Rs Anna Indemnty (2)

7/26/2019 Rs Anna Indemnty (2)

1/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIARUMAH SAKIT ANNA

TENTANGPELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

PROGRAM ASURANSI INDEMNITY

Nomor : ./KTR/.Nomor : PKS/050/RSANNA/DIR/XII/2013

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatan!ani di ja"arta #ada $ari senin tan!!a%

dua bu%an desember ta$un dua ribu ti!a &02122013' (%e$ dan antara )

1. PT Asuransi Jiwa InHa!"# In$onsia* da%am $a% ini di+a"i%i (%e$ Ro% I&ra#imse%a"u Dir'"ur T'ni' $an O(rasiona! ,an! ber"edudu"an dan ber"ant(r diP%a-a Setiabudi* edun! Setiabudi 2 antai 5 Suite 50550 a%an .R. Rasuna SaidKa. 42 a"arta Se%atan 1220* da%am $a% ini bertinda" da%am jabatann,a tersebutberdasar"an An!!aran Dasar N(taris N.6 Di#( Nusantara Pua 7#a* S N(m(r 2

tan!!a% 4 8"t(ber 200 ,an! te%a$ disa$"an den!an Ke#utusan 6enteri u"um danA6 N(. A703.A.01.01 Ta$un 200 dan Tamba$an 9erita Ne!ara Re#ub%i"

Ind(nesia tan!!a% 24 Desember 200 N(.10: seba!aimana diuba$ tera"$ir den!anA"ta Pern,ataan Ke#utusan Peme!an! Sa$am uar 9iasa N(m(r 1: tan!!a% 2; u%i

2012 ,an! te%a$ menda#at #ersetujuan Ke#utusan Kementrian u"um dan a" Asasi

6anusia N( ) A7A.01.10224 tan!!a% 0; A!ustus 2012* bertinda" untu" danatas nama serta sa$ me+a"i%i PT Asuransi i+a Inea%t$ Ind(nesia* se%anjutn,adisebut seba!ai


2/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

E. 9a$+a untu" meninda"%anjuti $a% tersebut* Para Pi#a' se#a"at a!ar "erjasama#en,ediaan Pe%a,anan Kese$atan Ra+at a%an dan Ra+at Ina# tersebut dituan!"an "eda%am suatu Perjanjian tersendiri den!an teta# men!in!at dan tundu" serta #atu$#ada s,arat dan "etentuan ,an! te%a$ diatur da%am P(%is.

Se%anjutn,a berdasar"an $a%$a% tersebut di atas* Para Pi#a'se#a"at untu" membuat

dan menandatan!ani Perjanjian Kerjasama tentan! Pe%a,anan Kese$atan 9a!i PesertaAsuransi Kese$atan PIHAK PERTAMA &se%anjutn,a disebut D7A memberi"an #e%a,anan

"ese$atan "e#ada Peserta Inea%t$C. *isio"ra(i ada%a$ men!!anti bia,a ? bia,a Fisi(tera#i ,an! dire"(mendasi"an

(%e$ se(ran! d("ter seCara tertu%isd. *ormu!ir Pn+a,uan K!aim -*PK.ada%a$ F(rmu%ir standar ,an! di"e%uar"an (%e$

PIHAK PERTAMA* ,an! +ajib diisi (%e$ PIHAK KEDUAdan diserta"an seba!aisa%a$ satu s,arat da%am #en!ajuan "%aim/ta!i$an atas bia,a #e%a,anan "ese$atan

e. Hari Rawa"ada%a$ %aman,a #eserta dira+at ina#* #er$itun!an jum%a$ %ama $arira+at ada%a$ #enderita sedi"itn,a tin!!a% jam

F. Kar"u InHa!"# ada%a$ bu"ti "ei"utsertaan Peserta Inea%t$ ,an! sa$* untu"menunju""an $a" #eserta atas manFaat Pe%a,anan

!. K!as Prawa"anada%a$ Fasi%itas Ra+at Ina# ,an! menjadi $a" Peserta Inea%t$sesuai den!an ,an! terCantum #ada Kartu Inea%t$

$. K!aim ada%a$ uan! #en!!antian ,an! diba,ar #enan!!un! a#abi%a PesertaInea%t$/ Peme!an! P(%is men!a%ami #era+atan di ProviderPIHAK PERTAMA

i. La%anan Ks#a"anada%a$ Semua %a,anan "ese$atan ,an! dise#a"ati dan da#atdisedia"an (%e$ Provider* se#erti ,an! terCantum #ada Pasa% 3 Perjanjian ini

j. Man/aa" P!a%anan ada%a$ jenis #e%a,anan "ese$atan beru#a aminan ra+at ina#dan #embeda$an* manFaat (#ti(na% se#erti) aminan ra+at ja%an* aminan

#era+atan !i!i* aminan #ersa%inan atau me%a$ir"an* aminan #en!!antian"aCamata* amina #r(tes e !i!i

". P!a%anan Gawa" Darura" &emergency' ada%a$ #e%a,anan "ese$atan tin!"at

%anjutan ,an! $arus diberi"an seCe#atn,a #ada "asus"asus !a+at darurat untu"men!uran!i resi"( "ematian atau CaCat bai" di"arena"an #en,a"it mau#un"eCe%a"aan. 7ntu" #e%a,anan !a+at darurat a"ibat "eCe%a"aan dimana #esertamen!a%ami "ejadian tertentu ,an! memer%u"an tinda"an medis se!era dan tida"da#at ditunda %a!i atau setida"n,a da%am "urun +a"tu 2: &dua #u%u$ em#at' jamsete%a$ "ejadian tersebut

%. P!a%anan O&a"ada%a$ #emberian semua jenis (bat(batan ,an! sesuai den!an

"ebutu$an medis* da#at diberi"an den!an Cara diminum/ disunti"/ di(%es/ di$iru#atau ditetes"an sesuai den!an daFtar (bat essensia% nasi(na%* IS8 atau 6I6S ,an!

te%a$ dia"ui (%e$ De#artemen Kese$atan da%am ran!"a #en,embu$an /#eme%i$araan "ese$atan "eCua%i ,an! bersiFat ma"anan* itamin dan F((d

PKS RS Indemnity ver.150812Halaman 2


3/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

su#%emen dan tida" termasu" (bat ? (batan ,an! masi$ meru#a"an#erC(baan/$i#(tesa/riset

m. P!a%anan Sa"u Hari -Same Day Care0SDC. ada%a$ #e%a,anan ,an! di%a"u"antinda"an #embeda$an atau #era+atan darurat di ID ter$ada# "(ndisi #en,a"it

tertentu ,an! di%a"sana"an (%e$ tena!a a$%i den!an atau tan#a anestesi dimana#eserta da#at %an!sun! #u%an! tan#a $arus ra+at ina#

n. Pmri'saan (nun,an+ $ia+nos"i' ada%a$ "e!iatan #emeri"saan ,an!di%a"u"an untu" membantu mene!a""an dia!n(sa

(. Prawa"an m$is %an+ $i(r!u'an ada%a$ #e%a,anan medis ,an! sesuai den!andia!n(sa dan #era+atan medis ,an! biasa di%a"u"an untu" "etida" mam#uanseCara Fisi" ,an! da#at dijamin* sesuai den!an standar dari #eran!"at medis ,an!bai" tida" untu" menCari "euntun!an #eserta / #eme!an! #(%is atau d("ter* ,an!mana bia,an,a masu" a"a% dan sesuai untu" "etida" mam#uan seCara Fisi"tersebut

#. Prsa!inan Norma!,aitu #r(ses "e%uarn,a janin me%a%ui ja%an %a$ir seCara n(rma%dan s#(ntan &termasu" men!!una"an a%at aCuum' #ada minima% usia "e$ami%an

10 $ariG. Prsa!inan O(ra"i/ ,aitu suatu #r(ses "e%uarn,a janin seCara (#erasi &seCti(

Cesaria' atas indi"asi medis #ada minima% usia "e$ami%an %ebi$ dari 10 $arir. K+u+uran,aitu suatu #r(ses #en!e%uaran janin be%um Cu"u# bu%an & "uran! dari

10 $ari ,an! disebab"an (%e$ $a% ? $a% tertentu dan bu"an atas "emauan #asienteta#i atas indi"asi medis

s. Psr"a InHa!"# ada%a$ "ar,a+an teta# dan atau "ar,a+an "(ntra"* #ensiunandan an!!(ta "e%uar!a* ,an! didaFtar"an (%e$ Institusi ,an! memba,ar #remi"e#ada Inea%t$

t. Providerada%a$ sarana #e%a,anan "ese$atan ,an! be"erja sama den!an Inea%t$

untu" memberi"an #e%a,anan "ese$atan ba!i #eserta berdasar"an tin!"at#e%a,anan ,an! diberi"an

u. Ruma# Sa'i" ada%a$ suatu (r!anisasi atau institusi ,an! men,e%en!!ara"an"e!iatan di bidan! medis dan "ese$atan ,an! didiri"an berdasar"an undan! ?undan! di Ne!ara dimana institusi itu berada dan terdaFtar serta memi%i"i i-in dariinstansi / badan ter"ait ,an! ber+enan! seba!ai tem#at untu" me%a"u"an#embeda$an (%e$ d("ter beda$ atau memberi"an #era+atan medis ,an! $an,ada#at diberi"an (%e$ #ra"tisi medis serta ,an! memberi"an #e%a,anan #era+atand("ter dan juru ra+at se%ama 2: jam

. Rawa" Ja!anada%a$ #en!(batan dan #era+atan ,an! di%a"u"an tan#a ra+at ina#

&ambu%at(r,'* a"ibat suatu #en,a"it atau "eCe%a"aan ,an! da#at di%a"u"an se(ran!d("ter umum* d("ter !i!i* atau d("ter s#esia%is #ada tem#at %a,anan "ese$atan

resmi &"%ini"*#us"esmas* #ra"te" sendiri* atau ruma$ sa"it'+. Rawa" Ina( -RI. ada%a$ tin!!a% di Ruma$ Sa"it untu" #eme%i$araan "ese$atan

dimana #enderita tin!!a% sedi"itn,a &de%a#an' jam berdasar"an ruju"an dari

d("ter umum atau d("ter s#esia%is ,an! memeri"sa untu" #era+atan ,an! seCaramedis di#er%u"an berdasar"an "etida"mam#uan Fisi" ,an! dijamin "eCua%i #ada"asus beda$

H. Sura" Jaminan Rawa" Ina(B ada%a$ surat ,an! diterbit"an (%e$ PIHAKPERTAMA me%a%ui TPA. PIHAK PERTAMA bersedia menan!!un! semua bia,aPera+atan se%ama Tertan!!un! menda#at #e%a,anan Ra+at Ina# dari PIHAKKEDUA* sesuai den!an isi #ern,ataan ,an! terCantum da%am Surat aminan Ra+at

Ina#,. Tari/ Yan+ Dis(a'a"iada%a$ TariF La%anan Ks#a"an,an! te%a$ dise#a"ati

(%e$ Para Pi$a"* ,aitu tariF D("ter umum1 D("ter s#esia%is1 isit D("ter umum1 isitD("ter s#esia%is dan Room and Board* (bat seba!aimana dijabar"an %ebi$ %anjutda%am am#iran Perjanjian ini. TariFtariF se%ain ,an! disebut"an diatas a"an



4/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

men!aCu "e#ada


5/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

b. 6emeri"sa ri+a,at medis &Medical Record' dan bu"ti #e%a,anan Peserta Inea%t$*a#abi%a di#er%u"an

C. 6emberi"an te!uran dan atau #erin!atan tertu%is "e#ada PIHAK KEDUAda%am$a% PIHAK PERTAMA menemu"an terjadin,a #en,im#an!an ter$ada#

#e%a"sanaan "e+ajiban PIHAK KEDUAda%am Perjanjian inid. 6en!a"$iri Perjanjian ini a#abi%a te!uran tertu%is seban,a" 3 &ti!a' "a%i tida"

menda#at"an tan!!a#an dari PIHAK KEDUA* seba!aimana diatur da%am Pasa% 13a,at 1 $uruF C Perjanjian ini

e. 6en!a"$iri Perjanjian ini a#abi%a PIHAK KEDUAtida" memenu$i "etentuan dan#eni%aian atas "esia#an da%am memberi"an #e%a,anan "ese$atan "e#ada PesertaIne%at$ menurut Perjanjian ini.

2. Tan#a men!esam#in!"an "e+ajiban PIHAK PERTAMA seba!aimanadiatur da%am Pasa%#asa% %ain dari Perjanjian ini* ma"a PIHAK PERTAMAber"e+ajiban untu")a. 6emba,ar bia,a #e%a,anan atas #e%a,anan "ese$atan ,an! te%a$ diberi"an (%e$

PIHAK KEDUA "e#ada Peserta Inea%t$* sesuai ta!i$an ,an! diaju"an PIHAKKEDUA"e#ada PIHAK PERTAMA* se#anjan! memenu$i "etentuan dan #r(sedur

,an! te%a$ dise#a"ati Para Pi#a'seba!aimana diatur da%am Perjanjian ini.

PASAL 8HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tan#a men!esam#in!"an $a" PIHAK KEDUA seba!aimana diatur da%am Pasa%#asa% %ain dari Perjanjian ini* ma"a PIHAK KEDUAber$a" untu")

a. 6em#er(%e$ #emba,aran bia,a #e%a,anan dari PIHAK PERTAMA atas#e%a,anan "ese$atan ,an! te%a$ diberi"an (%e$ PIHAK KEDUA "e#ada Peserta

Inea%t$ sesuai den!an s,arat dan "etentuan ,an! te%a$ dise#a"atib. 6em#er(%e$ inF(rmasi tentan! Peserta Inea%t$ ,an! ber$a" mem#er(%e$

#e%a,anan "ese$atanC. 6em#er(%e$ inF(rmasi tentan! ruan! %in!"u# dan #r(sedur #e%a,anan

"ese$atan ,an! disedia"an "e#ada Peserta Inea%t$d. 6em#er(%e$ inF(rmasi tentan! tata Cara #emba,aran atas #e%a,anan

"ese$atan ,an! diberi"an "e#ada PIHAK PERTAMA

2. Tan#a men!esam#in!"an "e+ajiban PIHAK KEDUAseba!aimana diatur da%amPasa%#asa% %ain dari Perjanjian ini* ma"a PIHAK KEDUAber"e+ajiban untu")

a. 6e%a,ani Peserta Inea%t$ den!an bai" sesuai den!an standar dan #r(sedur#e%a,anan "ese$atan ,an! ber%a"u ba!i Ruma$ Sa"it seba!aimana diteta#"an

(%e$ #eraturan #erundan!undan!an ,an! ber%a"u

b. 6emberi"an Pera+atan medis ,an! di#er%u"an "e#ada Peserta PIHAK PERTAMAsesuai den!an jenis "e%as #era+atan ,an! menjadi $a"n,a.

C. 6en,edia"an data dan inF(rmasi tentan! Fasi%itas PIHAK KEDUA* Medical Recorddan bu"ti #e%a,anan Peserta Inea%t$* a#abi%a di#er%u"an (%e$ PIHAK PERTAMA

d. 6en,edia"an data dan inF(rmasi seCara benar dan a"urat tentan! Fasi%itas dan#e%a,anan "ese$atan ,an! diberi"an "e#ada Peserta Inea%t$ ter"ait ea%uasi dan#eni%aian ,an! di%a"u"an (%e$ PIHAK PERTAMA

e. PIHAK KEDUA +ajib men,edia"an d("terd("ter untu" "ebutu$an PesertaInea%t$ sesuai den!an jam "erja d("ter #ada PIHAK KEDUA.

F. 6embeban"an bia,a "e#ada PIHAK PERTAMA$an,a ,an! sesuai den!an beneFit,an! menjadi $a" Peserta sesuai den!an ,an! terCantum #ada Kartu Inea%t$*



6/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

Surat Persetujuan Ra+at Ina#* atauden!an men!aCu "e#ada tariF ,an! te%a$dise#a"ati $a!am Bu'u Tari/3

!. 6ena!i$ "e%ebi$an bia,a &excess charge' %an!sun! "e#ada Psr"a* (%e$ sebaba#a#un ju!a* bia,abia,a %a,anan Ra+at Ina# Peserta Inea%t$ %ebi$ besar atau

di%uar $a" manFaat ,an! dimi%i"i* sebe%um menin!!a%"an Ruma$ Sa"it ,an!meru#a"an se%isi$ bia,a ,an! terjadi ter$ada# manFaat ,an! menjadi $a"n,a.

PASAL 9TAHAP E4ALUASI DAN PENILAIAN

1. PIHAK KEDUA +ajib men!i"uti ta$a# ea%uasi dan #eni%aian "esia#an seba!aiRuma$ Sa"it Pen,edia Pe%a,anan Ra+at a%an dan Ra+at Ina# ,an! di%a"u"an (%e$PIHAK PERTAMA3

2. PIHAK PERTAMAa"an men!irim"an #emberita$uan tertu%is $asi% ea%uasi dan

#eni%aian ,an! di%a"u"an seba!aimana dima"sud a,at 1 Pasa% ini besertare"(mendasi ,an! di#er%u"an.

3. A#abi%a PIHAK KEDUA din,ata"an tida" %u%us ta$a# ea%uasi dan #eni%aianseba!aimana dima"sud a,at 1 Pasa% ini* PIHAK PERTAMAber$a" untu" me%a"u"an#eninjauan atas Perjanjian ini dan memutus"an untu" men!a"$iri atau me%anjut"anden!an me%a"u"an #eruba$an ter$ada# s,arat dan "etentuan da%am Perjanjian ini.

PASAL

KELAS0KAMAR PERAWATAN

Da%am $a% Peserta Inea%t$ $arus menja%ani Ra+at Ina# di PIHAK KEDUA* ma"a $a"Peserta Inea%t$ atas "e%as/ "amar #era+atan ditentu"an seba!ai beri"ut)1. a" Peserta Inea%t$ atas "e%as/ "amar #era+atan ada%a$ sesuai den!an

"e%as/"amar #era+atan ,an! menjadi $a"n,a seba!aimana terCantum #ada KartuInea%t$ dari Peserta Inea%t$ ,an! bersan!"utan

2. Da%am $a% Peserta Inea%t$ atas "e$enda" sendiri den!an a%asan a#a#unmen!ambi% "e%as/ "amar #era+atan di atas $a"n,a* ma"a se%isi$ bia,a ,an! timbu%se$ubun!an den!an $a% tersebut bu"an meru#a"an tan!!un! ja+ab PIHAK

PERTAMA1 teta#i a"an menjadi tan!!un! ja+ab Peserta Inea%t$3. PIHAK PERTAMAmem#un,ai $a" untu" menentu"an "e%as "amar a#abi%a terda#at

#erbedaan $ar!a "amar provider den!an %imit "amar #eserta dimana PIHAKPERTAMA a"an meneta#"an se%isi$ $ar!a "amar terde"at den!an %imit beneFit

#eserta.

:. Da%am $a% "e%as/ "amar #era+atan ,an! menjadi $a" Peserta Inea%t$ #enu$* ma"aPeserta Inea%t$ dira+at di "e%as/ "amar #era+atan ,an! 1 &satu' tin!"at %ebi$ tin!!i&ma"simum "e%as satu' untu" #era+atan ma"sima% 2 H 2: jam atau dianjur"an untu"memi%i$ Ruma$ Sa"it Provider %ainn,a. 9ia,a ,an! timbu% se$ubun!an den!an $a%tersebut menjadi tan!!un! ja+ab Peserta Inea%t$. i"a Peserta Inea%t$ memi%i$"e%as #era+atan ,an! %ebi$ tin!!i se%isi$ bia,a ,an! timbu% seja" $ari "eti!a menjaditan!!un! ja+ab Peserta Inea%t$

5. Da%am $a% Peserta Inea%t$ men!ambi% "e%as/"amar #era+atan di atas $a"n,aseba!aimana dima"sud da%am a,at 2 Pasa% ini* ma"a PIHAK KEDUA +ajib

memberita$u"an "e#ada Peserta Inea%t$ men!enai "(nse"uensi ,an! timbu% dari$a% tersebut dan meminta "e#ada Peserta Inea%t$ untu" menandatan!ani surat#ern,ataan san!!u# memba,ar se%isi$ bia,a ,an! timbu%.



7/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

PASAL ;TARI* PELAYANAN KESEHATAN

1. TariF #e%a,anan "ese$atan ba!i Peserta Inea%t$ ada%a$ tariF ,an! dise#a"ati (%e$

Para Pi#a'seba!aimana tersebut da%am Perjanjian ini sesuai den!an tariF ta$un2013

2. 9esarn,a tariF #e%a,anan "ese$atan seba!aimana dima"sud da%am a,at 1 Pasa% iniber%a"u teta# untu" jan!"a +a"tu minima% 1&satu' ta$un ter$itun! seja" tan!!a%ber%a"un,a Perjanjian ini

3. TariF #e%a,anan "ese$atan seba!aimana dima"sud da%am a,at 1 Pasa% ini* $an,ada#at diuba$ berdasar"an "ese#a"atan tertu%is Para Pi#a'.

PASAL T>P ) 021.2:32211 >X. 50>mai% ) "euan!an.rsannaJ!mai%.C(m

Atau "e#ada a%amat %ain ,an! dari +a"tu "e +a"tu diberita$u"an (%e$ Para Pi#a'*

satu "e#ada ,an! %ain* seCara tertu%is.

2. Pemberita$uan ,an! disera$"an seCara %an!sun! dian!!a# te%a$ diterima #ada$ari #en,era$an den!an bu"ti tanda tan!an #enerimaan #ada bu"u e"s#edisi ataubu"u tanda terima #en!iriman* sedan!"an #en!iriman me%a%ui te%eH atau Fa"simi%idian!!a# te%a$ diterima #ada saat te%a$ diterima "(de ja+abann,a &answerback'#ada #en!iriman te%eH dan "(nFirmasi Fa"simi%i #ada #en!iriman Fa"simi%i.

PASAL )LAIN

1. 9atasan Tan!!un! a+ab

PIHAK PERTAMAtida" bertan!!un! ja+ab atas #en,ediaan Fasi%itas dan #e%a,anan"ese$atan dari PIHAK KEDUA"e#ada Peserta Inea%t$ ,an! di%a"u"an seCara tida"sa$ atau me%an!!ar s,arat dan "etentuan da%am Perjanjian ini dan ter$ada# "eru!ianmau#un tuntutan ,an! diaju"an (%e$ Peserta "e#ada PIHAK KEDUA ,an!disebab"an "arena "esa%a$an atau #e%an!!aran ,an! di%a"u"an (%e$ PIHAK KEDUAda%am menja%an"an tan!!un! ja+ab #r(Fesin,a se#erti* termasu" teta#i tida"terbatas #ada* "esa%a$an da%am me%a"u"an #emeri"saan dan #en!(batan* "esa%a$an

da%am memberi"an indi"asi medis atau "esa%a$an da%am memberi"an tinda"anmedis.

2. Keter#isa$an

mailto:[email protected]:[email protected]


14/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

i"a ada sa%a$ satu atau %ebi$ "etentuan da%am Perjanjian ini tern,ata tida" sa$*tida" ber%a"u atau tida" da#at di%a"sana"an berdasar"an $u"um atau "e#utusan,an! ber%a"u* ma"a Para Pi#a' den!an ini setuju dan men,ata"an ba$+a "etentuan%ainn,a da%am Perjanjian ini tida" a"an ter#en!aru$ (%e$n,a* teta# sa$* ber%a"u dan

da#at di%a"sana"an.

3. Peruba$anPerjanjian ini tida" da#at diuba$ atau ditamba$* "eCua%i dibuat den!an suatu

#erjanjian #eruba$an atau tamba$an &addendum/amandemen' ,an! ditandatan!ani(%e$ Para Pi#a'dan menjadi ba!ian ,an! tida" ter#isa$"an dari Perjanjian ini.

:. u"um =an! 9er%a"uInter#retasi dan #e%a"sanaan dari s,arat dan "etentuan da%am Perjanjian ini ada%a$menurut $u"um Re#ub%i" Ind(nesia.

Demi"ian%a$* Perjanjian ini dibuat da%am ran!"a# 2 &dua'* as%i* masin!masin! samabun,in,a* di atas "ertas bermeterai Cu"u# serta mem#un,ai "e"uatan $u"um ,an! sama

sete%a$ ditandatan!ani (%e$ Para Pi#a'.

PIHAK PERTAMAPT Asuransi Jiwa InHa!"# In$onsia

Ro% I&ra#imDir'"ur T'ni' $an O(rasiona!

PIHAK KEDUARS ANNA

Dr3 Yu!i'a Harni?a1 MARSDir'"ur

LAMPIRAN I

PKS No3 : 3333330KTR0@@@

No3 : @@@@@@@@PETUNJUK TEKNIS

PELAYANAN KESEHATANBAGI PESERTA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

DI RUMAH SAKIT ANNA



15/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

I3 KEPESERTAAN

1. Peserta mem#un,ai dan memba+a "artu Inea%t$ ,an! masi$ ber%a"u2. Kartu Inea%t$ ada%a$ bu"ti sa$ atas $a" Peserta untu" mem#er(%e$ #e%a,anan

"ese$atan sesuai "etentuan ,an! ber%a"u

II3 PELAYANAN KESEHATAN1. Ruan! in!"u# Pe%a,anan

Ruan! in!"u# Pe%a,anan di RS terdiri atas )a. Ra+at a%anb. Pe%a,anan Satu ari &Same Day Care'C. Ra+at Ina# &RI'd. Pe%a,anan a+at Darurate. Pe%a,anan 8bat(batan

2. Penje%asan Ruan! in!"u# Pe%a,anan

1. Pe%a,anan Ra+at a%an &R'

a. 9ia,a "(nsu%tasi d("ter umum.b. 9ia,a "(nsu%tasi d("ter s#esia%isC. 9ia,a (bat ? (batand. Tes ? tes dia!n(stiC.e. 9ia,a Imunisasi.F. 9ia,a K9!. 9ia,a isi(tera#i

2. Pe%a,anan Ra+at Ina#a. 9ia,a "amar.

b. 9ia,a #a"et #embeda$an*C. 9ia,a ane"a #era+atan di RS.d. 9ia,a Kunjun!an d("ter di RS.

e. 9ia,a "(nsu%tasi den!an d("ter s#esia%is.F. 9ia,a #era+atan "e!a+atdaruratan &Tan#a 8#name' a"ibat "eCe%a"aan* dan

ra+at !i!i "$usus a"ibat "eCe%a"aan.!. 9ia,a ambu%anCe$. 9ia,a #era+atan intensiF IE7 / IEE7.

i. 9ia,a sebe%um dan sesuda$ #era+atan.j. 9ia,a Same Da, Eare.

3. Pe%a,anan 8bat(batan6e%i#uti #emberian (bat seba!ai tinda" %anjut dari #e%a,anan ,an! diberi"an

#ada berba!ai jenjan! #e%a,anan "ese$atan)a. 9ia,a (bat ? (batan * ,aitu men!anti bia,a ? bia,a #embe%ian (bat ?

(batan sesuai den!an rese# ,an! di"e%uar"an (%e$ d("ter #emeri"sa



16/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

sesuai #rinsi# 7ER & 7sua%* Eust(mar, and Reas(nab%e. ' untu" #en,a"ita"ut 3 ? 5 $ari* untu" #en,a"it "r(nis 15 $ari dan tida" me%ebi$i batas+a"tu ta$unan*

:. Pe%a,anan a+at Darurat

a. K(nsu%tasi medis* #emeri"saan dan #en!(batan (%e$ d("ter 7D.b. Pemeri"saan #enunjan! dia!n(sti" seder$ana sam#ai Can!!i$

C. Tinda"an medisd. 9a$an dan a%at "ese$atan $abis #a"ai.e. Pemberian ruju"an "e s#esia%is/subs#esia%is dan ra+at ina#.

3. Pr(sedur dan S,arats,arat AdministratiF untu" 6enda#at"an Pe%a,anan1. Pe%a,anan Ra+at a%an

a. Da%am $a% Peserta Inea%t$ membutu$"an a,anan Kese$atan dari Provider*Provider+ajib untu" ter%ebi$ da$u%u memeri"sa "eabsa$an Kartu Peserta

dan menC(C("ann,a den!an bu"ti identitas diri Peserta ,an! masi$ ber%a"u&KTP/SI6/Pas#(r'. A#abi%a di#er%u"an* Provider da#at men!"(nFirmasi"an

"e#esertaan Peserta %an!sun! "e#ada TPA me%a%ui n(m(r te%e#(n $(t%ineseriCe ,an! disedia"an.

b. 9a!ian Administrasi RS a"an me%a"u"an eriFi"asi #eserta den!anmen!!ese" "artu #eserta untu" #endaFtaran* ji"a "artu #eserta masi$ber%a"u ma"a #eserta a"an menda#at"an #e%a,anan. i"a "artu #esertatida" ber%a"u dan manFaat $abis* ma"a #eserta tida" menda#at"an#e%a,anan medis.

C. Sete%a$ menerima #e%a,anan #eserta a"an "e "asir dan "asir a"an

me%a"u"an #en!!ese"an "artu untu" me%a"u"an #en!esa$an bia,a sertadia!n(se.

d. 9i%a dia!n(se sesuai den!an "etentuan #(%is* namun ji"a terjadi eHCess bia,a#eserta $arus memba,ar bia,a tersebut sebe%um menin!!a%"an RS. 9i%adia!n(se tida" sesuai den!an "etentuan #(%is* ma"a semua bia,a menjaditan!!un!an #eserta.

2. Pe%a,anan Ra+at Ina#a. Provider tida" di#er"enan"an untu" me+ajib"an #eserta memba,ar uan!

mu"a dan atau #emba,aran a#a#un di a+a%* da%am men,edia"an a,ananKese$atan seba!aimana dima"sud da%am #erjanjian ini.

b. Provider +ajib untu" memberi"an #ert(%(n!an dan #era+atan ter%ebi$da$u%u* "e#ada Peserta Inea%t$ den!an "eadaan a+at Darurat ,an!

membutu$"an #era+atan Ra+at Ina# dan "emudian men!$ubun!i TPAda%am +a"tu dua "a%i dua #u%u$ em#at jam &2H2:' jam untu" menda#at"an

Surat Persetujuan Ra+at Ina#.

C. Pada "eadaan a+at darurat* #en,a"it atau "eCe%a"aan ,an! tiba ? tiba danserius* dan atau untu" "asus ? "asus ,an! terjadi #ada $ari %ibur* ma"a%a,anan Kese$atan da#at disedia"an (%e$ provider me%a%ui unit !a+atdarurat.

d. Peserta inea%t$ ,an! membutu$"an Pera+atan 6edis ,an! di Per%u"an danmembutu$"an a,anan Kese$atan beru#a Ra+at Ina#* a"an ditem#at"an#ada "e%as #era+atan ,an! tida" me%ebi$i batas ma"simum bia,a atau "e%as

#era+atan sesuai den!an ,an! terCantum da%am Kartu Peserta* ma"aProvider+ajib untu" menje%as"an ter%ebi$ da$u%u "e#ada #eserta men!enai

"e%ebi$an bia,a ? bia,a &eHCess C$ar!e' ,an! a"an timbu% sertamen!"(nFirmasi"an ter%ebi$ da$u%u atas $a% tersebut #ada TPA untu"menda#at"an Surat #ersetujuan ra+at Ina#. Provider se%anjutn,a a"an



17/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

mena!i$"an semua "e%ebi$an bia,a %an!sun! "e#ada Peserta #ada saat#eserta #u%an!.

e. Da%am $a% Peserta diruju" (%e$ D("ter ,an! mera+at sebe%umn,a* provider+ajib untu" menda#at"an Surat Ruju"an dari d("ter tersebut dan

men!"(nFirmasi $asi% dia!n(san,a !una menda#at"an indi"asi Ra+at Ina#/Persa%inan Peserta* dan me%a#(r"ann,a "e TPA untu" menda#at"an Surat

Persetujuan Ra+at Ina#.

F.Da%am $a% #eserta tida" da#at menunju""an dia!n(se dan Surat Ruju"an dariD("ter ,an! mera+at* ma"a Providerda#at me%a"u"an #emeri"saan u%an!!una menda#at"an indi"asi medis da%am menentu"an Ra+at Ina#/Persa%inanPeserta* dan Provider+ajib me%a"u"an "(nFirmasi ter%ebi$ da$u%u"e TPA !una menda#at"an Surat Persetujuan Ra+at Ina#.

!. Pe%a"sanaan a,anan Kese$atan ,an! di%a"sana"an (%e$ Provider $arusteta# mem#er$ati"an #en!eCua%ian ? #en!eCua%ian seba!aimana dise#a"ati(%e$ Para Pi#a'da%am Perjanjian ini.

$. Pi#a' Pr"ama a"an se%a%u mem(nit(r #er"emban!an #en,a"it #esertase%ama me%a"sana"an #era+atan di ruma$ sa"itprovideruntu" men!eta$ui

"ua%itas %a,anan dan sisa beneFit Peserta Inea%t$.

III3P!a%anan %an+ "i$a' Di"an++un+1. KeCe%a"aan atau #en,a"it ,an! ber$ubun!an den!an #e"erjaan &occupaional

acciden !diseases' ,an! suda$ termasu" da%am #r(!ram ams(ste".2. A"ibat #eran! atau bertu!as a"ti di mi%iter atau an!"atan bersenjata dari suatu

ne!ara atau badan internasi(na%* #em(!("an* "erusu$an* $uru $ara &%an!sun!atau tida" %an!sun!'* tinda"an "rimina% &a"ti atau #asiF'* #ember(nta"an atau

sejenisn,a.3. Nai" "e da%am* turun dari* berada dida%am atau terban! den!an suatu a%at

an!"utan di udara ,an! bermesin mau#un ,an! tida" bermesin* me%a"u"an#enerban!an den!an #esa+at udara C$arteran/ mi%iter/ #(%isi/ $e%i"(#ter* "eCua%i

ji"a #eserta sedan! men!!una"an #esa+at terban! "(mersi% dan ja%ur#enerban!an ,an! teta#.

:. Pen,a"it atau %u"a ,an! disebab"an (%e$ atau ber$ubun!an den!an radiasii(nisasi atau "(ntaminasi radi(a"ti dari setia# ba$an ba"ar nu"%ir atau %imba$nu"%ir dari #r(ses sissi nu"%ir atau dari setia# ba$an senjata nu"%ir.

5. 9ia,a #era+atan di ruma$ #era+atan atau sant(rium untu" memu%i$"an

"ese$atan* "%ini" #en!(batan tradisi(na% atau ,an! sejenis untu" ra+at istirat$atatau dira+at di ruma$ sa"it ber$ubun!an den!an a"an me%a"u"an #emeri"saan

"ese$atan.4. Peserta bunu$ diri* me%u"ai diri sendiri* #erC(baan bunu$ diri* bai" da%am

"eadaan +aras atau tida" +aras* #eserta/ #eme!an! #(%is den!an sen!aja

me%ibat"an diri "eda%am situasi ,an! memba$a,a"an dirin,a.;. Peserta me%a"u"an tinda"an #erC(baan me%an!!ar $u"um* "rimina%* me%a+an

#ena$anan ,an! sa$* #eserta / diseran! tinda%"an #r(("asi ,an! di%a"u"ann,a.. Pen,a"it atau %u"a ,an! timbu% seba!ai a"ibat dari #ema"aian a%"($(%* nar"(ti"a*

(bat ? (batan bius sejenisn,a.. 8%a$ra!a tertentu ,an! memba$a,a"an se#erti #anjat !unun!/ tebin!* bun!,

jum#in!* $an! !%idin!* ba%a# m(bi%/m(t(r/ se#eda/ %(mba "eCe#atan "endaraan

ber(da %ainn,a*#arasut/ terjun #a,un!/ tinju/(%a$ra!a "(nta" Fisi" %ainn,a*a"r(bati"* diin!/ sCubadiin!/se%am* !ant(%e* terban! %a,an!/ %a,an! !antun!*

arun! jeram dan semua jenis (%a$ra!a beresi"( %ainn,a.10. Pen,a"it ,an! terjasi me%a%ui $ubun!an "e%amin dan se"sua%.



18/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

11. AIDS &"c#uired $mmune De%iciency Syndrome' dan ARE &"ids Relaed Complex'serta I #(siti dan semua #en,a"it ,an! disebab"an (%e$ atau ber$ubun!anden!an irus I #(siti.

12. Pen!(batan dan tinda"an medis ,an! masi$ di"ate!(ri"an e"s#erimenta%

misa%n,a tera#i (-(n* $i#erbari"* tinda"an %aser seHimer atau #e%a,anan"ese$atan termasu" (bat ,an! be%um dia"ui resmi (%e$ De#artemen "ese$atan.

13. Ke%ainan ba+aan/ "(n!enita% dan $erediter misa%n,a $ernia* SD* ASD* Debi%*>mbiCi%* 6(n!(%(id* Kretinisme* T$a%asemia* aem(#$i%ia d%%.

&'( Check up! general Check up! regular check up(15. Tes "ese$atan ,an! tida" ber$ubun!an den!an #en!(batan atau dia!n(sa dari

"etida" mam#uan seCara Fisi" ,an! dijamin atau setia# #era+atan / #en!(batan,an! tida" #er%u seCara medis* bia,a ,an! +ajar atau tida" di#er%u"an untu"#en(batan suatu #en,a"it serta setia# #en!(batan #reentiF* #en!(batan atau#era+atan $(rm(na%* bia,a ,an! tida" termasu" bia,a medis se%ama #era+atandi RS dan #era+atan #enurunan berat badan atau #enamba$an berat badan.

14. 9ia,a medis ,an! di%a"u"an (%e$ "e%uar!a de"at Peserta Inea%t$ atau (%e$

sese(ran! ,an! tin!!a% den!an Peserta Inea%t$.1;. an!!uan a"ibat sinar radi( a"ti* nu"%ir* benCana a%am &!em#a bumi* banjir*

%etusan !unun! bera#i* tsunami* badai dan sejenisn,a'1. Imunisasi masa%* $e#atitis atau imunisasi %ainn,a ,an! tida" termasu" #r(!ram

imunisasi dasar &9E* DPT dan P(%i('.1. Pembuatan !i!i #a%su* Cr(+n* in%a,* brid!e dan sejenisn,a . merata"an !i!i

&orodonie) %ixed appliance' dan sejenisn,a.20. Semua jenis #era+atan ,an! ber$ubun!an den!an !i!i "eCua%i den!an

#en!(batan darurat ter$ada# !i!i as%i ,an! rusa" "arena "eCe%a"aan. &A#abi%atida" memi%i$ beneFit #era+atan !i!i'

21. Semua jenis #era+atan ,an! ber$ubun!an den!an "e$ami%an* #ersa%inan dan"e!u!uran &A#abi%a tida" memi%i$ beneFir #ersa%inan'

22. Semua jenis #era+atan ,an! ber$ubun!an den!an !an!!uan jara" #andan!#en!%i$an &isus mata dan #embe%ian "aCamata' termasu" #emasan!an im#%antsse#erti %ensa. &A#abi%a tida" memi%i$ beneFit #en!!antian "aCamata'

23. Semua bentu" mu%tiitamin dan F((d su#%emen termasu" ba$an #embersi$ !i!i*(bat jera+at* (bat ? (batan untu" mem#erCanti" diri* (bat ? (batan tradisi(na%*min,a" "a,u #uti$* ba%sam* !e% sabun* #asta !i!i dan sejenisn,a.

2:. Pen!!antian #r(tese tan!an* #r(tesa mata* #r(tese "a"i* dan a%at bantu#enden!aran.

25. Pen!!antian #r(tese tan!an* #r(tesa mata* #r(tese "a"i dan a%at bantu#enden!aran

24. Ke%(id dan cosmeic surgery& (#erasi #%asti"' "eCua%i a"ibat "eCe%a"aan.2;. (me Nursin! era+atan di ruma$ 'atau untu" #era+atan #ribadi.

2. Trans#%antasi (r!an tubu$ termasu" sumsum tu%an!.

2. aem(dia%isa &CuCi dara$' dan radi(tera#i/ "em(tera#i untu" se!a%a jenis"an"er.

30. 9ia,a te%#(n* Fa"simi%i* sa%(n* ide(* te%eisi* sauna* laundry* mini bar serta %ain ?%ain $a% ,an! tida" ada $ubun!ann,a den!an #en!(batan.

31. Pembe%ian (bat ? (batan tan#a rese# d("ter &over he couner drug'32. #en!(batan a"u#untur ,an! tida" di%a"sana"an (%e$ d("ter a$%i a"u#untur.33. Pera+atan "ese$atan di SPA* ea%t$ ,dr(s* dan tem#at #era+atan tradisi(na%.

3:. Semua #en,a"it #ada ana" ,an! be%um menCa#ai 30 $ari.35. Sunat &sir"umsisi'bai" #ada ana" atau de+asa "eCua%i atas indi"asi medis

misa%n,a #ada #$,m(sis.



19/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2

34. Pen!(batan ter$ada# #en,a"it "eji+aan #si"(%(!is atau !an!!uan menta%&menta% dis(rder' !an!!uan s,araF %ainn,a termasu" setia# meniFestasi ,an!ber$ubun!an den!an !an!!uan #si"(%(!i" dan #si"(s(mati".

3;. Pen!(batan se$ubun!an den!an "(ndisi !eriatri" dan #si"(!eriatri".

3. Se!a%a #ema"aian a%at "(ntrase#si dan #en!(batan ,an! ber"aitan den!an#r(!ram "e%uar!a berenCana * termasu" "(m#%i"asi ,an! ber$ubun!an den!an

#ema"aian atau #en!(batan "(ntrase#si.3. Steri%isasi* #en!(batan "emandu%an* #en!(batan untu" menCa#ai "esuburan/

inFerti%itas termasu" end(metri(sis* ba,i tabun!* m#(tensi* (bat ? (batan$(rm(na%* #en!(batan t(H(#%asm(sis d%%.

:0. Pe%a,anan %ainn,a ,an! tida" biasa atau %a-im ,an! diberi"an da%am "ese$atanresmi se#erti #e%a,anan du"un* #aran(rma%* sinse* dan #en!(batan a%ternatiFatau #e%a,anan e"s#erimen.

:1. 9ia,a #erja%anan untu" mem#er(%e$ #era+atan/ #en!(batan di ruma$ sa"it ,an!ditunju" di Ruma$ Sa"it ,an! di tunju" di +i%a,a$ DKI a"arta ba!i #eserta/#eme!an! #(%is ,an! berd(misi%i di %uar "(ta a"arta dan bia,a men!urus

"e%en!"a#an administrasi* jaminan raat dan "%aim.:2. ati!ue &"e%e%a$an'* Ast$en(#ia &"e%e%a$an #ada mata' dan ins(mnia &"esu%iatan

untu" tidur'.:3. Pen,a"it SARS &Sever "cue Respiraory Syndrome' dan %u burun! &"vian

$n%luensa' ,an! suda$ menjadi #r(!ram #emerinta$.::. Pen!(batan hyperbaric di %uar #en,a"it ,an! di derita &deC(m#resi saat

men,e%am'.

LAMPIRAN IIPKS No3 : 3333330KTR0@@@ No3 : @@@@@@@@

TARI* PELAYANAN KESEHATAN

Da%am am#iran ini dirinCi TariF Pe%a,anan Kese$atan sesuai den!an "ese#a"atan &$asi%ne!(siasi Para Pi#a''



20/20

Paraf Pihak 1

Pihak 2


Rs Anna Indemnty (2)

Documents

Transcript of Rs Anna Indemnty (2)