refkaslvglglk.

LAPORAN KASUSPARTUS TAK MAJU

Pembimbing :dr. A. Hardiyanto, Sp.OG Disusun Oleh :Tyagita Khrisna AyuningtiasH2A009046

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

Identitas

Nama : Ny. PVPUmur : 27 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMATanggal masuk : 3 November 2014No. CM : 46 06 75

Nama Suami : Tn. MHPUmur : 28 thAgama : IslamPekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Tenggang raya no 37 RT 02/VIII, Gayamsari..

Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK pada tanggal 3 November 2014 pukul 10.00

Keluhan utama :Kenceng-kenceng

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan kenceng-kenceng jarang sejak pukul 06.30 (3 Nov 14) pagi hari sampai saat ini dirasa semakin sering dan bertambah lama, keluar lendir darah dari jalan lahir (+) pukul 09.00, keluar air dari jalan lahir (-), gerakan janin (+) masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM : DisangkalRiwayat HT : DisangkalRiwayat sakit jantung : DisangkalRiwayat alergi : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Tumor : Disangkal Riwayat Trauma : Disangkal Riwayat operasi : Diakui, SC a/i partus macetRiwayat konsumsi jamu : Disangkal, hanya konsumsi vitamin dari bidan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM : DisangkalRiwayat HT : DisangkalRiwayat sakit jantung : DisangkalRiwayat alergi : DisangkalRiwayat Asma : Disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai Pegawai swasta. Pasien tinggal bersama suami, dan anaknya.

Biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi.Kesan : cukup

Riwayat Pribadi:

Merokok (-)Konsumsi alkohol (-)

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : composmentis• Vital sign :

TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit, irama reguler, isi dan

tegangan cukup RR : 20 x/ menit Suhu : 36,4 oC

• Status gizi : BB : 60 kg TB : 156 cm BMI : 24,65 kg/m2

Kesan : status gizi baik

Status internus :•Kepala : Bentuk mesocephal•Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)•Telinga : Normotia, dbn•Hidung : Simetris, dbn.•Mulut : dbn.•Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).•Thoraks : Normochest

• Cor : dalam batas normal.• Pulmo : dalam batas normal.

•Abdomen : membuncit, membujur•EkstremitasSuperior Inferior

• Edema -/- -/-• Akral dingin -/- -/-

Status Obstetrikus

Inspeksi :Abdomen : membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)Palpasi :Pemeriksaan leopoldL I `: teraba bagian janin tidak bulat, lunak, balotment (-). Kesan bokong. TFU 31 cm TBJ = 3100 gram.L II : teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas).L III : teraba bagian janin bulat, keras, sulit digoyang (kesan kepala)L IV : kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.His = (+) 4x10’ 30-40”Auskultasi :Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan dibawah umbilikus dengan frekuensi 148x/menit.

VT: Ø 2 – 3 cm, KK (+), eff 25 % Portio medial, kenyal Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I Ubun-ubun kecil sulit dinilai.

Ukuran panggul dalam : PAP = Promontorium : tidak teraba

Linea inominata : < ⅓ lingkaran PTP = Kelengkungan sakrum : cukup

Dinding samping pelvis : sejajarSpina ischiadica : tidak menonjol

PBP = Arcus pubis : > 90o

Mobilitas os cocygeus : baik Kesan = Panggul gynecoid tidak sempit.

Pemeriksaan penunjang

Darah Rutin (WB EDTA)

Nilai Nilai normal

Hemoglobin 11 g/dL 11.7-15.5g/dL

Hematokrit 33.70 % 80-100 %

Leukosit 13.74 x 103/uL 3.6-11 x 103/uL

Trombosit 316 x 103/uL 150-440 x 103/uL

Eritrosit 3.69 x 106/uL 3.8-5.2 x 106/uL

Laboratorium

Diagnosis Kerja

G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 minggu

Janin I hidup intra uterine

Presentasi kepala Ʉ punggung kanan

Inpartu kala I

Riwayat obstetri kurang baik (bekas SC 1x atas indikasi partus macet)

Penatalaksanaan awal

• Rencana partus pervaginam• Tunggu dan evaluasi 4 jam• Kosongkan VU• Pengawasan 10• Informed Concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta

janin dan rencana tindakan.

Laporan kemajuan persalinanTgl Vital sign His DJJ Keterangan

Senin

02/11/14

(10.00)

T : 100/80

mmHg

P : 88

x/menit

R : 20 x/

menit

S : 36,6o C

(+) 2-3x

/10’ 30-

40”

148x/menit

TFU : 31 cm, TBJ : 3100

gram

L I-IV : janin 1 intrauterine

Pres kep. U puka

VT : Ø 2 cm, KK (+), eff

25 %, Portio medial,

kenyal, Bagian bawah janin

: presentasi kepala turun di

Hodge I, Ubun-ubun kecil

sulit dinilai.

Diagnosis:

G2P1A0, 27 tahun, hamil 38

minggu


Presentasi kepala Ʉ

punggung kanan

Inpartu kala I

Riwayat obstetri kurang

baik (bekas SC 1x atas

indikasi partus macet)

Sikap :

Tunggu dan evaluasi 4 jam

Pengawasan 10

14.00 T : 110/70

mmHg

P : 84

x/menit

R : 20 x/

menit

S : 36,6o C

His 3-4x /10’ 30-40”

152x/menit VT : Ø 4 cm, KK (+), eff





sulit dinilai.

Diagnosis:


minggu



punggung kanan

Inpartu kala I




Sikap :

Tunggu dan evaluasi 4 jam

Pengawasan 10

18.00 T : 110/70

mmHg

P : 86

x/menit

R : 20 x/

menit

S : 36,6o C

His 3-4x /10’ 30-40”

154x/menit VT : Ø 4 cm, KK (+), eff





sulit dinilai.

Diagnosis:


minggu



punggung kanan

Inpartu kala I




Partus tak maju

Sikap :

Akhiri kehamilan dengan

SC cito

Laporan operasi

Diagnosis Pre operatif : G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala Ʉ punggung kananInpartu kala IRiwayat obstetri kurang baik Partus tak maju

Diagnosis Post operatif : P2A0, 27 tahunPost SCTP a.i partus tak maju

Nama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal ProfundaTanggal Operasi : Senin, 3 November 2014Lama Operasi : ± 60 menit

• Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal anestesi

• Asepsis dan antisepsis daerah tindakan• Tutup dengan duk steril kecuali pada daerah

tindakan• Insisi dinding abdomen dengan teknik pfanenstil• Insisi diperdalam sampai cavum abdomen terbuka,• Tampak uterus hamil aterm• Insisi segmen bawah rahim secara sistematis

diperluas kekanan dan ke kiri secara tumpul, dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, berat badan lahir 3.400 gram, AS 8-9-10

• Injeksi oksitosin 10 IU • Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-),

hematom (-)• Bersihkan cavum uteri dari jendolan darah dan sisa

kulit ketuban• Jahit uterus dengan benang PGA no. 1• Eksplorasi : kontraksi uterus kuat,

kedua adnexa dalam batas normalperdarahan (-)

• Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis• Tutup luka dengan kasa steril• Operasi selesai

Follow upSelasa (4 November 2014 pukul 05.00) :

Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi

Keadaan umum : Baik, composmentis

Tanda Vital:•TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit • N : 84 x / menit T : 36,5 oC

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-

Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.

Luka bekas operasi : tidak rembes

Ekstremitas : Edema -/-

PPV : (+) lokhea BAB : (-)

ASI : (-) BAK : (+) terpasang DC

Diagnosis :

•P2A0, 27 Tahun

•Post SCTP a.i partus tak maju H-1

• Terapi : • infus RL 20 tpm.• Injeksi cefotaxime 2x1 gr IV• Injeksi ketorolac 3x30 mg• Injeksi asam traneksamat 3x500 mg• Mobilitas bertahap• DC dan balance cairan• Diet lunak• ASI eksklusif• Tidur bantal tinggi 24 jam• Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

Follow upRabu (5 November 2014 pukul 05.00) :

Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi

Keadaan umum : Baik, composmentis

Tanda Vital:•TD : 110/80 mmH RR : 20 x / menit • N : 82 x / menit T : 36,5 oC

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-

Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.

Luka bekas operasi : tidak rembes

Ekstremitas : Edema -/-

PPV : (+) lokhea BAB : (-)

ASI : (+) BAK : (+) terpasang DC

Diagnosis :

•P2A0, 27 Tahun

•Post SCTP a.i partus tak maju H-2

Terapi : •infus RL 20 tpm.•Injeksi cefotaxime 2x1 gr IV•Injeksi ketorolac 3x30 mg•Injeksi asam traneksamat 3x500 mg•Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

refkaslvglglk.

Documents

Transcript of refkaslvglglk.