1

BAB I

PENDAHULUAN

Pengenalan obat antipsikotik di pertengahan 1950-an merevolusi pengobatan

skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Efek samping obat anti-psikosis sangat

penting kita ketahui, mengingat penggunaan obat ini mungkin diberikan dalam jangka

panjang. Efek samping obat antipsikotik yang signifikan bagi pasien sering tidak

menyenangkan dan jarang mengancam nyawa. Satu pengecualian adalah Sindrom

Antipsikotik Maligna (SNM).1

Sindrom Antipsikotik Maligna (SNM) adalah suatu sindrom yang terjadi

akibat komplikasi serius dari penggunaan obat anti psikotik. Karekteristik dari SNM

adalah hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom dan perubahan kesadaran.

Morbiditas dan mortalitas pada SNM akibat dari komplikasi kardio pulmo dan ginjal

(Khan, 2011). Frekuensi SNM secara internasional bersamaan dengan penggunaan

antipsikotik, khususnya neuroleptic, dari data dikumpulkan 1966-1997 kejadian SMN

berkisar antara 0,2% - 3,2% dari pasien jiwa pada rawat inap yang menerima

antipsikotik, namun karena adanya kesadaran sebagai dokter terhadap pengetehauan

tentang SNM ini, kejadian telah menurun menjadi sekitar 0,01% - 0,02% pada

pasien gangguan jiwa yang diobati dengan antipsikoti.

Pentingnya deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada SNM karena

komplikasi dari keadaan ini adalah kematian. Kematian telah menurun dari laporan

2

awal pada tahun 1960 dari 76% dan lebih baru-baru ini diperkirakan antara 10 dan

20%.2,3,4

Judul Refrat ini dipilih karena SNM masih berpotensi mengancam kehidupan

jika kesadaran yang kurang dari penyakit, diagnosis dini, dan intervensi. Dibutuhkan

kecurigaan klinis yang tinggi untuk diagnosis dan pengobatan pada SNM. SNM lebih

sering dianggap sindrom daripada benar-benar diagnosis, dan ini menggaris bawahi

kebutuhan untuk meningkatkan kesadaran diagnosis dan manajemen reaksi obat

secara serius.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sindrom antipsikotik Maligna merupakan komplikasi yang mengancam jiwa

yang dapat terjadi kapan saja selama pengobatan antipsikotik. Gejala motorik dan

gejala perilaku meliputi kekakuan otot, distonia, akinesia, bisu, obtundation, dan

agitasi. Gejala otonom termasuk demam tinggi, berkeringat, dan peningkatan denyut

nadi serta tekanan darah. Temuan Laboratorium meliputi peningkatan jumlah sel

darah putih, meningkatkan kadar kreatinin phosphokinase, enzim hati, mioglobin

plasma, dan myoglobinuria, kadang-kadang dikaitkan dengan gagal ginjal.5

DSM IV mendefiniskan sebagai gangguan rigiditas otot berat, peningkatan

temperatur dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia,

inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma,

mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin

phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan pengunaan pengobatan antipsikotik.5

Semua antipsikotik dianggap bertanggung jawab untuk menyebabkan NMS.

Meskipun antipsikotik (haloperidol, fluphenazin) lebih sering menyebabkan SNM,

semua obat anti psikotik, tipikal maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom ini.

Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine (Compazine), promethazine

(Phenergan), clozapine (Clozaril), and risperidone (Risperdal). Selain itu obat-obat

4

non antipsikotik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga, obat-

obat tersebut adalah metoclopramide, amoxapine, and lithium.6

2.2. Epidemiologi

Pria lebih sering terkena daripada wanita, dan pasien muda lebih sering

terkena daripada pasien lansia. Angka kematian bisa mencapai 10% - 20% atau

bahkan lebih tinggi ketika obat antipsikotik depot terlibat. Prevalensi sindrom

diperkirakan 0,02% - 2,4% pada pasien yang menggunakan obat golongan Dopamin

antagonis. Pada penelitian terdahulu didapatkan bahwa laki-laki dewasa muda (Caroff

1980), anak-anak (Shields dan Bray 1976), dan remaja (Gellerdan Greydanus 1979)

beresiko untuk SMN.1,5

Insiden untuk sindrom SNM berkisar 0,02% - 3% di antara pasien yang

memakai agen antipsikotik. Dalam survei terpusat, Sachdev et al. (1995) melaporkan

frekuensi 3 kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang menerima clozapine, dan

Williams dan MacPherson (1997) memperkirakan kejadian dari SNM menjadi

(0,10%) pada 9.000 pasien yang diobati clozapine. Dalam pra-pemasaran percobaan,

produsen quetiapine melaporkan 2 kasus mungkin SNM (0,08%) pada 2.387 pasien

(Physicians 'Desk Reference 2002). Angka-angka yang hampir sama pada kejadian

SNM diperkirakan terjadi antara populasi pasien dengan gangguan jiwa. Perbedaan

5

mungkin terjadi dalam populasi sampel, antara pasien rawat inap dibandingkan rawat

jalan, serta perbedaan dalam metode pengawasan dan definisi penyakit digunakan.1,7

2.3. Etiologi

A. Semua kelas anti psikotik berhubungan dengan SNM termasuk antipsikotik

potensi rendah, antipsikotik potensi tinggi dan antipsikotik atipikal. SNM

sering pada pasien dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine Dapat

terjadi setiap saat pada pasien selama menggunakan obat golongan Dopamin

antagonis 5,8

B. SNM telah dikaitkan dengan antagonis dopamin, penghentian tiba-tiba obat

antiparkinson dan jarang penghentian mendadak dari antipsikotik. Hal ini

menunjukkan bahwa fluktuasi mengikat dopamin mungkin penting dalam

etiologi5,8

C. Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi),

antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik

injeksi long acting.8

D. Faktor lain adalah penggunaan antipsikotik yang tidak konsisten dan

penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama lithium dan terapi kejang

listrik.8

2.4. Faktor Resiko

6

A. Usia, jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko yang bermakna bagi SNM.

Studi melaporkan SNM lebih umum pada pria daripada wanita (Caroff dan

Mann 1993; Deng et al 1990;. Keck et al.1989; Tsutsumi et al. 1994).

Meskipun SNM dilaporkan sering dewasa muda dan setengah baya, yang

menggunakan dosis tinggi antipsikotik Usia rata-rata pasien dengan NMS

telah diperkirakan sekitar 40 tahun.1

B. Faktor lingkungan tidak memainkan peran utama dalam menyebabkan

sindrom ini. Hal ini tidak menghalangi kemungkinan bahwat suhu udara yang

tinggi dan kelembaban dapat menyebabkan termoregulasi disfungsi pada

pasien yang berisiko untuk SNM (Shalev et al. 1988). Faktor psikologi yang

menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi panas dan lembab, agitasi,

dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi.1

C. SNM tidak spesifik untuk setiap diagnosis neuropsikiatri. Telah dilaporkan

terjadi pada pasien yang menerima obat antipsikotik untuk beragam gangguan

neuropsikiatri. Pada studi kasus-kontrol juga menunjukkan bahwa kondisi

tertentu dari gangguan kejiwaan(Skizofrenia), akut katatonia, dan agitasi

ekstrim pada pasien menyebabkan terjadinya SNM.1,9

D. Penggunaan antipsikotik potensi tinggi, dosis tinggi, dosis antipsikotik di

naikan dengan cepat, penggunaan antipsikotik injeksi. Beberapa studi

termasuk studi kontrol tentang faktor risiko, telah mendukung kemungkinan

bahwa dosis tinggi pada antipsikotik dan diberikan pada tingkat yang cepat,

7

terutama dalam bentuk parenteral, mungkin terkait dengan peningkatan risiko

SNM.1,8

E. Penyalahgunaan zat atau komorbiditas penyakit neurologis, dan penyakit

medis akut (termasuk trauma, operasi, dan infeksi) belum dibuktikan dalam

studi kasus.9

F. Faktor lain risiko potensial untuk SNM mungkin berhubungan dengan

pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik .1,8

G. Pasien dengan riwayat episode SMN sebelumnya berisiko untuk rekuren.

Resiko rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode

SNM dan penggunaan antipsikotik. Apabila pasien diberikan anti psikotik

dalam 2 minggu episode SNM 63% akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu,

persentasenya hanya 30% . 8

2.5. Patofisiologi

Penyebab SNM sampai saat tidak diketahui. Teori saat ini terbatas dalam

menjelaskan semua manifestasi klinis dari data pendukung. Penelitian pada Hewan

untuk SNM telah dikembangkan, tetapi tidak sepenuhnya sesuai dengan sindrom pada

manusia. Antipsikotik-induced dopamine blokade mungkin memainkan peran penting

dalam memicu kondisi ini. Karena kelas agen yang berhubungan dengan SNM

adalah memblockade dopamin reseptor yang merupakan pusat teori pathogenesis

yang tersering.  Reseptor dopamin tersebar luas di SSP dan sumsum tulang belakang,

8

ada kemungkinan bahwa berbagai gejala yang tampak pada SNM dicatat dengan

disregulasi dopamin di daerah yang berbeda.5,9,10,11

Blokade pada reseptor central dopamin di hipotalamus dapat menyebabkan

hipertermia dan tanda-tanda lainnya dysautonomia.  Disfungsi otonom sering terlihat

pada kasus lanjut dapat disebabkan oleh blokade dopamine pada neuron spinal.

Fluktuasi status mental (misalnya, delirium, koma) mungkin menjadi penyebab

sekunder untuk hipertermia dan efek pada saluran dopamin di mesocortical.5,9,10,11

Blokade reseptor dopamin di korpus striatum dan Interferensi dengan jalur

dopamin nigrostriatal dapat menyebabkan gejala tipe Parkinson seperti kontraksi otot,

kekakuan dan tremor. Sistem neurotransmitter lainnya (gamma aminobutyric acid,

epinefrin, serotonin, dan asetilkolin) juga ikut terlibat, baik secara langsung maupun

tidak langsung.5,9,10,11

Kalsium abnormal pada sel-sel otot juga dapat menjadi faktor kerusakan otot

yang ditunjukkan oleh peningkatan creatine kinase tinggi. Sebuah teori alternatif

adalah bahwa kekakuan dan kerusakan otot merupakan efek utama pada sistem otot

perifer, mungkin dari perubahan langsung pada fungsi mitokondria di otot. Hal ini

sendiri mungkin merupakan cacat otot rangka primer atau efek toksik langsung oleh

antipsikotik pada otot rangka.5,9,10,11

9

Terganggunya modulasi dari sistem saraf simpatik, mewujudkan peningkatan

tonus otot dan metabolisme serta aktivitas vasomotor menyebabkan disipasi panas

tidak efektif, tekanan darah dan detak jantung menjadi labil.9,10 

Dalam model ini, dopamin antagonis memicu gejala dengan mendestabilisasi regulasi

dopamin normal dan aktivitas simpatis eferen.11

2.6. Gambaran Klinis

2.6.1. Klinis

10

Dalam review oleh Caroff dan Mann (1988), 16% dari pasien dengan

pengobatan antipsikotik bisa mulai muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24 jam,

66% dalam 1 minggu, dan 96% dalam waktu 30 hari. , Tanda-tanda SMN juga dapat

terjadi dalam hitungan jam setelah pemberian antipsikotik (Caroff dan Mann 1993).1

2.6. Gejala  

Gejala khas dari SNM adalah kekakuan otot dan suhu tinggi (lebih dari 38 ° C)

pada pasien dengan penggunaan obat antipsikotik

Perubahan status mental adalah gejala awal pada 82% pasien. Hal ini tidak

mengherankan, mengingat komorbiditas yang khas pada pasien psikiatri yaitu

delirium, gelisah pada psikosis. Tanda-tanda katatonik dan bisu dapat

menonjol. Pada ensefalopati mendalam dengan pingsan dan akhirnya koma

khas .1,7,12

Kekakuan Otot adalah umum dan sering ekstrim. Meningkatnya kekakuan

otot dapat ditunjukkan dengan menggerakkan kaki dan ditandai dengan “Lead

pipe" kekakuan seperti pipa atau perlawanan terhadap semua rentang

gerakan. Gejala motorik lainnya termasuk tremor dan fenomena cogwheel,

serta, dystonia, opisthotonus, trismus, chorea, dan dyskinesias. Pasien juga

dapat memiliki sialorrhea , dysarthria, dan disfagia.1,5,9

Hipertermia adalah gejala yang sesuai dengan definisi kriteria diagnostik.

Sumber hipertermia di SNM meliputi penghambatan pada pusat

11

dopaminergic, akibat induksi antipsikotik terjadi termoregulasi memediasi

kehilangan panas dan meningkatkan produksi panas yang berasal dari efek

antipsikotik pada otot skeletal dan metabolisme. Hipertermia berhubungan

dengan keringat yang banyak terjadi pada 98% , Suhu lebih dari 38 ºC yang

khas (87 %), namun temperatur yang lebih tinggi, lebih besar dari 40 ºC,

(40%) . Ekstrim hipertermia mungkin menjadi faktor predisposisi untuk

terjadinya komplikasi, termasuk kerusakan otak ireversibel cerebellar atau

lainnya, jika tidak diturunkan segera.1,5,9

Ketidakstabilan otonom biasanya menyebabkan takikardia (88 %), atau

tekanan darah tinggi (61-77%), dan takipnea (73 %) ,Disritmia dapat terjadi

juga.1,5,9.

Tanda-tanda klinis dari sindrom Neuroleptik maligna

Hipertermia

o Kekakuan Otot

o Leadd pape, plastic, cogwheel

Disfungsi otonom:

o Pernapasan - tachypena, dyspnea

o Kardiovaskular - aritmia, takikardia, tekanan darah yang tidak stabill,

hipotensi, hipertensi

12

o Lain-lain ; diaphoresis, pucat, kemerahan pada kulit, inkontinensia,

dysuria

Perubahan status mental :

o Agitasi, lesu, kebisuan, kebingungan, delirium, katatonia, pingsan,

koma

Gangguan gerak:

o Akinesia, bradikinesia, tremor, distonia, chorea, mioklonus

Tanda-tanda neurologis lainnya:

o Kejang, ataksia, nistagmus, tatapan paresis, mata berkibar, perubahan

refleks, Babinski positif

Tanda atau gejala tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik

(phenotiazine, thioxanthene, atau antipsikotikal atipikal), biasanya berkembang dalam

4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan antipsikotik. SNM sebagian

besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian obat atau perubahan dosis

(biasanya dosis ditingkatkan).Tapi yang lebih umum, SNM berkembang diam-diam

selama beberapa hari dan didahului oleh tanda-tandaneurologis dan tanda-tanda

otonom yang sukar disembuhkan dengan tindakan konvensional. Sindroma

Neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari yang ringan

sampai dengan yang berat.1,13

13

2.6.3. Kasus atipikal 

Ada perdebatan dalam literatur tentang kasus ringan atau atipikal SNM. Ini

terjadi pada kasus-kasus ringan, yang berhubungan dengan agen potensi yang lebih

rendah, atau mereka yang didiagnosis sejak dini. Secara khusus, kekakuan mungkin

lebih ringan dan bahkan mungkin tidak ada. Walau banyak yang menganggap demam

menjadi fitur penting dari diagnosis, tetapi ada kasus yang dilaporkan di mana tidak

ada demam. Rumitnya masalah ini adalah bahwa pada kenyataannya gejala,

hipertermia, kekakuan Parkinsonian, dan creatine kinase (CK) semua meningkat

dengan terapi antipsikotik. Secara individual mereka tidak selalu muncul menjadi

pertanda SNM.1,9,11

2.7. Pemeriksaan Laboratorium

Serum CK - Temuan laboratorium seringkali mencerminkan manifestasi

klinis SNM dengan kekakuan yang lebih parah yang mengarah ke elevasi

creatine kinase (CK). Dalam SNM, kenaikan CK biasanya lebih dari

1000 IU /L dan dapat setinggi 100.000 IU/L .  CPK elevasi pada SNM

mungkin terjadi pada sampai 95% kasus (Caroff dan Mann 1988), dan dapat

mencapai 2.000 kali dari nilai normal dalam beberapa kasus. Tingkat CK

lebih besar dari 1000 IU/L, sangat mungkin spesifik untuk SNM, dan tingkat

elevasi CK berkorelasi dengan keparahan penyakit, prognosis dan risiko gagal

ginjal.1,5,9,10

14

Kelainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi spesifik.

Leukositosis, dengan jumlah sel darah putih biasanya 10.000 sampai 40.000/

mm3.1,10

Peningkatan ringan dari laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase, dan

transaminase hati yang umum.1,10

Kelainan elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan hipernatremia,

hiperkalemia, dan asidosis metabolik.1,10

Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari rhabdomyolysis.1,9,10

kadar besi serum yang rendah (rata-rata 5,71 umol/L; biasa 11-32 umol/

L) yang sering terlihat pada pasien SNM dan merupakan sensitif (92-100%)

tetapi bukan tanda yang spesifik untuk SNM pada pasien ganguan jiwaan

akut.1,9,10

2.8. Diagnosis

Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders.14

Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2

Kriteria A

15

1. Rigiditas otot

2. Demam

Kriteria B

1. Diaphoresis

2. Disfagia

3. Tremor

4. Inkontinensia

5. Perubahan kesadaran

6. Mutisme

7. Takikardi

8. Tekanan darah meningkat atau labil

9. Leukositosis

10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot

Kriteria C

Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)

Kriteria D

16

Tidak ada gangguan mental

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting adalah sumber

infeksi dari demam harus di singkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan untuk

membedakan SNM dengan encephalitis virus atau encephalomyelitis post infeksi.

SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh pengobatan lain seperti

sindrom serotonin dan hipertermi maligna.1,10

Sindrom serotonin 

Gangguan terkait yang paling sering didiagnosis adalah sindrom serotonin.

Hal ini biasanya disebabkan oleh penggunaan selective serotonin reuptake

inhibitor dan memiliki presentasi serupa yang sulit untuk membedakan dari

SNM. Gejala khas pada pasien yang tidak sering terlihat pada pasien SNM

yaitu menggigil, hyperreflexia, mioklonus, dan ataksia. Mual, muntah, dan

diare juga merupakan bagian umum dari gejala prodormal pada sindrom

serotonin dan jarang dijelaskan dalam SNM. Kekakuan dan hipertermia,

ketika hadir, kurang parah dibandingkan pada pasien dengan SNM. 1,6,9,10

Hipertermia maligna

17

Sebuah gangguan genetik langka, Hipertermia ganas (MH) adalah gangguan

miopati dengan beberapa variasi (bentuk dominan dan resesif autosomal

dilaporkan). Hal ini biasanya terjadi segera setelah terpapar, terhalogenasi

agen anestesi inhalasi dan depolarisasi relaksan otot, seperti suksinilkolin

Dalam beberapa menit paparan, gejala hiperpireksia, kaku otot, dan ada

kenaikan kadar CK dan myoglobinurea. Gangguan tersebut juga dirasakan

menjadi penyakit sistem saraf perifer yang dihasilkan dar kelainan membran

otot. MH sering terjadi pada pasien yang memiliki gangguan miopati lain

seperti distrofi otot, myotonic,distrofi, dan miopati kongenital. Selain itu

adanya riwayat keluarga terkait HM pada saat anestesi dan mungkin

kematian.1,10

keganasan katatonia 

diferensial diagnosis SNM yang sering adalah keganasan katatonia. Gejala

klinis hipertermia dan kekakuan ada dalam sindrom ini, biasanya ada gejala

prodromal dari perilaku dalam beberapa minggu yang ditandai dengan

psikosis, agitasi, dan kegembiraan katatonik. Gejala motorik juga ditandai

dengan fenomena yang lebih positif (sikap dystonic, fleksibilitas lilin, dan

gerakan berulang stereotip) daripada yang dijelaskan dalam SNM. Nilai

laboratorium biasanya normal. Kedua gangguan ini bisa sulit untuk

dibedakan secara klinis, dan khususnya pada populasi pasien yang khas, akan

18

sulit untuk memperoleh dan menafsirkan. Dua sindrom ini mungkin tumpang

tindih.1,9,10

Sindrom lain yang terkait dengan narkoba

Intoksikasi akut dengan obat narkoba, terutama kokain dan ekstasi (3,4-

methylenedioxymethamphetamine, MDMA), bisa membingungkan dengan

SNM. Kedua stimulan kuat dari sistem saraf pusat, agen ini menarik pelaku

karena menghasilkan kewaspadaan, energi, dan euforia, namun efek yang

sama juga dapat bermanifestasi sebagai psikomotor agitasi, delirium, dan

bahkan psikosis. Hipertermia dan rhabdomyolysis dapat terjadi, biasanya

berkaitan dengan peningkatan aktivitas fisik dan suhu lingkungan. Kekakuan

tidak umum dalam kasus ini. Penggunaan MDMA juga dapat menyebabkan

sindrom serotonin. Sindrom ini dibahas secara rinci dan terpisah.1,9,10

Gangguan terkait 

Alternatif neurologis dan gangguan medis harus dipertimbangkan. Gejala

klinis gangguan ini dapat tumpang tindih dengan SNM, khususnya pada

pasien yang memiliki efek samping ekstrapiramidal dengan penggunaan

antipsikotik secara bersamaan. Diagnosa ini memiliki prognosis yang serius

dan implikasi dalam pengobatan dan tidak boleh diabaikan:9,10

Infeksi sistem saraf pusat (misalnya, meningitis, ensefalitis)

Infeksi sistemik (misalnya, pneumonia, sepsis)

19

Kejang

Hidrosefalus akut

Cedera tulang belakang akut

Panas stroke (antipsikotik predisposisi panas stroke termoregulasi )

Akut distonia

Tetanus

Central sistem saraf vaskulitis

Tirotoksikosis

Pheochromocytoma

Intoksikasi obat, toksisitas (misalnya, phencyclidine, ekstasi, kokain,

amfetamin, lithium )

Porfiria akut

2.10. Penatalaksanaan

A. Terapi suportif

20

Penatalaksaan yang paling penting adalah menghentikan semua antipsikotik

dan melakuka terapi suportif. Pada sebagian besar kasus, gejala akan mereda

dalam 1-2 minggu. SNM yang disebabkan oleh depot injeksi anti psikotik long

action dapat bertahan selama sebulan. Terapi suportif bertujuan untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut dan memelihara fungsi organ. Sifat intensif pemantauan

diperlukan dan terapi suportif yang sedemikian rupa sehingga masuk ke unit

perawatan intensif diperlukan. Pengobatan suportif berikut harus disediakan:1,5,9,10

Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.

Menjaga stabilitas kardiorespirasi. Mekanisme ventilasi, agen antiarrhythmic,

atau alat pacu jantung mungkin diperlukan.

Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan infus. Kehilangan

cairan insensible dari demam dan dari diaforesis juga harus

dipertimbangkan. Jika CK sangat tinggi, volume cairan infus yang tinggi

dengan alkalinisasi urin dapat membantu mencegah atau mengurangi gagal

ginjal dari rhabdomyolysis.

Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. Tindakan fisik lebih

agresif mungkin diperlukan: es pada bilas lambung dan pemberian kompres

es di ketiak. Penggunaan asetaminofenatau aspirin mungkin memiliki peran

dalam menurunkan suhu dalam SNM.

21

Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. Penggunaan agen tertentu

tidak didukung oleh data klinis. Misalnya Clonidinen efektif dalam hal ini.

nitroprusside mungkin memiliki keunggulan dengan juga memfasilitasi

pendinginan melalui vasodilatasi kulit. 

Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena

Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam , lorazepam 0,5-1,0 mg)

untuk mengontrol agitasi, jika perlu.

B. Terapi farmakologik

Rekomendasi untuk perawatan medis tertentu dalam SNM didasarkan pada

laporan kasus dan pengalaman klinis, tidak pada data dari uji klinis.Keberhasilan

masih tidak jelas dan masih diperdebatkan. Agen yang umum digunakan

adalah dantrolene, bromocriptine, dan amantadine .1,5,9,10

Dantrolene adalah relaksan otot rangka langsung bertindak dan efektif dalam

mengobati hipertermia ganas. Dosis 1 sampai 2,5 mg/kg, iv biasanya

digunakan pada orang dewasa dan dapat diulang dengan dosis maksimal

10 mg/kg/ hari. Khasiat meliputi pengurangan produksi panas serta kekakuan,

dan efek dilaporkan dalam beberapa menit pemberian obat. Ada risiko yang

terkait hepatotoksisitas, dan dantrolene mungkin harus dihindari jika tes

fungsi hati yang sangat abnormal. Sementara beberapa merekomendasikan

22

penghentian setelah beberapa hari, yang lain menyarankan terus selama 10

hari.

Bromocriptine , agonis dopamin, yang diresepkan untuk mengembalikan

kekencangan dopaminergik yang hilang. Hal ini ditoleransi dengan baik pada

pasien psikotik. Dosis 2,5mg (melalui selang nasogastrik) setiap 6 -8 jam

yang dititrasi sampai dosis maksimum 40 mg/hari. Disarankan bahwa ini

dilanjutkan selama 10 hari setelah SNM dikendalikan dan kemudian tappring

secala pelan.

Amantadine memiliki efek dopaminergik dan antikolinergik dan digunakan

sebagai alternatif untuk bromocriptine . Dosis awal adalah 100 mg oral atau

melalui tabung lambung dan dititrasi ke atas yang diperlukan untuk dosis

maksimum 200 mg setiap 12 jam.

Obat lain yang digunakan anekdotal termasuk

levodopa, apomorphine, carbamazepine, dan benzodiazepin ( lorazepam atau

klonazepam).

2.11. Komplikasi

Ada beberapa Komplikasi pada SNM. Menghindari antipsikotik dapat

menyebabkan komplikasi karena psikotik yang tidak terkontrol. Sebagian besar

23

pasien dengan pengobatan ant psikotik karena menderita gangguan psikiatri berat

atau persiten. Kemungkinan relaps sering terjadi, jika antipskotik di hentikan.

Serta kemungkinan terjadi komplikasi yang umum dan parah bahkan fatal. :1,9,10

Dehidrasi

Ketidakseimbangan elektrolit

Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis

Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung

Infark miokard

Cardiomyopathy

Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia,

emboli paru

Dalam vena tromboflebitis

Trombositopenia

Disseminated intravascular coagulation

Trombosis vena dalam

Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik

Kegagalan hati

24

Keracunan darah

2.12. Prognosis

Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu. Dilaporkan waktu pemulihan rata-

rata adalah 7 sampai 11 hari. Beberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selama

enam bulan dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik. Faktor risiko yang

berkepanjangan adalah penggunaan depot antipsikotik dan adanya penyakit

struktural otak. Beberapa pasien sembuh tanpa gejala sisa neurologis kecuali jika

ada hipoksia berat atau suhu terlalu tinggi untuk jangka waktu yang lama.1,9,10

Keparahan penyakit dan terjadinya komplikasi medis adalah prediktor terkuat

kematian. Peninjauan sistematis kasus diterbitkan sebelum tahun 1989

mengungkapkan kematian meningkat pada pasien dengan myoglobinuria dan

gagal ginjal dibandingkan dengan kontrol (50% vs 18,8 %) . Pasien dengan

penyakit otak organik termasuk alkohol dan kecanduan obat memiliki angka

kematian dari 38,5%. Pada beberapa catatan kematian yang lebih rendah terkait

dengan potensi yang lebih tinggi dibandingkan agen potensi yang lebih rendah

dan dengan atipikal dibandingkan dengan obat antipsikotik khas.4,9,10

Pasien dengan SNM dapat kembali terjadi rekurensi. Resiko terjadinya

rekurensi berhubungan antara jeda waktu SNM dan dimulainya kembali

pengobatan antipsikotik. Jika obat antipsikotik diperlukan, panduan berikut dapat

25

meminimalkan risiko kekambuhan SNM, tidak satupun dari jaminan ini

membrikan keberhasilan atau bahkan kegagalan.1,9,10

Tunggu setidaknya dua minggu sebelum melanjutkan terapi, lebih lama jika

adanya residual klinis.

Gunakan agen potensi yang lebih rendah daripada yang lebih tinggi.

Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan.

Menghindari dehidrasi.

Hati-hati memantau gejala SNM.

26

III. SIMPULAN

Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah sindrom yang dapat mengancam

kehidupan dan kedarurat neurologis dengan menggunakan agen antipsikotik dan

ditandai dengan sindrom klinis yang khas.

Diagnosis harus dicurigai bila ada dua dari empat fitur utama klinis,

perubahan status mental, kekakuan, demam, atau dysautonomia, muncul

dalam pengaturan penggunaan antipsikotik atau penarikan dopamin. 

Pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial termasuk meningitis,

ensefalitis, infeksi sistemik, heat stroke, dan dysautonomias obat-induced

lainnya. 

Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi

laboratorium gejala umum ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama

peningkatan kadar CK.

Pengobatan - Penanganan pasien dengan NMS harus didasarkan pada hirarki

keparahan klinis dan kepastian diagnostic:

Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan. Pasien

harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai

laboratorium.

27

Pasien dengan hipertermia signifikan dan kekakuan harus dirawat di unit

perawatan intensif dan menjalani perawatan intesif secara cepat, serta

pemantauan potensi dysautonomia dan komplikasi lainnya. 

Pada pasien dengan peningkatan kadar CK atau hipertermia , atau yang tidak

menanggapi penarikan obat dan perawatan suportif dalam hari pertama atau

dua, penggunaan dantrolene , bromocriptine , dan atau amantadine harus

dipertimbangkan. 

Pasien restart pada agen antipsikotik mungkin atau mungkin tidak memiliki

episode SNM berulang. Jika obat antipsikotik diperlukan, resiko dapat

diminimalkan dengan mengikuti beberapa pedoman umum.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D,

Athur Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic Malignant Syndrome and

Related Conditions. 2nd edition : American Psychiatric Publishing, Inc;

2003.

2. Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review for

Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari:

http://nho.sagepub.com/content/1/1/41.

3. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic

Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium

or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A

Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari :

http://psy.psychiatryonline.org

4. Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignant

syndrome. J Clin Psychiatry 1989; 50:18.

5. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock’s Comprehensif Textbook of

Psychiatry. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

6. Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari :

http://www.emedicine.com.

7. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention

and management. Drug Saf 1998; 19:73.

29

8. David M. Gardner, Michael D. Teehan. Antipsychotic and Their Side

Effect. Cambridge Medicine. 2011.

9. Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic

Malignat Syndrome. 20013. Tersedia dari :

http://www.update.com/content/neuroleptic.

10. Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D.

Drug Induced Movement Disorders, 2nd edition. 2005 by Blackwell

Publishing.

11. Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D.

Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.

12. Koch M, Chandragiri S, Rizvi S, et al. Catatonic signs in neuroleptic

malignant syndrome. Compr Psychiatry 2000; 41:73.

13. Hal, RCW., Chopman, M., 2006, Neuroleptic Malignant Syndrome in the

Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology,

and Treatment, Clinical geriatry Vol 14 No. 5, John Hopskins Medicine.

14. America Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disoder, Fourht Edition (DSM-IV). Washington DC; 1994.

30