7

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang MasalahPerdarahan saluran cerna bagian atas terjadi dari saluran makan atas (proksimal) sampai ligamentum Treitz (sekitar duodenum). Perdarahan ini dapat berupa hematemesis, melena, hematokezia ataupun perdarahan yang tidak tampak (perdarahan terselubung atau occult bleeding ) (PB PABDI,2006). Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan melena sebagai buang air besar berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin). Pada melena umumnya perdarahan berasal dari esophagus, lambung atau duodenum; tetapi karena perjalanan isi usus lama, jejunum, ileum, dan bahkan kolon ascenden dapat juga menyebabkan melena. Warna hitam melena berasal dari kontak darah dengan asam lambung yang membentuk hematin. Hematemesis atau melena disebabkan oleh perdarahan akut dari saluran pencernaan bagian atas. Hematemesis menyebabkan kematian di rumah sakit sebesar 8% - 14%. Perdarahan dari ulkus lambung, duodenum dan varises esophagus adalah penyebab yang paling sering pada orang dewasa (Hestings, 2005).Faktor faktor penyebab perdarahan, antara lain: faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises esophagus; factor trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP; factor kekurangan zat-zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti hemophilia, sirosis hati. Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esophagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory- Weiss, dan keganasan (Adi, 2007).

Dari latarbelakang diatas penulis tertarik untuk mengulas lebih lanjut refrat yang berjudul Pendekatan Terhadap Pasien Hematemesis dan Melena untuk menjelaskan definisi, etiologi, gejala dan tanda klinis, penegakan diagnosis serta penatalaksanaan yang tepat sehingga mendapatkan prognosis yang baik bagi pasien.BAB II

LANDASAN TEORIHEMATEMESIS MELENAA. DefinisiHematemesis adalah muntah darah berwarna seperti kopi yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Saluran cerna bagian atas yang dimaksud yakni ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esophagus (PB PAPDI, 2006).

Warna melena yang hitam terjadi akibat kontak darah dengan asam hidroklorida sehingga terbentuk hematin. Tinja tersebut akan berbentuknseerti ter (lengket) dan menimbulkan bau yang khas. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus (Astera, 1999). Hal tersebut mengakibatkan muntah darah (hematemesis) dan berak darah berwarna hitam seperti aspal(melena) (Richter, 1999).B. EtiologiEtiopatologi terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas menurut literature yang ditulis oleh Margaret Shuhart, M.D., Kris Kowdley, M.D., and Bill Neighbor, M.D., 2002, yaitu:

1. Erosi/ ulkus duodenum

2. Erosi /ulkus gaster

3. Stress gastritis

4. Sindrom Mallory- Weiss

5. Esofagitis/ulkus esophagus

6. Varises esophagus/gaster

7. Hipertensi portal gastropati

8. Neoplasma

a. Karsinoma gaster

b. Karsinoma esophagus

c. Tumor stroma

9. Anomalitas pembuluh darah

a. Angiodisplasia/Ektasia

b. Lesi dieulafoy

c. Gastric antral vascular ectasia (GAVE)

d. Telegiectasia hemoragik herediter

e. Malformasi arteriovenosa

10. Erosi aortoduodenale atau fistula

11. Hemobillia

12. Hemosuccus pancreaticus

13. Epistaksis di luar saluran cerna

14. Factitious bleeding.

Menurut literature dalam Oxford Handbook of Clinical Medicine, 2010, penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang paling sering ditemukan adalah1. Ulkus peptikum

2. Sindrom Mallory- Weiss

3. Varises Esofagus

4. Erosi gastritis

5. Penggunaan obat berupa NSAID, aspirin, steroid, trombolitik, dan antikoagulan

6. Esofagitis

7. Duodenitis

8. Keganasan

9. Idiopatik

Dan penyebab timbulnya perdarahan saluran cerna bagian atas yang paling jarang ditemukan adalah:

1. Kelainan perdarahan

2. Hipertensi portal gastropati

3. Fistula aorto-enterikus

4. Angiodisplasia

5. Hemobilia

6. Lesi dieulafoy7. Diventrikulum Meckel

8. Sindrome Peutz Jegher

9. Sindrom Osler Weber Rendu (Oxford Handbook of Clinical Medicine, 2010).

Dalam literature Adi, 2007, penyebab timbulnya perdarahan saluran cerna bagian atas yang paling sering antara lain: varises esophagus, gastritis, tukak peptic, gastropati kongestif, Sindrom Mallory Weiss, dan KeganasanBeberapa penyebab hematemesis dan melena antaralain:1. Kelainan di esophagusa. Pecahnya varises esophagus

Varises esophagus adalah dilatasi berlebihan pada vena vena di lapisan submukosa pada baigian bawah esophagus. Terjadinya varises esophagus dikarenakan sebagian konsekuensi dari hipertensi porta akibat sirosis hepatis sehingga pasien dengan varises esophagus sering sekali mengalami perdarahan. Penegakan diagnosi varises esophagus dilakukan dengan endoskopi (Bieckher et al,2005)pada pasien sirosis umumnya berasal dari varises sebagai sumber perdarahan, kurang lebih separuh dari pasien ini dapat mengalami perdarahan yang berasal dari ulkus peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan vena-vena mukosa lambung. Sebagai konseekuensinya menentukan penyebab perdarahan agar penanganan yang tepat dapat dikerjakan (Ritcher, 1999).Sifat perdarahan hematemesisnya mendadak dan massif, tanpa didahului nyeri epigastrium. Darah berwarna kehitaman dan tidak akan membeku karena sudah tercampur asam lambung, Setelah hematemesis disusul oleh melena (Hadi, 2002).Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk segera menghentikan perdarahan antara lain dengan tamponade dengan menggunakan alat seperti pipa Sengstaken-Blakemore (Triple-lumen) dan Minnesota (quadruple-lumen) dapat menghentikan perdarahan untuk sementara waktu. Vena vena dapat dilihat dengan memakai peralatan serat optic dan disuntik dengan suatu larutan yang akan membentuk bekuan di dalam vena, sehingga akan menghentikan perdarahan. Sebagian besar klinisi beranggapan bahwa cara ini hanya berefek sementara dan tidak efektif untuk pengobatan jangka panjang. Vasopresin (pitressin) telah digunakan untuk mengatasi perdarahan. Obat ini menurunkan tekanan vena porta dengan mengurangi aliran darah splangnikus, walaupun efeknya hanya bersifat sementara. Kendati telah dilakukan tindakan darurat, sekitar 35% penderita akan meninggal akibat gagal fungsi hati dan komplikasiBila perdarahan penderita pulih dari perdarahan (baik secara spontan atau setelah pengobatan darurat), oprasi pirau porta- kaval harus dipertimbangkan. Pembedahan ini mengurangi tekanan porta (tekanan tinggi) dengan vena kava inferior (tekanan rendah). Pirau merupakan terapi drastic untuk komplikasi utama sirosis ini. Operasi ini memperkecil kemungkinan perdarahan esophagus selanjutnya, tetapi menambah resiko ensefalo hepatic. Harapan hidup penderita tidak bertambah karena masih ditentukan oleh perkembangan penyakit hati (Lindseth, 2002).b. Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus lebih sering menunjukkan keluhan melena daripada hematemesis. Pasien juga mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis. Hanya sekali penderita muntah darah tidak massif. Pada panendoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarah terletak sepertiga bawah esophagus (Hadi, 2002).

c. Sindrom Mallory- Weiss

Riwayat medis ditandai oleh gejala muntah tanpa isi (vomitus tanpa darah). Muntah hebat mengakibatkan rupture mukosa dan submukosa daerah kardia atau esophagus bawah sehingga muncul perdarahan. Karena laserasi aktif disertai ulserasi, maka timbul perdarahan. Laserasi muncul akibat terlalu sering muntah sehingga tekanan intraabdominal naik menyebabkan pecahnya di submukosa esophagus/kardia. Sifat perdarahan hematemesis tidak massif, timbul setelah pasien berulangkali muntah hebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium. Misalnya pada hiperemesis gravidarum, alkoholik.

Pengobatan dengan endoskopi diindikasikan pada perdarahan aktif akibat robekan Mallory Weiss. Pengobatan dengan angiografi dengan infuse vasopressin intaarterial atau embolisasi dan oprasi dengan penjahitan pada area robekan jarang diperlukan.

2. Kelainan di Lambung

a. Gastritis erosive hemoragika

Gasritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mucosal lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau local. Pada gastritis akan didapatkan mukosa memerah, edema, dan ditutupi oleh mucus yang melekat serta sering terjadi erosi kecil dan perdarahan. Derajat perdarahan yang ada sangat bervariasi. Manifestasi klinis gastritis erosive ini dapat bervariasi dari keluhan abdomen yang tidak jelas, seperti anoreksia, bersendawa, atau mual, sampai gejala yang lebih berat seperti nyeri epigastrium, muntah, perdarahan, dan hematemesis. Pada beberapa kasus tertentu, bila gejala-gejala tersebut menetap dan adanya resisteni terhadap pengobatan, maka diperlukan tindakan diagnostic tambahan seperti endoskopi, biopsy mukosa, dan analisis cairan lambung untuk memperjelas penegakan diagnosis (Lindseth, 2002).Penyebab terbanyak akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung atau obat yang meangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs).Misalnya obat obat golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang tujuh dan lainnya. Etiologi lain yang juga dapat menimbulkan hematemesis yaitu: 1) golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan lain-lain. Golongan obat obat tersebut menimbulkan penghambatan sintesis prostaglandin secara sistemik, termasuk epitel lambung dan duodenum, serta menurunkan sekresi HCO3 sehingga memperlemah perlindungan lapisan mukosa dan juga menghentikan penghambatan sekresi asam. Selain itu, obat ini juga merusak mukosa secara local melalui difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Efek penghambatan obat ini terhadap agregasi trombosit akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus.

2) Trauma akibat gastrokopi, tertelannya benda asing, rasa enek, muntah dan mual berlebihan.3) Penyalahgunaan konsumsi alkoholik dan zat kimia korosif (Silbernagl dan Lang, 2007; Lindseth, 2002).b. Tukak lambung

Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut biasanya bersifat dangkal dan multiple yang dapat digolongkan sebagai erosi. Penyakit ini banyak ditemukan pada kelompok umur diatas 45 tahun. Walaupun ulkus di setiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat perdarahan yang paling sering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena di tempat ini dapat erosi arteri pancreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis.Pada pasien tukak peptic, biasanya sebelum hematemesis dan melena, pasien mengeluh nyeri dan pedih di ulu hati selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum hematemesis tidak begitu massif,lalu disusul melena.

Hasil pemeriksaan darah samar dari feses dapat memperlihatkan hasil yang positif (tes guaiac positif) atau feses mungkin berwarna hitam dan seperti ter (melena). Perdarahan massif dapat mengakibatkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok, dan dapat memerlukan tranfusi darah serta pembedahan darurat (Akil, 2007; Lindseth, 2002).Insidensi perdarahan akibat tukak sebesar 15 25% dan cenderung meningkat pada usia lanjut, yakni di atas usia 60 tahun akibat adanya penyakit degenerative dan meningkatnya pemakaian OAINS (20% tanpa symptom dan tanda penyakit sebelumnya). Sebagian besar perdarahan dapat berhenti secara spontan, sebagian memerlukan tindakan endoskopi terapi, bila gagal dilanjutkan dengan terapi operasi (5% dari pasien yang memerlukan tranfusi darah). Pemberian pantoprazol/PPI 2 amp/100cc Nacl 0,9 drips selama 10 jam secara parenteral dan diteruskan beberapa hari dapat menurunkan kejadian ulang perdarahan, pemberian transfuse dengan memperhatikan tanda-tanda hemodinamik, yakni:

1) Tekanan sistol > 100mmHg

2) Hb < 10gr%

3) Nadi> 100x/menit

4) Hematokrit < 30%/ jam dianjurkan untuk pemberian transfuse dengan darah segar hingga hematrokrit mencapai 30% (Tarigan, 2007).c. Karsinoma lambung

Salah satu keluhan yang diutamakan oleh pasien dengan keganasan pada gaster adalah hematemesis (7%) sehingga menjadi factor terjadinya perdarahan saluran cerna bagia atas. Insiden penyakit ini jarang terjadi, tetapi biasanya pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Karsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter.

Keganasan atau karsinoma gaster yang paling sering ditemukan adalah adenokarsinoma (90-99%), sedangkan limfoma, leiomiosarkoma,adenoxanthoma jarang ditemukan (Julius, 2007).

3. Kelainan di duodenum

a. Tukak duodenm

Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di bulbus. Sebagian pasien mengeluhkan hematemesis dan meena, sedangkan sebagian kecil mengeluhkan melena saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam saat sedang tidur pulas sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien biasanya mengkonsumsi roti atau susu.b. Karsinoma papilla vateri

Karsinoma papilla vateri menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menimbulkan perdarahan tersembunyi (occult bleeding). Sangat jarang timbul hematemesis. Selain itu pasien juga mengeluh badan lemah, mual dan muntah (Hadi, 2002).C. Mekanisme

Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai berikut:

1. Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feses atau adanya anemia defisiensi fe +2. Perdarahan massif dengan rejatan

Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan pada factor factor penyebab perdarahan yaitu:

a. Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus

b. Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia Purpura (ITP).

c. Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati, dan lain lain.

Pada sirosis kemungkinan terjadi ketiga hal diatas: vasculopathy (pecahnya varises esophagus); trombopathy (pengurangan trombosit di tekanan perifer akibat hipersplenisme); coagulopathy (kegagalan sel sel hati).

Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori:

1. Teori erosive : pecahnya pembuluh darah karena erosife dari makanan kasar (berserat tinggi dan kasar) atau konsumsi NSAID.

2. Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau peningkatan tekanan intraabdomen yang tiba tiba karena mengedan, mengangkat barang berat dan lain lain (Astera, 1999).D. Manisfestasi KlinisHematemesis adalah indikasi yang dapat diandalkan bagi perdarahan di atas fleksura duodenojejenum, dan perdarahan rectal merah cerah berasal dari kolon bagian bawah atau rectum. Perubahan warna darah yang melewati rectum berhubungan dengan waktu transit dan bukan dengan letak perdarahan.

Pingsan, lemah, berkeringat, palpitasi, dan mual seringkali mendahului ditemukannya tanda perdarahan. Pasien tampak pucat dan berkeringat, dan mengalami takikardia serta hipotensi.

E. Diagnosis1. Anamnesis

a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah durasi dan frekuensi perdarahan.

b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga

c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain

d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)

e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan).

f. Kebiasaan minum alcohol (gastritis, ulkus peptic, radang varises).

g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes mellitus2. Diagnosis Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Bagian atas

Sarana diagnostic yang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid, dan angiografi. Pada semua pasien dengan tanda tanda perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan prosedur pilihan. Dengan pemeriksaan ini sebagian besar besar kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upaya terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit diidentifikasikan perlu dipertimbangkan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakkan untuk menghentikan perdarahan. Adapun hasil tindakan endoskopi atau angiografi sangat tergantung tingkat keahlian, ketrampilan, dan pengalaman operator pelaksana. Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perdarahan (Adi, 2007). F. TerapiPengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis, dan terapi. Tujuan pokoknya adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah terjadinya perdarahan ulang. Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPHI menetapkan bahwa pemeriksaan awal dan resusitasi pada kasus perdarahan wajib dan harus bisa dikerjakan pada setiap lini pelayanan kesehatan masyarakat sebelum dirujuk ke pusat layanan yang lebih tinggi. Adapun langkah-langkah praktis pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut:1. Pemeriksaan awal, penekanan pada evaluasi status hemodinamik2. Resusitasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik3. Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.4. Memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian bawah.5. Menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan.6. Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab perdarahan dan mencegah terjadinya perdarahan ulang.Dengan adanya penegakkan diagnosis penyebab perdarahan sangat menentukan langkah terapi yang akan diambil pada tahap selanjutnya (Adi,2007).

1. Tatalaksana UmumTindakan umum terhadap pasien diutamakan airway- breathing-circulation (ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi (Djumhana, 2011).

Untuk pasien resiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no. 18. Ini penting untuk tranfusi dianjurkan pemasangan CVP

b. Oksigen sungkup/kanula. Bila gangguan airway breathing perlu ETT

c. Mencatat intake-output, harus dipasang kateter urin

d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi 02, keadaan ini sesuai komorbid

e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi

Non farmakologis : tirah baring, puasa diet hati/lambung, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan Farmakologis:

a. Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfuse sampai dengan Hb 10gr%, pada kasus non varises transfuse sampai dengan Hb 12gr%.

b. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel) atau NaCl 0,9% atau RLc. Untuk penyebab non varises:

1) Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton

2) Spirotektor : Sukralfat 3-4 x 1 gr atau Teprenon 3x 1 tab3) Antasida

4) Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati.

Untuk penyebab varises

1) Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 mg/2jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises esophagus.2) Propanolol, dimulai dosis 2x 10mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolic turun 20mm Hg atau denyut nadi turun 20% (setelah tekanan stabil ( hematemesis melena (-)

3) Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil

4) Metoklorpramide 3x 10mg/hari

5) Bila ada gangguan homeostasis obati sesuai kelainan

6) Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati kronik/ sirosis hati diberikan :

a) Laktulosa 4x1 sendok makanb) Neomisin 4 x 500 mg obat ini di berikan sampai tinja normal (PB PAPDI, 2006).DAFTAR PUSTAKAAdi, Pangestu. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2007. Hal: 289-292.Astera, I W. M & I.D.N. Wibawa. Tatalaksana Perdarahan Saluran Makanan

Bagian Atas: dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam.Jakarta:

EGC.1999: 53 62

Djumhana.,A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas:

pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/perdarahan_akut_saluran

_cerna_bagian_atas.pdf.2011PB PAPDI., 2006. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hastings, Glen E. 2005.Hematemesis dan Melena.http://wichita. kumc.edu /hastings / hematemesis.pdf.Hadi., S. Perdarahan Saluran Makan:dalam Gastroenterologi. Bandung: PT Alumni.2002: 281-305.Julius. 2007. Tumor Gaster :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Edisi IV. FK UI: Jakarta. Hal: 350.Ritcher., J.M & K. J. Isselbacher. Perdarahan Saluran Makanan: dalam Harisson (Prisip Ilmu Penyakit Dalam) Jilid

1