Refrat Hidro BOB Versi Jurnal
-
Upload
jordy-voundation -
Category
Documents
-
view
268 -
download
22
description
Transcript of Refrat Hidro BOB Versi Jurnal
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Hidrosefalus secara umum adalah
kelebihan volume cairan serebrospinalis
pada rongga intrakranium, yaitu di dalam
ruangan ventrikel dan ruang subarakhnoid.
Keadaan ini secara teoritis disebabkan oleh
tiga mekanisme, yaitu (1) produksi likuor
yang berlebihan, (2) peningkatan resistensi
aliran likuor, dan (3) peningkatan tekanan
sinus venosa. Secara klinis dikenal 2 tipe
hidrosefalus yaitu tipe kongenital/infantil
dan tipe juvenile/adult.
Insiden dari hidrosefalus pada anak-anak
belum dapat ditentukan secara pasti karna
terpengaruh oleh situasi penanganan
kesehatan pada masing-masing negara.
Secara global insidensinya dilaporkan
sebesar 3 : 1000 kelahiran hidup. Kasus
hidrosefalus mempunyai gambaran kurva
bimodal, salah satu puncaknya berada pada
rentang usia anak-anak yang dikaitkan
dengan berbagai kelainan malformasi
kongenital, dan puncak kurva yang lain
berada pada rentang usia dewasa yang
umumnya berkaitan dengan hidrosefalus
normotensif.
Pada prinsipnya terapi hidrosefalus terdiri
dari terapi medikamentosa dan terapi
operasi. Pemilihan dari cara terapi tersebut
sangat tergantung dengan ada tidaknya
fasilitas bedah saraf dan gawat tidaknya
pasien.
Pada penderita hidrosefalus infantil jika
dilakukan operasi shunt menunjukkan
perbaikan yang bermakna dan jika tidak
diobati 50-60 % penderita akan tetap
dengan hidrosefalus. Dengan pengobatan
dan pembedahan yang baik diperkirakan
70% dapat hidup hingga melampaui masa
anak-anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hidrosefalus ialah keadaan
patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinalis (CSS)
dengan atau pernah dengan tekanan
intrakranial yang meninggi sehingga
terdapat pelebaran ruangan tempat
mengalirkan CSS.
Hidrosefalus bukanlah suatu
fenomena all or none. Paska perdarahan
subarakhnoid pada trauma kepala,
perdarahan akibat pecahnya aneurisma,
maupun perdarahan interventrikuler pada
neonatus, kebanyakan pasien mengalami
hidrosefalus derajat ringan yang di
diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan
imaging tapi kemudian resolve atau stabil
tanpa intervensi.1
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Pada umur kehamilan 35 hari
terlihat pleksus khoroidalis sebagai
invaginasi mesenkhimal dari atap ventrikel
IV, lateralis dan ventrikel III. Pada saat
kehamilan 50 hari sudah mulai terjadi
sirkulasi CSS secara normal, bersamaan
dengan tiga peristiwa penting, yakni:
perforasi atap ventrikel IV oleh proses
aktif diferensiasi, berkembangnya fungsi
sekresi pleksus khoroidalis dan
terbentuknya ruang subarachnoid.
Sebagian besar (80-90%) CSS dihasilkan
oleh pleksus khoroidalis pada ventrikel
lateralis sedangkan sisanya (10-20%) di
ventrikel III, ventrikel IV, juga melalui
difusi pembuluh-pembuluh ependim dan
piamater.2
Produksi CSS yang kontinu
memiliki variasi sikardian, yakni
produksinya yang sedikit di waktu malam
dan volume CSS paling banyak diproduksi
saat pagi hari. Sekresi CSS diregulasi oleh
inervasi saraf otonom kompleks pada
plexus koroideus. Inervasi simpatis lokal
yang dimediasi oleh reseptor β2 adrenergik
menginhibisi sekresi CSS oleh plexus
koroideus. Sedangkan stimulasi dari saraf
kolinergik menimbulkan produksi CSS
dua kali lipat. Pada anak normal, sekitar 20
mL CSS diproduksi tiap jam. Jumlah total
CSS pada anak ± 50 mL dan pada dewasa
adalah ± 150 mL. Absorpsi CSS terjadi
setidaknya membutukan tekanan CSS
sebesar 3 – 5 mmHg dengan kemampuan
vili-vili arakhnoid dalam mengabsorpsi
sekitar 2-4 kali lebih besar daripada
produksi CSS normal.3
Pada hakekatnya susunan CSS
sama seperti cairan interselular otak,
ventrikel dan ruang subarakhnoid. CSS
setelah diproduksi oleh pleksus khoroideus
pada ventrikel lateralis akan mengalir ke
ventrikel III melalui foramen Monro.
Selanjutnya, melalui akuaduktus serebri
(Sylvius) menuju ventrikel IV. Dari
ventrikel IV sebagian besar CSS dialirkan
melalui foramen Luschka dan Magendie
menuju ruang subarakhnoid, setinggi
medula oblongata dan hanya sebagian
kecil CSS yang menuju kanalis sentralis.
Dalam ruang subarakhnoid CSS
selanjutnya menyebar ke segala arah untuk
mengisi ruang subarakhnoid, serebral
maupun spinal. Kecepatan aliran CSS ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara
lain :
(1) tekanan CSS,
(2) tekanan dalam sinus durameter
dalam sistem vena kortical, dan (3)
tekanan pada
vili arachnoid.2
Fungsi CSS adalah
(1) Menujang ekspansi ukuran otak
selama manusia berevolusi,
(2) Menyingkirkan metabolit yang
dihasilkan oleh aktivitas neuronal dan sel
glial, dan
(3) Distribusi substasi biologis
aktif pada otak.4
2.3 Etiopatogenesis
Hidrosefalus disebabkan oleh
gangguan sirkulasi dan absorpsi CSS yang
menimbulkan dilatasi sistem ventrikular.
Adapun keadaan-keadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya ketidak
seimbangan tersebut adalah5 :
1. Disgenesis serebri. 46%
hidrosefalus pada anak akibat
malformasi otak dan yang
terbanyak adalah malformasi
Arnold-Chiary. Berbagai
malformasi serebral akibat
kegagalan dalam proses
pembentukan otak dapat
menyebabkan penimbunan CSS
sebagai kompensasi dari tidak
terdapatnya jaringan otak. Salah
satu contoh jelas adalah
hidroanensefali yang terjadi akibat
kegagalan pertumbuhan
hemisferium serebri.
2. Produksi CSS yang berlebihan. Ini
merupakan penyebab hidrosefalus
yang jarang terjadi. Penyebab
tersering adalah papiloma pleksus
khoroideus, hidrosefalus jenis ini
dapat disembuhkan.
3. Obstruksi aliran CSS. Sebagian
besar kasus hidrosefalus termasuk
dalam kategori ini. Obstruksi dapat
terjadi di dalam atau di luar sistem
ventrikel. Obstruksi dapat
disebabkan beberapa kelainan
seperti : perdarahan subarakhnoid
post trauma atau meningitis, di
mana pada kedua proses tersebut
terjadi inflamasi dan eksudasi yang
mengakibatkan sumbatan pada
akuaduktus Sylvius atau foramina
pada ventrikel IV. Sisterna basalis
juga dapat tersumbat oleh proses
arakhnoiditis yang mengakibatan
hambatan dari aliran CSS. Tumor
fosa posterior juga dapat menekan
dari arah belakang yang
mengakibatkan terjadinya
hambatan aliran CSS. Pada
elongasi arteri basilaris dapat
menimbulkan obstruksi secara
intermiten, di mana obstruksi
tersebut berhubungan dengan
pulsasi arteri yang bersangkutan.
4. Absorpsi CSS berkurang.
Kerusakan vili arakhnoidalis dapat
mengakibatkan gangguan absorpsi
CSS, selanjutnya terjadi
penimbunan CSS. Keadaan-
keadaan yang dapat menimbulkan
kejadian tersebut adalah :
postmeningitis, post perdarahan
subarakhnoid, kadar protein CSS
yang sangat tinggi, akibat atrofi
serebri. Bila karena sesuatu sebab
terjadinya atrofi serebri, maka akan
timbul penimbunan CSS yang
merupakan kompensasi ruang
terhadap proses atrofi tersebut.
Tempat yang sering tersumbat dan
terdapat dalam klinik adalah foramen
Monro, Luschka dan Magendie, serta
sisterna magna dan basalis. Penyebab
penyumbatan aliran CSS tersering pada
bayi dan anak adalah6:
(1) kongenital,
(2) infeksi,
(3) neoplasma, dan
(4) perdarahan.
Kelainan yang terjadi sebagai
akibat dari timbunan CSS baik karena
obstruksi maupun gangguan absorpsi
tergantung pada saat terjadinya. Apabila
terjadi sebelum sutura-sutura menutup
(sutura menutup sempurna pada akhir
tahun kedua), maka akan terjadi pelebaran
ventrikel secara masif dan akhirnya
hemisfer serebri menipis berupa lingkaran
tipis yang disebut cerebral mantle.
Hidrosefalus tipe ini dikenal sebagai
hidrosefalus infantil. Selanjutnya, apabila
terjadinya penimbunan CSS setelah sutura
menutup sempurna dikenal sebagai
hidrosefalus juvenile/adult.2
Peningkatan yang relatif kecil dari
volume CSS tidak akan segera diikuti
dengan peningkatan tekanan intrakranial,
hal ini disebabkan oleh mekanisme
kompensasi berupa :
(1) pengurangan volume darah
intrakranial terutama dalam
vena-vena dan sinus-sinus
durameter,
(2) peregangan dari durameter, dan
(3) elastisitas dari otak. Hanya
apabila kapasitas mekanisme kompensasi
tersebut
terlewati, maka tekanan
intrakranial akan meningkat.2
2.4 Epidemiologi
Secara keseluruhan insiden dari
hidrosefalus diperkirakan mendekati
1:1000. Sedangkan insiden hidrosefalus
kongenital bervariasi untuk tiap-tiap
populasi yang berbeda. Hershey BL
mengatakan kebanyakan hidrosefalus pada
anak-anak adalah kongenital yang
biasanya sudah tampak pada masa bayi.
Jika hidrosefalus mulai tampak setelah
umur 6 bulan biasanya bukan oleh karena
kongenital. Mujahid Anwar dkk
mendapatkan 40-50% bayi dengan
perdarahan intraventrikular derajat 3 dan 4
mengalami hidrosefalus. Pongsakdi
Visudiphan, dkk pada penelitiannya
mendapatkan 36 dari 49 anak-anak dengan
meningitis tuberkulosa mengalami
hidrosefalus, dengan catatan 8 anak
dengan hidrosefalus obstruktif dan 26 anak
dengan hidrosefalus komunikans.2
2.5 Klasifikasi
Hidrosefalus dapat diklasifikasikan berdasarkan.2 :I. Anatomis
1. Hidrosefalus tipe obstruksi/non
komunikans
2. Hidrosefalus tipe komunikans
II. Etiologinya
A. Tipe obstruktif
1. Kongenital
1. 1 Stenosis akuaduktus
serebri
1. 2 Sindroma Dandy-
Walker (atresia
foramen Megendie
dan Luschka)
1. 3 Malformasi Arnold-
Chiari
1. 4 Aneurisma vena
Galeni
2. Didapat
2.1 Stenosis akuaduktus
serebri (setelah
infeksi atau
perdarahan)
2.2 Herniasi tentorial
akibat tumor
supratentorial.
2.3 Hematoma
intraventrikular.
2.4 Tumor :
o ventrikel
o regio vinialis
o fosa posterior
2.5 Abses/granuloma
2.6 Kista arakhnoid
B. Tipe komunikans
1. Penebalan leptomeningens
dan/atau granulasi
arakhnoid akibat :
1.1 Infeksi
o mikobakterium
TBC
o kuman piogenik
o jamur
(Cryptoccocus
neoformans,
coccidioides
immitis)
1.2 Perdarahaan
subarakhnoid
o spontan seperti
pada aneurisma
dan malformasi
arteriol-venus
o trauma
o post operatif
1.3 Meningitis
karsinomatosa
2. Peningkatan viskositas
CSS, seperti kadar protein
yang tinggi pada
perdarahan subarakhnoid,
tumor kauda ekuina,
tumor intrakranial
neurofibroma akustik,
hemangioblastoma
serebelum dan medula
spinalis, neurosifilis,
sindrom Guillain-Barré.
3. Produksi CSS yang
berlebihan, seperti pada
papiloma pleksus
khoroideus.
2.6 Manifestasi Klinis
Presentasi klinis
hidrosefalus bervariasi dan
tergantung pada banyak faktor,
termasuk usia saat onset, sifat lesi
yang menyebabkan obstruksi, dan
durasi serta kecepatan peningkatan
tekanan intrakranial. Pada bayi,
akselerasi kecepatan pembesaran
kepala adalah tanda yang
prominen. Fontanela anterior
terbuka lebar dan menonjol, serta
vena kulit kepala tampak dilatasi.
Dahi melebar, dan mata mengalami
deviasi kebawah karna dorongan
daro resesus suprapineal yang
dilatasi pada tektum, meghasilkan
tanda mata setting-sun. Kerusakan
saraf meliputi peningkatan refles
tendon, spastisitas, klonus, dan
tanda Babinski positif akibat
regangan dan terganggunya serabut
saraf kortikospinal yang berasa dari
regio kaki menuju korteks motorik.
Pada anak yang lebih tua, sutura
kranial sudah menutup secara
parsial sehingga tanda hidrosefalus
menjadi tidak kentara. Rewel,
letargi, penurunan nafsu makan,
dan muntah biasa terjadi pada
kedua kelompok usia., dan sakit
kepala adalah gejala yang
prominen pada pasien yang lebih
tua. Perubahan kepribadian secara
bertahap dan kemunduran dalam
produktivitas akademik
menunjukkan adanya bentuk
progresivitas yang lambat dari
hidrosefalus. Pengukuran berkala
pada lingkar kepala seringkali
mengindikasikan adanya
peningkatan kecepatan
pertumbuhan. Perkusi pada kepala
menimbulkan suara cracked pot
atau tanda MacEwen’s, hal ini
mengindikasikan adanya separasi
dari sutura. Pengecilan jarak
oksiput-dahi menandakan adanya
malformasi Chiari, dan oksiput
yang prominen menandakan
adanya malformasi Dandy-Walker.
Papiledema, palsy nervus abdusen,
dan tanda traktus piramidal pada
ekstremitas inferior dapat timbul di
berbagai kasus.7
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan dilakukan
secara komprehensif dimulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik,
hingga pemeriksaan penunjang
yang diperlukan, yakni.7 :
Anamnesis ke arah penyebab:
riwayat trauma, infeksi SSP seperti
meningitis, riwayat hidrosefalus
pada keluarga.
Kepala yang tampak membesar
pada anak dengan UUB yang
belum menutup. Cranial bruit
dapat terdengar dan dihubungkan
dengan kasus malformasi
arteriovena Galen. Transiluminasi
kepala akan positif pada dilatasi
masif sistem ventrikular atau pada
sindrom Dandy-Walker.
Funduskopi wajib dilakukan karna
jika ditemukan korioretinitis
menandakan adanya infeksi
intrauterin, seperti toksoplasma,
sebagai penyebab hidrosefalus.
Tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial: letargi, muntah, sakit
kepala, iritabel, sampai penurunan
kesadaran. Terutama ditemukan
pada anak dengan UUB yang sudah
menutup.
Pertumbuhan lingkar kepala yang
abnormal (> + 2 SD atau dalam
pemantauan kepala). Pertumbuhan
LK anak: 2 cm/bulan mulai usia 0-
3 bulan, 1 cm/bulan pada usia 4-6
bulan dan 0,5 cm/bulan sampai usia
12 bulan.
UUB masih terbuka pada anak usia
> 18 bulan atau UUB menonjol.
Kelainan bentuk kepala: oksipital
yang prominen, asimetri bentuk
kepala, pembesaran diameter
biparietal,dan frontal boosing.
Funduskopi: papiledema jika
terdapat peningkatan tekanan
intrakranial, perdarahan
korioretinitis pada infeksi
toksoplasma atau CMV.
Papiledema dipantau pada anak
yang lebih tua, namun jarang
muncul pada bayi karna sutura
kranialis yang terbuka akibat
peningkatan tekanan intrakranial
(Kinsman & Johnston, 2011).
Kelainan saraf kranial: “sun-set
appearance” dimana mata terlihat
deviasi kebawah.
Tanda-tanda lesi upper motor
neuron seperti hiper-refleks, klonus
dan spastisitas.
Lesi di daerah tulang belakang:
benjolan, dimple, hair tuft, atau
hemangioma yang merupakan
tanda spina bifida.
Foto roentgen dapat menunjukan.2 :
Hidrosefalus tipe kongenital/infantil,
yaitu : ukuran kepala, adanya
pelebaran sutura, tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
kronik berupa impressio digitate dan
erosi prosessus klionidalis posterior.
Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh
karena sutura telah menutup maka dari
foto rontgen kepala diharapkan adanya
gambaran kenaikan tekanan
intrakranial.
Metode imaging lainnya seperti CT-Scan,
MRI dan USG juga merupakan
pemeriksaan yang terpenting terutama
pada bayi untuk mengetahui penyebab
pasti dan tingkat keparahan dari
hidrosefalus.7
Gambar 2.2 CT Scan kepala potongan
axial pada pasien hifrosefalus,dimana
tampak dilatasi kedua ventrikel lateralis
Gambar 2.3. MRI potongan sagital pada
hidrosefalus nonkomunikans akibat
obstruksi pada foramen Luschka dan
magendie.Tampak dilatasi dari
ventrikel lateralis dan quartus serta
peregangan korpus kalosum.
2.8 Penatalaksanaan
Ada 3 prinsip pengobatan
hidrosefalus.6,8:
1. Mengurangi produksi CSS dengan
merusak sebagian pleksus koroideus
melalui tindakan reseksi atau
koagulasi, akan tetapi hasilnya kurang
memuaskan.
Obat acetazolamide (dosis 30-50
mg/kgBB/hari) atau furosemid (dosis
1 mg/kgBB/hari) dapat dipakai
sementara sambil menunggu tindakan
bedah. Terapi ini dikatakan mampu
menginhibisi pembentukan CSS.
2. Memperbaiki hubungan antara tempat
produksi CSS dengan tempat absorpsi
yakni menghubungkan ventrikel
dengan subarakhnoid. Misalnya
dengan ventrikulosisternostomi
Torkildsen pada stenosis aquaduktus.
Namun pada anak hasilnya kurang
memuaskan karna sudah ada
insufisiensi fungsi absorpsi.
3. Operasi pintas/shunting
Ada 2 macam, yakni.2 :
Eksternal CSS dialirkan dari
ventrikel ke dunia luar, dan
bersifat hanya sementara.
Misalnya: pungsi lumbal yang
berulang-ulang untuk terapi
hidrosefalus tekanan normal.
Internal
a. CSS dialirkan dari ventrikel
ke dalam anggota tubuh lain
- Ventrikulo-Sisternal,
CSS dialirkan ke sisterna
magna (Thor-Kjeldsen)
- Ventrikulo-Atrial, CSS
dialirkan ke atrium
kanan
- Ventrikulo-Sinus, CSS
dialirkan ke sinus
sagitalis superior
- Ventrikulo-Bronkhial,
CSS dialirkan ke
Bronkhus
- Ventrikulo-Mediastinal,
CSS dialirkan ke
mediastinum
- Ventrikulo-Peritoneal,
CSS dialirkan ke rongga
peritoneum.
Gambar 2.4. Kiri: Ventrikulo-
Peritoneal shunt, Kanan: Ventrikulo
Atrial shunt
b. Lumbo Peritoneal Shunt :
CSS dialirkan dari Resessus
Spinalis Lumbalis ke rongga
peritoneum dengan operasi
terbuka atau dengan jarum
Touhy secara perkutan.
Gambar 2.5. Lumbo Peritoneal Shunt
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang muncul akibat
progresivitas hidrosefalus adalah.9:
(1) perubahan visual (oklusi arteri
serebral posterior sekunder akibat
herniasi transtentorial kebawah,
papiledema kronik mencederai
diskus optikus, dilatasi ventrikel III
dengan kompresi pada kiasma
optikus),
(2) disfungsi kognitif,
(3) inkontinensia, dan
(4) perubahan dalam berjalan.
Komplikasi akibat terapi medis meliputi
elektrolit imbalans dan asidosis metabolik.
Sedangkan akibat terapi operatif memiliki
komplikasi berupa.9:
(1) gejala dan tanda peningkatan TIK
sebagai konsekuensi dari undershunting
atau obstruksi shunt atau disconnection,
(2) hematoma subdural atau higroma
sekunder akibat overshunting. Sakit kepala
dan tanda neurologis fokal,
(3) kejang,
(4) infeksi shunt (pada neonatus :
gangguan minum, rewel, muntah, letargis,
somnolen, fontanela menonjol),
(5) akses metastase tumor ekstraneural
(medulloblastoma),
(6) erosi alat terhadap kulit pada bayi
prematur dengan pembesaran kepala dan
kulit yang tipis pada satu sisi kepala,
(7) komplikasi VP-shunt (peritonitis,
hernia inguinalis, perforasi organ intra-
abdomen, obstruksi usus, volvulus, dan
asites CSS),
(8) komplikasi VA-shunt (septikemia,
emboli shunt, endokarditis, dan hipertensi
pulmonal), dan
(9) komplikasi lumboperitoneal-shunt
(radikulopati dan arakhnoiditis)
2.10 Prognosis
Kontrol yang memuaskan
dilaporkan untuk perawatan medis pada
50% pasien hidrosefalus yang berusia
lebih muda dari 1 tahun dan yang memiliki
tanda-tanda stabil vital, fungsi ginjal
normal, dan tidak ada gejala peningkatan
TIK. Pada hidrosefalus infantil dengan
operasi shunt menunjukkan perbaikan
yang bermakna. Jika tidak diobati 50-60%
bayi akan tetap dengan hidrosefalus atau
mengalami penyakit yang berulang-ulang.
Kira-kira 40% dari bayi yang hidup
dengan intelektual mendekati normal.
Dengan pengobatan dan pembedahan yang
baik setidak-tidaknya 70% penderita dapat
hidup hingga melampaui masa anak-anak,
di mana 40% diantaranya dengan
intelegensi normal dan 60% sisanya
mengalami gangguan intelegensi dan
motorik.2,9
BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Hidrosefalus terjadi akibat adanya
ketidakseimbangan antara produksi dan
absorpsi dari CSS. Ketidakseimbangan
tersebut dapat disebabkan oleh disgenesis
serebri, produksi CSS yang berlebihan,
absorpsi CSS berkurang dan atrofi dari
serebri. Secara etiologis, insidens dari
hidrosefalus sangat bervariasi, tetapi
secara keseluruhan insidens hidrosefalus
diperkirakan 1:1.000. Secara klinis dikenal
2 tipe hidrosefalus, yakni tipe
kongenital/infantil dan tipe juvenile/adult.
Prosedur diagnostik hidrosefalus di
samping didasarkan atas gejala klinis juga
berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan
khusus. Pada prinsipnya terapi
hidrosefalus terdiri dari terapi
medikamentosa dan terapi operasi. Pada
penderita hidrosefalus infantil jika
dilakukan operasi shunt menunjukkan
perbaikan yang bermakna dan jika tidak
diobati 50-60 % penderita akan tetap
dengan hidrosefalus. Dengan pengobatan
dan pembedahan yang baik diperkirakan
70% dapat hidup hingga melampaui masa
anak-anak.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Rekate, H. L. (2008). Treatment of Hydrocephalus. Dalam A. L. Albright, I. F. Pollack, & P. D. Adelson, Principles and Practices of Pediatric Neurosurgery, 2nd Edition. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.
2. Sri, M., Sunaka, N., & Kari, K. (2006). Hidrosefalus. Dexa Media, 40-48.
3. Hartman, A. L. (2009). Normal Anatomy of The CSF Compartement. Dalam D. N. Irani,
Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice. Philadelphia: Elsevier Saunders.
4. Morrison, B. M. (2009). Physiology of CSF Secretion, Recirculation, and Resorption. Dalam D. N. Irani, Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice. Philadelphia: Elsevier Saunders.
5. Chakrabarti, K. (2013). Pediatric Neurology, 2nd Edition. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers.
6. Hassan, R., & Alatas, H. (1997). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid 2. Jakarta: Bagian
IKA FKUI.
7. Kinsman, S. L., & Johnston, M. V. (2011). Chapter 585 – Congenital Anomalies of the
Central Nervous System. Dalam R. M. Kliegman, B. F. Stanton, J. W. III, N. F. Schor, & R.
E. Behrman, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
8. Pudjiadi, A. H., Hegar, B., Handryastuti, S., Idris, N. S., Gandaputra, E. P., Harmoniati, E. D.,
& Yuliarti, K. (2011). Pedoman Pelayanan Medis IDAI, Edisi II. Jakarta: Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
9. Nelson, S. L. (2014). Hydrocephalus. Diambil kembali dari MedScape:
http://emedicine.medscape.com/article/1135286-followup#a2649