Register Pendaftaran Pasien Rawat InapPeriode Tanggal : 04/05/2015 - 04/05/2015

Tanggal No RM NamaNo. Urut

No. Regristasi

Alamat Rt Rw Desa Kecamatan

Kota

umur Cara Asal pasien

laki

pere

mpu

an IGD

URJ VK

data

ng s

endi

ri

pusk

esm

as dr

rs la

ian

lain

-lain

Jenis Kelamin

nam

a ru

ang

raw

at

kela

s pe

raw

atan Pindah Intern RS

nam

a ru

ang

raw

at

kela

s pe

raw

atan

tang

gal p

inda

h

Tang

gal &

jam

kel

uar R

S

dokter yang merawat Cara Bayar