RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETES MILITUS

Di susun oleh:

NANANG RIYANTO

141490135010022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COMBUSTIO DI RUANG KEMUNING

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Nama mahasiswa : Nanang Riyanto

Tanggal : 11 November 2014

Tempat : Kenanga

Nama pasien : Ny. S

Dx. Kep : Ulkus DM

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan luka di kaki kanan, luka sudah

membusuk dan baunya tidak enak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari, tanggal Data Problem Etiologi

1. Selasa, 11

November

2014

DS :

DO : Pasien datang dengan

luka di kaki kanan, luka

sudah membusuk dan

baunya tidak enak.

Kerusakan

integritas

jaringan

Kerusakan lapisan kulit

(adanya gangren di kaki)

Prioritas masalah keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b.d Kerusakan lapisan kulit (adanya gangren di kaki)

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus DM | 2

INTERVENSI

No. Hari, tanggal Dx. Kep NOC NIC

1 Selasa, 11 November 2014

Kerusakan

integritas jaringan

b.d Kerusakan

lapisan kulit

(adanya gangren di

kaki)

Setelah dilakukan tindakan keperawata selama 1x24 jam nyeri pasien berkurang, dg KH:Tissue Integrity : Skin & Mucus membrane Luka pasien sembuh Tidak ada kemerahan

Pressure Management Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion pada daerah luka

Wound Care (3660)- Lakukan perawatan luka- Kaji karakteristik luka,

termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

- Ukur dasar luka- Periksa luka setiap ganti

balut- Lakukan ganti balut

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus DM | 3

IMPLEMENTASI

Hari, tanggal Dx Jam Implementasi Respon

Selasa, 11 November 2014

1 09.00

09.00

10.00

- Mengkaji karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

- Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan

- Melakukan perawatan luka dan ganti balut ( mengukur dasar luka)

S: -

O: luka terdapat dikaki kanan, berwarna merah, luka sepanjang 15 cm dan berbau busuk

S: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran pasienO: -

S: -O: pasien sudah dilakukan perawatan luka, sudah ganti balut dengan kompres kasa lembab kemudian kering dan luka sudah mencapai dermis

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus DM | 4

EVALUASI

Hari, tanggal Dx Jam Evaluasi

Selasa, 11 November 2014

1 14.00 S: -

O: luka terdapat dikaki kanan, berwarna merah, luka sepanjang 15 cm dan berbau busuk sudah dilakukan perawatan luka dan ganti balut (kompres dengan kassa lembab kemudian kering) luka sudah sampai ke dermis

A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi:

- Monitor kulit akan adanya kemerahan- Oleskan lotion pada daerah luka- Lakukan perawatan luka- Kaji karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran- Lakukan ganti balut

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus DM | 5

CASE ANALYSIS

ULKUS DIABETES MILITUS

Di susun oleh:

NANANG RIYANTO

141490135010022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2014

CASE ANALYSIS

Nama Pasien : Ny. SJ.Kelamin : PerempuanUmur : 57 thAlamat : Bayan 3/2 Kutoarjo

PROBLEM HYPOTHESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING ISSUE

PROBLEM SOLVING

DS : -

DO : terdapat luka di

kaki kanan, luka

sudah membusuk,

luka sepanjang 15

cm dan baunya

tidak enak

Kerusakan

integritas kulit b.d

Kerusakan lapisan

jaringan

Gen, Imunolohi, Obesitas

kerusakan pankreas

insulin tidak adekuat

penurunan jumlah insulin

hiperglikemi

penurunan asupan nutrisi dan O2

trauma

luka sulit sembuh

ulkus

gangren

Lab

GDS 210

Perawatan luka

dan ganti balut

1 x sehari

Ranitidin 2 x 1

Keterolac 3 x

25 mg

Ceftriaxon 2 x 1

Infus RL

Tehnik Dressing

pada luka

Diabetikum dan

pengendalian

infeksi??

Decision Making : Nursing Diagnosis

Kerusakan integritas kulit b.d Kerusakan lapisan kulit

Nursing Care PlanPressure Management Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion pada daerah luka

Wound Care (3660) Lakukan perawatan

luka Pantau karakteristik

luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

Ukur dasar luka Periksa luka setiap

ganti balut Lakukan ganti balut

Case Analysis pada Pasien Ulkus DM | 1

Kerusakan Integritas Jaringan

LEARNING ISSUE 1

Tehnik Dressing pada luka Diabetikum

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan

menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari

infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing

adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus

dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan

biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti

mikroba,dan sebagainya.

Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka:

- Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

- Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati

- Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab

- Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada luka

- Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering diganti

- Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.

- Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

Pengendalian Infeksi

Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan

secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki diabetik terinfeksi. Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika

yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial

(mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan

secara injeksi. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam,

ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara pada infeksi berat

yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +aztreonam,

Case Analysis pada Pasien Ulkus DM | 2

piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole.

Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.

Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika

juga harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto

radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.

Case Analysis pada Pasien Ulkus DM | 3