I. Definisi 1

Merupakan terdapatnya darah dalam sistem ventrikuler. Secara umum dapat digolongkan

menjadi dua yaitu perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular

sekunder. Perdarahan intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam sistem

ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH

merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel.

Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah

intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.

Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder mungkin

terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke

system intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH) berhubungan erat

dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating artery atau dari posterior

communicating artery

II. Sistem ventrikel 2

Sistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus lateralis (I & II) di dalam

hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon dan ventriculus quartus

pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua ventriculus lateralis berhubungan

dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare (Monro) yang terletak di depan

thalamus pada masing-masing sisi. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus

quartus melalui suatu lubang

kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii). Sesuai dengan perputaran hemispherium

ventriculus lateralis berbentuk semisirkularis, dengan taji yang mengarah ke caudal. Kita

bedakan beberapa bagian : cornu anterius pada lobus frontalis, yang sebelah lateralnya

dibatasi oleh caput

nuclei caudate, sebelah dorsalnya oleh corpus callosum; pars centralis yang sempit (cella

media) di atas thalamus, cornu temporale pada lobus temporalis, cornu occipitalis pada lobus

occipitalis.

Pleksus choroideus dari ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti

rumbai pada piamater yang mengandung kapiler arteri choroideus. Pleksus ini menonjol ke

dalam rongga ventrikel dan dilapisi oleh lapisan epitel yang berasal dari ependim. Pelekatan

dari pleksus terhadap struktur-struktur otak yang berdekatan dikenal sebagai tela choroidea.

Pleksus ini membentang dari foramen interevntrikular, dimana pleksus ini bergabung dengan

pleksus-pleksus dari ventrikel lateralis yang berlawanan, sampai ke ujung cornu inferior

(pada cornu anterior dan posterior tidak terdapat pleksus choroideus). Arteri yang menuju ke

pleksus terdiri dari a. choroidalis ant., cabang a. carotis int. yang memasuki pleksus pada

cornu inferior; dan a. choroidalis post. Yang merupakan cabang-cabang dari a.cerebrum post

gambar 1 sistem ventrikel2

III. Liquor Cerebrospinalis 2

LCS (Liquor Cerebrospinalis) mempunyai fungsi memberikan dukungan mekanik pada otak,

dapat digambarkan sebagai selimut dari air yang mengelilingi otak. Cairan ini mengatur

eksitabilitas otak dengan mengatur kadar ion, membawa keluar metabolit-metabolit otak,

memberikan perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan. Cairan cerebrospinal

jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.

Berikut adalah nilai normal rata-rata LCS:

Tabel 1 nilai normal LCS

Daerah Penampilan Tekanan

dalam air

Sel ( per µl) Protein Lain-lain

Lumbalis Jernih dan 70-180 0-5 15-45 Glukosa 50-

tanpa warna mg/dl

75 mg/dl

Ventrikel Jernih dan

tanpa warna

70-190 0-5

( limfosit)

5-15 mg/dl Nitrogen non

protein 10-35

mg/dl

LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum

dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura

lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat

(foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh

rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira

setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi

setiap hari.

Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang

berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat

peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada

perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak

dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri

terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.

LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam

ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di

sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis

dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui

apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid.

Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid

spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di

piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam

vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas

superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan

reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di

dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorbsi dalam keadaan seimbang

IV. Etiologi 1.3

Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian

didapatkan :

1. Hipertensi, aneurisma

bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat

kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler

2. Kebiasaan merokok

3. Alkoholisme

Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien

merokok dan konsumsi alkohol.

4. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral,

malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan

penyebab tersering PIVH pada usia muda. Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena

penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.

Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang

berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.

V. Patofisiologi 3

Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya

perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil

LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel

terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan.

Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi

sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun

ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan

dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada

batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri,

bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang.

Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti yang diketahui tiap

bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya seperti : frontalis

bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis

sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area

yang terkena.

Bagan 1 patofisiologi

VI. Gejala klinik 3

Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa :

1. Sakit kepala mendadak

2. Kaku kuduk

3. Muntah

5. Penurunan Kesadaran

Untuk menilai derajat keparahan dari perdarahan intraventrikuler digunakan sistem scoring

yang menilai volume darah di bagian otak. Salah satu sistem scoring yang digunakan adalah

Graeb score.

Dinilai berdasarkan ada tidaknya volume darah pada tiap sistem ventrikel. Dinilai pada sisi

kiri dan kanan. Bila didapatkan > 6 , dapat diindikasikan adanya hidrosefalus akut dan

menjadi suatu indikasi adanya penanganan segera.

VII. Diagnosis 1,3

Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun

gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepaladiperlukan

untuk konfirmasi. Diantara pemeriksaan diagnosis yang dapat digunakan adalah sebagai

berikut.

a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).

CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra

serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam

24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah

diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.

Tabel 2 graeb score 4

gambar 2 CT-scan intraventrikular hemorrage3

Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel.

b. Magnetic resonance imaging (MRI).

MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah

perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi

hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin.

c. USG Doppler (Ultrasonografi dopple)

Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis (aliran darah atau

timbulnya plak) dan arteiosklerosis. Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan

profil penyempitan vaskuler akibat thrombus.

d. Sinar tengkorak.

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa

yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial

dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

VIII. Tata laksana 4.5

Penanganan emergency

Kontrol tekanan darah

Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association

guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan

yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak

terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini masih kontroversial karena

mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali

perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi

perfusi otak yang cukup.

Terapi anti koagulan

Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian

yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan

waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk

menghindari tejadinya komplikasi.

Penanganan peningkatan TIK:

Elevasi kepala 300C

Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena

jugularis

trombolitik

Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS

di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan

sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA ( recombinant

tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah

plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada

menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang

diberikan bolus bersama infus.

Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage)

Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan

untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi

dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat

diketahui dengan melakukan penilaian graeb score.

Langkah-langkah :

» General anestesi

» Pasien dibersihkan dan diberikan local anestesi infiltrasi

» Dilakukan insisi pada os parietal atau pada titik kocher’s ( 1 cm anterior dari

sulkus coronarius ).

» Dilakukan burr holes

» Dura di insisi lalu digumpalkan bersama dengan piamater

» Masukkan kateter melalui lubang dan hubungkan dengan eksternal drain

» Kemudian tutup insisi

Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan. Dilakukan

tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan intrakranial. Bila

didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan serta adanya peningkatan

tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan pemasangan VP shunt.

Rekomendasi AHA Guideline 2009:

1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial,

atau dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor

dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg

beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C).

(rekomendasi baru).

2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien

dengan penurunan tingkat kesadaran.

3. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah

saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt

merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,

yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.

Tindakan ini dapat juga dilakukan dengan menggunakan guiding imaging.

gambar 3 eksternal ventricular drainage5

Pemberian obat anti kejang

Pasien yang mempunyai perdarahan pada kepala tidak terkecuali perdarahan intraventrikel

mempunyai risiko tinggi akan terjadinya kejang. Menrut rekomendasi American Heart

Association tahun 2007 pemberian obat anti kejang seperti Obat Anti Epilepsi pada pasien-

pasien dengan perdarahan di otak , dapat mencegah terjadinya kejang awal.

IX. Komplikasi 5

1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinandisebabkan

karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal.

Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungandengan keluaran yang

buruk.

2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.

3. Vasospasme. Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian

dari vasospasmeserebri, yaitu:

- Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan

vasospasmeintrakranial.

- Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasicairan

serebrospinal.

X. PROGNOSIS 4

Tuhrim et al mengkonfirmasi bahwa IVH sebagai salah satu faktor risiko independent

penyebab kematian setelah terjadinya ICH ( Intra Cranial Hemorrage). Penilaian terhadap

GCS dan volume pada IVH dapat dijadikan prediksi hasil yang akan didapatkan oleh

pasien. GCS yang rendah serta volume IVH yang besar akan memberikan hasil yang

buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brust John C.M. current diagnosis & treatment neurology. 2nd edition. United States:

Mc Graw-Hill companies;2012. h.538-9.

2. Satyanegara. Anatomi susunan saraf. Dalam : Satyanegara, Hasan RY, Abubakar S,

Maulana AJ, Sufarnap E, Benhadi I, et al, penyunting. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4.

Jakarta : Gramedia Pustaka Utama; 2010.h.15-7.

3. Annibal J david. Periventrikuler hemorrage-intraventrikuler hemorrage. Diunduh

dari : http://emedicine.medscape.com/article/976654-overview, 15 november 2013.

4. Hinson E. Holly,Henly Daniel F, Ziai Wendy C. Management of Intraventricular

Hemorrage.Diunduhdari: http://search.proquest .com/ docview/ 871549251/

141CA7C3BEF235BCE02/ 9?accountid=50673, 15 november 2013.

5. Dey Mahua, Jaffe Jannifer,Stadnik Agniezka, Awad Issam A. External Ventricular Drainage for Intraventricular Hemorrhage. http:// search.proquest.com/ docview/915051654/ 141C6865433B347F03/3?accountid=50673,15 november 2013.