BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerdarahan saluran cerna bawah dapat diartikan sebagai perdarahan yang berasal dari saluran cerna yang letaknya setelah ligamentum Treitz. Pasien dengan perdarahan saluran cerna bawah pada umumnya datang dengan keluhan utama perdarahan melalui rektum berwarna merah segar (hematokezia).2Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Pendekatan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. 1Perdarahan saluran cerna bawah yang berat ditandai dengan adanya hematokezia biasanya bersumber dari daerah proksimal hingga akhir dari ileum tetapi diantara kasus dengan hematokezia berat ditemukan sekitar 11% bersumber dari saluran pencernaan atas yang terletak sebelum ligamentum Treitz dan sekitar 9% bersumber dari usus kecil (small bowel) yang letaknya berada diantara ligamentum Treitz dan ileosaecal. 4

Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. 1,Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. 1Walaupun sebagian besar perdarahan akan berhenti sendiri, tetapi sebaiknya setiap perdarahan saluran cerna dianggap sebagai suatu keadaan serius yang suatu setiap saat dapat membahayakan pasien. Setiap pasien dengan perdarahan harus dirawat di rumah sakit tanpa kecuali, walaupun perdarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini harus ditanggulangi dengan seksama dan secara optimal untuk mencegah perdarahan lebih banyak, syok hemoragik dan akibat lain yang berhubungan dengan perdarahan tersebut termasuk kematian pasien.11Pendekatan kepada pasien tergantung pada lokasi, luas dan kecepatan perdarahan. Pemikiran pertama pada perawatan pasien yang berdarah adalah mempertahankan volume intravaskuler yang adekuat dan stabilitas hemodinamik. 2 Untuk menentukan prognosis perlu dipertimbangkan beberapa hal diantaranya berat ringannya dan penyebab perdarahan serta kemungkinan penyakit yang menyertainya. 71.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis perdarahan SCBB.1.3 Tujuan penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah:

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis. gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis perdarahan SCBB.

2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNRI RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan dari referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Saluran pencernaan terdiri dari esofagus, lambung, usus kecil, usus besar (kolon) dan berakhir pada rektum dan anus. Usus kecil terbagi atas tiga bagian yaitu duodenum, yeyunum dan berakhir pada ileum yang berhubungan dengan kolon. Dalam praktek kedokteran saluran pencernaan dibagi menjadi saluran cerna atas dan bawah yang dibatasi oleh ligamentum Treitz yang merupakan hubungan antara duodenum dan yeyunum. Sehingga secara sederhana saluran cerna atas terdiri dari esofagus, lambung, duodenum sedangkan saluran cerna bawah terdiri dari yeyunum, ileum dan kolon termasuk rektum dan anus. Dalam kasus perdarahan saluran cerna perlu diperhatikan lokasi dan sumber perdarahan karena gejala klinis, etiologi dan penatalaksanaannya berbeda. 9

Gambar 1. Saluran Cerna

Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Pendekatan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. 1

Hematemesis (muntah darah segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam, bau khas) biasanya diakibatkan oleh adanya perdarahan pada saluran cerna bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat menyebabkan melena.1 Perdarahan saluran cerna bawah dapat diartikan sebagai perdarahan yang berasal dari saluran cerna yang letaknya setelah ligamentum Treitz. Pasien dengan perdarahan saluran cerna bawah pada umumnya datang dengan keluhan utama perdarahan melalui rektum berwarna merah segar (hematokezia). Namun demikian, karena darah harus tetap berada di dalam usus selama kurang lebih 8 jam untuk menghasilkan melena, perdarahan yang cepat dari esophagus, lambung atau duodenum dapat pula mengakibatkan hematokezia. 2, 42.2 Epidemiologi

Dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna ditemukan 20% adalah perdarahan saluran cerna bawah. Di negara-negara bagian barat ditemukan insiden perdarahan saluran cerna bawah yaitu sekitar 20-27 kasus per 100.000 populasi dengan angka mortalitas 10-20%. 10

Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun. Dalam kurun waktu dekade terakhir tampaknya pasien akibat perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%. 1Perdarahan saluran cerna bawah yang berat yang ditandai dengan adanya hematokezia biasanya bersumber dari daerah proksimal hingga akhir dari ileum tetapi diantara kasus dengan hematokezia berat ditemukan sekitar 11% bersumber dari saluran pencernaan atas yang terletak sebelum ligamentum Treitz dan sekitar 9% bersumber dari usus kecil (small bowel) yang letaknya berada diantara ligamentum Treitz dan ileosaecal. 42.3 Etiologi

Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. 1,8 Tidak seperti halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat, intermiten, dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit. 1Tabel 1. Frekuensi dari etiologi kasus hematokezia 4EtiologiPersentase

Colonic diverticulosis

Colorectal malignancy

Ischemic colitis

Acute colitis, unknown cause

Hemorrhoids

Postpoliectomy hemorrhage

Colonic angiodysplasia

Crohns disease

Other

Unknown42 %

9 %

9 %

5 %

5 %

4 %

3 %

2 %

10 %

11 %

Gambar 2. Frekuensi kasus hematokezia berdasarkan lokasi perdarahannya. 42.4 Patogenesis2.4.1 Lesi pada anus dan rectum

Sedikit darah yang berwarna merah cerah pada permukaan feses dan kertas toilet sering disebabkan oleh hemoroid, fisura ani atau fistula. Perdarahan semacam ini umumnya dicetuskan oleh kotoran yang keras sehingga defekasi dilakukan dengan mengejan. Proktitis merupakan sumber perdarahan rektum yang lain. Proktitis ini sering merupakan varian kolitis ulserativa yang terbatas dan bersifat idiopatik. Pada keadaan lain, terutama pada kaum laki-laki homoseksual atau pasien yang terinfeksi HIV, proktitis dapat disebabkan oleh infeksi sitomegalovirus (CMV), gonore atau mikoplasma. Trauma rektum merupakan penyebab hematokezia dan benda asing yang dimasukkan ke dalam lekukan rektum dapat menimbulkan perforasi disamping perdarahan rektum yang akut. Harus ditekankan bahwa kelainan patologis anus tidak meniadakan sumber-sumber kehilangan darah lainnya, dan kemungkinan adanya sumber-sumber ini harus dicari serta dikesampingkan. 22.4.2Lesi pada kolon

Baik karsinoma kolon maupun polip pada kolon dapat menyebabkan kehilangan darah yang kronik. Angiodisplasia, yaitu suatu telangiektasia mukosa, yang biasanya mengenai kolon asendens, merupakan sumber utama perdarahan akut atau kronik pada pasien lanjut usia. Diare berdarah yang nyata sering dijumpai dan merupakan gejala yang tampak pada pasien colitis ulserativa. Gejala init tidak begitu sering dijumpai pada colitis granulomatosa, tetapi darah okulta dapat ditemukan dalam tinja. Perdarahan dapat pula menyertai diare yang disebabkan oleh infeksi Shigella, Amoeba, Campylobacter, C. difficile dan kadang-kadang Salmonella. Pada pasien lanjut usia, colitis iskemik dapat menyebabkan diare berdarah. Lesi ini dapat pula dijumpai pada perempuan yang lebih muda, yang menggunakan kontrasepsi oral. 22.4.3Divertikula

Perdarahan dari divertikula kolon merupakan penyebab terjadinya perdarahan gastrointestinal bawah yang masif. Gambaran yang lazim ditemukan pada perdarahan divertikula adalah tinja berwarna merah tua yang dikeluarkan tanpa rasa nyeri. Divertikula Meckel, yaitu suatu anomali kongenital pada ileum bagian distal, ditemukan pada sekitar 2% populasi dan merupakan penyebab perdarahan akut yang penting pada anak-anak serta dewasa muda. Meskipun hanya sekitar 15% dari divertikula ini yang mengandung mukosa lambung, namun separuh lesi yang menyebabkan perdarahan akut berisi mukosa lambung. 22.5 Gejala Klinis

Manifestasi klinis perdarahan gastrointestinal tergantung pada luas serta kecepatan perdarahan dan adanya penyakit yang terjadi bersamaan. Kehilangan darah kurang dari 500 mL jarang disertai dengan tanda-tanda sistemik kecuali perdarahan pada manula atau pada pasien anemia dimana jumlah kehilangan darah yang lebih kecil sudah dapat menimbulkan perubahan hemodinamika. 2

Mayoritas dari pasien dengan kasus perdarahan saluran cerna bawah yaitu sekitar 85% sifatnya akut, tidak menimbulkan gangguan hemodinamik yang signifikan bahkan sembuh tanpa pengobatan diantaranya adalah seperti yang terjadi pada kasus hemoroid, polip pada kolon, kanker kolon dan kolitis. Hanya sekitar 15% kasus yang berlanjut hematokezia berat sampai menimbulkan gangguan hemodinamik yang signifikan. 4Perdarahan yang cepat dengan jumlah yang lebih besar akan mengakibatkan penurunan venous return ke jantung, penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer akibat refleks vasokonstriksi. Hipotensi ortostatik yang lebih besar daripada 10 mmHg biasanya menunjukkan penurunan volume darah sebesar 20 % atau lebih. Gejala yang timbul bersamaan meliputi sinkop, kepala terasa ringan, nausea, perspirasi dan rasa haus. Kalau kehilangan darah mendekati 40% dari volume darah, gejala syok sering terjadi disertai takikardia dan hipotensi yang nyata. Gejala pucat tampak mencolok dan kulit penderita teraba dingin. 2Tabel 2. Perbedaan klinis antara perdarahan saluran cerna atas dan bawah 3 Hematemesis

Melena

Darah merah gelap per rektum

Darah merah terang per rektum

Rasio ureum/kreatinin meningkat

Diketahui memiliki colitis ulseratif

Riwayat buang air besar tidak seperti biasaSaluran pencernaan atasSaluran pencernaan bawah

+++

++

+

Tidak pernah

++

+/-

+/-Tidak pernah

Tidak pernah

++

+++

+/-

++

++

2.6 Diagnosis

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limpadenopati atau massa yang teraba. 1

Dalam mengevaluasi perdarahan saluran cerna bawah, prosedur yang paling penting adalah pemeriksaan colok dubur, anoskopi dan sigmoidoskopi. Pemeriksaan yang disebutkan terakhir ini dapat mengenali lokasi perdarahan atau melihat perdarahan yang datang dari sebelah atas daerah yang terjangkau oleh instrumen tersebut. Pada keadaan yang terakhir ini, persiapan kolon dengan larutan lavase saline memungkinkan evaluasi kolonoskopik usus dalam beberapa jam. Banyak kelainan kolon dapat dideteksi dan diterapi dengan polipektomi atau elektrokoagulasi . 2Jika perdarahan terjadi dengan cepat, arteriografi dapat membantu menentukan lokasi perdarahan dan memungkinkan penyuntikan setempat preparat vasokonstriktor untuk mengendalikan perdarahan. Karena arteriografi hanya dapat mendeteksi lesi yang menimbulkan perdarahan aktif dimana kelebihan darahnya mebihi 0,5 mL/menit dan karena perdarahan gastrointestinal cenderung intermiten, pemeriksaan arteriografi sering tidak mempunyai arti diagnostik. Pemindaian eritrosit dilabel dengan radioaktif (technetium-99) lebih sensitif dibandingkan dengan arteriografi dalam mendeteksi hilangnya darah sebanyak 0,1 mL/menit dan dapat digunakan untuk mendeteksi perdarahan yang kurang berat. Namun, pemindaian perdarahan kurang spesifik dibandingkan arteriografi dalam melokalisasi lesi sehingga jarang menghasilkan diagnosa yang pasti. Sken perdarahan paling membantu dalam mendeteksi perdarahan aktif, ringan atau intermiten dan dapat digunakan dalam menentukan waktu yang lebih baik untuk dilakukannya pameriksaan arteriografi sehingga didapatkan hasil diagnostik yang maksimal. 2,6 Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang memproduksi asam di dalam divertikulum. 1Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan difusi barium. Air, methyl selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran kontras ganda. 1 Akan tetapi pemeriksaan dengan enema barium hanya memiliki peranan yang terbatas dalam mengevaluasi perdarahan rektum yang akut. Meskipun dapat dipakai guna mengetahui sumber-sumber yang potensial untuk terjadinya perdarahan, pemeriksaan ini tidak dapat menentukan lokasi perdarahan yang tepat. Selanjutnya, jika perdarahan yang cepat berulang, kolonoskopi atau angiografi berikutnya akan sulit menginterpretasi akibat bahan kontras yang tertahan. Oleh karena itu sangat dianjurkan untuk menangguhkan uji barium selama sedikitnya 48 jam setelah perdarahan aktif berhenti. 2Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang terpilih sebab akurasinya yang tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan perdarahan sebagai tindakan teraupetik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya divertikel namun demikian sering tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan. Pada perdarahan yang hebat pemeriksaan kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon.singkat merupakan alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiografi. Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang ditemukan secara endoskopi khususnya jejas angiodisplasia. 1Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum Treitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan. 1Pemeriksaan laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih dari 3 unit packed red cell (PRC). 1Pada keadaan perdarahan yang terjadi dengan cepat, nilai hematokrit mungkin tidak mencerminkan besarnya darah yang hilang secara akurat karena ekuilibrasi dengan cairan ekstravaskular dan hemodilusi memerlukan waktu lebih dari 8 jam. Hasil laboratorium yang lazim ditemukan adalah leukositosis ringan dan trombositosis yang terjadi dalam waktu 6 jam setelah mulainya perdarahan. Kadar BUN (blood urea nitrogen) dapat meninggi dan tidak sebanding dengan peninggian kadar kreatinin, khususnya pada perdarahan gastrointestinal bagian atas. Keadaan ini terjadi akibat pemecahan protein darah menjadi ureum oleh bakteri intestinal di samping akibat penurunan ringan laju filtrasi glomeruler. 2Perdarahan tersembunyi, yang ditemukan dengan card test untuk hemoglobin peroksidase, merupakan petunjuk yang penting guna menemukan neoplasia kolorektal pada stadium dini yang potensial untuk disembuhkan. Pemeriksaan tersebut dianjurkan bagi pasien yang berusia di atas 40 tahun sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan tahunan dan test kit untuk pemeriksaan ini dapat dibeli oleh pasien sendiri. Interpretasi hasil tes tersebut dipersulit oleh keharusan untuk memeriksa tinja lebih dari satu kali (biasanya dua buah sampel dari tiga kali pengambilan tinja) dan bila hasilnya positif, pemeriksaan tambahan diperlukan. Hasil yang positif dapat disebabkan oleh kehilangan darah yang fisiologik, adanya enzim-enzim peroksidase dalam makanan atau oleh setiap penyebab perdarahan gastrointestinal bagian atas atau bawah. Konsumsi vitamin C lebih dari 500 mg per hari dapat memberikan hasil tes yang negative-palsu (false-negative). Untuk membatasi variable pengacau (confounding), pasien harus dites dengan diet tinggi serat dan rendah daging tanpa menggunakan preparat antiinflamasi non-steroid maupun vitamin C. Tes kuantitatif dan spesifik ini kini tengah dikembangkan serta dianjurkan (Hemoquant) untuk memperbaiki kepekaan pemeriksaan skrining darah samar pada feses. 22.7 Diagnosis banding2.7.1 Divertikulosis

Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pada pasien divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa juga menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid namun perdarahan divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.1,82.7.2Angiodisplasia

Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multiple, ukuran kecil kurang dari diameter