RINGKASAN EKSEKUTIF - usu.ac.id · 2 Penataran dan Refreshing Wasit/Juri 20-21 Februari 2019 09.00...
Transcript of RINGKASAN EKSEKUTIF - usu.ac.id · 2 Penataran dan Refreshing Wasit/Juri 20-21 Februari 2019 09.00...
RINGKASAN EKSEKUTIF
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara menargetkan ada banyak kejuaraan olahraga tingkat internasional yang
terlaksana di Sumut karena kegiatan seperti ini bisa menjadi ajang bagi Sumut untuk mempromosikan pariwisatanya.
Sport tourism, seperti yang diungkapkan oleh Wakil Gubernur Sumatera Utara pada acara IMI Sumatera Utara Rally
Championship 2018 pada bulan November lalu adalah salah satu strategi untuk promosi wisata melalui kegiatan-kegiatan
kompetisi olahraga. Banyak manfaat yang bisa diperoleh Sumut melalui kegiatan seperti kompetisi internasional baik
bagi pemerintahan maupun bagi perekonomian masyarakat khususnya yang tinggal di sekitar lokasi pelaksanaan
kejuaraan dan para atlet. Hal ini juga dapat mendukung promosi dan pengembangan sector wisata di Sumut. Semakin
banyak orang yang berkunjung ke Sumut maka akan memudahkan dan meningkatkan kepercayaan investor untuk
berinvestasi sekaligus mempercepat pembangunan di Sumut.
Manusia selain harus memiliki intelektualitas dan prestasi tinggi dalam bidang akademik juga dituntut untuk dapat
berprestasi dalam bidang non akademik. Salah satunya adalah berprestasi dalam bidang olahraga, sesuai dengan potensi/
minat yang dimilikinya. Karate merupakan salah satu cabang beladiri yang paling diminati di Indonesia.Perkembangan
olahraga karate di tingkat daerah maupun nasional mengalami peningkatan dari waktu ke waktu. Dalam rangka
memfasilitasi para karateka untuk meningkatkan prestasi pada cabang olahraga karate di Indonesia, maka UKM karate
USU akan menyelenggarakan Kejuaraan Karate USU International Open Karate Championship 2019“USUIOKC”
dengan memperebutkan Piala Rektor Universitas Sumatera Utara sebagai Juara Umum Pertama. Diharapkan, dari
kejuaraan ini dapat menjadikan Universitas Sumatera Utara sebagai universitas yang selalu mengedepankan prestasi
akademik maupun non akademik dari insan-insan muda penerus bangsa serta dapat menjadi agenda tetap PB FORKI
yang diselenggarakan secara berkelanjutan sehingga dapat menjadi wadah pengembangan prestasi dan sebagai tolak ukur
untuk menilai perkembangan prestasi karate.
Selain itu, dengan diadakannya kejuaraan ini di Sumatera Utara juga diharapkan mampu lebih memperkenalkan
Sumatera Utara ke dunia Internasional terutama di bidang olahraga dan pariwisata. Tema dari pertandingan ini yaitu
“Show your spirit for Unity in Diversity as Reflection of Bushido” yang artinya “Tunjukkan semangatmu untuk
menyatukan perbedaan sebagai cerminan jiwa bushido “. Tujuan dari kejuaraan ini yaitu memperkenalkan USU pada
taraf Internasional, memotivasi kemajuan dan perkembangan karateka-karateka tingkat internasional, sebagai ajang
sportifitas untuk memperoleh prestasi yang sehat dan mental yang kuat, mempererat tali silaturahmi antar karateka
tingkat internasional terutama Indonesia dan memperkenalkan Provinsi Sumatera Utara ke dunia Internasional.
Medan, 7 November 2018
No : 11/USUIOKC/UDG/2018
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Undangan Kegiatan kejuaraan International Open Karate
Championship 2019 “USUIOKC”
Kepada Yth.
..............................................
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan kejuaraan International Open Karate Championship
2019 “USUIOKC”, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat/ 22 Februari 2019
Tempat : Gedung Pardede Hall dan Gelanggang Mahasiswa Universitas
Sumatera Utara
Sehubungan dengan kegiatan yang akan diselenggarakan tersebut, kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/i
untuk dapat berpartisipasi dan mengirimkan atletnya.
Demikian undangan kegiatan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Panitia Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”
Ketua Panitia
Askari Muflihin, ST
Sekretaris
Dwi Yuda Syaputra, S.AB
Mengetahui,
a.n. Rektor
Wakil Rektor I Universitas Sumatera Utara
Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S.
NIP. 195810171984032001
PROPOSAL KEJUARAAN
Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”
A.LATAR BELAKANG
Manusia Selain harus memiliki intelektualitas dan prestasi tinggi dalam bidang akademik juga
dituntut untuk dapat berprestasi dalam bidang non akademik.Salah satunya adalah berprestasi
dalam bidang olahraga, sesuai dengan potensi/ minat yang dimilikinya.
Karate merupakan salah satu cabang beladiri yang paling diminati di
Indonesia.Perkembangan olahraga karate di tingkat daerah maupun nasional mengalami
peningkatan dari waktu ke waktu.Hal ini dapat dilihat dari prestasi yang dapat diukir oleh
atlet-atlet Indonesia di kancah internasional. Untuk itu, perlu dilaksanakan program
pembinaan yang terencana sehingga pembinaan akan lebih jelas dan terarah dalam rangka
proses menciptakan atlet berprestasi di daerah, nasional maupun internasional. Dalam rangka
memfasilitasi para karateka untuk meningkatkan prestasi pada cabang olahraga karate di
Indonesia, maka UKM karate USU akan menyelenggarakan Kejuaraan Karate USU
International Open Karate Championship 2019“USUIOKC” dengan memperebutkan Piala
Rektor Universitas Sumatera Utara sebagai Juara Umum Pertama.
Kejuaraan ini akan menambah jam terbang atlet khususnya di Sumatera Utara yang mana
jarangnya diselenggarakan kejuaraan karate terkhusus yang diselenggarakan oleh Universitas
bertaraf Internasional.
USU International Open Karate Championship 2019 yang akan diselenggarakan ini
merupakan salah satu program kerja pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa Karate Universitas
Sumatera Utara periode 2018. Kejuaraan ini akan dilaksanakan pada tanggal 22-24 Februari
2019. Diharapkan, dari kejuaraan ini dapat menjadikan Universitas Sumatera Utara sebagai
universitas yang selalu mengedepankan prestasi akademik maupun non akademik dari insan-
insan muda penerus bangsa serta dapat menjadi agenda tetap PB FORKI yang
diselenggarakan secara berkelanjutan sehingga dapat menjadi wadah pengembangan prestasi
dan sebagai tolak ukur untuk menilai perkembangan prestasi karate.
B. LANDASAN
1. Program Kerja UKM Karate Universitas Sumatera Utara periode 2018/2019
2. Rapat kerja pengurus UKM Karate Universitas Sumatera Utara Periode 2018/2019
C. NAMA KEGIATAN
Universitas Sumatera Utara (USU) International Open Karate Championship 2019
“USUIOKC”
D. TEMA KEGIATAN
Tema dari pertandingan ini yaitu “Show your spirit for Unity in Diversity as Reflection of
Bushido” yang artinya “Tunjukkan semangatmu untuk menyatukan perbedaan sebagai
cerminan jiwa bushido “.
E. TUJUAN
1. Memperkenalkan USU pada taraf Internasional
2. Memotivasi kemajuan dan perkembangan karateka-karateka tingkat internasional
3. Sebagai ajang sportifitas untuk memperoleh prestasi yang sehat dan mental yang kuat
4. Mempererat tali silaturahmi antar karateka tingkat internasional terutama Indonesia
F. PENYELENGGARA
Kejuaran Universitas Sumatera Utara (USU) Internasional Karate Open Championship 2019
“USUIOKC” ini diselenggarakan oleh Unit Kegiatan Mahasiswa Karate Universitas
Sumatera Utara. Sekretariat : Pusdiklat LPPM USU, Jln. Dr. Mansyur. Padang Bulan, Medan
Selayang, Kota Medan, Sumatera Utara.
Contact Person:
Askari Muflihin : 082112585888 (Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan)
Dwi Yuda Syaputra : 081362813816 (Sekretaris Pelaksana Kegiatan)
Fida Sri Mustika : 085668120893 (Ketua UKM Karate USU)
G. SUSUNAN ACARA
No Kegiatan Tanggal Waktu Tempat
1 Pendaftaran Online
peserta 1 Desember 2018
– 31 Januari 2019
- -
2 Penataran dan
Refreshing Wasit/Juri 20-21 Februari 2019 09.00 WIB s.d
16.00 WIB
Gelanggang
Mahasiswa
USU
3 Verifikasi Data Peserta 21 Februari 2019 09.00 WIB s.d
16.00 WIB
4 Technical Meeting 21 Februari 2019
16.00 WIB s.d
18.00 WIB
5 Welcome Party 21 Februari 2019 20.00 WIB s.d
Selesai
6
Babak penyisihan 22 - 23 Februari 2019
08.00 WIB s.d
Selesai
Gedung
Pardede Hall
7
Babak Final & Best of
the Best
24 Februari 2019 08.00 WIB s.d
18.00 WIB
Gelanggang
Mahasiswa
USU 8 Pembagian hadiah
24 Februari 2019
18.00 WIB s.d
Selesai WIB
H. PESERTA
Peserta Universitas Sumatera Utara (USU) Internasional Karate Open Championship 2019
“USUIOKC” ini terbuka untuk umum dan dapat diikuti oleh seluruh perguruan karate yang
bernaung di bawah WKF.
I. WASIT DAN JURI
Wasit/juri yang memimpin adalah wasit/juri FORKI yang direkomendasikan oleh PB FORKI/
FORKI Pengprov.SUMUT setelah mengikuti penataran dan refreshing.
J. PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta adalah karateka dari tingkat U14 hingga senior dari perguruan/
sekolah/instansi/perguruan tinggi negeri atau swasta dari seluruh Negara yang perguruan/
organisasi karatenya bernaung di bawah WKF.
2. Setiap kontingen hanya dapat mengirimkan maksimal 2 atlet di setiap kelas
3. Setiap kontingen / peserta wajib mengisi formulir pendaftaran dan mengirim hasil scan ke
formulir online dari laman http://ukmkarate.usu.ac.id/:
a. Pas foto terbaru
b. Akte kelahiran/STTB/Passport (bagi warga Negara asing) /KTP/SIM/Kartu
Mahasiswa yang masih berlaku
c. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
d. Slip pembayaran (bukti transfer bank), dapat di transfer ke no rekening Bank Mandiri
a.n Askari Muflihin 106 00 11730309, kode cabang 10620 kode swift Bank Mandiri
BEIIIDJA untuk pembayaran luar negeri
4. Pengiriman kontingen disertai dengan surat rekomendasi yang sah bertanda tangan dari
pejabat dan cap dari perguruan/sekolah/instansi/perguruan tinggi yang bersangkutan.
5. Setiap peserta hanya diperkenankan mewakili satu kontingen.
6. Pada saat verifikasi data wajib menunjukkan data asli dari:
a. Akte kelahiran/STTB/Passport (bagi warga Negara asing) / KTP / SIM / Kartu
Mahasiswa
b. Rekap data peserta dan biaya (form terlampir)
c. Surat kesediaan kontingen (form terlampir)
d. Slip pembayaran (bukti transfer bank)
e. Dan menyerahkan Pas foto terbaru 3x4 (2 lembar)
6. Setiap peserta yang mengikuti kelas kumite diwajibkan membawa peralatan pertandingan
standart WKF.
7. Mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan panitia dan telah membayar uang pendaftaran :
a. Biaya Pendaftaran Kontingen : Rp. 400.000
b. Biaya pendaftaran beregu : Rp. 250.000
c. Biaya pendaftaran perorangan : Rp. 200.000
8. Apabila terbukti data asli dan data berat badan pada saat verifikasi tidak sesuai dengan
data yang diupload, maka panitia berhak mendiskualifikasi peserta/atlet tersebut.
K. PENGHARGAAN
1.Juara Umum
a. Juara Umum I : Rp. 10.000.000,-
+ Piala Rektor USU
b. Juara Umum II : Rp. 7.500.000,-
c. Juara Umum III :Rp. 5.000.000,-
2. Juara Best of The Best
Untuk kelas Junior dan Senior Putra dan Putri masing-masing mendapatkan Uang Tunai
sebesar Rp. 1.000.000,- + Piala Best of The Best.
3. Juara Kelas
Penghargaan diberikan kepada para juara di kelas/kategori masing-masing dengan kriteria
juara I, II dan III (dua orang/bersama) yang terdiri dari :
a. Medali emas, perak dan perunggu
b. Souvenir
c. Piagam penghargaan
L. KELAS YANG DI PERTANDINGKAN
12
13
TAHUN
TAHUN
=
=
U14 (12 – 13
1 Januari 2007
1 Januari 2006
Tahun)
– 31 Desember 2007
– 31 Desember 2006
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kumite Perorangan -40 Kg Kumite Perorangan -42 Kg
Kumite Perorangan -45 Kg Kumite Perorangan -47 Kg
Kumite Perorangan -50 Kg Kumite Perorangan +47 Kg
Kumite Perorangan -55 Kg -
Kumite Perorangan +55 Kg -
CADET (14 – 15 Tahun)
14 TAHUN = 1 Januari 2005 – 31 Desember 2005
15 TAHUN = 1 Januari 2004 – 31 Desember 2004
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kumite Perorangan -52 Kg Kumite Perorangan -47 Kg
Kumite Perorangan -57 Kg Kumite Perorangan -54 Kg
Kumite Perorangan -63 Kg Kumite Perorangan +54 Kg
Kumite Perorangan -70 Kg -
Kumite Perorangan +70 Kg -
JUNIOR (16 – 17 Tahun)
16 TAHUN = 1 Januari 2003 – 31 Desember 2003
17 TAHUN = 1 Januari 2002 – 31 Desember 2002
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kumite Perorangan -55 Kg Kumite Perorangan -48 Kg
Kumite Perorangan -61 Kg Kumite Perorangan -53 Kg
Kumite Perorangan -68 Kg Kumite Perorangan -59 Kg
Kumite Perorangan -76 Kg Kumite Perorangan +59 Kg
Kumite Perorangan +76 Kg -
Best of The Best Kumite Putra Best of The Best Kumite Putri
SENIOR (18 Tahun ke atas) 18 TAHUN = 1 Januari 2001 – Ke Atas
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Senior Kata Beregu Senior
Kumite Perorangan -55 Kg Kumite Perorangan -50 Kg
Kumite Perorangan -60 Kg Kumite Perorangan -55 Kg
Kumite Perorangan -67 Kg Kumite Perorangan -61 Kg
Kumite Perorangan -75 Kg Kumite Perorangan -68 Kg
Kumite Perorangan -84 Kg Kumite Perorangan +68 Kg
Kumite Perorangan +84 Kg Best of The Best Kumite Putri
Best of The Best Kumite Putra
M. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Seluruh kategori dan kelas yang dipertandingkan menggunakan sistem referchange
2. Kata dan Kumite akan menggunakan peraturan WKF
3. Untuk babak final kata beregu wajib menampilkan bunkai kata dengan durasi waktu
maksimal 6 menit (gabungan) dihitung mulai pada saat hormat pertama masuk tatami
sampai hormat selesai.
4. Setiap atlet wajib menggunakan perlengkapan pertandingan sesuai ketentuan dalam
peraturan pertandingan terbaru WKF
a. Karate Gi sesuai dengan peraturan WKF
b. Pelindung gigi ( Gumshield )
c. Pelindung tangan ( Hand Protector ) merah dan biru
d. Pelindung kaki ( ShinPad & Foot Protector ) merah dan biru
e. Sabuk merah dan biru
f. Pelindung dada ( putih ) bagi seluruh atlet kumite putri, pelindung badan bagi seluruh
peserta kumite
g. Khusus untuk peserta wanita yang menggunakan hijab harus berwarna hitam dan
menggunakan bahan kaos, menutupi batas tengkuk leher peserta.
h. Seluruh atlet dan team manager/pelatih yang belum mendapat panggilan/giliran
bertanding tidak diperkenankan berada di dalam tempat/area pertandingan.
i. Tim manager/pelatih yang mendampingi atlet di tatami wajib menggunakan pakaian
training suite & bersepatu olahraga.
5. Pada babak final (24 Februari 2019) perebutan medali/ juara I dan II pelatih yang
mendapingi atlit memakai setelan jas
N. AKOMODASI DAN TRANSPORTASI
Untuk akamodasi, konsumsi dan transportasi peserta, tidak ditanggung oleh panitia.
O. KESEHATAN
Panitia hanya menyediakan fasilitas kesehatan berupa P3K dan jika perlu penanganan
lebih lanjut panitia merujuk ke rumah sakit Herna dan Rumah Sakit Universitas Sumatera
Utara Medan.
P. PROTES
Selama pertandingan berlangsung, segala bentuk protes terhadap keputusan wasit/ juri
ditiadakan.
Q. DISKUALIFIKASI
Setiap peserta dapat didiskualifikasi apabila tidak mematuhi peraturan yang telah
ditetapkan oleh panitia maupun hasil keputusan Technical Meeting atau memberikan
keterangan/data yang tidak sesuai.
R. SANKSI
Panitia berhak untuk meneliti identitas para juara dan atas kewenangannya dapat mencabut
kembali predikat juara, bilamana yang bersangkutan memberikan keterangan palsu, dan
secara otomatis peringkat di bawahnya akan menggantikannya.
S. LAIN-LAIN
Jika terjadi hal-hal diluar batas kemampuan panitia (kerusuhan/amuk
massa/demonstrasi/bencana alam, dan lain-lain) sehingga menyebabkan pembatalan atau
penundaan pelaksanaan kejuaraan International Open Karate Championship 2019
“USUIOKC” maka kerugian atau biaya yang dikeluarkan oleh tiap kontingen menjadi
tanggungan masing-masing kontingen.
T. PENUTUP
Demikian proposal kejuaraan International Open Karate Championship 2019
“USUIOKC” disusun sebagai panduan dan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
PROPOSAL KEJUARAAN
Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”
Medan, 05 November 2018
Panitia Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”
SUSUNAN KEPANITIAAN
Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”
A. Pembina
1. Gubernur Sumatera Utara
2. Ketua KONI Sumatera Utara
3. Ketua Forki Sumatera Utara
B. Penasehat
1. Prof. DR Runtung Sitepu SH, MH. (Rektor Universitas Sumatera Utara)
2. Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S (Wakil Rektor I Universitas Sumatera Utara)
3. Prof. Dr. dr. Muhammad Fidel Ganis Siregar, M.Ked (OG).,Sp.OG(K) (Wakil Rektor II
Universitas Sumatera Utara)
4. Prof. Dr. Ir. Bustami Syam, MSME (Wakil Rektor IV Universitas Sumatera Utara/ Penasehat
UKM Karate Universitas Sumatera Utara)
5. Eko Yudhistira, SH.M.Kn (Ketua Unit UKM Beladiri Universitas Sumatera Utara)
C. Panitia Pengarah/ Steering Committee
1. Perwakilan Asia Karate Federation
2. PB FORKI
3. Delfinus Rumahorbo
4. Fida Sri Mustika (Ketua UKM Karate USU)
D. Perwasitan
1. Ki Yani Mahdi (Koordinator)
E. Panitia Pelaksana
Ketua Panitia : Askari Muflihin, ST
Wakil Ketua Panitia : Mhd. Fadli Miraza, SE
Sekretaris : Dwi Yuda Syahputra, S. AB
Wakil Sekretaris : Nurul Fazri Jayanti
Bendahara : Maragi Muttaqin, ST, M.T
Koordinator Acara Zulfahmi Purba, A.Md
Anggota Novi Andrani Butar-Butar, SE
Louise Zalma Harahap
Siti Ayu Novarina Suyanto
Marta Julisa
Assifa febriani
Huzaifah Hanim
Astriana Syafira
Angandowa Zalukhu
Muhammad Ridho Sitepu
Koordinator Konsumsi
Anggota
Jumiati, SE
Vera Mariatio, A.Md
Leny Shara Anggelina Aritonang
Monica Oktavia Simanjuntak
Deswanti Sitanggang
Aydilla Adha Maisara
Kristina Hariyani Sitompul
Marfu’ah
Yani Valerina Siahaan
Koordinator Perlengkapan
Anggota
Ir. M. Riduan
Eliasta
Samuel Pitorando
Cadito Diadore Manurung
Roy Victor Hatoguan Manurung
Kevin Fachrul Razi Lubis
Ema Noreza Elhany
Nur Annisa
Apriansyah tigor Hutabarat
Muhazir Fandi
Billy Dimas Anggoro
Desty Pratiwi
Jeremia Louis Sinaga
Philip Polin T
Prio Lukito S Sinurat
Lumban Mulia Sihombing
Koordinator keamanan Bayu Arisandy
Anggota Yosafat Alexandro Simorangkir
Koordinator pubdok Pranade Mas
Anggota Fitra Nugraha
Maulina Sijabat
Luvi Syafrida
Nurhidaya Pasa
Pandu Wiranata
Rudolfo Putra
Koordinator humas Astrid Fensita Tampubolon
Anggota Muhammad Arham
Alvin Napitupulu
Nurul Fajar Syahbani
Yehezkiel Ludwyg Milala
Ade Andriani Manik
Ruth Dewi F. Sinambela
Windi Natasya
Lui Ribka Hutahaean S.Kom
Koordinator dana Muhammad Affandi Nasution
Anggota
Hendra
Ridwan
Trifena Angelina
Hersi Magi Ani Maha
Nabila Husna
Koordinator Pertandingan
Anggota
Safi’i
Lambok
Nanda Elias
Fryska Juni Sirait, S.Pd
Mariana Sitepu, S.S
Irwandi Damanik ,A.Md.Kom
Siti Kholijah Batubara
Nurlela
REKAP DATA PESERTA DAN BIAYA
Nama Kontingen : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Manager/official : ..................................................................
No Hp : ..................................................................
Jumlah Atlet : ..................................................................
Penanggung Jawab
Biaya Pendaftaran
: ..................................................................
a. Kontingen : = Rp. 300.000,00
b. Nomor Perorangan Pa/Pi : ......... orang x Rp 200.000,0 =Rp........................
c. Nomor Beregu Pa/Pi : ....... regu x Rp 250.000,00 =Rp........................
Total = Rp.......................
Terbilang : ...........................................................................................
Medan, ........................2019
Mengetahui,
Penanggung jawab Manager Team
(...........................................) (........................................)
SURAT KESEDIAAN
Yth. Ketua Panitia Kejuaraan Universitas Sumatera Utara (USU) International Open Karate
Championship 2019 “USUIOKC”
Di tempat
Dengan Hormat,
Setelah membaca surat/proposal dari panitia Kejuaraan Universitas Sumatera Utara (USU)
International Open Karate Championship 2019 “USUIOKC”, maka kami Team Karate dari:
Nama Kontingen : ...........................................
Manager/Official : ...........................................
bersedia berpartisipasi dan mematuhi semua peraturan yang ada serta memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan.
Demikian surat dari kami, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i kami ucapkan
terimakasih.
Medan,.......................2019
Penanggung Jawab Tim,
(..........................................)
SURAT PERTNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...............................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Telah memahami dan menyetujui semua peraturan yang ditetapkan oleh panitia
kejuaraan USU International Karate Championship 2019.
Medan,.......................2019
Manager Team,
(..........................................)