Rules for reselection when

the main condition

is incorrectly recorded

Prima Soultoni Akbar SST MPH

Prodi D3 RMIK, Jurusan KesehatanTerapan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

Mahasiswa mampu menejelaskan:

1. Rule reseleksi ketika kondisi utama ternyata salah

ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

Volume 1

• Daftar tabulasi lengkap penyakit(klasifikasi-klasifikasi utama)

Volume 2

• Sejarah ICD 10, Aturan dan bimbingan untuk pengguna ICD

Volume 3

• daftar indeks alfabetis

• istilah diagnoses, sebab luargangguan,

• daftar sebutan generik obat/zat kimialain

Bab-Bab di Volume 1 ICD-10

A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

BAB (alfabet) Judul Bab Halaman

I (A-B) Penyakit Infeksi dan Parasitik tertentu 99

II (C-D) Neoplasma 165

III (D) Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah

dan gangguan yang melibatkan Mekanisme

Imunitas 227

IV (E) Penyakit Endokrin, Nutrisional dan Metabolik 247

V (F) Gangguan Mental dan Prilaku 281

VI (G) Penyakit Sistem Saraf 347

VII (H) Penyakit Mata dan Adneksa Mata 379

VIII (H) Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid 407

Bab-Bab di Volume 1 ICD-10 A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

BAB (alfabet) Judul Bab Halaman

IX ( I ) Penyakit Sistem Sirkulasi 417

X (J) Penyakit Sistem Respirasi 455

XI (K) Penyakit Sistem Digestif 485

XII (L) Penyakit Kulit & Jaringan Bawah Kulit 531

XIII (M) Penyakit Otot-Kerangka Tulang & Jaringan

Ikat 557

XIV (N) Penyakit Sistem Genitourinaria 603

XV (O) Kehamilan, persalinan-kelahiran dan nifas 641

XVI (P) Kondisi-kondisi tertentu dimulai dalam

periode perinatal 679

XVII (Q) Malformasi, deformasi dan abnormalitas

kromosomal yang kongenital 705

Bab-Bab di Volume 1 ICD-10 A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

BAB (alfabet) Judul Bab Halaman

XVIII. (R) Simtoma, tanda-tanda dan temuan

klinis, laboratori yang abnormal, NEC

(Not elserwhere classified) 755

XIX. (S-T) Cedera, keracunan dan konsekuensi-

konsekuensi lain akibat sebab luar 789

XX. (V-W- Sebab-sebab luar Mortalitas

X-Y) dan Morbiditas 891

XXI. (Z) Faktor-faktor yang mempengaruhi

status kesehatan dan kontak dengan

fasiltas pelayanan kesehatan 979

XXII. (U) Special purposes, SARS, 1023

Resistent to antibiotics

•Praktisi yang bertanggung jawab pada asuhan kesehatan

menentukan ‘KU’ untuk dikodekan, dan ini hendaknya

diterima untuk pengkodean asal mengikuti Rule di atas

dan catatan khusus bab-bab tertentu (4.1.4).

• Namun keadaan tertentu atau sumber lain bisa

menunjukkan bahwa dia tidak mengikuti cara yang benar.

Kalau tidak mungkin diperoleh klarifikasi dari praktisi

tersebut, maka satu di antara Rule berikut bisa digunakan

dan ‘KU’ dipilih kembali (‘re-seleksi’).

Rule reseleksi kondisi utama

• Rule MB 1

• Rule MB 2

• Rule MB 3

• Rule MB 4

• Rule MB 5

Morbiditas

TerkenaPenyakit

Rule MB1

Rule MB1. Kondisi minor tercatat sebagai ‘kondisi utama’,

sedangkan kondisi yang lebih berarti dicatat sebagai

‘kondisi lain’.

Ketika kondisi minor atau yang telah berlangsung lama, atau

masalah insidental, tercatat sebagai ‘kondisi utama’, sedangkan

kondisi yang lebih berarti, relevan dengan pengobatan yang

diberikan dan atau spesialisasi perawatan, tercatat sebagai

‘kondisi lain’, maka yang terakhir ini dipilih kembali sebagai

‘kondisi utama’

Contoh 1:

Kondisi utama : Sinusitis akut.

Kondisi lain : Karsinoma endoserviks

Hipertensi

Pasien di rumah sakit selama

tiga minggu

Prosedur : Histerektomi total (Pengangkatan)

Spesialisasi : Ginekologi

Kode Karsinoma endoserviks (C53.0)

Contoh 2:

Kondisi utama : Arthritis rematoid

Kondisi lain : Diabetes mellitus

Hernia femoralis terpuntir

Arteriosklerosis generalisata

(Pasien di rumah sakit selama tiga minggu)

Prosedur : Herniorrhaphy

Spesialisasi : Bedah umum

Kode Strangulated femoral hernia (K41.3)

Contoh 3:

Kondisi utama : Epilepsy

Kondisi lain : Otomikosis (Radang tiang

telinga karena infeksi jamur)

Spesialisasi : Telinga, hidung dan

tenggorok

Kode Otomikosis (B36.9† dan H62.2 *)

Contoh 4:

Kondisi utama : Kegagalan jantung kongestif

Kondisi lain : Fraktur leher femur karena

jatuh dari tempat tidur waktu

dirawat

Pasien di rumah sakit selama empat minggu

Prosedur : Fiksasi fraktur internal

Spesialisasi : Penyakit Dalam 1 minggu, transfer

ke ortopedi untuk fraktur

Kode Fraktur leher femur (S72.0)

Contoh 5:

Kondisi utama : Dental caries

Kondisi lain : Rheumatic mitral stenosis

Prosedur : Pencabutan gigi

Spesialisasi : dokter gigi

Kode Dental caries (K02.9);

Rule MB1 tidak berlaku walaupun rheumatic mitral stenosis lebih bermakna. Penyakit ini bukanlahkondisi yang diobati selama episode perawatan.

Rule MB2.

Rule MB2. Beberapa kondisi dicatat sebagai

kondisi utama.

Kalau beberapa kondisi yang tidak bisa dikode

bersamaan tercatat sebagai ‘KU’, dan catatannya

menunjukkan bahwa satu di antaranya adalah kondisi

utama pada asuhan pasien, pilihlah kondisi tersebut.

Kalau tidak, pilih kondisi yang pertama kali disebutkan

Contoh 6:

Kondisi utama : Katarak

Meningitis stafilokokus

Penyakit jantung iskemik.

Kondisi lain : -

Pasien di rumah sakit selama lima minggu

Spesialisasi : Neurologi

Kode Meningitis stafilokokus (G00.3)

Contoh 7:

Kondisi utama : Bronkitis obstruktif kronis

Hipertrofi prostat

Psoriasis vulgaris

Spesialisasi : Pasien rawat jalan dokter

Ahli Kulit

Kode Psoriasis vulgaris (L40.0)

Contoh 8:

Kondisi utama : Stenosis mitral

Bronkitis akut

Arthritis rheumatoid

Kondisi lain : -

Spesialisasi : Kedokteran umum - tak ada

informasi tentang pengobatan

Kode Stenosis mitral (I05.0) karena yang pertama disebutkan.

Contoh 9:

Kondisi utama : Gastritis kronis

Keganasan sekunder di

nodus limfe axilla

Karsinoma mammae

Kondisi lain : -

Prosedur : Mastektomi ➔

pengangkatan payudara

Kode Neoplasma ganas mammae (C50.9)

Contoh 10:

Kondisi utama : Ketuban pecah dini

Presentasi sungsang

Anemia

Kondisi lain : -

Prosedur : Kelahiran spontan

Kode Premature rupture of membranes (O42.9) pertama disebutkan.

Rule MB3.

Rule MB3. Kondisi yang dicatat sebagai ‘kondisi utama’

ternyata merupakan gejala dari kondisi yang

telah didiagnosis dan diobati.

Manakala istilah simtom atau tanda-tanda direkam sebagai diagnosis utama, dan ada kondisi lain yang jelas terdiagnosis, maka pilih kembali (reselect) : Kondisi lain yang terdiagnosis itu sebagai diagnosis utama.

Simtoma atau tanda-tanda (gejala) akan berkode R (Bab XVIII)

Contoh 11:

Kondisi utama : Hematuria

Kondisi lain : Varises vena tungkai

Papilomata dinding

belakang bladder

Pengobatan : Eksisi diatermi papillomata

Spesialisasi : Urologi

Kode Papilomata dinding belakang

bladder (D41.4)

Contoh 12:

Kondisi utama : Koma

Kondisi lain : Penyakit jantung iskemik

Otosklerosis

Diabetes mellitus, insulin

dependent

Spesialisasi : Endokrinologi

Perawatan : Penentuan dosis insulin yang tepat

Kode Diabetes mellitus, insulin dependent (E10.0)

Koma disebabkan oleh diabetes mellitus, dan dilibatkankarena memodifikasi pengkodean.

Contoh 13:

Kondisi utama : Nyeri perut

Kondisi lain : Appendisitis akut

Prosedur : Appendikektomi

Kode Appendisitis akut (K35.9)

Contoh 14:

Kondisi utama : Kejang demam

Kondisi lain : Anemia

Tidak ada informasi terapi

Kode Kejang demam (R56.0)

Rule MB3 tidak dapat berlaku karena ‘KU’ bukangejala yang mewakili ‘kondisi lain’.

Rule MB4.

Rule MB4. Kespesifikan

Manakala ada informasi yang lebih tepat terdokumentasi di

Rekam Medis pasien, terkait diagnosis utama yang telah dirinci

dalam istilah umum, gunakan informasi yang paling spesifik

untuk memilih yang paling tepat.

Contoh 15:

Kondisi utama : Cerebrovascular accident

Kondisi lain : Diabetes mellitus

Hipertensi

Perdarahan otak

Kode Perdarahan otak (I61.9)

Contoh 16:

Kondisi utama : Penyakit jantung kongenital

Kondisi lain : Defek septum ventrikel

Kode Ventricular septal defect (Q21.0)

Contoh 17:

Kondisi utama : Enteritis

Kondisi lain : Penyakit Crohn ileum

Kode Crohn’s disease of ileum (K50.0)

Contoh 18:

Kondisi utama : Dystocia ➔ alat kandung

Kondisi lain : Hydrocephalic fetus

Fetal distress ➔ -O2

Prosedur : Seksio Sesar

Kode Obstruksi persalinan akibat kelainanlain janin (O66.3)

Rule MB5

Rule MB5. Diagnosis allternatif

Manakala istilah simtom atau tanda-tanda yang direkam

sebagai diagnosis utama dengan indikasi bahwa

ditimbulkan akibat satu atau lain kondisi yang disandang

pasiennya, maka pilih simtom sebagai kondisi utama.

Kalau dua kondisi atau lebih tercatat sebagai pilihan

diagnostik untuk kondisi utama, pilihlah kondisi pertama

yang tercatat.

Contoh 19:

Kondisi utama : Sakit kepala karena stress

atau tegangan otot atau

sinusitis akut

Kondisi lain : -

Kode Sakit kepala (R51)

Contoh 20:

Kondisi utama : Kholesistitis akut atau

pankreatitis akut

Kondisi lain : -

Kode Kholesistitis akut (K81.0)