RESUME MEDISNo. 2014024/RM/IKFM/III/2014No. Rekam Medis RSHS 0001351506

Yang bertanda tangan di bawah ini, Luthfita Rahmawati,dr, dokter pada SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas nama tim, sehubungan dengan surat permintaan dari Tn. Goldfrid Romel Nababan selaku korban, tanggal enam belas Maret tahun dua ribu lima belas, melaporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat yang dilakukan pada tanggal sepuluh bulan Maret tahun dua ribu empat belas di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terhadap pasien yang menurut surat tersebut : Nama : Tn. Goldfrid Romel Nababan ------------------------------------------------------------------------------Umur : 38 tahun.Jenis kelamin : Laki-laki.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam.Alamat : Jl. Bahagia No.87 Kelurahan T. Rantai Kecamatan Medan Baru, Kabupaten Sumatera, Jawa Barat.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN I. Pemeriksaan Fisik: 1.1 Kesadaran : baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas). 1.2Tanda-tanda vital : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tekanan darah tidak diperiksa- Pernafasan tidak diperiksa ------------------------------------------------------------------------------------------Denyut nadi delapan puluh delapam kali per menit (normal). - Suhu tidak diperiksa .1.3 Status mentalis : cemas------------------------------------------------------------------------------------------------1.4 Kepala : tidak dilakukan pemeriksaan - Mata : pupil bulat isokor-----------------------------------------------------------------------------------------1.5 Leher : tidak dilakukan pemeriksaan1.6 Dada : bentuk dan gerak dada kanan dan kiri simetris - Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan- Paru-paru : tidak dilakukan pemeriksaan 1.7 Perut : tidak dilakukan pemeriksaan.1.8 Punggung : tidak dilakukan pemeriksaan. 1.9 Lengan dan tangan kiri : tidak dilakukan pemeriksaan.1.10 Lengan dan tangan kanan : tidak dilakukan pemeriksaan. 1.11 Tungkai dan kaki kiri : Pada sendi tungkai terdapat luka lecet, terkelupas kulit ukuran satu kali satu kali nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, pembengkakan, nyeri tekan, terbatas pergerakan sendi tungkai karena nyeri. Pada sendi pergelangan kaki terdapat banyak luka lecet, nyeri tekan 1.12 Tungkai dan kaki kanan : tidak dilakukan pemeriksaan. 1.13 Kemaluan : tidak dilakukan pemeriksaan.II. Pemeriksaan Penunjang:---------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak dilakukan-------------------------------------------------------------------------------------------------------III. Diagnosis :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Multiple Vulnus Eksoriasis------------------------------------------------------------------------------------------IV. Penatalaksanaan dan perawatan :---------------------------------------------------------------------------------------4.1Pasien dirawat di ruang Unit Gawat Darurat pada tanggal sepuluh bulan Maret tahun dua ribu empat belas. Terhadap pasien telah dilakukan : ------------------------------------------------------------1. Pemantauan kesadaran dan tanda vital.------------------------------------------------------------------------2. Pemasangan cairan infus.-----------------------------------------------------------------------------------------3. Pemberian obat antinyeri-------------------------------------------------------------------------------------------4. Dikonsulkan ke dokter bedah umum----------------------------------------------------------------------------4.2Setelah mendapatkan penanganan dan perawatan luka, keluarga pasien meminta pulang dan menolak untuk dirawat lebih lanjut.----------------------------------------------------------------------------------III. Kesimpulan:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat terhadap pasien, seorang laki-laki, berusia tiga puluh delapan tahun, berbangsa Indonesia.--------------------------------------------------- Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet di sendi tungkai terkelupas kulit, tepi tidak rata, pembengkakan, nyeri tekan, terbatas pergerakan akibat trauma tumpul dan sendi pergelangan kaki kiri terdapat luka lecet , nyeri tekan---------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasien direncanakan untuk dilakukan pemantauan kesadaran dan tanda vital, pemasangan cairan infus, dan pemberian obat antinyeri dan dikonsulkan ke dokter bedah umum.---------------------------------------------Setelah mendapat penanganan dan perawatan keluarga pasien meminta pulang dan menolak untuk dirawat lebih lanjut .------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua---------------------------------------------------------------------------------Lanjutan RM No. 2014024/RM/IKFM/III/2014

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Dokter Bagian Ilmu Bedah

Dr. Yoni Syukriani, dr., SpF,DFMNIP 197006031997032000

Dokter tersebut di atas,

Luthfita Rahmawati,drNPM 2010730062