.

f. Pelayanan gizi rawat jalan dilakukan oleh Ahli Gizi berdasarkan konsulan dari dokter

3. Penyelenggaraan makan

a. Perencanaan dan permintaan bahan makanan basah dilakukan setiap hari sedangkan,

Perencanaan dan permintaan bahan maknan kering dilakukan satu bulan sekali.

b. Bahan makanan yang diterima adalah bahan maknan yang baik, bermutu dan sesuai

dengan spesifikasi bahan maknan yang telah ditetapkan.

c. Sistem penyimpanan menggunakan 2 sistem yaitu : FIFO (First In First Out) dan FEFO

(First Expired First Out).

d. Pemasakan makanan baik maknan pokok lauk, maupun sayur sesuai dengan menu

dan standar porsi yang telah ditentukan. Sebelum penyajian makanan diambil dan di

simpan sebagai sample makanan.

e. Penyajian makanan untuk pasien kelas I menggunakan alat makan berbahan keramik,

untuk pasien kelas 2 dan kelas 3 menggunakan plato stainlesstell.

f. Pendistribusian makanan pasien menggunakan sistem sentralisasi.

g. Pencucian alat makan pasien menggunakan air panas bersuhu minimal 70°C dan

dibilas menggunakan cairan desinfektan.

h. Makanan yang tidak terdistribusikan setelah distribusi akan dibuang.

i. Petugas Radiografer diberikan makanan tambahan berupa telur dan susu.

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Pasal 23

1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan

melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.

2. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-

prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,

tepat/benar, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur

“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan

pembedahan.

4. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi saat operasi selesai, sebelum

menutup kulit dan pasien akan dibawa ke ruang pemulihan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Pasal 24

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi.

2. Semua staff dan karyawan harus ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.

3. Ruang Lingkup area kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

adalah semua unit atau bagian yang ada di Rumah Sakit.

4. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD KELET meliputi :

a. Kewaspadaan Standar

1) Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2) Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle (kaca mata), face shield

(pelindung wajah), gaun.

3) Peralatan perawatan pasien

4) Pengendalian lingkungan

5) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksaan linen

6) Kesehatan karyawan/ Perlindungan Petugas Kesehatan

7) Penempatan Pasien

8) Hygiene respirasi/ batuk efektif

9) Praktek menyuntik yang aman

10) Praktek lumbal fungsi

b. Kewaspadaan berdasar Transmisi

1) Kontak

2) Melalui droplet

3) Melalui udara (airbone)

4) Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan)

5) Melalui vector (lalat, nyamuk, tikus)

c. Investigasi Outbreak/ KLB

d. Survailance Infeksi

1) ISK (Infeksi Saluran Kemih)

2) Phlebitis

3) Dekubitus

4) ILO (Infeksi LukaOperasi)

5) VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

6) IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)

e. Pelaksanaan Infection Control Risk Assesment (ICRA)

1) ICRA HAIs

2) ICRA Renovasi dan Kontruksi Bangunan

RESIKO JATUH

Pasal 25

1. Perawat melakukan asesmen awal risiko jatuh Morse fall scale pada pasien

dewasa,Humty dumty pada pasien anak,dalam waktu 4 jam.

2. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh pada saat transfer keunit lain,

adanya perubahan kondisi pasien dan adanya kejadian jatuh pada pasien.

3. Intervensi pencegahan resiko jatuh dilakukan sehari sekali untuk skor rendah dan skor

sedang, untuk skor tinggi dilakukan tiap shift.

4. Pemasangan pita kuning untuk pasien resiko jatuh di rawat jalan.

5. Pasien risiko tinggi dipasang kancing kuning digelang identitas dan dipasang tanda risiko

jatuh pada tempat tidur pasien.

DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN

Pasal 26

1. Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) berpedoman pada panduan DPJP

RSUD Kelet.

2. DPJP di ICU adalah DPJP Utama sebagai penanggung jawab pengelolaan detail pasien,

sedangkan DPJP ICU bertanggung jawab terhadap kualitas total pasien.

3. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.

4. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.

5. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

6. DPJP berwenang untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat dalam rekam medis

pasien.

7. DPJP berhak meminta prosedur atau tindakan klinis dan tindakan diagnostic serta

dicatat alasannya dan dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien.

PELAYANAN SEDASI RINGAN, SEDANG DAN DALAM

Pasal 27

1. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten yaitu

dokter dan menjadi tanggung jawab dokter anestesi.

2. Pada setiap pasien yang dilakukan tindakan sedasi wajib dilakukan pendokumentasian

pelayanan sedasi di lembar catatan sedasi.

3. Pendokumentasian hasil monitoring status fisiologis dilakukan secara terus menerus,

berkala setiap ( lima ) 5 menit, monitoring meliputi tekanan darah, nadi, pulse oksimetri,

suhu tubuh dan derajat nyeri.

4. Monitoring dilakukan secara terus menerus sampai menemui kriteria.

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Pasal 28

1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan Rumah Sakit dan pihak eksternal yang

bekerja di lingkungan Rumah Sakit wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan

Keselamatan Kerja), termasuk dalam pengunaan Alat Pelindung Diri (APD).

2. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang

berada dalam lingkungan rumah sakit.

3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi

persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta

kelestarian lingkungan.

4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

dengan menyertakan lembar MSDS dalam pengirimannya dan rumah sakit menyediakan

ruang atau tempat penyimpanan khusus B3.

5. Setelah pengadaan B3 dilakukan inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis,

jumlah, dan lokasi.

6. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta

pencegahan pencemaran lingkungan hidup.

7. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta

pencegahan pencemaran lingkungan hidup.

8. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang bekerja di area

beresiko harus dilakukan pemeriksaan (cek fisik, laboratorium, dan photo rotgen) dan

imunisasi secara berkala sesuai kebutuhan masing-masing unit terkait terutama bagi

petugas di Instalasi Laboratorium, Sanitasi, CSSD, Loundry, IBS, Radiologi, IGD, Poli

Kusta, Poli Dots, Poli Bedah dan Ruang Kebidanan / VK.

9. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja,

10. Apabila terdapat pekerja/staf rumah sakit yang terpapar akibat resiko dari pekerjaannya

di rumah sakit, maka menjadi tanggung jawab pihak rumah sakit;

11. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.

12. Penanganan tumpahan bahan kimia dilakukan dengan Spill Kit yang di dalamnya

terdapat media pasir basah dengan proteksi lengkap menggunakan APD pada petugas

pembersihnya,

13. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan bangunan,

penyehatan makanan dan minuman, penyehatan air, penanganan limbah, penyehatan

tempat pencucian umum termasuk laundry, pengendalian serangga, tikus dan binatang

penganggu, lain, pemantauan sterilisasi dan desinfeksi, perlindungan radiasi dan upaya

promosi kesehatan lingkungan.

14. Rumah Sakit memiliki sistem peringatan dini (Early Warning Sistem) dengan

menggunakan kode warna dalam rangka penanggulangan kedaruratan / bencana di

Rumah Sakit.

15. Untuk pencegahan kejadian kebakaran di area konstruksi, pihak kontraktor diwajibkan

untuk :

a. Menjaga kebersihan

b. Larangan merokok

c. Menerapkan safety lingkungan kerja

16. Rumah Sakit saat terjadi bencana eksternal :

a. Merupakan Rumah Sakit yang siap menerima pasien / korban selama 24 jam,

b. Siap menjadi Rumah Sakit penerima pertama apabila menjadi RS yang terdekat

dengan kejadian bencana,

c. Siap menjadi Rumah Sakit pendukung yang menerima limpahan pasien, mengirimkan

Tim ke lapangan, dan menerima rujukan dari RS penerima pertama kejadian bencana

17. Saat terjadi bencana eksternal, rumah sakit menyediakan ruang rawat emergensi bagi

korban bencana di Gedung Walet (Aula RSUD Kelet);

18. Area dekontaminasi korban bencana berada di Bagian depan IGD;

19. Tenaga untuk penanganan korban bencana eksternal akan diambilkan petugas dari

ruangan-ruangan, bila kurang akan dipanggilkan petugas jaga sift berikutnya, jika masih

membutuhkan bantuan lagi maka Rumah Sakit akan meminta bantuan kepadainstitusi

pendidikan yang sudah bekerjasama dengan pihak Rumah Sakit;

20. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram maka

proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu

atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul

21. Area yang menjadi titik kumpul dan jalur evakuasi saat terjadi bencana internal Rumah

Sakit harus bebas dari kendaraan;

22. Kendaraan yang di parkir di area rumah sakit diwajibkan untuk tidak dikunci stang dan

diposisikan di gigi nol/tidak boleh di hand rem;

23. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu apel, pada

waktu pelatihan K3 dan saat simulasi kejadian bencana yang dilaksanakan minimal 1

(satu) tahun sekali.

24. Memastikan sarana dan prasarana RS diperiksa dan dikalibrasi secara berkala sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

25. Penggudangan alat kesehatan dilakukan apabila ada permintaan dari User atau hasil

pemeriksaan dari teknisi, terjadi kerusakan atau tidak memenuhi standar yang kemudian

dibuatkan berita acara penarikan barang;

26. Pelaksanaan recall peralatan kesehatan dilakukan bila terjadi :

a. karena cacat produksi,

b. sesuai pemberitahuan dari pihak yang berwenang untuk dilakukan Recall alat.

27. Rumah sakit menjamin ketersediaan 24 jam sehari 7 hari seminggu dan terpeliharanya

sistem kunci listrik, air, ventilasi, gas medis, dan sistem kunci lainnya.

KOMUNIKASI EFEKTIF

Pasal 29

Komunikasi Efektif Antar Staf Klinis

1. Komunikasi efektif antar staf klinis terkait kondisi pasien menggunakan format SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi).

2. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan

konfirmasi.

3. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/ tanggal, isi perintah, nama penerima

perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan

berikutnya).

4. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA/NORUM, dan hasil

pemeriksaan kritis maka kata tersebut harus di eja satu persatu menggunakan kode

alfabeth.

5. Pada unit pelayanan tersedia daftar obat Look a like sound a like.

6. Perintah atau hasil pemeriksaan kritis dikonfirmasi oleh pemberi perintah ( DPJP ).

7. Hasil pemeriksaan kritis disampaikan kepada perawat, perawat menulis dalam lembar

CPPT dengan format SBAR TBK dan dikonsulkan pada DPJP.

8. Rumah sakit menetapkan komunikasi efektif yang berisi tentang informasi yang akurat

dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit termasuk yang urgent antara lain code blue,

code red dan code black.

9. Rumah sakit menetapkan komunikasi efektif tentang tata cara komunikasi antar staf

klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang status

kesehatan pasien termasuk CPPT, ringkasan pulang pasien rawat jalan dan rawat inap,

informasi klinis saat transfer dan dirujuk dan serah terima / hand over.

Pasal 30

1. Komunikasi Efektif Pendidikan Pasien Dan Keluarga.

Komunikasi yang bersifat pendidikan pasien, keluarga dan masyarakat pada Rumah Sakit

adalah :

a. Komunikasi tentang asesment kebutuhan perencanaan dan pendidikan pasien dan

keluarga.

b. Komunikasi tentang pemberian Informasi dan Pendidikan kepada pasien dan keluarga

berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien.

c. Komunikasi tentang informasi tindakan kedokteran kepada pasien dan keluarga.

d. Komunikasi tentang materi – materi pemberian informasi dan pendidikan kepada

pasien dan keluarga baik lisan maupun dengan media tertulis.

e. Edukasi tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala serta komplikasi.

f. Edukasi tentang penggunaan obat – obatan yang di dapat pasien secara efektif.

g. Edukasi tentang penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman.

h. Edukasi diet dan nutrisi

i. Edukasi tentang teknik – teknik rehabilitasi.

j. Edukasi tentang manajemen nyeri.

k. Edukasi tentang cuci tangan.

l. Edukasi tentang informed concent.

2. Komunikasi Efektif Dengan Masyarakat.

a. Rumah sakit menggunakan data demografi populasi sebagai dasar strategi

komunikasi dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit.

b. Data demografi berupa usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, pekerjaan, termasuk

buta huruf, bahasa yang digunakan dan hambatan dalam berkomunikasi.

c. Data tentang kebutuhan edukasi diambil dari puskesmas dan kader - kader

puskesmas yang ada di masyarakat

d. Bentuk kebutuhan edukasi disampaikan melalui kegiatan penyuluhan kesehatan

masyarakat.

RADIOLOGI

Pasal 31

1. Pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam.

2. Setiap pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dokter.

3. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan

pasien.

4. Pelayanan radiologi harus dimulai dengan penjelasan tentang dosis maksimum

untuk setiap pemeriksaan dari petugas radiologi dan harus ada persetujuan dari

pasien atau keluarga.

5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur

operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.

6. Setiap petugas radiologi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

7. Setiap petugas radiologi wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan

Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).

8. Pemeriksaan radiologi dengan kontras harus dilaksanakan / dalam pengawasan

dokter spesialis radiologi.

9. Pemberian ekspertise hasil pemeriksaan radiologi dilaksanakan oleh dokter

spesialis radiologi.

10. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras wajib

disediakan obat dan peralatan sesuai dengan standar yang ditetapkan.

11. Peralatan radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai

dengan ketentuan yang berlakuminimal 1 tahun sekali.

12. Penyediaan tenaga di Insatalasi Radiologi harus mengacu kepada analisis pola

ketenagaan.

13. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib

mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.

14. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin

bulanan minimal satu bulan sekali.

LABORATORIUM

Pasal 32

1. Pelayanan laboratorium, darah dan produk darah dilaksanakan 24 jam dan hari minggu

atau hari besar buka.

2. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kriteria Cito, kriteria Kritis dan kriteria

biasa.

3. Peralatan Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

4. Sebelum pemeriksaan setiap hari harus melakukan control pengetesan reagensia supaya

memperoleh hasil yang akurat.

5. Petugas yang bertanggung jawab atas control mutu laboratorium atau mereview hasil

control adalah staf yang di tunjuk sesuai dengan S.K penugasan.

6. Setiap setahun sekali mengikuti Program Mutu Eksternal yang diadakan oleh dinas

kesehatan pusat.

7. Setiap pemeriksaan Laboratorium permintaan darah dan produk darah harus

berdasarkan permintaan dokter.

8. Pelayanan Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.

9. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh petugas laboratorium yang

sudah di tanda tangani oleh petugas pemeriksa dan notulis dokter spesialis patologi

klinik.

10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3

(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).

11. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional

yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.

12. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

13. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas mengikuti

pelatihan yang diselenggarakan.

14. Untuk melaksanakan koordinasi dan evakuasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan

minimal satu bulan sekali.

15. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang dipakai untuk

pelayanan pasien. Kepala Instalasi merencanakan kebutuhan dan mengusulkan

reagen/bahan habis pakai kepada bidang penunjang.

16. Penetapan rentang nilai rujukan laboratorium di evaluasi dan/atau di revisi setiap 2

tahun sekali dengan melihat faktor geografi dan demografi.

17. Permintaan pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium RSUD

Kelet maka dilakukan pemeriksaan rujukan ke laboratorium mitra tipe utama atau setara

dengan tipe rumah sakit tipe B.

18. Limbah infeksius dan non infeksius, limbah benda tajam dan tidak tajam, Limbah cair

dan padat.semua limbah telah dibedakan

PELAYANAN RAWAT INTENSIF

Pasal 33

1. Ruang intensif penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan standar

dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan insentif yang lebih

tinggi tingkatannya dapat di rujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.

2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed consent.

3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau dokter

spesialis dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan informasi dapat

diberikan pada kesempatan pertama.

4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resuitasi diketahui tidak akan

menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter dapat membuat

keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.

5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mrngikuti pedoman penentuan

kematian batang otak dan penghentian peralatan life – supporting.

6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi dengan

pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien, tindakan tertentu dapat

didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih.

7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan ICU,

mampu melakukan prosedur Critical Care biasa.

8. Fungsi dan kewenangan Kepala unit intensif sebagai Koordinator pengelolaan pasien.

9. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan luar rumah sakit:

a. Tata cara pasien masuk / keluar ICU denganp enanggung jawab pasien melakukan

register / pendaftaran di bagian admission.

b. Indikasi pasien masuk ICU adalah pasien saat kritis, tidak stabil yang memerlukan

terapi intensif seperti bantuan ventilasi, infus obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain-

lainnya.

c. Indikasi pasien keluar ICU adalah bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak

ada lagi atau bila terapi intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis

jangka pendek jelek.

10. Setiap pengguanaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung jawab pasien.

11. Seluruh fasililtas pelayanan yang ada di ICU baik medis maupun non medis menjadi

tanggung jawab Kepala Ruang termasuk pemeliharaan dan perbaikan berkoordinasi

dengan bagian teknisi.

12. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.

13. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari DPJP

(Dokter penanggung Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain berkoordinasi dengan

dokter penanggung jawab ICU.

14. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir yang sudah

ditentukan lalu di input oleh petugas untuk selanjutnya di informasikan pada bagian

terkait.

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Pasal 34

1. Setiap pasien Instalasi Bedah Sentral harus mendaftar lebih dahulu pada bagian

pendaftaran IBS dari Rawat Inap untuk operasi elektif atau IGD untuk kasus emergensi

dan mendapatkan rekam medis.

2. Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang seragam

dan terintegrasi diseluruh layanan rumah sakit serta memenuhi standar profesi dan

peraturan perundangan.

3. Pelayanan Anestesi

4. Setiap pasien bedah harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas

diri pada rekam medis pasien.

5. Setiap pasien bedah harus ditetapkan DPJP dan PPJP.

6. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap didalam

rekam medis.

7. Semua hasil pemeriksaan pasien bedah harus dimasukan didalam berkas rekam medis.

8. Seluruh pelayanan bedah di instalasi bedah sentral berorientasi pada mutu dan

keselamatan pasien.

9. Pengiriman dan pengambilan pasien bedah oleh perawat ruangan.

10. Peralatan yang berada di instalasi bedah sentral harus selalu dilakukan pemeliharaan

dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

11. Setiap pemeriksaan pasien di instalasi bedah sentral dilakukan oleh tenaga medis (dokter

dan perawat ibs)

12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti

pelatihan yang diselenggarakan.

PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Pasal 35

1. Pelaksanaan Program Pengendalian Antimikroba dilakukan oleh Tim PPRA (Pengendalian

Reistensi Antimikroba)

2. Penggunaan antibiotika merujuk pada PPAB (pedoman penggunaan antibiotika)

3. Evaluasi terhadap pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba dilakukan

melalui:

a. Evaluasi penggunaan antibiotika

b. Pemantauan atas muncul dan menyebarnya mikroba multi resisten

4. Evaluasi penggunaan antibiotika dilakukan dengan menggunakan metode audit kuantitas

dan kualitas antibiotika

5. Pemantauan atas muncul dan menyebarnya mikroba multi resisten dilakukan melalui

surveilans mikroba multi resisten

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

Pasal 36

1. RSUD Kelet menyelenggarakan kegiatan promosi kesehatan baik di dalam dan di luar

rumah sakit.

2. Melakukan pemberian informasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarga di lingkungan

rumah sakit.

3. Melakukan pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga di

rumah sakit.

4. Melakukan pengembangan serta penyediaan media Promosi Kesehatan Rumah Sakit.

5. Melakukan monitoring serta evaluasi terhadap program kerja yang telah dilaksanakan.

PELAYANAN GERIATRI

Pasal 37

1. Setiap pemeriksaan Geriatri harus berdasarkan permintaan dokter.

2. Penetapan kelompok kerja tim geriatri terpadu beserta uraian tugasnya.

3. Pelayanan Geriatri harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.

4. Edukasi merupakan bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat

Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

5. Semua petugas pelayanan Geriatri wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

6. Dalam melaksanakan tugas, setiap petugas pelayanan geriatri wajib mematuhi ketentuan

K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).

7. Setiap petugas pemberi pelayanan geriatri harus bekerja sesuai dengan standar profesi,

standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak

pasien.

8. Pemeriksaan Geriatri harus dilaksanakan / dalam pengawasan dokter spesialis.

9. Pelayanan Geriatri dilaksanakan di rawat jalan.

10. Penyediaan petugas yang memberi pelayanan geriatri mengacu pada pola ketenagaan.

11. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas pelayanan

geriatri wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.

12. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi pelayanan geriatri dilaksanakan rapat rutin

bulanan minimal satu bulan sekali.

Ditetapkan di : Jepara

pada tanggal : 3 Januari 2018

DIREKTUR RSUD KELET

PROVINSI JAWA TENGAH,

WIDYO KUNTO