Tanggal: 30 Oktober 2013Jenis Pembayaran: Jamkes (Jaminan Kesahatan)

Kepala Keluarga :Nama: Bpk. RUsia: Pekerjaaan: BuruhAlamat:Pendidikan: SMP

Ibu Pasien :Nama: Ibu AnUsia: 30 Pekerjaan: Ibu Rumah tanggaAlamat:Pendidikan: SMPRiwayat Kehamilan : 3 kali

Identitas Pasien :Nama: Ade AnUsia: 15 BulanAlergi Obat: Tidak adaRiwayat Vaksin : BCG, DPT, Hep-B, PolioRiwayat Kehamilan: 1. Lahir cukup bulan2. Berat badan lahir 2500 gram3. Kontrol bidan rutin selama kehamilan4. Partus lama dan riwayat ketuban pecah dini 1 hari sebelumnya5. APGAR < 3 (riwayat resusitasi)

Identitas anak ke 1Gak ada (gak lengkap)

Identitas anak ke 2 Gak ada (gak lengkap)

Kesehatan lingkungan:1. Jenis penyakit keluarga: Tidak ada2. Bentuk keluarga: Inti3. Jumlah: 34. Pengambil keputusan: Kepala keluarga5. Rumah: 6. Air minum:7. Sampah:8. WC :