PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah, S. KepNIM : 112311101014Tanggal Resume : Selasa, 6 Oktober 2015Ruangan : Poli Orthopedi RS dr. Soebandi

FORMAT RESUME KASUS HARIAN DI POLI ORTHPEDI

Identitas PasienNama : Tn. AnUmur : 18 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : PelajarAlamat : JemberNo. RM :Ruangan : Poli OrthopediDiagnosa Medis : Post Op Amputasi Kaki Sinistra

S (Subjektif)

Pasien mengatakan bahwa kaki bekas operasinya sering terasa nyeri saat

duduk-duduk. Pasien mengatakan nyeri dirasakan “nyut-nyutan” pada luka

post operasi.

O (Objektif)

Status lokalis di kaki sinistra

Pasien terlihat berjalan dengan alat bantu kruk

Pasien terlihat memegangi kakinya saat naik ke tempat tidur

Look :

Balutan luka terlihat basah dan tampak adanya bekas darah

Luka jahitan operasi belum menyambung sempurna di beberapa

bagian

Bagian post op amputasi terlihat membesar

Feel

Terdapat bengkak pada bagian bekas post op

Tidak terdapat krepitasi

Terdapat bekuan-bekuan darah yang keluar dari bekas post op

Nyeri tekan pada bagian luka post op

Move

ROM (ekstensi tungkai) terbatas

Pergerakan terbatas menggunakan kruk

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)

1. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

akibat tindakan operatif

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyembuhan luka

P (Perencanaan):

1. Diagnosa I

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko infeksi dapat teratasi

Tujuan:

Risk Control

Risk Control: Infectiuos process

Rencana Keperawatan:

Wound Care (3660)

a. Monitor keadaan/karakteristik luka seperti drainase, warna,

ukuran, dan jaringan nekrotik

b. Bersihkan luka dengan normal saline jika dibutuhkan

c. Lakukan dressing luka sesuai dengan karakteristik luka

d. Lakukan perawatan luka

e. Ajarkan pasien dan keluarga terkait diet untuk membantu

penyembuhan luka

f. Minta pasien dan keluarga membantu memonitor tanda-tanda

infeksi

Infection Control (6540)

a. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk

pemyembuhan luka

b. Ajarkan pasien dan keluarga terkait tanda-tanda infeksi

2. Diagnosa 2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri yang dialami

pasien dapat berkurang atau hilang

Kriteria hasil:

Symptom severity

Rencana Keperawatan:

Pain Management (1400)

a. Kaji nyeri yang dialami pasien secara komprehensif yaitu lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan

keparahan, dan faktor penyebab

b. Observasi nonverbal pasien yang menunjukkan nyeri

c. Ajarkan manajemen nyeri secara non farmakologis seperti teknik

relaksasi, distraksi dan lain-lain

I (Implementasi)

1. Memonitor keadaan/karakteristik luka seperti drainase, warna, ukuran, dan

jaringan nekrotik

2. Mengkaji nyeri yang dialami pasien secara komprehensif yaitu lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan keparahan, dan

faktor penyebab

3. Mengobservasi nonverbal pasien yang menunjukkan nyeri

4. Melakukan perawatan dan dressing luka sesuai dengan karakteristik luka

5. Mengajarkan pasien dan keluarga terkait diet untuk membantu

penyembuhan luka

6. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk

pemyembuhan luka

7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda infeksi

8. Mengajarkan manajemen nyeri secara non farmakologis yaitu teknik

relaksasi nafas dalam

9. Mengajarkan dan menganjurkan pasien dan keluarga untuk melatih ROM

klien yaitu dengan cara periode tidur tengurap dan latihan ekstensi pada

sendi lutut

Evaluasi

S

Pasien mengatakan bahwa nyerinya berkurang setelah melakukan nafas

dalam

Pasien mengatakan bahwa mematuhi anjuran perawat untuk

meningkatkan nutrisi seperti telur, jeruk, dan akan berlatih untuk

menggerakkan kaki.

O

Luka terlihat bersih

Balutan luka sudah diganti

Pasien dapat berjalan dengan menggunakan bantuan kruk

A

Masalah teratasi

P

1. Jadwalkan kien untuk kontrol kembali ke Poli Orthopedi (9-10-2015)