DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIISI PENGELOLAFAKULTAS

No Urut : ................

DIISI PENGELOLAREKTORAT

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA TAHUN 2011(Beasiswa PPA 2014)

HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jalur Masuk : SNMPTN

Nama Bank (atas nama sendiri) : BANK MANDIRI Cab / Kota : SURABAYA UNAIR

Nomor Rekening (lampirkan copy) : 141-00-1387417-7

Nama Lengkap Mhs (sesuai KTP/SIM) : SILVIA SAVITRI SETIAWAN

NIM : 041211332074 Jenis Kelamin : Perempuan

Beasiswa : Beasiswa PPA 2014

Mahasiswa Angkatan : 2012

Jenjang Pendidikan : S1

Program Studi / Jurusan : Akuntansi

Fakultas : Ekonomi & Bisnis

Semester (sesuai KHS terakhir) : 3 Tahun Akademik : 2013/2014

Indeks Prestasi (sesuai KHS terakhir) : IPK Semester 1 : 0.00 IPK Semester 2 : 0.00 IPK Semester 3 : 3.59 IPK Semester 4 : 0.00IPK Semester 5 : 0.00 IPK Semester 6 : 0.00 IPK Semester 7 : 0.00 IPK Semester 8 : 0.00IP Semester 1 : 0.00 IP Semester 2 : 0.00 IP Semester 3 : 0.00 IP Semester 4 : 0.00IP Semester 5 : 0.00 IP Semester 6 : 0.00 IP Semester 7 : 0.00 IP Semester 8 : 0.00

Tempat & Tanggal Lahir : SURABAYA, 15-November-1993

Alamat Tempat Tinggal (kost) : GUBENG JAYA 4 NO. 5

Kab / Kotif / Kodya (Kodepos) : SURABAYA - 60281 Propinsi :JAWA TIMUR

Telepon : HP (GSM /CDMA) : 085730002640

Nama Orang Tua (Ayah) : SUGENG SETIAWAN Keterangan : Hidup

Nama Orang Tua (Ibu) : RITA SILVIATI Keterangan : Hidup

Pekerjaan Orang Tua (Ayah) : Pegawai Swasta

Harap disebutkan jika lain-lain : Penghasilan Per Bulan : Rp. 3683073

Pekerjaan Orang Tua (Ibu) : Lainnya

Harap disebutkan jika lain-lain : IBU RUMAH TANGGA Penghasilan Per Bulan : Rp. 0

Alamat Orang Tua : PERUM DINARI C VI / 618

Kab / Kotif / Kodya (Kodepos) : GRESIK - 61151 Propinsi : JAWA TIMUR

Telepon Orang Tua : HP (GSM /CDMA) : 085850855517

Jumlah Tanggungan Keluarga (KSK) : 3 Orang

*) Jumlah Keluarga yang ditanggung dan masuk dalam daftar gaji/penghasilan, kecuali penanggung

Beasiswa yang pernah diperoleh : 1. SISWA OLIMPIADE BERPRESTASI (2011)2. SISWA SISWA OLIMPIADE BERPRESTASI (2010)3. SISWA BERPRESTASI (2006)

Alasan Mengajukan Beasiswa : MENUNJANG PENDIDIKAN TANPA TERHALANG URUSAN FINANSIAL

Sumber Biaya Kuliah : Orang Tua

Harap disebutkan jika lain-lain :

Prestasi Akademik/Non Akademik :

Kegiatan yang diikuti di Ormawa : 1. SEMINAR NASIONAL INDEPENDENSI PERS SEKTOR , jabatan : KETUA PELAKSANA (2013)2. LPPM SEKTOR , jabatan : WAKIL PIMPINAN UMUM (2014)

Lampiran1. Surat Permohonan kepada Dekan Ub. Wakil Dekan I Masing2 Fakultas Unair2. Surat Pernyataan sampai saat ini tidak sedang menerima beasiswa3. Foto Copy KTM, KHS, Kartu IKOMA, KSK, Buku Tabungan (rek)4. Foto Copy Surat Keterangan kurang mampu yang disahkan RT / Lurah Setempat5. Foto Copy Slip Gaji Orang Tua / Daftar penghasilan yang disahkan RT / Lurah Setempat6. Semua isian harap diisi lengkap, termasuk penghasilan orang tua sesuai dengan lampiran7. Semua persyaratan masuk dalam stop map dan didaftarkan ke Bag. Kemahasiswaan masing2 fakultas8. KHS dari semester pertama s/d sekarang

Dengan ini saya menyatakan bahwaisian data di atas adalah benar adanyaSurabaya,Pemohon,

.......................................Nama Terang & NIM

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)