C. Rencanan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi RasionalHipertermia Setelah diberikan Asuhan

Keperawatan selama … x 24 jam diharapkan Hipertermia dapat diatasi dengan kriteria hasil:Label NOC >> Thermoregulasi

Denyut nadi teraba kuat Tidak ada peningkatan

temperature kulit Pasien tidak merasa sakit

kepala Tidak ada perubahan

warna kulit (kemerahan)Label NOC >> Vital Signs

Vital signs klien dalam rentang normal : suhu klien 36,5-37,5o C).

Label NOC >> Hydrasi Turgor kulit elastic Membrane mukosa

lembab Intake cairan adekuat

MandiriLabel NIC >> Penanganan demam1. Monitor suhu tubuh minimal

setiap dua jam, sesuai kebutuhan2. Monitor terhadap kehilangan

cairan yang tidak disadari

3. Monitor warna kulit dan suhu

4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan

5. Monitor tanda-tanda penurunan kesadaran

6. Berikan obat entipiretik sesuai kebutuhan

7. Berikan basuhan dengan spon menggunakan air hangat, sesuai kebutuhan

8. Dukung peningkatan intake

1. Mengetahui perkembangan suhu tubuh klien

2. Mengethaui apakah klien mengalami dehidrasi atau tidak

3. Melihat adanya kemerahan dan suhunya

4. Mengetahui perkembangan TTV klien

5. Melihat tingkat kesadaran klien6. Untuk menurunkan demam7. Membantu menurunkan suhu tubuh8. Agar intake cairan terpenuhi

9. Untuk mempermudah pemasukan cairan dan asupan nutrisi

10. Membantu menurunkan suhu tubuh klien

11. Mengetahui perkembangan suhu

Perfusi jaringan > 95% cairan peroral, sesuai kebutuhan9. Berikan cairan intravena

10. Gunakan kantong es yang dibungkus dengan handuk pada daerah axilla

11. Monitor temperature dengan seksama untuk mencegah efek terapi yang menyebabkan hipotermia

Label NIC >> Regulasi Suhu12. Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi yang adekuat13. Gunakan tempat tidur yang

dingin dan air hangat untuk menurunkan suhu tubuh.

Kolaboratif14. Berikan antipiretik, misalnya

ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).

klien

12. Agar klien tidak dehidrasi13. Membantu menurunkan suhu tubuh

14. Untuk menurunkan demam

2. PK Anemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … × 24 jam

Exercise Therapy: Ambulation 1. Pakaikan pasien pakaian yang

1. Kemampuan bernapas ketika beraktivitas normal

diharapkan anemia klien teratasi kriteria hasil:Activity Tolerance 1. Kemampuan bernapas ketika

beraktivitas normal 2. Tekanan darah sistolik dan

diastolic ketika beraktivitas normal

3. Warna kulit normal

Circulation Status 1. Tekanan dara sistolik dan

diastolic normal 2. Tekanan nadi normal 3. Output urin4. CRT 5. Tidak terjadi keletihan 6. Tidak terjadi asites 7. Tidak terjadi penurunan

kesadaran

tidak ketat 2. Letakkan bel bed pada tempat

yang mudah diraih 3. Dukung pasien untuk duduk di

bed atau di pinggir bed, atau di kursi sesuai toleransinya

4. Bantu pasien berpindah jika diperlukan

5. Instruksikan pasien atau keluarga mengenai teknik berpindah yang aman

6. Dukung ambulasi mandiri dengan batas yang aman

Blood Product Administration 1. Verifikasi order dokter 2. Kaji riwayat transfusi pasien 3. Kaji dan verifikasi informed

consent pasien 4. Verifikasi bahwa produk darah

telah disiapkan, tertulis dan dan dicocokkan untuk penerima

5. Verifikasi kebenaran pasien, tipe darah, Rh, nomor unit, dan tanggal kadaluarsa, kemudian laporkan sesuai dengan protocol

2. Tekanan darah sistolik dan diastolic ketika beraktivitas normal

3. Warna kulit normal 4. Tekanan dara sistolik dan diastolic

normal ketika beristirahat5. Tekanan nadi normal 6. Output urin7. CRT 8. Tidak terjadi keletihan 9. Tidak terjadi asites 10. Tidak terjadi penurunan kesadaran

6. Instruksikan kepada pasien mengenai tanda dan gejala reaksi transfusi (gatal, ketidaknyamanan, napas pendek, dan atau nyeri dada)

7. Dahului dengan pemberian larutan saline isotonik

8. Hindari memberikan transfusi lebih dari satu unit dalam satu waktu kecuali apabila diperlukan dalam kondisi pasien

9. Monitor tanda vital selama transfusi

10. Monitor reaksi transfusi 11. Hentikan transfusi apabila reaksi

penggumpalan terjadi dan berikan larutan salin normal

12. Lakukan kewaspadaan standar

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... × 24 jam diharapkan status nutrisi  klien normal dengan kriteria hasil:Nutrition Status1. Intake nutrisi adekuat2. Indeks massa tubuh dalam

Nutrition Management1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

1. Intake nutrisi adekuat2. Indeks massa tubuh dalam batas normal3. Makanan habis satu porsi4. Klien mengatakan memiliki cukup

energi utk beraktivitas5. TIBC dalam batas normal6. Adanya peningkatan berat badan sesuai

batas normal3. Makanan habis satu porsi4. Klien mengatakan memiliki

cukup energi utk beraktivitas5. TIBC dalam batas normal6. Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan7. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan8. Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi9. Tidak ada tanda tanda

malnutrisi10. Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari menelan

11. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

12. Pemasukan yang adekuat13. Tanda-tanda malnutri si14. Membran konjungtiva dan

mukos tidk pucat15. Nilai Lab normal

Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3.5-5,3 gr % Globulin 1,8-3,6 gr %

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula6. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat

badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas

dengan tujuan7. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan8. Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi9. Tidak ada tanda tanda malnutrisi10. Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan11. Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti12. Pemasukan yang adekuat13. Tanda-tanda malnutri si14. Membran konjungtiva dan mukos tidk

pucat15. Nilai Lab normal

Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3.5-5,3 gr % Globulin 1,8-3,6 gr % HB tidak kurang dari 10 gr %

HB tidak kurang dari 10 gr %

yang biasa dilakukan4. Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan5. Monitor lingkungan selama

makan6. Jadwalkan pengobatan  dan

tindakan tidak selama jam makan7. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah10. Monitor mual dan muntah11. Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan

perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva15. Monitor kalori dan intake

nuntrisi16. Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

17. Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet