REFLEKSI KASUSSEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN SESAK NAFASBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM TUGUREJO SEMARANGDiajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

:

Disusun Oleh :Aisyah Ratna Ningsih (01.208.5585)Pembimbing :dr. Setyoko, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2012

HALAMAN PENGESAHANTugas presentasi Refleksi KasusSEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN SESAK NAFASTelah dipresentasikan pada, Agustus 2012

Pembimbing,

dr. Setyoko, Sp.PD

DAFTAR MASALAHAKTIFINAKTIF

Sesak nafas Batuk disertai dahak berwarna putih Demam Pusing Tachycardia Leukositosis wheezing (+) RBBB in komplit Deviasi ventrikel kananDiagnosis : Kor pulmonal Kronik

Pelebaran vena di tungkai bawah kiri Hipopigmentasi kulit

KASUS

II. IDENTITAS PASIENa. Nama: Tn. M b. Umur: 71 Tahunc. Sex: Laki-Laki d. Agama: Islame. Alamat: Tambak Aji-Ngaliyanf. Bangsal: Mawarg. Tanggal masuk: 26 - Agustus - 2012

III. ANAMNESIS (31 Juli - 1 Agustus 2012)a. Autoanamnesisb. Keluhan utama : Sesak Nafasc. Riwayat Penyakit SekarangSeorang laki-laki berusia 78 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas yang terus menerus. Sesak tersebut dirasakan di seluruh dada, pasien merasa sulit bernafas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Saat keluhan muncul aktivitas pasien terganggu. Keluhan berkurang dengan posisi tiduran. Keluhan lain yang dirasakan yaitu batuk berdahak berwarna putih yang juga dirasakan semenjak seminggu yang lalu hingga sekarang. Batuk sudah sering kambuh, namun untuk kali ini pasien merasa semakin memburuk. Pasien mengeluh demam satu minggu yang lalu dan juga pusing dengan kualitas cekot-cekot yang terkadang muncul. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dada. Tidak pernah adanya pembengkakan pada ekstrimitas.d. Riwayat Penyakit Dahulu HT (-) DM (-) Pasien pernah mengalami sakit yang sama dan dirawat di Rumah sakit sebanyak 7 kali semenjak 6 tahun terakhir.e. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang sakit seperti ini. Tidak ada keluarga yang sakit batuk lama.f. Riwayat Sosial Ekonomi Jamkesmas Pasien adalah perokok sudah 17 tahun. Setiap harinya menghabiskan 10 linting. 6 tahun terakhir pasien mengaku sudah berhenti merokok semenjak sakit seperti ini (sesak).

IV. PEMERIKSAAN FISIK (1 Agustus 2012)a. Kesan Umum : Composmentis.b. Vital Sign: TD: 90/60 mmHg HR: 116 x/menit T : 37,2 0C RR : 20 x/menitc. Status Gizi BB : 40 kg TB : 156 BMI : 16,33 Kesan : underwightd. Kepala: mesocephale. Mata: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), diplopia (-), mata cekung (-)f. Telinga: discharge (-)g. Hidung: secret (-)h. Mulut: lidah kotor (-), pernapasan mulut (+)i. Kulit : Adanya hipopigmentasi di beberapa lokasi : kepala, dada, perut, ekstremitas superior dan inferior. Tidak gatal, sensitivitas (+), nyeri (-)j. Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)k. Thorax: Cor : Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi :a. ictus cordis teraba 3 jari dari ics 5 linea midclavikula 2 cm lateralb. Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : a. Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextrab. Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistrac. Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistrad. Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke lateral. Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)Kesan : kardiomegali Paru-Paru Paru DepanKananKiri

Inspeksi: Pengembangan hemithoraks simetris Terdapat pelebaran sela igaPalpasi: Sterm fremitus simetris pengembangan hemithoraks simetrisPerkusi: sonor Auskultasi : Ronki basah (-) wheezing (+)Inspeksi: Pengembangan hemithoraks simetris Terdapat pelebaran sela iga.Palpasi: Sterm fremitus simetris. pengembangan hemithoraks simetrisPerkusi: sonor Auskultasi: Ronki basah (-) wheezing (+)

Paru belakangKanan Kiri

Inspeksi: Pengembangan hemithoraks simetrisPalpasi: Sterm fremitus simetris pengembangan hemithoraks simetrisPerkusi: sonor Auskultasi : Ronki basah (-) wheezing (+)Inspeksi: Pengembangan hemithoraks simetrisPalpasi: Sterm fremitus simetris. pengembangan hemithoraks simetrisPerkusi: sonor Auskultasi: Ronki basah (-) wheezing (+)

wheezingwheezingwheezingVesikuler melemahVesikuler melemahST (-) wheezingParu depanParu belakangl. Abdomen: Inspeksi: bentuk cekung Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: tymphani Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-)m. EkstremitasSuperiorInferior Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Pelebaran vena -/- -/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah RutinPemeriksaanHasilNilai Normal

LekositH26,063,8 10,6

Eritrosit 4,544,4 5,9

Hemoglobin13,6013,2 17,3

Hematokrit41,8040 52

MCV92,1080 100

MCH30,026 34

MCHC32,532 36

Trombosit 210150 440

RDW12,811,5 14,5

Eosinofil absolute L 0,00,045 0,44

Basofil absolute 0,000 0,02

Neutrofil absolute24,301,8 8

Limfosit absolute0,380,9 5,2

Monosit absolute1,380,16 1

Eosinofil 0,02 4

Basofil 0,00 1

Neutrofil 93,2050 70

Limfosit 1,5025 40

Monosit 5,302 8

b. Kimia Klinik PemeriksaanHasil

GDS107

Cholesterol total185

Trigliserid 68

c. EKG

Irama : regular Frekuensi : 116 Axis : Lead I: -, Avf : + , Deviasi kanan Gel P : 0,04 s QRS : 0,12 s Interval PR : 0,08 s Segmen ST : Lead I ST depresi Kesan : sinus tachycardia, axis deviasi ke kanan, RBBB inkomplit.

d. Foto thorax

Cor : ukuran masih membesar Pulmo : corakan vascular kasar Bercak kesuraman kedua lapangan bawah Diafragma : Normal Sinus costophrenicus : LancipKESAN : cor : kardiomegali Pulmo : gambaran bronkopneumonia.VI. DAFTAR MASALAH MASALAHa. Aktif1. Sesak nafas2. Batuk disertai dahak berwarna putih3. Demam 4. Pusing 5. Wheezing6. RBBB inkomplit,Deviasi ke kanan7. Tachycardi8. Leukositosis9. Kardiomegali dan bronkopneumonib. Inaktif Pelebaran vena Hipopigmentasi kulitKesimpulan : daftar masalah = 1, 2, 5, 6,7, 9 kor pulmonal kronik

ASSESMENT (Initial Planning)Problem : Kor pulmonal KronikA. - Ass. Komplikasi :Kor pulmonal yang diikuti gagal jantung kanan dan kiri. Ass. Etiologi : Penyakit pembuluh darah paru Tekanan darah pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum, aneurisma, granuloma atau fibrosis. Penyakit neuromuscular dan dinding dada Penyakit yang mengenai aliran udara paru, alveoli termasuk PPOK Ass. Penatalaksanaan : Terapi oksigen Bronkodilator Antibiotic Kortikosteroid Diuretika bila ada retensi cairanB. ipDx: a. Spirometrib. BGA C. ipTx: Oksigen 2 ltpm Infuse RL 20 tpm Injeksi Dexamethasone 1 amp Injeksi cefotaxim 1 gr Ambroxol 3x1 Salbutamol 3x2 Nebulizer : combivent I dan pulmicort ID. ipMx: Vital sign, Kondisi Umum, EKG, BGAE. ipEX: meminimalisir polusi udara dan tirah baring.

Kerangka Konsep

Sesak napasbatuk kronik produksi sputumketerbatasan aktivitasFactor risiko :UsiaRiwayat pajanan asap rokok

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang:Darah rutinKimia klinikFoto thoraxEkgSpirometriBGA

curiga cor pulmonal

VII. PROGRES NOTEFollow up dilakukan 2 x di bangsal Mawar dengan keluhan : Follow up I Sesak nafas (+) Batuk (+) dahak sedikit berwarna putih Pusing (+) TD : 110/60 Rr : 20x/menit Pulmo : wheezing (+) Follow up II Sesak nafas (-) Batuk (+) dahak sedikit berwarna putih Pusing (-) HR : 68 x/menit TD : 110/60 Rr : 20x/menit Pulmo : wheezing (+)VIII. PEMBAHASANBerdasarkan hasil anamnesis (sesak, nafas, batuk kronis, riwayat penyakit dahulu, pajanan asap rokok), pemeriksaan fisik (PF thorax, TTV), dan Pemeriksaan penunjang (EKG dan darah rutin) maka dapat disimpulkan pada pasien tersebut adanya Kor pulmonal Kronik.

IX. DAFTAR PUSTAKA Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PPOK Pedoman praktis Diagnosis dan penatalaksanaa di Indonesia Buku EKG

Materi tambahan :1. Injeksi dexamethasone pada kasus iniCOPD merupakan penyakit inflamasi kronik dari saluran nafas yang ditandai dengan keterbatasan bernafas. Pada kasus kor pulmonal kronik yang disebabkan oleh COPD ada keterlibatan sel-sel inflamasi yang terutama neutrofil, limfosit CD8.2. Efek samping salbutamolEfek utama setelah pemberian peroral adalah efek bronkodilatasi yang disebabkan terjadinya relaksasi otot bronkus. Dibandingkan dengan isoprenalin, salbutamol bekerja lebih lama dan lebih aman karena efek stimulasi terhadap jantung lebih kecil maka bisa digunakan untuk pengobatan kejang bronkus pada pasien dengan penyakit jantung atau tekanan darah tinggi.Efek samping yang sering terjadi antara lain : Kardiovaskular : Palpitasi, Takikardi Endocrine metabolic : Hipokalemia sesudah dosis tinggi Neurologic : Tremor halus pad otot rangka, ketegangan saraf

8