Tata Laksana HIV/AIDS Pada Anak

Micheline Brigita BolangN 111 14 012

Pembimbing:dr. Kartin Akune, Sp.A

PENDAHULUAN

Sebagian anak yang tidak mendapat terapi mengalami kematian pada dua tahun

pertama kehidupan.

Infeksi HIV pada anak berkembang lebih pesat dibandingkan pada dewasa

Diperlukan tatalaksana yang baik sehingga munculnya AIDS dapat

ditunda dan usia anak dapat diperpanjang

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien:• Nama : An. Y• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal lahir : 24 Juni 2012

(3 tahun)• Tanggal Masuk : 25 Juni 2015• Alamat : Jln. Ahmad Yani

• Riwayat perjalanan penyakit:– Badan lemas dan malas makan sudah dialami

selama 2 minggu. – Mengalami keluhan bercak-bercak berwarna

putih dibagian mulut sejak 6 bulan yang lalu, sudah diberikan obat namun tidak menghilang.

– Pasien juga mengalami BAB encer sejak lama, frekuensi >5x sehari, ampas(+), warna kekuningan, bau tidak spesifik, darah (-).

• Keluhan Utama: Badan lemas

• Riwayat perjalanan penyakit:– Mual (+), muntah (-), nyeri menelan

(+) – Demam (+) bersifat naik turun.

Hampir setiap bulan pasien mengalami demam.

– Pasien tidak mengalami kejang, menggigil, atau sakit kepala.

– Pasien tidak mengeluh batuk, flu atau sesak.

– Buang air kecil lancar, urin berwarna kuning muda, dan tidak ada keluhan nyeri berkemih.

• Riwayat penyakit sebelumnya:– Telah di diagnosis terkena HIV/AIDS sejak

2,5 tahun yang lalu, mendapat pengobatan terus menerus.

– Riwayat diare berulang sejak awal tahun 2015 dan sudah 4 kali dirawat di RS

• Riwayat penyakit dalam keluarga:– Ayah dan ibu pasien sudah meninggal

karena HIV/AIDS sejak pasien berusia 15 bulan.

• Riwayat kehamilan dan persalinan:– Pasien lahir normal, cukup bulan,

langsung menangis – Berat badan dan panjang badan lahir tidak

diketahui. – Proses persalinan dibantu oleh bidan di

rumah.

• Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan:– Menurut nenek pasien tinggal di kos-kosan yang

agak kumuh.

• Riwayat sosial dan ekonomi:– Menengah

• Riwayat tumbuh kembang– Mulai berbicara “Mama atau Papa” sekitar usia 7-8 bulan. – Bisa duduk tanpa pegangan usia 10 bulan.– bisa berjalan sekitar usia 1 tahun.

• Riwayat makanan– ASI ekslusif lahir - 7 bulan. – Susu formula sejak usia 7 bulan - 1 tahun. – Bubur halus sejak usia 10 bulan lebih.– Nasi sejak 1 tahun sampai sekarang.– Lebih suka makan snack-snack dan jarang makan

sayur dan buah-buahan.

• Riwayat imunisasi– Imunisasi dasar lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Sakit Berat• Kesadaran : Komposmentis• Berat Badan : 8 kg• Tinggi Badan : 85 cm• Status Gizi : Gizi Buruk

(Z score < -3 SD)

• Tanda Vital– Suhu : 37,9°C– Denyut Nadi : 116 x/menit– Respirasi : 26 x/menit

• Kulit : – Ruam kemerahan (-), kering (+)

• Leher :– Kelenjar getah bening: Pembesaran (-)– Kelenjar tiroid :

Pembesaran (-)

• Kepala : Normocephal – Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,

edema palpebra (-)– Mulut : moniliasis (+)– Faring : hiperemis (+) – Tonsil : T1-T1– Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)– Hidung : rhinorrhea -/-

• Jantung– Inspeksi : Denyut iktus kordis tidak tampak – Palpasi : Denyut iktus kordis teraba pada SIC IV-

V linea midclavicularis sinistra– Perkusi : Batas Jantung normal– Auskultasi : Bunyi Jantung I&II murni regular, Bunyi

tambahan (-)

Thorax• Paru

– Inspeksi : Ekspansi paru simetris, Retraksi interkostal -/-

– Palpasi : Fokal fremitus simetris kiri=kanan, massa (-)

– Perkusi : Sonor +/+– Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/-

• Abdomen :– Inspeksi : Kesan cembung– Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal– Perkusi : Timpani– Palpasi : Nyeri tekan (-),

tidak ada teraba hepar, lien, atau massa

• Punggung : deformitas (-)• Genitalia : Tidak ada kelainan.

• Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, Edema -/-• Ekstermitas Bawah : Akral hangat +/+, Edema

-/-

Hasil pemeriksaan darah rutin – Eritrosit : 2,42 x 106/mm3

– Hemoglobin : 6,0 g/dL– Hematokrit : 19,0 % – Platelet : 392 x103/mm3

– Leukosit : 6,0 x103/mm3

RESUME• Pasien anak laki-laki (3 tahun) mengalami badan

lemas dan malas makan selama 2 minggu. • Moniliasis (+) sejak 6 bulan yang lalu, sudah

diberikan obat namun tidak menghilang. • BAB encer sejak lama, frekuensi >5x sehari,

ampas(+), warna kekuningan. Nausea (+), Disfagia (+)

• Demam (+) bersifat naik turun. Hampir setiap bulan pasien mengalami demam.

• Buang air kecil lancar, urin berwarna kuning muda

• Pasien telah di diagnosis terkena HIV/AIDS sejak 2,5 tahun yang lalu dan mendapat pengobatan terus-menerus

• Riwayat diare berulang sejak awal tahun 2015 dan sudah 4 kali dirawat di RS karena keluhan tersebut

• Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena HIV/AIDS sejak pasien berusia 15 bulan.

• Pemeriksaan klinis ditemukan status gizi buruk, denyut nadi : 116 x/menit, respirasi : 26 x/menit, suhu : 37,9°Celcius.

• Kulit tampak kering (+), Mulut terdapat moniliasis (+). • Pemeriksaan penunjang: Hb: 6,0 g/dL

DIAGNOSIS

- HIV/AIDS - Diare Persisten - Gizi Buruk Kondisi III

TERAPI• - IVFD KAEN 3B 8 tetes/menit• - Injeksi Ceftriaxone 250mg /12jam /IV• - Paracetamol syrup 4 x ¾ cth (kalau perlu)• - Nevirapine 2 x 60 mg• - Lamivudine 2 x 30 mg• - Efavirenz 1 x 200 mg• - Nystatin 3 x 2 ml• - Cotrimoxazole syrup 2 x 1 cth

Tatalaksana Gizi buruk Kondisi III

a) Fase Stabilisasi- Glukosa 10% 50 ml

- 2 Jam pertama:

- Resomal setiap 30 menit, dosis: 5ml/kgBB 8x5ml= 40ml/kgBB

- Catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian Resomal setiap 30 menit

-10 jam berikutnya:

- Teruskan pemberian resomal berselang- seling dengan F75 setiap 1 jam

• Resomal: 5-10ml/kgBB/setiap pemberian 40ml• F-75 setiap 2 jam menurut tabel (8 kg 90ml)

- Bila sudah rehidrasi:• Diare (-) : Hentikan Resomal teruskan F75

setiap 2 jam• Diare (+) : Setiap diare berikan resomal 100-

200ml

• Bila diare/muntah berkurang, dapat menghabiskan F75, ubah pemberian F75 menjadi setiap 3 jam

• Bila diare/muntah berkurang, dapat menghabiskan F75, ubah pemberian F75 menjadi setiap 4 jam

DISKUSI• Yang paling penting dalam pengobatan

adalah menentukan kapan saat yang paling tepat untuk mulai memberikan antiretrovirus.

• Biasanya keputusan untuk memulai memberikan obat atau mengganti obat adalah dengan memantau gejala klinis penderita secara ketat dan melakukan pemeriksaan hitung CD4+ dan PCR RNA.1

• Umumnya pengobatan antiretrovirus mulai diberikan kepada anak terinfeksi HIV, bila sudah muncul gejala klinis AIDS

• Pemberian obat ARV tidak tergantung status gizi penderita

PEMBERIAN PROFILAKSIS

Profilaksis Kotrimoksasol untuk Pneumocystis

Pneumoniae

Pemberian kotrimoksazol pada bayi yang lahir dari ibu HIV positif

Pasien dan keluarga harus di edukasi bahwa:

Kotrimoksazol tidak mengobati atau menyembuhkan

infeksi HIV.

Kotrimoksazol tidak menggantikan kebutuhan terapi

antiretroviral.

Kotrimoksazol mencegah infeksi yang umum terjadi

pada bayi yang terpajan HIV dan anak

imunokompromais, dengan tingkat mortalitas tinggi.

Meminum kotrimoksazol harus teratur.

Inisiasi Profilaksis Kotrimoksasol pada Anak

DOSIS KOTRIMOKSASOL• Usia < 6 bulan :

– suspensi 2,5 ml atau– 1 tablet pediatrik atau– ¼ tablet dewasa setara dengan 100 mg SMX/20 mg TMP

• Usia 6 bulan-<5 tahun :– suspensi 5 ml atau– 2 tablet pediatrik atau– ½ tablet dewasa setara dengan 200 mg SMX/40 mg TMP

• Usia 5-14 tahun :– suspensi 10 ml atau– 4 tablet pediatrik atau– 1tablet dewasa

• Usia > 14 tahun : – 1 tablet dewasa (atau ½ tablet dewasa forte) setara dengan 400 mg

SMX/80 mg TMP

• Pada pasien ini, pemberian kotrimoksasol syrup 2 x 1 cth sudah sesuai dengan dosis kotrimoksasol pada usia 6 bulan - <5 tahun yaitu: suspensi 5 ml atau setara dengan 200mg sulfametoksazol /40mg trimetoprim.

Penghentian Terapi Profilaksis Kotrimoksasol

Untuk bayi dan anak yang terpajan HIV saja dan tidak terinfeksi : Profilaksis dapat dihentikan sesudah status ditetapkan

(sesingkatnya umur 6 bulan atau sampai umur 1 tahun)

Untuk anak yang terinfeksi HIV: Umur < 1 tahun profilaksis diberikan hingga umur 5 tahun atau

diteruskan seumur hidup tanpa penghentian Umur 1 sampai 5 tahun profilaksis diberikan seumur hidup. Umur > 5 tahun bila dimulai pada stadium berapa saja dan CD4<

350 selseumur hidup atau dihentikan bila CD4>350 sel/ml setelah minum ARV 6 bulan. Bila dimulai pada stadium 3 dan 4 maka profilaksis dihentikan jika

CD4 > 200 sel/ml.

Indikasi terapi ARV menggunakan kombinasi kriteria klinis dan imunologis

a. Tatalaksana terhadap Infeksi Oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan

b. Meskipun tidak menjadi dasar untuk pemberian ARV, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan CD4 untuk memantau hasil pengobatan

Nilai CD4 dapat berfluktuasi menurut individu dan penyakit yang

dideritanya. Bila mungkin harus ada 2 nilai CD4 di bawah ambang

batas sebelum ARV dimulai.

Bila belum ada indikasi untuk ARV lakukan evaluasi klinis dan nilai CD4

setiap 3-6 bulan sekali, atau lebih sering pada anak dan bayi yang

lebih muda.

Risiko kematian tertinggi terjadi pada anak dengan

stadium klinis 3 atau 4, sehingga harus segera dimulai

terapi ARV.

Anak usia < 12 bulan dan terutama < 6 bulan memiliki

risiko paling tinggi untuk menjadi progresif atau mati

pada nilai CD4 normal.

Pemberian ARV pada bayi dan anak < 18 bulan dengan diagnosis presumtif

Bayi umur < 18 bulan yang didiagnosis terinfeksi HIV

dengan cara presumtif harus SEGERA mendapat terapi

ARV.

Segera setelah diagnosis konfirmasi dapat dilakukan

penilaian ulang apakah pasien PASTI terdiagnosis HIV

atau tidak.

Bila hasilnya negatif maka pemberian ARV dihentikan.

REKOMENDASI ARV

• Paduan lini pertama yang direkomendasikan adalah:

2 Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) + 1 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(NNRTI).

AZT

D4t

TDF

NRTI Keuntungan Kerugian

Zidovudin

(AZT)b

dipilih bila Hb

>7,5 g/dl)

- AZT kurang menyebabkan

lipodistrofi dan asidosis laktat

- AZT tidak memerlukan

penyimpanan di lemari

pendingin

- Efek samping inisial

gastrointestinal lebih banyak

- Anemia dan neutropenia berat

dapat terjadi.

Pemantauan darah tepi lengkap

sebelum dan sesudah terapi

berguna terutama pada daerah

endemik malaria

Stavudin (d4T)c

d4T

memiliki efek samping

gastrointesinal dan anemia

lebih sedikit dibandingkan AZT

d4T lebih sering menimbulkan

lipodistrofi, asidosis laktat dan

neuropati perifer (penelitian pada

orang dewasa)

Tenofovir (TDF)d - Dosis sekali sehari

- Untuk anak > 2 tahun

- Risiko osteoporosis dan

gangguan fungsi ginjal

NNRTI Keuntungan Kerugian

Nevirapin

(NVP) a,b

- NVP dapat diberikan pada

semua umur

- Tidak memiliki efek teratogenik

- NVP merupakan salah satu

kombinasi obat yang dapa

digunakan pada anak yang lebih

tua

- Insiden ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam

NVP mungkin berat dan mengancam jiwa

- Dihubungkan dengan potensi

hepatotoksisitas yang mampu mengancam

jiwa

- Rifampisin menurunkan kadar NVP lebih

banyak dari EFV

Efavirenz

(EFV) b

- Ruam yang muncul umumnya

ringan

- Kadarnya lebih tidak

terpengaruh oleh rifampisin

- Pada anak yang belum dapat

menelan kapsul, kapsul EFV

dapat dibuka dan ditambahkan

pada minum atau makanan

- EFV dapat digunakan mulai pada umur 3

tahun atau BB > 10 kg

- Gangguan SSP sementara dapat terjadi

pada 26-36% anak, jangan diberikan pada

anak dengan gangguan psikiatrik berat

- Tidak tersedia dalam bentuk sirup

FORMULARIUM OBAT ARV

MEKANISME AKSI

• Untuk dosis obat lamivudine 2 x 30 mg sudah sesuai dimana dosis Lamivudine adalah 4 mg/kg/dosis dengan 2 kali pemberian (berat badan pasien 8kg 8kg x 4 mg = 32mg)

• Pada pasien ini mendapat pengobatan 1 NRTI dan 2 NNRTI: Lamivudine 2x30mg, Nevirapine 2x60mg, Efavirenz 1x200 mg.

• Hal ini tidak sesuai dengan pedoman tata laksana dimana seharusnya terapi ARV yaitu 2 NRTI dan 1 NNRTI.

• Obat Nevirapine dengan pemberian 2 x 60 mg tidak sesuai

dengan dosis yang seharusnya diberikan untuk anak usia < 8

tahun: 200mg/m2/dosis dengan 2 kali pemberian.

• Untuk obat Efavirenz seharusnya tidak diberikan karena berat

badan pasien 8kg (< 10 kg)

• Pada pasien ini sebenarnya bisa diberikan obat NRTI lainnya

seperti Stavudin atau Zidovudin. Tetapi untuk pemberian

zidovudin sebaiknya tidak dilakukan karena Hb pasien

<7,5g/dL

• Pemberian nistatin untuk kandidiasis oral (moniliasis) pada pasien ini yaitu 3x2ml.

• Hal ini tidak sesuai karena dosis 1 ml = 100.000 IU, sedangkan dosis yang harus diberikan untuk Kandidiasis oral: nistatin 400.000-600.000 unit, 5x/ hari, selama 7 hari.

• Bila tidak ada respon dalam 7 hari berikan flukonazol oral 3-6 mg/kgBB, 1x/hari, selama 14 hari.

TERIMA KASIH