SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

No.RujukanAsal Rumah Sakit

:

: RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002

0192R0021115A000030Kepada Yth : RSUD DR SAIFUL ANWAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :Poli Obstetri/Gyn.

REGIONAL VII - SURABAYAKANTOR BANYUWANGI

NamaNo. Kartu BPJSDiagnosa

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

SITI ZUMAIROH

16 Nopember 2015

:

:

:

:

RUSNI0001899854436Observation for suspected malignant neoplasm - Z031

Umur : 50 TahunL/P : P

Rawat : RJTL

Mengetahui, BPJS Kesehatan