halaman 1 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total1 3 November 2014 39 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4002 3 November 2014 1843 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4003 3 November 2014 00-09-31/1197 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4004 3 November 2014 1930 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4005 3 November 2014 2712 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.1006 3 November 2014 2235 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4007 3 November 2014 00-08-35/2680 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4008 3 November 2014 2685 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.4009 3 November 2014 2495 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40010 3 November 2014 04-00-81/1129 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40011 3 November 2014 2446 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40012 3 November 2014 2665 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40013 3 November 2014 2463 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40014 3 November 2014 2560 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90015 3 November 2014 2145B Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90016 3 November 2014 00-10-43/1140 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40017 3 November 2014 04-09-05/258 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40018 3 November 2014 01-40-23/2686 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60019 3 November 2014 1808 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40020 3 November 2014 1729 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40021 3 November 2014 2701 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60022 3 November 2014 1798 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40023 3 November 2014 1949 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.90024 3 November 2014 2687 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60025 3 November 2014 746 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40026 3 November 2014 936 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60027 3 November 2014 00-08-95/173 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40028 3 November 2014 04-11-33/2715 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.10029 3 November 2014 850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40030 3 November 2014 402 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40031 3 November 2014 2684 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40032 3 November 2014 1971 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40033 3 November 2014 2681 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60034 3 November 2014 2181 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40035 3 November 2014 03-97-60/629 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60036 3 November 2014 04-11-25/823 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40037 3 November 2014 2514 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 2 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total38 3 November 2014 2689 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40039 3 November 2014 2699 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60040 3 November 2014 1810 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40041 3 November 2014 2697 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133.100 0 133.10042 3 November 2014 476 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60043 3 November 2014 58 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40044 3 November 2014 136 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40045 3 November 2014 2675 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60046 3 November 2014 2676 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60047 3 November 2014 319 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40048 3 November 2014 2688 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60049 3 November 2014 00-06-60/2170 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60050 3 November 2014 2189 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40051 3 November 2014 2349 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40052 3 November 2014 04-08-67/2358 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40053 3 November 2014 2418 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40054 3 November 2014 00-12-75/2420 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40055 3 November 2014 2296 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40056 3 November 2014 2673 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60057 3 November 2014 1823 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.10058 4 November 2014 2440 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90059 4 November 2014 1146 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.20060 4 November 2014 1816 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60061 4 November 2014 00-07-07/482 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40062 4 November 2014 2755 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60063 4 November 2014 00-13-37/143 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40064 4 November 2014 2753 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.90065 4 November 2014 04-02-53/2754 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.90066 4 November 2014 2763 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.90067 4 November 2014 2429 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60068 4 November 2014 2294 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40069 4 November 2014 2397 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40070 4 November 2014 2275 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90071 4 November 2014 1968 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40072 4 November 2014 1882 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40073 4 November 2014 2078 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40074 4 November 2014 2744 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900

halaman 3 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total75 4 November 2014 1554 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40076 4 November 2014 02-99-62/128 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40077 4 November 2014 04-01-58/145 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40078 4 November 2014 2764 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.90079 4 November 2014 1309 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40080 4 November 2014 312 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40081 4 November 2014 353 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90082 4 November 2014 1315 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60083 4 November 2014 203 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.70084 4 November 2014 2180 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60085 4 November 2014 891 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40086 4 November 2014 2010 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40087 4 November 2014 213 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60088 4 November 2014 00-10-87/2748 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40089 4 November 2014 2752 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.90090 4 November 2014 00-10-60/144 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40091 4 November 2014 00-05-49/1510 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40092 4 November 2014 2225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40093 4 November 2014 2227 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40094 4 November 2014 04-00-42/1739 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.90095 4 November 2014 2751 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.90096 4 November 2014 376 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40097 4 November 2014 00-11-56/141 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.40098 4 November 2014 2597 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.60099 4 November 2014 2153 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400100 4 November 2014 2018 Q-5-38-0 PARU AKUT 203.400 0 203.400101 4 November 2014 18 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400102 5 November 2014 2282 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128.300 0 128.300103 5 November 2014 2490 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400104 5 November 2014 2417 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400105 5 November 2014 2777 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400106 5 November 2014 2782 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400107 5 November 2014 00-11-09/202 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400108 5 November 2014 2780 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900109 5 November 2014 1806 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900110 5 November 2014 2779 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400111 5 November 2014 2784 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600

halaman 4 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total112 5 November 2014 2783 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600113 5 November 2014 56 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400114 5 November 2014 2781 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600115 5 November 2014 1050 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600116 5 November 2014 1122 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400117 5 November 2014 03-96-26/1237 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400118 5 November 2014 120 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600119 5 November 2014 00-06-14/201 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400120 5 November 2014 00-03-92/40 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400121 5 November 2014 00-07-02/282 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255.800 0 255.800122 5 November 2014 2423 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400123 5 November 2014 2262 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200124 5 November 2014 2796 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900125 6 November 2014 1730 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100126 6 November 2014 00-06-50/2812 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400127 6 November 2014 2818 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600128 6 November 2014 2817 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900129 6 November 2014 2816 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600130 6 November 2014 00-12-55/2815 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600131 6 November 2014 2808 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600132 6 November 2014 2807 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600133 6 November 2014 00-10-71/2474 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400134 6 November 2014 2461 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400135 6 November 2014 2427 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400136 6 November 2014 2087 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900137 6 November 2014 2086 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900138 6 November 2014 00-03-81/2081 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600139 6 November 2014 1855 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900140 6 November 2014 1755 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900141 6 November 2014 04-00-42/1739 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900142 6 November 2014 04-10-86/1573 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600143 6 November 2014 1423 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400144 6 November 2014 1301 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700145 6 November 2014 1212 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400146 6 November 2014 00-10-30/750 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400147 6 November 2014 681 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900148 6 November 2014 600 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 5 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total149 6 November 2014 536 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900150 6 November 2014 02-65-98/339 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600151 6 November 2014 329 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900152 6 November 2014 1604 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400153 6 November 2014 2823 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400154 7 November 2014 04-11-33/2715 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100155 7 November 2014 2324 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400156 7 November 2014 2164 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400157 7 November 2014 2328 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400158 7 November 2014 2712 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900159 7 November 2014 1445 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400160 7 November 2014 2846 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900161 7 November 2014 6 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400162 7 November 2014 304 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600163 7 November 2014 2852 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600164 7 November 2014 136 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100165 7 November 2014 00-10-95/2849 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400166 7 November 2014 00-11-11/2855 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400167 7 November 2014 2850 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.900168 7 November 2014 2495 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400169 7 November 2014 00-09-60/205 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400170 7 November 2014 1379 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400171 7 November 2014 2863 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100172 7 November 2014 2865 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900173 7 November 2014 243 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400174 7 November 2014 1994 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400175 7 November 2014 2125 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400176 7 November 2014 2854 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900177 7 November 2014 2847 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400178 7 November 2014 03-96-72/2578 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400179 7 November 2014 2489 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400180 7 November 2014 00-03-50/1950 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400181 7 November 2014 946 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400182 7 November 2014 00-13-30/2482 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400183 7 November 2014 2565 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400184 10 November 2014 1729 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400185 10 November 2014 1022 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 6 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total186 10 November 2014 03-97-60/629 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400187 10 November 2014 2920 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600188 10 November 2014 39 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400189 10 November 2014 2145B Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900190 10 November 2014 2915 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400191 10 November 2014 00-10-43/1140 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400192 10 November 2014 850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400193 10 November 2014 2397 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400194 10 November 2014 2850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400195 10 November 2014 2685 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400196 10 November 2014 1236 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600197 10 November 2014 376 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400198 10 November 2014 402 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400199 10 November 2014 1949 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400200 10 November 2014 2447 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.900201 10 November 2014 1918 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400202 10 November 2014 36 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400203 10 November 2014 2932 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.900204 10 November 2014 2931 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900205 10 November 2014 2930 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900206 10 November 2014 2929 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400207 10 November 2014 2751 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900208 10 November 2014 2186 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600209 10 November 2014 2816 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400210 10 November 2014 2446 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400211 10 November 2014 1288 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600212 10 November 2014 2418 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400213 10 November 2014 00-05-65/2734 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200214 10 November 2014 2639 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400215 10 November 2014 536 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400216 10 November 2014 906 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600217 10 November 2014 2926 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600218 10 November 2014 695 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400219 10 November 2014 1930 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400220 10 November 2014 58 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400221 10 November 2014 00-12-34/2472 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400222 10 November 2014 1257 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900

halaman 7 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total223 10 November 2014 2189 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400224 10 November 2014 00-13-12/2942 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400225 10 November 2014 01-40-23/2686 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600226 10 November 2014 04-01-91/775 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100227 10 November 2014 2933 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900228 10 November 2014 27 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400229 10 November 2014 00-00-81/533 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400230 10 November 2014 2587 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400231 10 November 2014 2650 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400232 10 November 2014 1387 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400233 10 November 2014 2476 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400234 10 November 2014 2531 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400235 10 November 2014 1761 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400236 11 November 2014 392 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900237 11 November 2014 00-07-73/655 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400238 11 November 2014 2878 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600239 11 November 2014 2960 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700240 11 November 2014 00-54-37/1196 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600241 11 November 2014 2013 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400242 11 November 2014 2225 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900243 11 November 2014 04-01-73/398 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700244 11 November 2014 18 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400245 11 November 2014 2858 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400246 11 November 2014 00-11-56/141 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400247 11 November 2014 2181 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400248 11 November 2014 585 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900249 11 November 2014 04-09-05/258 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400250 11 November 2014 00-09-90/200 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600251 11 November 2014 00-09-31/1197 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400252 11 November 2014 1309 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400253 11 November 2014 04-01-58/145 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400254 11 November 2014 2153 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400255 11 November 2014 1865 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600256 11 November 2014 2049 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400257 11 November 2014 243 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400258 11 November 2014 2863 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900259 11 November 2014 2275 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900

halaman 8 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total260 11 November 2014 2968 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900261 11 November 2014 00-13-37/143 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400262 11 November 2014 2684 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400263 11 November 2014 891 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400264 11 November 2014 2975 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400265 11 November 2014 2018 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400266 11 November 2014 00-10-87/2748 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600267 11 November 2014 00-10-60/144 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400268 11 November 2014 1430 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400269 11 November 2014 2570 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900270 11 November 2014 2419 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400271 12 November 2014 03-96-26/1237 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400272 12 November 2014 2996 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600273 12 November 2014 00-06-14/201 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400274 12 November 2014 2975 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400275 12 November 2014 2417 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400276 12 November 2014 2688 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400277 12 November 2014 00-06-96/1132 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600278 12 November 2014 1778 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900279 12 November 2014 936 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600280 12 November 2014 56 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400281 12 November 2014 3004 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600282 12 November 2014 329 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400283 12 November 2014 2508 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400284 12 November 2014 2615 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400285 12 November 2014 1423 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400286 12 November 2014 1968 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200287 12 November 2014 2854 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700288 12 November 2014 3008 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600289 12 November 2014 3010 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400290 12 November 2014 00-07-04/827 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100291 12 November 2014 2513 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133.100 0 133.100292 12 November 2014 00-12-36/2524 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900293 12 November 2014 1755 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400294 12 November 2014 00-07-31/395 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400295 13 November 2014 2086 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400296 13 November 2014 2087 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 9 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total297 13 November 2014 1212 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900298 13 November 2014 00-09-60/205 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400299 13 November 2014 1006 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400300 13 November 2014 2557 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900301 13 November 2014 2770 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900302 13 November 2014 479 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400303 13 November 2014 342 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600304 13 November 2014 1301 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900305 13 November 2014 1013 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900306 13 November 2014 2495 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400307 13 November 2014 3031 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400308 13 November 2014 3034 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900309 13 November 2014 00-02-14/311 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400310 13 November 2014 3039 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400311 13 November 2014 600 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400312 13 November 2014 00-03-92/40 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400313 13 November 2014 3037 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400314 13 November 2014 591 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600315 13 November 2014 00-11-09/202 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400316 13 November 2014 3043 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900317 13 November 2014 3045 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900318 13 November 2014 1879 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900319 13 November 2014 2817 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900320 13 November 2014 2125 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400321 13 November 2014 702 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600322 13 November 2014 3051 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600323 13 November 2014 2461 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400324 13 November 2014 3054 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900325 13 November 2014 2562 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900326 13 November 2014 898 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200327 13 November 2014 589 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400328 13 November 2014 00-02-40/2350 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600329 14 November 2014 1685 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400330 14 November 2014 2582 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400331 14 November 2014 2633 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600332 14 November 2014 2324 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400333 14 November 2014 312 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 10 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total334 14 November 2014 2019 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600335 14 November 2014 00-10-30/750 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400336 14 November 2014 1806 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400337 14 November 2014 2452B Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600338 14 November 2014 2788 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400339 14 November 2014 01-65-17/3068 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400340 14 November 2014 2966 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900341 14 November 2014 3067 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900342 14 November 2014 00-07-42/2215 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400343 14 November 2014 3071 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400344 17 November 2014 00-08-81/1334 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900345 17 November 2014 3150 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400346 17 November 2014 00-02-99/3149 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900347 17 November 2014 2145B Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400348 17 November 2014 2447 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400349 17 November 2014 2476 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400350 17 November 2014 376 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600351 17 November 2014 2688 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400352 17 November 2014 27 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900353 17 November 2014 39 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400354 17 November 2014 00-08-95/173 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400355 17 November 2014 402 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400356 17 November 2014 03-96-72/2578 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400357 17 November 2014 2615 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400358 17 November 2014 2045 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900359 17 November 2014 6 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400360 17 November 2014 476 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600361 17 November 2014 2850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400362 17 November 2014 3145 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900363 17 November 2014 3143 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400364 17 November 2014 3144 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900365 17 November 2014 04-11-25/823 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700366 17 November 2014 850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400367 17 November 2014 2966 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700368 17 November 2014 00-05-28/3138 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600369 17 November 2014 2181 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900370 17 November 2014 00-12-75/2420 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 11 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total371 17 November 2014 2225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400372 17 November 2014 58 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400373 17 November 2014 2933 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400374 17 November 2014 2397 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400375 17 November 2014 3148 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900376 17 November 2014 2282 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400377 17 November 2014 03-58-39/1942 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400378 17 November 2014 00-11-05/3146 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600379 17 November 2014 00-11-57/951 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600380 17 November 2014 2751 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400381 17 November 2014 2781 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600382 17 November 2014 1918 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400383 17 November 2014 00-07-07/482 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400384 17 November 2014 1816 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600385 17 November 2014 1256 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400386 17 November 2014 2975 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400387 17 November 2014 901 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400388 17 November 2014 3156 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600389 17 November 2014 02-79-03/1259 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600390 17 November 2014 3158 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400391 17 November 2014 52 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700392 17 November 2014 1949 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400393 17 November 2014 133 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600394 17 November 2014 2903 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400395 17 November 2014 2570 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900396 17 November 2014 2419 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400397 17 November 2014 2717 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400398 17 November 2014 2704 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.900399 17 November 2014 2802 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400400 17 November 2014 2932 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400401 17 November 2014 2915 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400402 17 November 2014 2639 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400403 17 November 2014 946 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400404 17 November 2014 2938 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200405 17 November 2014 3042 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600406 18 November 2014 2018 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400407 18 November 2014 3171 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900

halaman 12 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total408 18 November 2014 04-01-58/145 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400409 18 November 2014 03-96-26/1237 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400410 18 November 2014 00-10-39/1180 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600411 18 November 2014 223 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600412 18 November 2014 2153 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400413 18 November 2014 04-00-81/1129 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400414 18 November 2014 00-11-56/141 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400415 18 November 2014 00-10-60/144 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400416 18 November 2014 2512 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600417 18 November 2014 3183 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600418 18 November 2014 2865 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900419 18 November 2014 3175 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600420 18 November 2014 00-10-43/1140 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400421 18 November 2014 00-13-37/143 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400422 18 November 2014 00-10-87/2748 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600423 18 November 2014 3189 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900424 18 November 2014 3188 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900425 18 November 2014 660 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400426 18 November 2014 00-00-76/19 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400427 18 November 2014 479 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400428 18 November 2014 2565 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400429 18 November 2014 2650 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400430 19 November 2014 00-11-09/202 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400431 19 November 2014 319 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400432 19 November 2014 00-06-14/201 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400433 19 November 2014 00-11-89/3206 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600434 19 November 2014 2294 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900435 19 November 2014 2495 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400436 19 November 2014 00-11-60/1476 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900437 19 November 2014 18 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400438 19 November 2014 00-03-92/40 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600439 19 November 2014 427 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600440 19 November 2014 3214 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400441 19 November 2014 00-13-12/2942 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100442 19 November 2014 2262 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400443 19 November 2014 3067 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900444 19 November 2014 2508 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 13 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total445 19 November 2014 541 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 127.300 0 127.300446 19 November 2014 3221 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400447 19 November 2014 1514 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128.300 0 128.300448 19 November 2014 00-06-48/3230 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900449 19 November 2014 3222 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900450 19 November 2014 3228 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900451 19 November 2014 00-07-04/827 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400452 19 November 2014 3234 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400453 19 November 2014 1755 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400454 19 November 2014 1387 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400455 19 November 2014 04-00-40/3036 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400456 19 November 2014 00-07-31/395 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400457 19 November 2014 1122 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400458 20 November 2014 936 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600459 20 November 2014 1022 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600460 20 November 2014 3275 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900461 20 November 2014 3054 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400462 20 November 2014 2562 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400463 20 November 2014 3276 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600464 20 November 2014 2049 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900465 20 November 2014 2557 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400466 20 November 2014 2566 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600467 20 November 2014 1288 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400468 20 November 2014 2756 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400469 20 November 2014 2788 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400470 20 November 2014 00-13-33/3253 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900471 20 November 2014 2966 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400472 20 November 2014 04-05-95/301 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400473 20 November 2014 00-02-14/311 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400474 20 November 2014 1212 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400475 20 November 2014 3031 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400476 20 November 2014 329 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400477 20 November 2014 00-09-60/205 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400478 20 November 2014 2087 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400479 20 November 2014 2086 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400480 20 November 2014 1882 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900481 20 November 2014 3267 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700

halaman 14 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total482 20 November 2014 03-99-00/3268 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900483 20 November 2014 3263 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400484 20 November 2014 1013 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400485 20 November 2014 1806 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400486 20 November 2014 72 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600487 20 November 2014 228 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400488 20 November 2014 02-94-96/1290 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600489 20 November 2014 00-54-37/1196 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600490 20 November 2014 3269 Q-5-38-0 PARU AKUT 203.400 0 203.400491 20 November 2014 2972 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400492 20 November 2014 56 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400493 20 November 2014 600 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900494 21 November 2014 3297 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600495 21 November 2014 00-02-97/3300 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400496 21 November 2014 1473 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400497 21 November 2014 3307 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600498 21 November 2014 3305 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900499 21 November 2014 2324 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400500 21 November 2014 00-04-51/765 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400501 21 November 2014 3304 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600502 21 November 2014 3032 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400503 21 November 2014 00-07-29/3306 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600504 21 November 2014 3312 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400505 21 November 2014 1074 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600506 21 November 2014 3314 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600507 21 November 2014 1015 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900508 21 November 2014 1683 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400509 21 November 2014 2328 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400510 21 November 2014 2164 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400511 21 November 2014 1855 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900512 21 November 2014 2940 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600513 21 November 2014 2784 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600514 21 November 2014 3309 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600515 24 November 2014 03-96-72/2578 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400516 24 November 2014 2986 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400517 24 November 2014 2932 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400518 24 November 2014 3173 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 15 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total519 24 November 2014 3385 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900520 24 November 2014 906 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400521 24 November 2014 2476 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400522 24 November 2014 3010 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400523 24 November 2014 00-03-95/3161 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400524 24 November 2014 2915 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400525 24 November 2014 2741 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400526 24 November 2014 2802 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400527 24 November 2014 2850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400528 24 November 2014 3119 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400529 24 November 2014 2938 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400530 24 November 2014 850 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400531 24 November 2014 1865 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600532 24 November 2014 1729 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400533 24 November 2014 402 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400534 24 November 2014 58 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400535 24 November 2014 3379 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600536 24 November 2014 39 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400537 24 November 2014 2966 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.900 0 136.900538 24 November 2014 2933 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400539 24 November 2014 2808 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600540 24 November 2014 3374 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600541 24 November 2014 2186 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600542 24 November 2014 3390 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400543 24 November 2014 04-04-33/3084 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600544 24 November 2014 3378 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900545 24 November 2014 3388 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600546 24 November 2014 3393 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400547 24 November 2014 3382 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900548 24 November 2014 00-07-79/3383 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600549 25 November 2014 2685 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400550 25 November 2014 946 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400551 25 November 2014 27 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400552 25 November 2014 2447 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400553 25 November 2014 2756 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400554 25 November 2014 3085 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400555 25 November 2014 00-10-30/750 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 16 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total556 25 November 2014 00-07-07/482 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400557 25 November 2014 2145B Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900558 25 November 2014 1918 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400559 25 November 2014 00-06-14/201 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400560 25 November 2014 1473 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400561 25 November 2014 2153 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400562 25 November 2014 04-01-58/145 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400563 25 November 2014 1006 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400564 25 November 2014 03-96-26/1237 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400565 25 November 2014 00-06-21/3070 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900566 25 November 2014 2972 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400567 25 November 2014 3144 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400568 25 November 2014 2181 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400569 25 November 2014 1309 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600570 25 November 2014 2018 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400571 25 November 2014 3171 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900572 25 November 2014 00-04-34/1769 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600573 25 November 2014 00-10-60/144 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400574 25 November 2014 3418 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600575 25 November 2014 3034 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.200 0 95.200576 25 November 2014 1816 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600577 25 November 2014 3422 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900578 25 November 2014 3415 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400579 25 November 2014 2264 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600580 25 November 2014 3416 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400581 25 November 2014 04-01-73/398 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700582 25 November 2014 00-13-37/143 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400583 25 November 2014 3424 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400584 25 November 2014 00-11-56/141 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400585 25 November 2014 3417 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400586 25 November 2014 00-09-31/1197 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900587 25 November 2014 2751 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400588 25 November 2014 2993 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128.300 0 128.300589 25 November 2014 6 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900590 25 November 2014 1407 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900591 25 November 2014 3429 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 316.300 0 316.300592 25 November 2014 00-12-08/3441 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 17 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total593 25 November 2014 3439 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400594 25 November 2014 3432 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900595 25 November 2014 3072 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400596 25 November 2014 3440 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.900 0 138.900597 25 November 2014 564 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600598 25 November 2014 2513 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400599 26 November 2014 2565 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900600 26 November 2014 00-11-09/202 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400601 26 November 2014 3466 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400602 26 November 2014 3463 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900603 26 November 2014 00-07-31/395 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400604 26 November 2014 00-10-43/1140 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400605 26 November 2014 2915 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900606 26 November 2014 2717 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400607 26 November 2014 427 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600608 26 November 2014 692 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100609 26 November 2014 1732 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600610 26 November 2014 2570 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400611 26 November 2014 00-09-60/205 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400612 26 November 2014 342 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600613 26 November 2014 3148 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400614 26 November 2014 3453 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600615 26 November 2014 3468 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900616 26 November 2014 3067 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400617 26 November 2014 2764 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900618 26 November 2014 3472 Q-5-12-0 GIGI 125.600 0 125.600619 26 November 2014 1754 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900620 26 November 2014 3204 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400621 26 November 2014 2665 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600622 27 November 2014 3203 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400623 27 November 2014 3083 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400624 27 November 2014 3485 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400625 27 November 2014 04-05-95/301 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400626 27 November 2014 2087 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400627 27 November 2014 3175 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600628 27 November 2014 2086 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400629 27 November 2014 00-02-99/3149 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900

halaman 18 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total630 27 November 2014 3222 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400631 27 November 2014 3150 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400632 27 November 2014 1212 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400633 27 November 2014 00-02-14/311 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400634 27 November 2014 00-15-22/2548 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600635 27 November 2014 1013 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400636 27 November 2014 3031 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400637 27 November 2014 2495 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600638 27 November 2014 56 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400639 27 November 2014 1301 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.700 0 198.700640 27 November 2014 600 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400641 27 November 2014 329 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400642 27 November 2014 3488 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400643 27 November 2014 1806 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400644 27 November 2014 01-39-72/3491 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900645 27 November 2014 593 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400646 27 November 2014 1513 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600647 27 November 2014 00-12-60/3494 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600648 27 November 2014 2225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400649 27 November 2014 1934 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400650 27 November 2014 1778 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400651 27 November 2014 2049 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400652 27 November 2014 3498 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400653 27 November 2014 3269 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400654 27 November 2014 2650 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400655 27 November 2014 3501 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600656 27 November 2014 2349 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400657 27 November 2014 2423 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400658 27 November 2014 1550 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600659 28 November 2014 00-07-07/482 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400660 28 November 2014 1288 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400661 28 November 2014 3198 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400662 28 November 2014 3519 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600663 28 November 2014 3522 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.100 0 177.100664 28 November 2014 3521 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900665 28 November 2014 2324 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400666 28 November 2014 1685 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

halaman 19 dari 19

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS PERMATA MADINA

KODE RS : 1202028 / KELAS RS : CTANGGAL KELUAR : 1 NOVEMBER 2014 s/d 30 NOVEMBER 2014

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total667 28 November 2014 2582 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900668 28 November 2014 344 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900669 28 November 2014 3305 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900670 28 November 2014 3145 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400671 28 November 2014 00-11-95/2116 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600672 28 November 2014 3525 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600673 28 November 2014 3518 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600674 28 November 2014 2588 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400675 28 November 2014 3526 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900676 28 November 2014 00-03-47/2088 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600677 28 November 2014 3517 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600678 28 November 2014 1314 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600679 28 November 2014 1070 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 399.900 0 399.900680 28 November 2014 3008 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600681 28 November 2014 3532 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 325.600 0 325.600682 28 November 2014 2164 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 0 162.400

JUMLAH 150.691.800