BAB 1

PENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma,

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat

yang menumpangnya.

Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Penelitian Ran Ok et-al (2007) di

Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784

kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39%-

11,70% pada semua penderita ginekologi yang dirawat (Joedosaputro, 2005). Menurut

penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka kejadian

mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya penelitian

yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87% dari

semua penderita ginekologi yang dirawat (Yuad, 2005).

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan

penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-

50% yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan,

infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. Sampai saat ini

penyebab pasti mioma uteri belum dapat diketahui secara pasti, namun dari hasil penelitian

diketahui bahwa pertumbuhan dan perkembangan mioma uteri distimulasi oleh hormon

esterogen dan siklus hormonal (Djuwantono, 2004).

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian

Mioma uteri adalah neoplasma yang berasal dari otot uterus (tumor jinak uterus yang

berbatas tegas) dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga berbentuk padat karena

jaringan ikatnya dominan dan lunak serta otot rahimnya dominan. Selain itu memiliki kapsul,

terbentuk dari otot polos yang imatur dan elemen jaringan penyambung fibrosa sehingga

dapat disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid.

2.2. Etiologi

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak

ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri

paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.

Menurut Manuaba (2007), faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui,

namun ada 2 teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu:

1. Teori Stimulasi

Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi dengan alasan :

a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil

b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche

c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause

d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma uteri

2. Teori Cell nest atau Genitoblas

Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest

yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.

Selain teori tersebut, menurut Muzakir (2008) faktor risiko yang menyebabkan

mioma uteri adalah:

1. Usia penderita

Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar 40%-

50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche

2

(sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan

sebesar 10%.

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil

histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen

endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/sedikit (Parker, 2007).

Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih

tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari

siklus menstruasi (Djuwantono, 2005).

3. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita

tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-α

(a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak

mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007).

4. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim

aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah

esterogen tubuh yang mampu meningkatkan pprevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

5. Makanan

Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi

atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah

matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran

hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah

vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri (Parker, 2007).

6. Kehamilan

Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar

esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus kemungkinan

dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri (Manuaba, 2007).

3

7. Paritas

Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan multipara dibandingkan

dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu) atau 2 (dua) kali.

8. Kebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan

bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan

penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007).

2.3. Klasifikasi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah

pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma

intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling

sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis

intraligamenter.

1. Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di

jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan

kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor

jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma

submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor

ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau

mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada

beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang

4

mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus

akan mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang

terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus

diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum

latum menjadi mioma intraligamenter.

Gambaran Mikroskopik

Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan

sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang,

yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan. Inti sel juga panjang dan

bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral

dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel

memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering

diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).

5

Perubahan Sekunder

1. Atrofi.

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin.

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan

struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil

dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik.

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga

terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu.

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan

dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma

maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah.

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan

karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat

terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan

muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus

membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor

ovarium terpuntir atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak.

Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut,

dikenal dengan sebutan fibrolipoma

2.4. Manifestasi Klinis

Faktor-faktor yang menimbulkan gejala klinis ada 3, yaitu :

1. Besarnya mioma uteri,

6

2. Lokalisasi mioma uteri,

3. Perubahan pada mioma uteri.

Gejala-gejala yang timbul tergantung dari lokasi mioma uteri (cervikal, intramural,

submucous), digolongkan sebagai berikut :

1. Perdarahan abnormal

Perdarahan abnormal yaitu menoragia, menometroragia dan metroragia. Perdarahan

sering bersifat hipermenore dan mekanisme perdarahan tidak diketahui benar. Faktor-

faktor yang mempengaruhinya yaitu telah meluasnya permukaan endometrium dan

gangguan dalam kontraktibilitas miometrium (Manuaba, 1998).

2. Rasa nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah, dapat terjadi jika :

a. Mioma menyempitkan kanalis servikalis

b. Mioma submukosum sedang dikeluarkan dari rongga rahim

c. Adanya penyakit adneks, seperti adneksitis, salpingitis, ooforitis

d. Terjadi degenerasi merah

3. Tanda-tanda penekanan/pendesakan

Terdapat tanda-tanda penekanan tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri. Tekanan

bisa terjadi pada traktus urinarius, pada usus, dan pada pembuluh-pembuluh darah.

Akibat tekanan terhadap kandung kencing ialah distorsi dengan gangguan miksi dan

terhadap ureter bisa menyebabkan hidro uretre.

4. Infertilitas

Infertilitas bisa terajadi jika mioma intramural menutup atau menekan pors interstisialis

tubae.

5. Abortus

Abortus menyebabkan terjadinya gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim melalui

plasenta.

6. Gejala sekunder

Gejala sekunder yang muncul ialah anemia karena perdarahan, uremia, desakan ureter

sehingga menimbulkan gangguan fungsi ginjal.

2.5. Diagnosis

Diagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

7

Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2. Pemeriksaan fisik

Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

3. Gambaran Klinis

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

Perut terasa penuh dan membesar

Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai,

pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma.

Gejala lainnya adalah:

Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran

ginjal)

Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan

konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus

Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka,

dan infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis

sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)

4. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat

terbatas atau bebas.

5. Pemeriksaan dalam

8

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas

dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Mansjoer (2002), pemeriksaan yang dilakukan pada kasus mioma uteri

adalah :

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb turun, Albumin turun, Lekosit turun/meningkat,

Eritrosit turun.

2. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan

adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yng

kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi

ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik

ditandai adanya daerah yang hipoekoik. USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi

mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga

dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal

dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang

karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya

membutuhkan diagnosa jaringan.

3. Histeroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma,

tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas

dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3

9

mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat

menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan.

2.7. Penatalaksanaan

Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor. Pilihan pengobatan

mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan

keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu

sendiri.

1. Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau

keluhan. Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

- Pemberian zat besi.

- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi

setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan

tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan

menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada

periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor

diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan

sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi

hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi

darah.

2. Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah:

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia,

2) Nyeri pelvis yang hebat,

10

3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma berukuran

kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa),

4) Gangguan buang air kecil (retensi urin),

5) Pertumbuhan mioma setelah menopause,

6) Infertilitas,

7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus.

Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum.

Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih

ingin bereproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi

penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki

keturunan setelah penyebab lain disingkirkan.

2. Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat

rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total)

berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan

anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau

yang sudah bergejala.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists

(ACOG) dalam Chelmow (2005) untuk histerektomi adalah sebagai berikut :

1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan oleh pasien.

2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan

bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat

kehilangan darah akut atau kronis.

3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa

tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada

vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil

11

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia

dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai

apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen

memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk

kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau

obstruksi mekanik (Taber, 1994).

2.8. Diagnosis Banding

Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang

solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan

diagnosa bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa

bandingnya adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma

uteri.

2.9. Komplikasi

1. Perdarahan sampai terjadi anemia.

2. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 –

0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah

diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan

apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

3. Torsi. Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma

tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

12

13