RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d peningkatan TTIK, ditandai dengan :

DS : Ayah klien mengatakan riwayat Riwayat pingsan (+), nyeri kepala (+) pasca kecelakaan

DO : GCS 9 (E2V2M5) TTV

TD : 130/80 mmHgRR : 28x/ MntHR : 88x/menitS : 36,90 C

Pemeriksaan laboratorium : Laktat 4,5 mmol/L ()

Hasil AGD menunjukan Asidosis Metabolik :PH 7,311()PCO2 30,5 mmHg (()HCO3 19,6 mEq/L ()Base Excess -5,3 mEq/L()

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam, ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:- Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

- Tidak ada ortostatikhipertensi- Komunikasi jelas- Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi- Pupil seimbang dan reaktif- Bebas dari aktivitas kejang- Tidak mengalami nyeri kepala

NIC : Tinggikan kepala 30-450

Hindari hiperfleksi, hiperekstensi, hiperotasi kepala Hindari batuk, mengejan, manuver valsava, kejang Kolaborasi pemberian cairan diuretik : manitol 0,5-

1/2 gr/kgBB/pemberian Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri

kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot dan pergerakan Catat perubahan klien dalam merespon stimulus

2 Resiko tinggi terhadap trauma (tambahan) berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (fraktur) dan penunan status kesadaran klien, ditandai dengan :DO :

Bengkak pada pergelangan tangan kiri

Foto rontgen : - Bone discontinuity at the left distal displaced end radius comm. displaced- Bone discontinuity at the left styloid ulna transversal displaced

Klien tampak gelisah GCS 9 (E2V2M5)

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall

Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and

Mucous MembranSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien tidak mengalami trauma tambahan dengan kriteria hasil:- Klien terbebas dari trauma

tambahan

NIC : Lakukan reduksi tertutup untuk imobilisasi fraktur Kolaborasi pemberian therapy : ketorolac 1 amp IV,

kalnex 1 amp IV, vitamin K 1 amp IV.Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk klien Lakukan restrain jika klien sangat gelisah Menghindarkan lingkungan yang berbahaya,

pindahkan perabotan/peralatan yang berbahaya dari dekat klien

Memasang side rail tempat tidur Membatasi pengunjung Menganjurkan keluarga untuk menemani klien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

3 Risiko penyebaran infeksi b.d adanya port de entry bakteri akibat laserasi kulit, ditandai dengan :DO :

Tampak vulnus laceratum

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

NIC : Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Berikan terapi antibiotik Ceftriaxone 1gr IV Kolaborasi pemberian ranitidine 1 amp IV

pada digiti manus I dan II sinistra ukuran 2x1x1 cm dan vulnus laceratum pada tangan kiri ukuran 5x3x1cm.

Hasil pemeriksaan laboratorium :Leukosit 17.400/mm3 ()

- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas normal

- TTV dalam batas normal TD : (110-120/70-80 mmhg)Suhu : 36-37,5ºCHR : 60-80 x/mntRR : 16-24x/mnt

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan keluarga klien tanda dan gejala infeksi Kaji TTV klien setiap jam